CC BY
24
о в p ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.44-06:616.12-008.331.1-036 (043.3) КРАВЧУН Н.О., ЧЕРНЯеВА А.О.
ДУ «1нститутпроблем ендокринно!патологи м. В.Я. Данилевського НАМН Украни», м. Харюв
РЕМОДЕЛЮВАННЯ МЮКАРДА В ПАШСНЛВ iЗ ЦУКРОВИМ ДiАБЕТОМ 2-го ТИПУ В ПОСДНАНЫ З НЕАЛКОГОЛЬНОЮ ЖИРОВОЮ ХВОРОБОЮ ПЕЧНКИ
Резюме. З метою вивчення особливостей рaннiх кардюваскулярних ускладнень у хворих на цу-кровий дабет (ЦД) 2-го типу в поeднаннi з неалкогольною жировою хворобою печiнки (НАЖХП) проведено вивчення частоти серцево-судинних захворювань i зставлення клiнiко-метаболiч-них параметрiв iз даними ехокардюграфiчного / допплер'1вського дослiдження сонних артерй. Було обстежено 70 хворих на ЦД 2-го типу, iз них 27 па^енлв без НАЖХП, 24 — iз ЦД 2-го типу та НАЖХП iз нормальною дiастолiчною функ^ею /19 — ¡з ЦД 2-го типу та НАЖХП з порушеною дiастолiчною функ^ею. Установлено роль запалення вюцерально!жировоI тканини в генезi кардюваскулярних ускладнень у всЫ хворих на ЦД 2-го типу та вплив мезен^мального запалення в печiнцi на ризик виникнення даних ускладнень у па^енлв \з ЦД 2-го типу та НАЖХП за даними р^вня трансамiназ. Виявлено збльшення частоти ппертрофи м'юкарда лiвого шлуночка у хворих на ЦД 2-го типу в поеднаннi з НАЖХП бльше нiж утрич/ порiвняно з хворими без НАЖХП. До того ж збльшення частоти ппертрофи м'юкарда лiвого шлуночка було прямо пропор^йно наростанню маси тла (45-88 %) у хворих iз поеднаною патолопею / порушеною дiастолiчною функ^ею. У хворих на ЦД 2-го типу в поеднаннi з НАЖХП зареестровано ремоделю-вання м'юкарда лiвого шлуночка за типом ппертрофи \ порушення дiастолiчно'l' функци, що св'щчить про бльш виражений атеросклеротичний процес у дано1 категори хворих порiвняно з патентами без НАЖХП. Також установлено збльшення фактора некрозу пухлини а у хворих на ЦД 2-го типу в поеднаннi з НАЖХП порiвняно з хворими без НАЖХП.
Виявлено вираженi атеросклеротичн змiни в мюкардi \ сонних артер'тх при використаннi високо-чутливих iнструментальних мето^в, а саме: гiпертрофiя м'юкарда лiвого шлуночка рееструвала-ся в 60 % хворих на ЦД 2-го типу, у 83 % — iз ЦД 2-го типу в поеднаннi з НАЖХП, при цьому 44 % iз них мали порушену дiастолiчну функ^ю м'юкарда та потовщення комплексу iнтима-медiа з'1 зву-женням \ вже наявнстю атеросклеротичних бляшок в област гирла i бiфуркацп' сонних артерiй. Отриманi результати св'щчать про необхщнсть включення до перел'1ку обов'язкових д1агностичних до-сл^ень у хворих на ЦД 2-го типу протягом перших двох роюв iз моменту встановлення ^агнозу ехокар-дюграфи серця \ допплерографи сонних артерiй, а також встановлення р '1вня фактора некрозу пухлини а, що в^грае важливу роль у прогресуваннi серцево-судинних ускладнень у хворих на поеднану патолопю. Ключовiслова: ремоделювання м'юкарда, цукровий^абет2-го типу, неалкогольна жирова хвороба пе-чнки, фактор некрозу пухлини а.
Вступ
Цукровий дiaбет (ЦД) 2-го типу у всьому свт е най-бтьш поширеною ендокринопапею серед вшх хрошч-них захворювань i глобальною медичною, сощальною та економiчною проблемою сучасност [1, 2].
Доведено, що ЦД значно збтьшуе ризик розвитку специфiчних хрошчних мшро- та макросудинних, не-вролопчних ускладнень, що, зi свого боку, призводить до ранньо! швалщизаци та смертност пащентав [3].
Серцево-судинш ускладнення е причиною смерт бтьше шж 60 % хворих на ЦД 2-го типу.
Синдром шсулшорезистентносп (1Р) е важливою складовою у виникненш низки хрошчних захворювань, зокрема ЦД 2-го типу, артер1ально! гшертензи, ожиршня [4], асоцшованого зi збтьшенням вюцераль-ного жиру, зниженням чутливосп периферичних тканин до шсулшу, гiперiнсулiнемiею, яы, зi свого боку, провокують розвиток неалкогольно! жирово! хвороби печшки (НАЖХП).
© Кравчун Н.О., Черняева А.О., 2015 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
НАЖХП — складний синдромокомплекс, що мю-тить поетапний розвиток жирово! дистрофи печiнки, стеатогепатиту, фiброзу i цирозу, яю можуть призводи-ти до розвитку гепатоцелюлярно! карциноми. НАЖХП охоплюе широкий спектр патологи — вщ простого сте-атозу до стеатогепатиту та цирозу i е найбтьш поши-реною причиною порушень показниыв печiнки серед дорослих [5—7].
При НАЖХП значно збтьшуеться кардюметабо-лiчний ризик, що вiдбиваеться на загальному перебiгу та тяжкостi захворювання, а також прогнозi i тривалос-п життя хворих на поеднану патологiю [8].
Згщно iз сучасними уявленнями при НАЖХП вщ-значаеться шдвищення бiомаркерiв запалення, що при-зводить до розвитку ендотелшльно! дисфункцй i ран-нiх змiн судин каротидного басейну. Так, дослiдження товщини штими-медц (Т1М) сонних артерiй показали незначш змiни при хронiчних вiрусних гепатитах В i С i суттевi — у пацiентiв iз НАЖХП [9]. Установлено, що зв'язок мiж НАЖХП i атеросклерозом сонних артерш був незалежним вщ класичних факторiв ризику компо-нентiв метаболiчного синдрому та 1Р, що вказуе на юну-вання iнших чинниюв, залучених до цього процесу [10].
Можна припустити, що запальний процес, що роз-виваеться в тканинах печшки при НАЖХП, вiдiграе важливу роль у загальних ланках патогенезу НАЖХП i серцево-судинних захворювань (ССЗ). Цей зв'язок пiдтверджений багатьма дослiдженнями, яы показу-ють, що кiлькiсть серцево-судинних ускладнень у паць ентiв iз неалкогольним стеатогепатитом збiльшуеться з шдвищенням ступеня гiстологiчних змiн у тканинах печшки [11].
На сьогодш доведено, що хрошчне запалення низь-ко! iнтенсивностi вiдiграе важливу роль у патогене-зi як 1Р, ЦД 2-го типу [12, 13], так i НАЖХП. За умов 1Р збтьшуеться утворення втьних жирних кислот у системi портально! вени, що призводить до запуску патолопчно! ди прозапальних цитокiнiв (фактора некрозу пухлини а (ФНП-а), iнтерлейкiну (1Л)-6, 1Л-8, С-реактивного бiлка) i продукпв окиснення вiльних радикалiв [14].
Отримано даш, що прозапальний цитоюн ФНП-а може вважатися маркером ССЗ i кардiоваскулярного ризику, оскiльки рiвень даного цитоюну пiдвищуеться у хворих з артерiальною гiпертензiею i бiльшою мiрою у хворих iз надлишковою масою тiла i абдомiнальним ожирiнням [15].
У розвитку i прогресуваннi НАЖХП важливу роль вiдiграе порушення секреци адипоцитокiнiв.
Кардальне ушкодження високим тиском активуе iмунокомпетентнi клiтини-макрофаги, лiмфоцити, що починають генерувати i секретувати надлишок цитокiнiв, у тому числi i ФНП-а. Пщвищена концентрацiя цього цитоюну може впливати як на гшертрофш кардюмюци-тiв, так i на стан екстрацелюлярного матриксу серця [16].
ФНП-а вщграе роль в адаптацшнш гiпертрофii мiокарда у вiдповiдь на множинш бiомеханiчнi стреси.
1снуе гшотеза мiокардiальноi' продукци цитокiнiв, що пояснюе !х утворення з позицiй гемодинамiчноi'
перебудови, тобто пiдвищення рiвня юнцево^асто-лiчного тиску в порожнинi лiвого шлуночка, що призводить до стану дiастолiчного стресу.
Вироблення цитоюшв пояснюють iз позици ви-никнення ендотелiальноi' дисфункцй, порушення ен-дотелшзалежно! дилатаци судин, тканинно! гiпоксii, збтьшення рiвня вiльних радикалiв внаслiдок пошко-дження мiокарда i зниження серцевого викиду [17].
Мета дослщження — вивчення частоти ССЗ, зютав-лення з клiнiко-метаболiчними параметрами, а також iз даними ехокардiографiчного (ЕхоКГ) i допплерiв-ського дослiдження сонних артерш.
Матерiали та методи
Було проведено обстеження 70 хворих, яю були розподтеш на 3 групи: I групу становили 27 хворих iз ЦД 2-го типу без НАЖХП; II групу — 24 пащенти з ЦД 2-го типу в поеднанш з НАЖХП iз нормальною дiастолiчною функцiею i III групу — 19 пащенпв iз ЦД 2-го типу в поеднанш з НАЖХП iз порушеною дiасто-лiчною функцiею.
Вiк пацiентiв становив вщ 51 до 79 рокiв (серед-нiй вiк 69,88 ± 1,14 року). Глiкемiя натще станови-ла < 7,6 ммоль/л, постпрандiальна — < 9,0 ммоль/л, НЬА1с — < 8,5 %. Тривалють ЦД 2-го типу — в!д 1 до 10 роив (середня — 9,7 ± 0,9 року).
Уш пацiенти обстеженi клiнiчним методом, проведено вимiрювання маси тiла, росту. Розрахова-ний показник iндексу маси тта (IМТ) за формулою: !МТ = маса тiла (кг)/рост2 (м2). Нормальне значення IМТ становить 18,5—24,9 кг/м2. Надлишок маси тiла вщповщае значенню IМТ вiд 25 до 29,9 кг/м2, а ожи-ршня — бiльше 29,9 кг/м2, причому при I ступеш ожи-ршня IМТ становить 30—34,9 кг/м2, при II — понад 35 кг/м2.
Антропометричш вимiрювання включали вимiрю-вання окружностi тали (ОТ) i визначення спiввiдношення окружносл тал11' до окружностi стегон (ОТ/ОС). Значення показника ОТ/ОБ, що перевищують 0,85 у жшок i 0,9 у чоловiкiв, свiдчать про абдомшальний тип ожирiння.
Усiм пащентам проводилося багаторазове вимiрю-вання артерiального тиску (АТ) в положеннi сидячи.
Визначення глшеми натще i постправддально! глiкемii' проводилося глюкозооксидазним методом на аналiзаторi BЮSEN С-Ипе, рiвня НЬА1с у кро-вi — колориметричним методом за допомогою набору «Д1абет-тест», загального холестерину — фермен-тативним методом за допомогою наборiв «Новохол», холестерину лiпопротеi'нiв високо! щтьноста (ХС ЛПВЩ) — колориметричним методом за допомогою набору «ЛВП-Холестерин-Ново», Рошя, ЗАТ «Вектор-Бест». Концентрацiя триглiцеридiв (ТГ) у сироватцi кровi визначалася ферментативним методом за допомогою набору PLIVA-Lachema. Оцiнка холестерину лшопротешв низько! щiльностi (ХС ЛПНЩ) визначалася за стандартною формулою. Визначення актив-носп аспартатамiнотрансферази (АсАТ) i аланiнамiно-трансферази (АлАТ) у сироватщ кровi проводилося за методом Райтмана — Френкеля.
ФНП-а (норма — 55,8—90,1 пг/мл) визначали за до-помогою набору «Альфа-ФНО-ИФА-Бест» виробни-цтва «Вектор-Бест», Росiя.
ЕхоКГ-дослщження проводили в одно- i двовимiр-ному режимах за допомогою апарата RADMIR (Ultima PRO 30) (м. Хартв, Укра!на). Сканування здшснюва-ли датчиком i3 частотою 3,5 МГц i3 парастернально! та ашкально! позицш. Визначали такi показники: кшце-во-дiастолiчний розмiр (КДР), кiнцево-систолiчний розмiр (КСР), товщину стiнки мiжшлуночково! пе-ретинки (ТСМШП), масу мiокарда лiвого шлуночка (ММЛШ) та iндекс маси мюкарда лiвого шлуночка (1ММЛШ) [17]. Оцшку функцй' систоли ЛШ проводили вщповщно до таких показникiв: кшцево-даа-столiчний об'ем (КДО), кiнцево-систолiчний об'ем (КСО), ударний об'ем (УО), хвилинний об'ем (ХО), фракщя викиду (ФВ), товщина стiнки мiокарда лiво-го шлуночка (ТСМЛШ) або 2H/D, розмiр аорти та ль вого передсердя. ММЛШ розраховували за формулою R. Dereveux et al.:
I,04 х [(ТСМШПд + ТЗСМЛШд + КДР) х 3] - [КДР] х
х 3 - 13,6 [23].
Обчислення шдексу товщини стiнки мюкарда ЛШ (1ТСМЛШ) е чутливiшим параметром, що характеризуе геометричний тип ремоделювання мiокарда ЛШ (2H/D), або 1ТСМЛШ = (ТЗСМЛЩд + ТСМШПд)/КДР.
Попм розраховували iндекс маси мiокарда лiвого шлуночка (1ММЛШ) по вiдношенню до зросту пащ-ентiв:
1ММЛШ (г/м) = ММЛШ/З, де З — зрют пащента в метрах.
Проаналiзували Т1М, частоту !! потовщення або не-рiвномiрностi, а також наявнють атеросклеротичних бля-шок у дослщжених судинах, у т.ч. iз розвитком стенозу.
Установлено, що в генезi розвитку кардюваску-лярних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу мае зна-чення запалення вюцерально! жирово! тканини [24]. У вшх групах обстежених хворих вiдзначалася пщвищена швидк1сть осiдання еритроцитiв: 15,8 ± 3,0, 12,6 ± 2,2,
II,0 ± 0,83 мм/год вiдповiдно; вмют лейкоцитiв був у межах норми — 6,30 ± 0,48, 5,80 ± 0,37, 5,90 ± ± 0,19) х 109 л, як i рiвень фiбриногену — 3,17 ± 0,25, 2,60 ± 0,15, 2,70 ± 0,07 г/л.
На момент обстеження рiвень АТ був пщвищений у хворих усiх обстежуваних груп, причому показник сис-тсшчного артерiального тиску (САТ) у хворих III групи вiрогiдно перевищував аналопчний показник у I групi (140,5 ± 4,1 i 152,0 ± 3,6 мм рт.ст., р < 0,05); рiвень дасто-лiчного артерiального тиску (ДАТ) у всiх групах практично не вiдрiзнявся i становив 83,0 ± 3,1 мм рт.ст. у пащеплв I групи i 89,60 ± 2,27 мм рт.ст. у пащенпв II i III групи.
Звертае на себе увагу збтьшення АсАТ з 0,46 ± 0,05 у I групi, 0,69 ± 0,12 — у II до 0,71 ± 0,07 у хворих III групи. Рiвень АлАТ збiльшений у всiх групах, особливо у хворих iз порушеною дiастолiчною функцiею (0,79 ± ± 0,14, 0,87 ± 0,15, 1,03 ± 0,25 вiдповiдно). Зазначенi змши можуть свiдчити про важливу роль патологи пе-чiнки в розвитку кардюваскулярних ускладнень.
Електрокардiографiчне дослiдження було виконано у в ах пацiентiв. Гiпертрофiя мiокарда ЛШ (ГМЛШ) виявлена втричi частiше у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП.
Результати дослiдження
Бiльш iнформaтивним i чутливим методом оцiнки функцй' мiокaрдa е ЕхоКГ-дослщження, а для оцiнки атеросклеротичного процесу в судиннiй стiнцi — доп-плерiвське дослiдження сонних артерш. При проведен-нi ЕхоКГ (табл. 1) оцшювали основнi параметри: КДР ЛШ (мм); КСР ЛШ (мм); товщину задньо! стшки ЛШ (ТЗСЛШ) (мм); мiжшлуночковоl перегородки (МШП) (мм); лiвого передсердя (ЛП) (мм); правого передсердя (ПП) (мм); дiaметр аорти (мм); масу мюкарда (г); вщ-ношення тково! хвилi А до тково! хвилi Е. Викорис-товуючи результати зазначених прямих вимiрювaнь за формулами, розраховували КДО (мл), КСО (мм), ФВ (%). Також вивчали функцiю дiaстоли ЛШ: оцшюва-ли максимальну швидкють кровотоку в фазу швидко-го наповнення Е, максимальну швидкють кровотоку в систолу передсердя А i визначали сшввщношення А/Е. Якщо А > Е, це свщчило про нaявнiсть дiaстолiчно! дисфункцй' мiокaрдa.
При порiвняннi показнитв функцй мiокaрдa у хворих на ЦД 2-го типу в поеднанш з НАЖХП вщзначе-но вiрогiдне збiльшення КДР, КДО, КСО у хворих III групи. Потовщення ЗСЛШ вiрогiдно вище у хворих II та III груп. Значення МШП також мало тенденцш до збтьшення. Виявлено вiрогiдне збтьшення ЛП i ПП у пащентав II та III груп. Змши вищезазначених параме-трiв свiдчaть про наявнють гшертроф!! мiокaрдa ЛШ, частота яко! збiльшувaлaся з наростанням маси тта вiд 45 до 88 % у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП i порушеною дiaстолiчною функщею.
Таким чином, проведений aнaлiз показник1в гемоди-нaмiки серця продемонстрував, що у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП домшуючими структурно-функцюналь-ними змшами е ремоделювання мiокaрдa ЛШ за типом гшертрофй та порушення дiaстолiчноl функцИ, що св!д-чить про виражений атеросклеротичний процес.
Нами встановлено вiрогiдне збiльшення актив-ностi ФНП-а у хворих на ЦД 2-го типу в поеднан-ш з НАЖХП порiвняно з пaцiентaми iз ЦД 2-го типу (109,53 ± 6,40 i 87,32 ± 4,59 пг/мл вiдповiдно, р < 0,01).
За даними результапв допплерiвського дослщжен-ня загальних i внутрiшнiх сонних артерш, наведених у табл. 2, дiaметри право1 загально1 (ПЗСА) та право! внутрiшньоl сонно1 артери (ПВСА), лiвоl загаль-но! сонно! (ЛЗСА) та лiвоi внутрiшньоl сонно! артери (ЛВСА) перевищували показники норми i знаходилися в межах 7,2—8,0 мм (при нормi 6—7 мм).
Бтьший дiaметр (D) сонних артерш вщзначений у хворих III групи. У хворих iз порушеною дiaстолiчною функцiею мiокaрдa його значення в ПЗСА i ЛЗСА ста-новило 8,0 i 7,9 мм вщповщно. Виявлено перевищен-ня нормативних значень товщини комплексу штима-медia (ИМ) (0,9-1,1): у ПЗСА — 62,5, 80, 62-70 %, в ЛЗСА — 43,8, 70, 62-82 % вщповщно (при нормi 0,6-
0,7 мм). Пускова систолiчна швидкiсть (ПСШ) у всiх сонних артерiях (загальних i внутрiшнiх правих i лiвих сонних артерiях) в 100 % випадюв перевищувала нор-мативнi значення (60—90 см/с), причому у внутршшх сонних артерiях вона була вищою, нiж у загальних. Як зазначалося ранiше, спiввiдношення ПСШ внутрiшнiх до ПСШ загальних артерш е маркером звуження судин. Величина цього вщношення, що дорiвнюе 1,2, а також рiзниця ПСШ у внутрiшнiх i загальних сонних артерiях > 20 % свщчать про звуження судин, про наявшсть ате-росклеротичних змш у них i взагалi про атеросклероз. Слд зазначити, що вказана рiзниця у всiх обстежених судинах знаходилася в межах 24,0—35,3 %. Сшввщно-шення ПСШ внутрiшнiх до ПСШ загальних артерш перевищувало 1,2 у правих сонних артерiях бтьше нiж в 80 % обстежених судин у вшх групах хворих.
Таким чином, у хворих на ЦД 2-го типу без НАЖХП в обстежених сонних артериях вигини, бляшки, стенози ви-явленi в 24 % випадюв, у хворих на ЦД 2-го типу в поед-нанш з НАЖХП iз нормальною дiастолiчною функцiею — в 41 %, iз порушеною дiастолiчною функцiею — в 30 %.
Обговорення
Результати проведеного дослщження свщчать, що у хворих на ЦД 2-го типу, у вщ 55—60 роюв, i3 трива-лiстю захворювання 7—9 рокiв, якi отримують комбшо-вану антигiпертензивну терапiю i цукрознижукш пре-парати, виявляеться значна частота серцево-судинних ускладнень. Фактори ризику, що ix визначають, зали-шаються стабтьними: ожирiння — в 59 % пашенпв, надлишкова маса тiла — у 22 %, рiвень глюкози кровi натще i постпрандiальний — у межах 9—10 ммоль/л, САТ — 148 мм рт.ст., ДАТ — 88 мм рт.ст., а у хворих з ожиршням — порушення дiастолiчноi функцй' мюкар-да, САТ — 152 мм рт.ст., дислiпiдемiя: шдвищення за-гального холестерину, ХС ЛПНЩ, ТГ, коефiцiента ате-рогенностi. На цьому тлi застосування високочутливих методiв, таких як ЕхоКГ i допплерiвське дослiдження сонних артерш, виявляе дуже серйознi ускладнення з боку мюкарда — дiастолiчну дисфункцш на тлi гшер-трофй' мюкарда, що вiдмiчена в 44 % хворих на ЦД 2-го типу в поеднанш з НАЖХП. Водночас частота дила-таци передсердя, що передувала розвитку дiастолiчноi
Таблиця 1. Показники функцй мюкарда в обстежених групах хворих за даними ЕхоКГ
Показник Iгрупа, n = 27 II група, n = 24 III група, n = 19
КСР, мм 3,00 ± 0,25 2,9 ± 0,1 3,20 ± 0,17
КДР, мм 4,30 ± 0,35 4,8 ± 0,16 4,90 ± 0,13
КДО, мл 84,2 ± 9,7 р1 2 < 0,01 р1-3< 0,002 120,0 ± 8,1 132,0 ± 4,5
КСО, мл 23,2 ± 3,6 р1 2 < 0,002 р^ < 0,002 41,0 ± 2,5 47,0 ± 2,7
ЗСЛШ, мм 1,06 ± 0,04, р1 2 < 0,02, р1-3 < 0,002 1,20 ± 0,04 р2-3 < 0,01 1,35 ± 0,03
МШП, мм 1,06 ± 0,03 р1 2 < 0,002 р^ < 0,002 1,28 ± 0,04 1,30 ± 0,05
ФВ, % 65,2 ± 2,8 6,7 ± 1,2 59,0 ± 2,9
D аорти, мм 3,00 ± 0,09 3,10 ± 0,03 3,20 ± 0,05
ЛП, мм 3,35 ± 0,12 р1 2 < 0,002 р^ < 0,001 4,20 ± 0,08 4,0 ± 0,1
ПП, мм 3,44±0,15 р1-2 < 0,002 4,10 ± 0,06 р2-3 < 0,02 3,80 ± 0,11
Маса мюкарда, г 192,45 ± 16,77 р1 2 < 0,002 р^ < 0,002 273,09 ± 19,77 305,39 ± 31,20
Чоловки 248,67 ± 15,73 РЧ/Ж < 0,002 284,00 ± 23,88 343,62 ± 38,44 РЧ/Ж < 0,05
ЖЫки 171,38 ± 17,69 254,00 ± 37,23 255,70 ± 22,62
Гiпертрофiя мюкарда ЛШ, % 45 (n = 5) р1 2 < 0,05 р1 з < 0,01 79 (n = 19) 88 (n = 17)
Примтка: р — в1рогщна р1зниця показниюв у дослджуваних групах.
Таблиця 2. Показники допплер1вського досл1дження сонних артер1й в обстежених групаххворих
Показник I група, n = 27 II група, n = 24 III група, n = 19
ПЗСА
D, мм 7,2 ± 0,1 р1-3 < 0,002 7,40 ± 0,16 р2-3 < 0,002 8,00 ± 0,02
К1М, мм 0,93 ± 0,05 0,90 ± 0,03 0,94 ± 0,05
ПСШ, см/с 76,4 ± 3,5 74,4 ± 2,3 68,0 ± 3,4
ПВСА
ПСШ, см/с 118,0 ± 10,8 102,5 ± 5,3 96,63 ± 3,37
ЛЗСА
D, мм 7,80 ± 0,02 7,8 ± 0,3 7,9 ± 0,3
К1М, мм 0,90 ± 0,02 Р1-3 < 0,01 0,90 ± 0,02 Р2-3 < 0,01 1,00 ± 0,03
ПСШ, см/с 86,0 ± 3,9 86,00 ± 0,39 р2-3 < 0,002 79,00 ± 0,03
ЛВСА
ПСШ, см/с 113,0 ± 5,5 113,0 ± 5,5 110,94 ± 5,12
ПСШ ПВСА/ПСШ ПЗСА > 1,2 — 89 % > 1,2 — 83 % > 1,2 — 88,3 %
M ± m 1,50 ± 0,08 1,52 ± 0,15 1,59 ± 0,17
ПСШ ЛВСА/ПСШ ЛЗСА > 1,2 — 66 % > 1,2 — 64 % > 1,2 — 88,3 %
M ± m 1,30 ± 0,09 1,32 ± 0,05 1,55 ± 0,05
Вигини 3 27,3 % 13 54,2 % 6 35,3 %
Бляшки 7 63,6 % 10 42 % 8 47 %
Стенози 7 10 — 55 % 11 1 — 75-82 %, 10 — 20-57 % 10 2 — > 75 %, 8 — 20-60 %
Примтка: р — в1рогщна р1зниця показниюв у дослджуваних групах.
недостатносп, була максимальною у хворих на ЦД 2-го типу в поеднанш з НАЖХП (41 %) пор1вняно з хвори-ми на ЦД 2-го типу без НАЖХП (12,5 %).
Ураховуючи даш лгтератури про те, що зменшення факторiв ризику розвитку серцево-судинних усклад-нень — досягнення компенсаци вуглеводного обмшу, зниження маси тла, АТ, нормалiзацiя лшщного обмь ну — можуть сприяти зворотному розвитку гшертро-ф11 мюкарда, зменшенню товщини К1М i навпъ зворотному розсмоктуванню бляшок, хворим на ЦД 2-го типу з виявленими порушеннями функци мiокарда (за наявност ГМЛШ, дiастолiчноl дисфункци, звуженш сонних артерiй) необхiдно проводити активну та свое-часну цукрознижуючу, антигшертензивну i гшолшще-м1чну терапiю.
Виявлеш вираженi атеросклеротичнi зм1ни в м1-окардi та судинах при використанш високочутливих методiв (ЕхоКГ i допплер!вське дослiдження сонних артерiй): ГМЛШ у 60 % хворих на ЦД 2-го типу та в 83 % хворих на ЦД 2-го типу в поеднанш з НАЖХП, до того ж у 44 % 1з них — 1з порушенням дiастолiчноl функци мюкарда, а також потовщення К1М з1 звужен-ням i наявнiстю бляшок в област гирла i бiфуркацiй сонних артерш.
Висновки
Для запобiгання прогресуванню дiастолiчноï дисфункци' до дiастолiчноï недостатност у пащен-tîb i3 цукровим дiабетом 2-го типу необхiдно проводити ехокардiографiчне обстеження серця i судин упродовж перших двох роыв шсля встановлення дiагнозу.
У хворих на цукровий дiабет 2-го типу в поеднан-нi з неалкогольною жировою хворобою печшки по-рiвняно з пацieнтами i3 цукровим дiабетом 2-го типу без неалкогольно1 жирово! хвороби печiнки виявля-ються бшьш вираженi змiни з боку серцево-судинно! системи.
Пiдвищений рiвень фактора некрозу пухлини a у па-цieнтiв iз цукровим дiабетом 2-го типу в поеднанш з неалкогольною жировою хворобою печiнки вщграе важливу роль у прогресуванш серцево-судинно!' патолог!!.
Список лператури
1. International Diabetes Federation (IDF). Diabetes Atlas. — 7th ed. — Brussels. — 2015.
2. American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care in Diabetesd 2014 / ADA // Diabetes Care. — January 20)14. — Vol. 37, Suppl. 1. — P. 14-80.
3. Ritchie S.A. The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease/ S.A. Ritchie, J.M. Connell// Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. — 2007. — Vol. 17(4). — P. 319326.
4. Day C.P. Non-alcoholic fatty liver disease: current concepts and management strategies / C.P. Day // Clin. Med. — 2006. — Vol. 6(1). — P. 19-25.
5. Nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome/ G. Marchesini, R. Marzocchi, F. Agostini et al. // Current Opinion in Lipidology. — 2005. — Vol. 16(4). — P. 421-427.
6. McCullough A.J. Pathophysiology of nonalcoholic steatohepatitis / A.J. McCullough // J. Clin. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 40, Suppl. 1. — P. 17-29.
7. Harrison S.A. Liver disease in patients with diabetes mellitus / S.A. Harrison // J. Clin. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 40(1). — P. 68-76.
8. Evaluation of metabolic syndrome frequency and carotid artery intima-media thickness as risk factors for atherosclerosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease / C. Aygun, O. Kocaman, T. Sahin et al. // Dig. Dis. Sci. — 2008. — Vol. 53(5). — P. 1352-1357.
9. Insulin resistance, insulin response, and obesity as indicators of metabolic risk/ E. Ferrannini, B. Balkau, S.W. Coppack et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92(8). — P. 28852892.
10. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease and increased risk of cardiovascular disease / G. Targher, G. Arcaro // Atherosclerosis. — 2007. — Vol. 191(2). — P. 235-240.
11. Pickup J.C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes / J. C. Pickup // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27(3). — P. 813-823.
12. Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome: equality of pathogenetic mechanisms and therapeutic approaches / E.I. Tkachenko, I.P. Uspenskii, L.N. Belousova et al. // Eksp. Klin. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 2. — P. 92-96.
13. Zahorska-Markiewicz, B. Serum NO (nitric oxide) and TNF-a in obesity / B. Zahorska-Markiewicz,, M. Olszanecka-Glinianowicz, J. Janowska et al. //Int. J. Obes. — 2001. — Vol. 25, Suppl. 2. — P. 129.
14. Kovalyova O. Left ventricular remodeling and tumor necrosis factor-alpha on hypertension / O. Kovalyova, O. Nyzhegorodtseva // Eur. J. Echocardiography. — 2002. — Vol. 3, Suppl. 1. — P. 15.
15. Bishop J. E. Regulation of cardiovascular collagen synthesis by mechanical load / J.E. Bishop, G. Lindahl // Cardiovasc. Res. — 2008. — Vol. 42. — P. 27-44.
16. Transcellular activation of platelets and endothelial cells by bioactive lipids in platelet microparticles / O.P. Barry, D. Pratico, J.A. Lawson et al. // J. Clin. Invest. — 1997. — Vol. 99(9). — P. 2118-2127.
17. Gene expression of tumor necrosis factor alpha and TNF-receptors, p55 andp75, in nonalcoholic steatohepatitis patients / J. Crespo, A. Cayon, P. Fernández-Gil et al. // Hepatology. — 2001. — Vol. 34(6). — P. 1158-1163.
OmpuMaHO 25.10.15 M
Кравчун Н.А., Черняева А.А.
ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА В СОЧЕТАНИИ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ
Резюме. С целью изучения особенностей ранних кардио-васкулярных осложнений у больных СД 2-го типа и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) проведены изучение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и сопоставление клинико-метаболических параметров с данными эхокардиографического и допплеровского исследования сонных артерий.
Было обследовано 70 больных СД 2-го типа, из них 27 пациентов без НАЖБП, 24 — с СД 2-го типа и НАЖБП с нормальной диастолической функцией и 19 — с СД 2-го типа и НАЖБП с нарушенной диастолической функцией.
Установлена роль воспаления висцеральной жировой ткани в генезе кардиоваскулярных осложнений у всех больных СД 2-го типа и влияние мезенхимального воспаления в печени на риск возникновения данных осложнений у пациентов с СД 2-го типа и НАЖБП по данным уровня трансаминаз. Выявлено увеличение частоты гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с СД 2-го типа и НАЖБП более чем в 3 раза по сравнению с больными без НАЖБП. При этом увеличение частоты гипертрофии миокарда левого желудочка было прямо пропорционально нарастанию массы тела (45—88 %) у больных с сочетанной патологией и нарушенной диастолической функцией. У больных СД 2-го типа и НАЖБП зарегистрировано ремоделирование миокарда левого желудочка по типу гипертрофии и нарушения диастолической функции, что свидетельствует о более выраженном атеросклеротиче-
ском процессе у данной категории больных по сравнению с пациентами без НАЖБП.
Также установлено увеличение фактора некроза опухоли а у больных СД 2-го типа и НАЖБП по сравнению с больными без НАЖБП.
Выявлены выраженные атеросклеротические изменения в миокарде и сонных артериях при использовании высокочувствительных инструментальных методов, а именно: гипертрофия миокарда левого желудочка регистрировалась у 60 % больных СД 2-го типа, у 83 % — с СД 2-го типа и НАЖБП, при этом 44 % из них имели нарушенную диастолическую функцию миокарда и утолщение комплекса интима-медиа с сужением и уже наличием атеросклеротических бляшек в области устья и бифуркации сонных артерий.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в перечень обязательных диагностических исследований у больных СД 2-го типа на протяжении первых двух лет с момента установления диагноза эхокардиографии сердца и допплерографии сонных артерий, а также установление уровня фактора некроза опухоли а, играющего важную роль в про-грессировании сердечно-сосудистых осложнений у больных с сочетанной патологией.
Ключевые слова: ремоделирование миокарда, сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени, фактор некроза опухоли а.
Kravchun N.O., Cherniaieva A.O.
State Institution «Institute of Problems of Endocrine Pathology named after V.Ya. Danylevskyi of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
MYOCARDIUM REMODELING IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS COMBINED WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Summary. In order to investigate the peculiarities of early cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) associated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), we have determined the incidence of cardiovascular diseases and compared clinical metabolic parameters with the echocardiographic and Doppler studies of carotid arteries.
We have examined 70 patients with type 2 DM, among them 27 individuals without NAFLD, 24 — with type 2 DM and NAFLD with normal diastolic function, and 19 — with type 2 DM and NAFLD with diastolic dysfunction.
The role of visceral fatty tissue inflammation in the genesis of cardiovascular complications in all patients with type 2 DM and the impact of mesenchymal inflammation in the liver on the risk of the development of these complications in patients with type 2 DM and NAFLD has been established according to the transaminases level. More than 3-fold increase of the incidence of left ventricular myocardial hypertrophy in patients with type 2 DM and NAFLD has been revealed compared to the patients without NAFLD. Meanwhile, the rise of the incidence of left ventricular myocardial hypertrophy was directly proportional to the increase of the body mass (45—88 %) in patients with combined pathology and diastolic dysfunction. The patients with type 2 DM associated with NAFLD demonstrated remodeling of left ventricular myocardium according
to the hypertrophy type and diastolic dysfunction that proves the more significant atherosclerotic process in this cohort of patients compared to the patients with no evidence of NAFLD.
An increase of tumor necrosis factor a level was also determined in type 2 DM patients with NAFLD compared to those without NAFLD.
Marked atherosclerotic changes in the myocardium and carotid arteries were detected when using highly sensitive instrumental methods, namely left ventricular myocardial hypertrophy was registered in 60 % of type 2 DM patients; in 83 % — with type 2 DM combined with NAFLD; meanwhile, 44 % of them had diastolic dysfunction of the myocardium and intima-media complex thickening with narrowing and even presence of atherosclerotic plaques in the region of orifice and bifurcation of carotid arteries.
The findings suggest the need to include echocardiography of the heart and carotid arteries Doppler ultrasound into the list of mandatory diagnostic tests in patients with DM 2 in the first two years from the time of diagnosis, as well as to establish the levels of tumor necrosis factor a, which plays an important role in the progression of cardiovascular complications in patients with comorbidity.
Key words: myocardium remodeling, type 2 diabetes mellitus, non-alcoholic fatty liver disease, tumor necrosis factor a.
