CC BY
18
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
CLINICIAL RESEARCHES ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
УДК 616.12-008.331.1-005.4-085:615.225:616.13-003-039.3 DOI: 10.22141/2224-1485.2.52.2017.101294
Радченко Г.Д., МуштенкоЛ.О., Оренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлоги ¡мен1 академ1ка М.Д. Стражеска» НАМН Укра1ни», м. Кив, Укра1на
Фактори, з якими асощюеться регрес ураження
■ ■ W g ■ ■■■ g ■
органiв-мiшенеи на фонi терапи фiксованою комбiнацiею периндоприлу/амлодипiну в гiпертензивних пацiентiв залежно вiд наявностi iшемiчноï хвороби серця
Резюме. Актуальтсть. Дана робота присвячена aHaaÎ3y результатiв долдження EPHES (Evaluation of influence of fixed dose combination Perindopril/Amlodipine on target organ damage in patients with arterial HypErtension with or without iSchemic heart disease — Ощнка впливу фжсовано1 комбшаци (ФК) периндоприлу/амлодитну на ураження оргатв-мшеней у пaцieнтiв з aрmерiaль-ною гiпертензieю (АГ) з шемiчною хворобою серця (1ХС) та без mï). Проведено ощнку фaкторiв, що асоцтються з регресом ураження оргатв-мшеней, окремо в групах гшертензивних пaцieнтiв з 1ХСта без не1. Окрiм того, порiвняли зв'язок периферичного й центрального aртерiaльного тис-ку (АТ) з показниками ураження оргатв-мшеней. MamepiaAU та методи. Удослiдження EPHES було включено 60 пaцieнтiв з АГ вком старше вiд 30 ротв: перша група — 30 пaцieнтiв без 1ХС, друга — 30 пaцieнтiв, я^ мали 1ХС. Строк спостереження становив 12 мкящв. Уам пaцieнтaм у день рaндомiзaцiï призначали ФК периндоприлу/амлодитну в початковш дозi 5/5 мг один раз на добу. При необхiдностi (АТ > 140/90ммрт.ст.) дози компонентiв ФКзбльшували поступово кож-т 2 тижт до 10/10 мг, а тсля 6 тижтв лкування додавався iндaпaмiд 1,5 мг. 66,7 та 96,7 % пaцieнтiв у першт та другт групах отримували бета-адреноблокатори. Уам пaцieнтaм проводили: вимiрювaння маси тыа та зросту, офкних рiвнiв АТ — систолiчного (САТ), дiaсmолiчного (ДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС), добове мотторування АТ, визначення швидкосmi поширення пульсовоï хвилi в aрmерiях еластичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) титв, центрального САТ, тдексу аугментаци, стандартизованого до ЧСС 75уд/хв, бiохiмiчне дослiдження кровi, електрокардюграфт, ехокардюграфт з доnnлерогрaфieю, вимiрювaння ккточково-плечо-вого шдексу, визначення товщини комплексу iнmимa-медia (ТК1М). Результати. Встановлено, що ефективне щодо зниження АТ лжування на основi комбшаци периндоприлу/амлодитну приводило в обох групах до досmовiрного зменшення ураження оргатв-мшеней: в обох групах спостергалося досmовiрне покращення пружно-еластичних властивостей аорти та дiaсmолiчноï функци лiвого шлуночка, зменшення рiвня альбумнури, гтертрофи лiвого шлуночка та розмiру лiвого передсердя. Стутнь зниження ШППХе був досmовiрно (Р < 0,005) меншим у naцieнmiв без 1ХС, тж у грут з 1ХС, — 2,5 ± 0,2 м/с проти 4,4 ± 0,5м/с. О^м того, незважаючи на однаковий стутнь зменшення тдексу маси мокарда лiвого шлуночка (1ММЛШ), стутнь покращення дiaсmолiчноï функци лiвого шлуночка (збыьшення сniввiдношення Е/А та зменшення сniввiдношення Е/Е) у грут хворих з 1ХС був бльшим — на 64,4 та 54,1 % проти 39,8 та 23,2 % вiдnовiдно (Р < 0,05 для обох показни^в). Величина мaксимaльноï ТК1Мдосmовiрно зменшилася лише в naцieнmiв з 1ХС. Зменшення ступеня гшертрофи та дiaсmолiчноï дисфункци лiвого шлуночка, ураження нирок та жорсmкосmi артерт було пов'язане перш за все з позитивним впливом ФК на рiвень аортального САТ. Цей вплив був од-
© «Артерiальна riпертензiя», 2017 © «Hypertension», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Сренко Юрм Миколайович, доктор медичних наук, професор, ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогп' iMeHi академика М.Д. Стражеска» НАМН Укра'ши», вул. Народного ополчення, 5, м. Ки!'в, 02000, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Yuriy Sirenko, MD, PhD, Professor, State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Narodnogo Opolcheniya st., 5, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
наковим у гшертензивних na^enmie з 1ХС та без nei. Зниження середньодобового САТнезалежно eid зниження центрального САТасоцтвалося i3 зменшеннямpiern альбумшури та 1ММЛШ. У па-цienmiв без 1ХСзниження середньодобового САТдодатково мало незалежне значення для зменшен-ня дiaсmолiчноi дисфункцй та pозмipу лiвого передсердя, середньодобового ДАТ — для зменшення сniввiдношeння Е/Е'. Уnaцieнmiвз 1ХСбыьш старший вш асоцтвався зменшою динамкою величи-ни ШППХе, зниження офкного САТ— зiзбшьшенням сniввiдношeння Е/А, наявтсть цукрового дia-бету — з меншим впливом лкування на альбумшурт. О^м того, в данш грут на вiдмiну вiд групи хворих без 1ХС спостергалася позитивна динамжа величини ТК1Мпри зменшент центрального та добового САТ. Виявлено, що зменшення величини ШППХе асоцтеться незалежно вiд зниження АТ та нaявносmi 1ХС iз зменшенням величини ШППХм, альбумшури та сniввiдношeння Е/Е'. Також незалежно вiд зменшення piвня АТ та нaявносmi 1ХС зменшення 1ММЛШ асоцтеться з покращен-ням дiaсmолiчноi функцйлiвого шлуночка (збшьшення Е/А та зменшення Е/Е'), зменшеннямpозмipу лiвого передсердя та зниженням piвня альбумшури. Висновки. Отже, виявлет спшьт та вiдмiннi фактори, що асоцтються iз регресом ураження оргатв-мшеней у хворих з 1ХС та без mi й мо-жуть допомогти у вибоpi aнmигinepmeнзивноi mepanii та ведент гшертензивних naцieнmiв. Ключовi слова: apmepiaльнa гinepmeнзiя; iшeмiчнa хвороба серця; органи-мшет; фжсована ком-бшащя; фактори, асоцтоват з регресом ураження оргатв-мшеней
Вступ
В попередтх статтях ми аналiзували ефектив-HicTb антигшертензивно! терапи, що базувалася на фжсованш комбшаци периндоприлу/амлодитну залежно вщ наявносп або вщсутносп !шем!чно! хвороби серця (1ХС) у патенпв з артерiальною ri-пертензieю (АГ) [1—3]. Оцшку проводили, базую-чись на змшах рiвня артерiального тиску (АТ), що вимiрювався стандартним способом (офюне вимь рювання), за допомогою добового монгторингу АТ (ДМАТ) та апланацшно! тонометр!! (центральний АТ). Окр!м того, визначали характер та стутнь змш показниюв, що характеризували ураження оргатв-мшеней, та безпечтсть призначеного л!кування. Нами виявлено, що терапiя на основi фжсовано! комбшаци перидноприлу/амлодитну достовiрно та безпечно знижувала АТ незалежно вщ наявносп 1ХС, проте були деяю вщмшносп в регрес ураження оргатв-мшеней [3]. У зв'язку з цим ми вирши-ли ощнити фактори, що асоцшються з регресом ураження оргатв-мшеней, окремо в кожнш групi (з 1ХС та без не!) гшертензивних патенпв. Окрiм того, ми хот!ли порiвняти зв'язок периферичного й центрального АТ iз показниками ураження оргашв-мiшеней. У багатьох дослiдженнях стверджуеться, що саме центральний АТ мае бшьше прогностич-не значення щодо перебiгу АГ та формування ураження оргатв-мшеней. Проте, згiдно з нашими попередшми даними, хоча стутнь кореляци центрального АТ iз ураженням деяких органiв-мiшеней бiльший, але офюний АТ також корелюе з цими ж показниками, а тому не можна говорити про значт переваги вимiрювання саме центрального АТ над периферичним [4, 5]. Результатам цього аналiзу й присвячена дана стаття.
Матерiали та методи
Матерiали. У дослщження EPHES (Evaluation of influence of fixed dose combination Perindopril/Amlo-dipine on target organ damage in patients with arterial
HypErtension with or without iSchemic heart disease — Оцшка впливу фжсовано! комбшаци периндоприлу/амлодитну на ураження оргатв-мшеней у патенпв з АГ з iшемiчною хворобою серця та без не!) було включено 60 патенпв з АГ вжом старше вщ 30 роюв. Рiвень систолiчного (САТ) та/або д!а-столiчного (ДАТ) артерiального тиску у хворих, яю до цього не лжувалися, на момент включення мав бути >160 та/або 100 мм рт.ст., але < 200/120 мм рт.ст.; у тих, хто знаходився на монотерапи або по-двiйнiй комбiнованiй терапи, — > 140/90 мм рт.ст., але < 200/120 мм рт.ст. Кожен патент тдписував шформовану згоду на участь у даному дослщжент. Протокол дослщження був схвалений локальною комiсiею з етики ДУ «ННЦ «1нститут кардюлоги iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Укра!ни».
Залежно вiд наявностi ознак 1ХС усi хворi були розподшет на групи. У першу групу було включено 30 патенпв без 1ХС, у другу — 30 патенпв, якi мали 1ХС та завершили однорiчне спостереження зпдно з протоколом. Характеристика пацiентiв подана в табл. 1.
У дослщження не включали патенпв з рiвнем САТ i/або ДАТ > 200 та/або 120 мм рт.ст., шфарк-том мiокарда та шсультом в анамнезi, вродженими або набутими вадами серця, неконтрольованими порушеннями ритму, серцевою недостатнiстю III— IV функцюнальних класiв (ф.к.) за NYHA або фрак-цiею викиду лiвого шлуночка < 50 %, хронiчною обструктивною хворобою легень, неконтрольова-ним цукровим дiабетом (ЦД), хронiчною хворобою нирок 3 В стади (швидкiсть клубочково! фшьтраци (ШКФ) < 45 мл/хв), печшковою недостатнiстю або пiдвищенням р!втв печшкових ферментiв бiльше н!ж у 3 рази пор!вняно з верхньою межею норми, симптоматичною АГ, бшатеральним стенозом нир-кових артерiй або стенозом артери едино! нирки, онколопчними та псих!чними захворюваннями, хворих, як! мали поб!чт явища на фон! прийому амлодитну (або шших антаготспв кальцш) або
iHri6iTopiB ангiотензинперетворюючого ферменту (АПФ), тих, хто вiдмовився пщписати форму шфор-мовано! згоди або брав участь у шшому клшчному дослщженш. Критерieм виключення також був вж молодше за 30 рокiв, адже групи з 1ХС та без не! мали бути порiвнянними за вжом, а у вiцi до 30 роюв 1ХС зyстрiчаeться рщко.
Дiагноз 1ХС виставлявся за наявност типово! стенокарди та/або типових змш на ЕКГ при на-вантажувальних тестах i/або даних коронарогра-фи (прямо! або зроблено! за допомогою стрально! комп'ютерно! томографи високого роздшьно! здат-ностi). У 10 (30 %) пащенпв до включення в досль дження було проведено стентування (переважно 1—2 стенти). Виключалися хвор^ якi перенесли ш-фаркт мюкарда або потребували стентування в най-ближчi 12 мiсяцiв (наявнiсть стенозiв > 70 % у коро-нарних артерiях).
Пацieнт виключався iз досл!дження у випадках: в!дкликання шформовано! згоди, при недосягнен-нi щльового АТ протягом 6 мiсяцiв л^вання, ви-никненнi побiчних явищ, що не дозволяли продо-вжувати участь у спостереженш, погiршеннi стану пащента, що не було пов'язане !з терапieю, проте потребувало проведення додаткових обстежень або призначення супутнк препарапв, не дозволених протоколом.
Методи лжування. Уам пацieнтам — i тим, яю до цього не лiкувалися, i тим, якi приймали антип-пертензивну терапго, — в!дразу в день рандом!зацп призначали фiксовану комбiнацiю периндоприлу/ амлодитну (Бi-Престарiум®, виробництво ком-пан!! «Серв'е», Францiя) у початковiй дозi 5/5 мг один раз на добу. У подальшому при недостатнш ефективностi терап!! (АТ > 140/90 мм рт.ст.) дози компоненпв фжсовано! комбшаци збiльшували поступово кожнi 2 тижш до 10/10 мг. При недосяг-неннi цiльового рiвня АТ протягом 6 тижшв лжу-вання додавався iндапамiд 1,5 мг (Арифон ретард, виробництво компани «Серв'е», Франц1я) строком на 4 тижнi. Для л^вання стенокарди пацiентам дозволялося призначати бета-адреноблокатори та нiтрати. Окрiм того, для покращення контролю АТ призначались альфа-адреноблокатори. Пащенти не забезпечувалися препаратами й купували !х в аптеках самостшно.
Якщо протягом 6 мюящв не вдавалося досягну-ти цшьового рiвня АТ, пацiент виключався з досль дження для додаткового, бшьш розширеного обсте-ження й встановлення причин резистентностi. На мюце виключеного через побiчнi явища або недо-статню ефективнiсть терапи рандомiзували iншого пацiента, який вiдповiдав критерiям включення й не мав критерив виключення.
Таблиця 1. Характеристика пац/енпв, включених у досл'1дження
Показник Група без 1ХС (n = 30) Група з 1ХС (n = 30)
Середнм BiK, роки, М ± m 46,2 ± 5,4 56,2 ± 4,8
Тривалють АГ, роки, М ± m 6,8 ± 3,2 7,8 ± 3,2
САТ на скришнгу, мм рт.ст., М ± m 156,4 ± 3,8 148,4 ± 2,8
ДАТ на скринiнгу, мм рт.ст., М ± m 96,3 ± 2,2 91,1 ± 2,2
ЧСС на скришнгу, уд/хв, М ± m 78,1 ± 2,8 68,4 ± 2,1**
1МТ, кг/м2, М ± m 34,2 ± 2,1 32,1 ± 2,5
Чоловiки/жiнки, n (%) 14 (46,7)/16 (53,3) 23 (76,7)/7 (23,3)**
Мали стенокардю 1-11 ф.к., n (%) Позитивний навантажувальний тест, n (%) Коронарографiя без стентування, n (%) Стентування в анамнезi, n (%) - 24 (80) 18 (60) 5 (16,7) 10 (30)
Цукровий дiабет, n (%) 2 (6,7) 8 (26,7)*
Серцева недостатнють 1-11 ф.к. в анамнез^ n (%) 14 (46,7) 21 (70)
Фiбриляцiя передсердь персистуюча, n (%) 1 (3,3) 6 (20)*
Альбумiнурiя, n (%) 12 (40) 18 (60)
Приймали антигiпертензивнi препарати до включення в дослщження, n (%): — ЫпбЬори АПФ — бета-адреноблокатори — антагонюти кальцiю — дiуретики Монотератя, n (%) Комбiнована терапiя, n (%) 18 (60) 10 (55,6 ) 12 (66,7) 8 (44,4) 9 (50) 10 (55,6) 8 (44,4 ) 30 (100)*** 15 (50) 29 (96,7)** 2 (6,7)** 12 (40) 3 (10)** 27 (90)**
Приймали статини протягом до^дження, n (%) 19 (63,3) 30 (100)***
Приймали АСК протягом дослщження, n (%) 14 (46,7) 30 (100)***
Приймали штрати при необхiдностi, n (%) - 24 (80)
ПримТка: достов 'рн'сть рiзницi м'ж групами: * — Р < 0,05, ** — Р < 0,02, *** — Р < 0,001.
Обов'язково BciM хворим на 1ХС та пацieнтам без 1ХС, якi, однак, мали високий ризик, призначалися таю супутш препарати: статини (аторвастатин у се-реднiй дозi 22,0 ± 1,6 мг або розувастатин у середнш дозi 12,50 ± 0,95 мг) [6] та ацетилсалщилова кислота в профiлактичних дозах (75—100 мг/добу). Можли-вим було також призначення препаратiв полшена-сичених жирних кислот. Нiтрати дозволялося при-ймати пацieнтам з 1ХС лише за необхщность Якщо пацieнт мав потребу в постшному прийомi штрапв, вiн виключався з дослiдження.
Методи досЛдження. Усiм пацieнтам проводили таю дослщження: вимiрювання маси тша та зросту, офюних рiвнiв САТ (оСАТ), ДАТ (оДАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС), добове мотторування АТ, визначення швидкосп поширення пульсово! хвилi в артер1ях еластичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) типiв, центрального САТ (цСАТ), бюхь мiчне дослiдження кровi (рiвнi калiю, натрiю, кре-атиншу, сечово! кислоти, аланiнамiнотрансферази, аспартатамiнотрансферази, бшрубшу, глюкози, за-гального холестерину, триглщервддв, холестерину лшопротешв високо! та низько! щiльностi в сиро-ватцi кров^, електрокардiографiю (ЕКГ), ехокардь ографiю (ЕхоКГ) з допплерографieю, вимiрювання кiсточково-плечового шдексу (КП1), визначення товщини комплексу iнтима-медiа (ТК1М). Протокол дослiдження подано в попереднк статтях [1—3]. Тривалють спостереження становила 12 мiсяцiв.
Офюш рiвнi САТ i ДАТ реестрували на початку дослiдження за допомогою автоматичного осцило-метричного апарата 0MR0N-705IT (виробництво компанИ Omron Health care Co., Японiя). Вирахо-вували середне з трьох вимГрювань. ЧСС визначали тсля другого вимГрювання.
Антропометричн вимГрювання проводили з ви-користанням ростомГра та ваг SECA (виробництво компанИ SECA, Шмеччина). 1ндекс маси тГла (1МТ) обчислювали за формулою: 1МТ = маса тша/зрют2.
Реестрацго ЕКГ у пащенпв до та в юнщ лжуван-ня проводили на шестиканальному самописщ «Ют-кард» (Украша). Визначали наявтсть загальнопри-йнятих ознак гшертрофИ лГвого шлуночка (ГЛШ) (шдекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтаж-ний шдекс Корнелла (RaVL + SV3 > 28 мм у чоловь юв та > 20 мм — у жшок), шдекс тривалост Корнелла (вольтаж помножити на тривалють) > 2400 мм ■ мс, шдекс Romhilt — Estes > 5 балГв) та порушення ритму.
ДМАТ проводили на портативному апарат АВРМ-04 (Meditech, Угорщина). При цьому вивча-ли таю показники: середньодобовий (24), денний (д), тчний (н) САТ i ДАТ, ЧСС; варГабельшсть САТ i ДАТ, що вираховувалася за допомогою офюного забезпечення приладу як стандартне вщхилення вщ середнього значення; добовий iндекс (Д1) для САТ — стутнь зниження Очного САТ пор1вняно з денним, що вщображався у вiдсотках. Залежно вщ Д1 для САТ пацiенти розподшялися на дишрГв (зниження нч-ного САТ пор1вняно Гз денним понад 10 %) та нон-
диперiв (зниження шчного САТ порiвняно з денним менше вiд 10 %). Монггорування вщбувалося в режи-Mi кожт 15 хв у денний час та кожш 30 хв у тчний. XBopi вели звичайний cnoci6 життя з побутовими фiзичними й психоемоцшними навантаженнями [7].
Бiохiмiчнi аналiзи виконували на автоматичному фотометрi Livia (Cormay, Польща) у лабораторГ! ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогИ ¡м. акад. М.Д. Стражес-ка» НАМН Украши». Визначали р1вень креатин1ну, електрол1т1в (кал1ю та натр1ю), глюкози, загального холестерину та триглщервддв. ШКФ розраховували за формулою CKD-EPI, затвердженою рекоменда-цями KDIGO 2013 р. [8]:
ШКФ = 141 х мт. (креатитн/k, 1)а х макс. (креатинт/k, 1)1,209 х 0,993"'к х 1,018 (якщо жтка) х
х 1,159 (якщо належить до негро1дно1 раси),
де ШКФ — швидюсть клубочково! ф1льтрацИ, креа-тинт — концентрац1я креатиншу в сироватц1 кров1 в мг/дл (для переведення показник подглено на 88,4), k = 0,7 для жшок, k = 0,8 для чоловЫв, а = 0,329 для жшок, а = 0,411 для чоловшв, мт. — м1н1мальне значення показника «креатитн/k» або 1, макс. — макси-мальне значення показника «креатитн/k» або 1.
Альбумшурш визначали за допомогою методу ¡мунотурбометрИ на анал1затор1 Siemens (Н1меччи-на — США) у добовш порцГ! сеч1.
ШППХ, цСАТ та шдекс приросту (AIx75), стандартизований до ЧСС 75 за 1 хв, визначали на апа-рат1 Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Ав-страл1я), з'еднаному з персональним комп'ютером. П'езодатчики встановлювали на загальн1й правш сонн1й, стегнов1й артер1ях та на рад1альнш артерГ! правого передпл1ччя пщ в1зуальним (на мон1тор1) та автоматичним контролем якост1, що зд1йснювався за вщповщно! програми приладу. Час затзнюван-ня пульсово! хвил1 та ШППХ, центральний АТ ви-значалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу тсля введення величини в1дстан1 мГж датчиками, що вим1рювалася сантиме-тровою стр1чкою. Для оц1нки пружно-еластичних властивостей артерш еластичного типу ШППХе реестрували на сегмент1 «сонна артер1я — стегнова артер1я», для оц1нки пружно-еластичних властивостей артерш м'язового типу ШППХм реестрували на сегмент1 «сонна артер1я — рад1альна артер1я». Цен-тральний АТ визначали за допомогою програмного забезпечення приладу на основ1 АТ на плечовш ар-терГ! та форми отримано! пульсово! хвил1 у висхвднш аорт1 (формула визначена виробником, проведена стандартизац1я при штрааортальному вим1рювант АТ), а також з урахуванням даних епщемюлопчних дослщжень, на пщстав1 яких розроблено шдивщу-альн1 норми тиску в аорт1, визначення яких також було закладено в алгоритм! програми.
Вим1рювання ТК1М проводили зпдно з консенсусом Американського товариства з ехокардь ографГ! 2008 р. [9] трич1 з розрахунком середнього значення почергово в правш та л1вш соннш арте-
рГ!. Окр1м того, визначали максимальну величину ТК1М (ТК1Ммакс).
Юсточково-плечовий шдекс визначали за допомогою автоматичного приладу 0MR0N-705IT (виробництво компанГ! Omron Health care Co., Япон1я). Вираховували середне з трьох вим1рювань.
ЕхоКГ з допплерограф1ею виконували на апарат1 Sonos 5500 (Hewlett Packard, США) за розширеним протоколом вщповщно до рекомендац1й бвропей-сько! асощацп фах1вц1в ¡з в1зуал1зацИ серцево-су-динно! системи та з визначенням основних розм1р1в i об'ем1в камер серця й мапстральних судин, фрак-цГ! викиду л1вого шлуночка, д1астол1чно! функцИ та 1ММЛШ за формулою Американського товариства з ехокардюграфИ [10], використання яко! було реко-мендоване бвропейським товариством з артер1аль-но! гшертензИ у 2013 р. [11]. Д1астол1чну функц1ю л1-вого шлуночка дослщжували за допомогою постшно! допплерехокардюграфИ спектра трансм1трального д1астол1чного потоку ¡з визначенням швидкост1 кровотоку в систолу л1вого передсердя (ЛП) А, штегралу швидкост1 кровотоку раннього д1астол1чного напо-внення Е. Як основш критерГ! використовували ств-в1дношення Е/А, час сповгльнення раннього транс-мггрального потоку, п1кову швидк1сть хвиль Е i А та час ¡зоволюмГчного розслаблення. Використовували тканинну допплерограф1ю з розмщенням контрольного об'ему на септальнш частин1 м1трального кгльця з визначенням амплиуди E' та сшввщношення Е/Е'.
Для верифжацИ 1ХС навантажувальний тест про-водився на тредмш з використанням системи по-стшного ЕКГ-мон1торування (Cardio PC, Innomed Medical, Угорщина). Коронарограф1я проводилася при прямш катетеризацГ! або за допомогою стрально! комп'ютерно! томограф!! високо! роздшьно! здатносп.
Ус1 шструментальн1 методи дослщження прово-дилися л1карями, як1 е спещалютами у сво'ш галуз1 й не були защкавлеш в результатах дослщження. До-сл1дження проводили на одному i тому ж апарат1, одним i тим же фах1вцем.
Методи статистично! обробки. Статистичну об-робку результат1в проводили за допомогою про-грамного забезпечення IBM Statistics SPSS 21.0 ¡з розрахунком середньо! арифметично! величини (М) та середньо! абсолютно! похибки (m). Достов1ршсть р1зниц1 показниюв на етапах л1кування визначали за допомогою парного тесту для середшх. Для встанов-лення зв'язку динам1ки (Д) параметр1в, що вивчали-ся, проводили кореляцшний анал1з за Spearman та мультирегресшний анал1з.
Результати
Динамжа оф1сного САТ, ДАТ та ЧСС подана в табл. 2. Як видно з табл. 2, групи достов1рно не вщ-р1знялися за початковими й кшцевими р1внями САТ i ДАТ. Проте на етапах 1, 2, 3-й мюящ л1куван-ня в груш 1ХС спостер1галися достов1рно нижч1 САТ i ДАТ, н1ж у пац1ент1в без 1ХС. ЧСС була достов1рно
Таблиця 2. Динамка piBHiB офсного САТ, ДАТ та ЧСС у групах обстежених хворих
Етап Група без 1ХС (n = 30) Група з 1ХС (n = 30) Достовiрнiсть рiзницi мiж групами
САТ, мм рт.ст.
На початку 156,4 ± 2,8 148,4 ± 2,2 НД
1-й мюяць 144,8 ± 1,1 138,8 ± 1,8 Р < 0,01
2-й мюяць 140,7 ± 1,0 136,3 ± 1,7 Р < 0,001
3-й мюяць 142,4 ± 1,1 134,0 ± 2,0 Р < 0,001
6-й мюяць 136,2 ± 1,3 134,7 ± 1,5 НД
12-й мюяць 135,3 ± 1,3 133,3 ± 1,2 НД
ДАТ, мм рт.ст.
На початку 96,3 ± 2,2 91,1 ± 1,1 НД
1-й мюяць 92,2 ± 0,7 87,3 ± 0,9 Р < 0,001
2-й мюяць 90,1 ± 0,8 85,1 ± 0,8 Р < 0,001
3-й мюяць 88,3 ± 0,9 82,0 ± 0,9 Р < 0,001
6-й мюяць 78,1 ± 0,7 80,0 ± 1,2 НД
12-й мюяць 76,2 ± 1,1 77,2 ± 1,2 НД
ЧСС, уд/хв
На початку 78,2 ± 1,2 68,4 ± 0,9 Р < 0,01
1-й мюяць 84,3 ± 1,4 72,1 ± 1,3 Р < 0,001
2-й мюяць 76,2 ± 1,1 70,2 ± 1,5 Р < 0,005
3-й мюяць 72,2 ± 1,1 68,8 ± 1,1 Р < 0,05
6-й мюяць 76,3 ± 1,7 68,0 ± 1,1 Р < 0,001
12-й мiсяць 78,1 ± 1,3 66,1 ± 1,4 Р < 0,001
Прим'ика: тут i в табл. 3-6: НД — недостов1рно.
нижчою в 2-й груш на вах етапах лiкyвання, адже переважна бiльшiсть хворих приймала додатково бета-адреноблокатори.
На фон лiкyвання спостерiгалося в обох групах достовiрне зниження рiвнiв САТ/ДАТ за добу, день та шч — на 22,3 ± 0,1 мм рт.ст., 19,6 ± 0,4 мм рт.ст.,
26.1 ± 0,2/8,2 ± 0,2 мм рт.ст., 8,4 ± 0,1, 7,9 ± 0,1 мм рт.ст. вiдповiдно в першш грyпi та на 20,70 ± 0,08 мм рт.ст., 16,4 ± 0,2 мм рт.ст., 25,1 ± 0,1/12,6 ± 0,1 мм рт.ст., 14,10 ± 0,09 мм рт.ст., 11,5 ± 0,1 мм рт.ст. вщ-повщно у другш грyпi. При цьому в 1-й груш стутнь зниження добового, денного та шчного САТ був достовiрно бiльшим, а стyпiнь зниження добового, денного та шчного ДАТ достовiрно меншим, н1ж у дрyгiй груш, Р м1ж групами для САТ/ДАТ < 0,001, < 0,001, < 0,001/P < 0,001, < 0,001, < 0,001 вщповщ-но. Цшьовий середньодобовий АТ було досягнуто у 29 (98,7 %) пащенпв першо! групи та 28 (93,3 %) — друго! (Р = НД). У кшщ дослiдження групи досто-вiрно не вiдрiзнялися за рiвнем досягнутих 24-САТ/ 24-ДАТ, дСАТ/дДАТ та нСАТ/нДАТ.
На початку дослiдження цСАТ був дещо нижчим за офюний в обох групах — 142,8 ± 2,5 мм рт.ст. проти 156,4 ± 2,8 мм рт.ст. у 1-й груш та 141,8 ± 3,5 мм рт.ст. проти 148,4 ± 2,2 мм рт.ст. у 2-й груш. Через 12 мюящв лжування вщбулося достовiрне (Р < 0,001) зниження його рiвня до 118,3 ± 2,7 мм рт.ст. та 121,3 ± 2,7 мм рт.ст. у 1-й та 2-й групах вщповщно. Нормального рiвня (згщно з номограмами, iнтегрованими в при-лад) досягнули всi пащенти. За ступенем зниження цСАТ групи дост^рно не вiдрiзнялися. Паралельно вщбулося достовiрне зменшення iндексy приросту з 26,8 ± 1,9 % до 11,2 ± 1,7 % (Р < 0,001) у 1-й груш та з 29,9 ± 3,2 % до 20,1 ± 1,8 % (Р < 0,02) у 2-й груш. Стутнь зниження А1х75 у 2-й грут був достовiрно меншим, тж у першш грут, — 32,8 ± 6,7 % проти
58.2 ± 5,6 % (Р < 0,005), що пояснювалося бшьш час-
тим застосуванням у данш грyпi бета-блокаторiв, якi через сповшьнення ЧСС можуть збшьшувати А1х75 та дещо нiвелювати позитивний вплив фжсовано! комбiнацГ! на цей показник.
Динамжа показникiв, що характеризують ура-ження органiв-мiшеней, подана в табл. 3. Як видно з табл. 3, на початку дослщження групи достовiрно вiдрiзнялися за ступенем ураження деяких оргашв-мiшеней. Так, у другш груш бшьш вираженими були ураження сонних артерiй, гiпертрофiя та порушен-ня дiастолiчно! функцГ! лiвого шлуночка, збшьшен-ня розмiрy лiвого передсердя. Окрiм того, пацiенти з 1ХС мали дещо бшьш низький рiвень ШКФ, н1ж пацiенти без 1ХС, — 87,9 ± 8,7 мл/хв/1,72 м2 проти 65,2 ± 10,1 мл/хв/1,72 м2, але рiзниця не досягала достовiрностi. Частково це могло бути пов'язано з дещо бшьшим вжом пацiентiв з 1ХС.
На фонi лiкyвання в обох групах спостериа-лося достовiрне покращення пружно-еластичних властивостей артерiй аорти та дiастолiчно! функцп лiвого шлуночка, зменшення рiвня альбумшурп, гшертрофп лiвого шлуночка та розмiрy лiвого передсердя. Величина ТК1Ммакс також зменшилася в обох групах, але достовiрностi змши досягли лише в пацiентiв з 1ХС. Величина середньо! ТК1М досто-вiрно не змiнилася в жоднш грyпi.
Фyнкцiя нирок, яку ощнювали за величиною ШКФ, достовiрно не змшилася, але значно зменшилася проте'!нyрiя. Кiлькiсть пацiентiв, якi на початку дослщження мали рiвень альбумшу в до-бовiй сечi бшьше вщ норми (для чоловiкiв — понад 20 мг/добу, для жшок — понад 30 мг/добу) достовiр-но (Р < 0,05), зменшилася з 12 (40 %) до 5 (16,7 %) у першш груш та з 18 (60 %) до 10 (33,3 %) — у другш. Отже, як i на початку дослщження, у кшщ спостере-ження серед пащенпв з 1ХС була достовiрно бшьша частка хворих з альбyмiнyрiею.
Таблиця 3. Динамка показникв ураження орган'ш-м'шеней, що вивчалися, на фон лкування
Показники Група без 1ХС (n = 30) Група з 1ХС (n = 30)
На початку Через 12 мюяфв Р2-3 На початку Через 12 мюяфв Р5-6
ШППХе, м/с 11,9 ± 0,7 9,4 ± 0,8 0,05 13,9 ± 0,8 9,5 ± 0,7 0,01
ШППХм, м/с 10,9 ± 0,9 10,4 ± 0,8 НД 11,1 ± 0,7 10,3 ± 0,9 НД
Кюточково-плечовий Ыдекс, од. 1,00 ± 0,05 1,10 ± 0,08 НД 0,90 ± 0,05 1,00 ± 0,08 НД
ТК1Ммакс, мм 1,10 ± 0,03 1,00 ± 0,04 НД 1,30 ± 0,02* 1,20 ± 0,03** 0,05
Альбумiнурiя, мг/добу 53,3 ± 5,6 15,8 ± 3,2 0,001 72,5 ± 7,6 14,8 ± 3,1 0,001
ШКФ, мл/хв/1,72 м2 87,9 ± 8,7 83,6 ± 9,1 НД 65,2 ± 10,1 68,6 ± 7,1 НД
1ММЛШ, г/м2 108,8 ± 5,5 88,3 ± 5,3 0,02 125,9 ± 5,5*** 108,3 ± 6,3*** 0,05
E/А 0,93 ± 0,06 1,30 ± 0,08 0,001 0,73 ± 0,05** 1,20 ± 0,08 0,001
E/E' 9,9 ± 0,2 7,6 ± 0,5 0,001 15,9 ± 0,2* 7,3 ± 0,4 0,001
1ндекс тривалост Корнелла, мм • мс 2440,1 ± 67,9 1987,2 ± 66,8 0,001 2948,4 ± 77,2* 2687,2 ± 56,8* 0,01
Розмiр лiвого передсердя, мм 41,1 ± 0,2 38,1 ± 0,3 0,001 42,5 ± 0,5** 41,1 ± 0,4* 0,05
Примтка: достов'рн'сть рiзницi м'ж групами на вщповщному етат спостереження: * — Р < 0,001; ** — Р < 0,02; *** — Р < 0,05.
При проведеннi кореляцшного анал!зу за Spearman (табл. 4) виявилося, що й офiсний САТ, i офюний ДАТ достовiрно корелюють майже з одними й тими самими показниками ураження оргaнiв-мiшеней, що й цСАТ (окр!м кiсточково-плечового шдексу, який до-стовiрно та обернено асоцговався лише Í3 величиною цСАТ). Проте стyпiнь кореляц!! ураження оргашв-мшеней був дещо б!льшим саме з величиною цСАТ. ШКФ та величина лiвого передсердя достовiрно не корелювали нi з офiсним, m з центральним АТ.
Отже, нами пщтверджено отримaнi рaнiше дaнi [4], що ураження оргашв-мшеней aсоцiюeться з рiвнем САТ. I хоча б!льшим е стyпiнь ще! кореля-ц!! з цСАТ, що пов'язано з патогенетичним впливом саме аортального тиску на оргaни-мiшенi, те, що офюний САТ мае достовiрний зв'язок майже з тими ж показниками, що й цСАТ, дозволяе нам у реаль-нш практищ орiентyвaтися на рiвнi офiсного АТ.
Стyпiнь змш майже вс!х покaзникiв, що харак-теризували ураження оргaнiв-мiшеней, достов!р-но не вiдрiзнявся в групах хворих з 1ХС та без не!. Винятком були ШППХе та показники дiaстолiчноl функц!! лiвого шлуночка. Так, стутнь знижен-ня ШППХе був достов!рно (Р < 0,005) меншим у першш груп!, н1ж у другш, — 2,5 ± 0,2 м/с про-ти 4,4 ± 0,5 м/с. Зб!льшення сп!вв!дношення Е/А та зменшення сп!вв!дношення Е/Е' у груп! хворих з 1ХС було б!льш значним — на 64,4 ± 1,8 % та 54,1 ± 2,2 % проти 39,8 ± 3,1 та 23,2 ± 3,2 % вщповщ-но (Р < 0,05 для обох показниюв).
Для виявлення фактор!в, що асощювалися !з зни-женням показниюв, як! характеризували ураження орган!в-м!шеней, було проведено однофакторний регресшний анал!з, результати якого подано в табл. 5. Як видно з табл. 5, зменшення величини ШППХе в обох групах достов!рно та прямо корелювало з! змен-шенням оф!сного САТ (але не ДАТ), цСАТ, А1х75, альбумшур!!, ШППХм та показника д!астол!чно! дисфункц!! Е/Е'. В обох групах динамжа ШППХ була меншою в пащенпв в!ком > 60 роюв. У пац!ент!в без 1ХС величина ДШППХ прямо корелювала !з змша-
ми 24-САТ та обернено — !з змiнами 24-ДАТ. OKpiM того, у жшок у цiй rpyni також спостерiгалися мен-шi змши величини ШППХе. У rpyni з 1ХС наявнiсть цукрового дiабетy зменшувала динамiкy величини ШППХе, i навпаки, б!льша величина ДШППХе асо-цговалася з б!льшим зменшенням ТК1Ммакс. При проведенш багатофакторного pеrpесiйноrо аналiзy (табл. 6) виявилося, що в обох групах збереглася до-стовipна асощац1я м!ж величиною ДШППХе з одного боку та ДоСАТ, ДцСАТ, ДШППХм, Дальбум!нур1я та ДЕ\Е' з шшого боку. Окpiм того, у груш пащенпв з 1ХС мали значення вiк nацiента (у хворих б!льш старшого вiкy ШППХ знижувалася меншою мipою) та регрес величини ТК1Ммакс.
Отже, основними факторами, пов'язаними з ди-намiкою величини ШППХе, були змши АТ (офю-ного та центрального), а також вж пащенпв (у rpyni з 1ХС). Iншi фактори (стать, 1МТ, наявнють цукрового дiабетy) не мали самостшного значення для ре-гресу величини ШППХе тд впливом призначено! терап!! на основi фжсовано! комбшацп периндо-npилy/амлодиniнy. Зв'язок зм!н величини ШППХе з регресом ураження оргашв-мшеней (зменшенням альбумшур!!, д!астол!чно! дисфункц!! в обох групах та зменшення величини ТК1Ммакс у груп! з 1ХС), !мов!рно, в!дображае паралельний процес позитивних змш в органах-мшенях на фон! терап!!. Окр!м того, можливо, що покращення еластичних властивостей аорти могло сприяти зменшенню на-вантаження на серце та покращенню д!астол!чно! функц!! л!вого шлуночка.
КП1 достов!рно не зм!нився на фон! терап!!. Проте, за даними однофакторного анал!зу, величина зменшення КП1 достов!рно корелювала в обох групах !з зм!нами цСАТ та була меншою в rpyni без 1ХС у пащенпв вжом 60 рок!в та старше. При бага-тофакторному анал!з! достов!рно! кореляц!! з жод-ним показником, що вивчався, виявлено не було (у табл. 6 ДКП1 не показано).
За даними однофакторного регресшного ана-л!зу зм!ни ШППХм достов!рно корелювали !з
Таблиця 4. Кореляц'1я показниюв (за Spearman), що характеризували ураження органв-мшеней,
Í3 офсним та центральним САТ (r, Р)
Показники Офюний САТ Центральний САТ
ШППХе, м/с 0,45; Р < 0,001 0,58; P < 0,001
ШППХм, м/с 0,4; P < 0,001 0,56; P < 0,001
Кюточково-плечовий шдекс, од. НД -0,33; P = 0,04
ТК1М, мм 0,36; Р = 0,021 0,40; Р = 0,01
Альбумiнурiя, мг/добу 0,34; Р = 0,04 0,44; Р = 0,01
ШКФ, мл/хв НД НД
1ММЛШ, г/м2 0,32 Р = 0,05 0,38; Р = 0,02
E/A 0,30 Р = 0,05 0,32; Р = 0,05
E/E' 0,41 Р = 0,01 0,48; Р = 0,001
1ндекс тривалостi Корнелла, мм ■ мс 0,34 Р = 0,05 0,38; Р = 0,048
Розмiр лiвого передсердя, мм НД НД
0i о
Таблиця 5. Результати однофакторного регрессного аналЬу: кореляцм (ß) м'!ж динамжою показник'ш, що характеризують ураження
оргашв-мЫеней, та показниками, що вивчались, / //'достовгршсть (Р)
>
■о ■о
э
V
а
»
-)
5° я ■о
я
сл сл 2
M M
J* со
СЛ
сл сп
2
^
01
о -jj
о ю
СЛ
2
10
к>
сл ы
К)
о
Однофакторний регресмйний анал1з (ß, Р) Однофакторний регресмйний анал1з (ß, Р)
модель, показник Модель, показник
Група без IXC Група з IXC Група без IXC Група з IXC
1 2 3 4 5 6
ДШППХе ДКП1
ЛоСАТ ß = 1,90; Р = 0,02 ß = 1,28; Р = 0,01 ЛоСАТ нд НД
ЛоДАТ нд нд ЛоДАТ НД нд
оЧСС нд нд оЧСС нд нд
ЛцСАТ ß = 2,80; Р = 0,01 ß = 3,78; Р = 0,03 ЛцСАТ ß = 1,30; Р = 0,04 ß = 1,18; Р = 0,05
Л24-САТ ß = 1,18; Р = 0,04 нд Л24-САТ нд нд
Л24-ДАТ ß = 0,83; Р = 0,05 нд Л24-ДАТ нд нд
ЛА1х75 ß = 1,16; Р = 0,05 ß = 1,90; Р = 0,02 ЛА1х75 нд нд
BiK > 60 р. — 1, < 60 р. — 0 ß = 0,77; Р = 0,02 ß = 0,67; Р = 0,05 Bík> 60 р. — 1, < 60 р. — 0 ß = 0,86; Р = 0,05 нд
ЦД — 1, немае — 0 нд ß = 0,84; Р = 0,01 ЦД — 1, немае — 0 нд нд
Стать: жш. — 1 , чол. — 0 ß = 0,88; Р = 0,01 нд Стать: жш. — 1, чол. — 0 нд нд
IMT нд нд IMT нд нд
ЛШППХм ß = 3,6; Р = 0,001 ß = 1,68; Р = 0,01 ЛШППХм нд нд
Лальбумшурт ß = 2,78; Р = 0,003 ß = 1,78; Р = 0,003 Лальбумшурт нд НД
ЛТК1М нд ß = 1,89; Р = 0,001 ЛТК1М нд нд
ЛЕ/А нд нд ЛЕ/А нд
ЛЕ/Е' ß = 1,48; Р = 0,005 ß = 1,22; Р = 0,004 ЛЕ/Е' нд
ЛШППХм АТЮМмакс
ЛоСАТ ß = 1,28; Р = 0,01 ß = 1,28, Р = 0,01 ЛоСАТ нд нд
ЛоДАТ ß = 1,58; Р = 0,02 нд ЛоДАТ нд нд
оЧСС нд нд оЧСС нд нд
ЛцСАТ ß = 1,78; Р = 0,05 ß = 1,40, Р = 0,03 ЛцСАТ нд ß = 1,42; Р = 0,01
Л24-САТ нд нд Л24-САТ НД ß = 1,98; Р = 0,02
Л24-ДАТ нд нд Л24-ДАТ нд нд
ЛА1х75 нд нд ЛА1х75 нд нд
BiK > 60 р. — 1, < 60 р. — 0 нд нд Bík> 60 р. — 1, < 60 р. — 0 нд нд
ЦД — 1, немае — 0 нд НД ЦД — 1, немае — 0 нд нд
Стать: жш. — 1 чол. — 0 ß = 0,55; Р = 0,02 нд Стать: жш. — 1, чол. — 0 нд нд
IMT нд нд IMT нд нд
ЛШППХе ß = 3,6; Р = 0,001 ß = 1,68, Р = 0,01 ЛШППХе нд ß = 2,2; Р = 0,002
Дальбумшур1я ЛШКФ
ЛоСАТ ß = 2,01, Р = 0,03 ß = 1,22, Р = 0,05 ЛоСАТ нд нд
ЛоДАТ ß = 1,45, Р = 0,04 ß = 1,25, Р = 0,054 ЛоДАТ нд нд
оЧСС нд нд оЧСС нд нд
ЛцСАТ ß = 1,33, Р = 0,005 ß = 1,32, Р = 0,001 ЛцСАТ нд нд
Л24-САТ ß = 1,80, Р = 0,02 ß = 2,1, Р = 0,02 Л24-САТ ß = 0,82, Р = 0,02 нд
Л24-ДАТ нд ß = 1,12, Р = 0,05 Л24-ДАТ ß = 0,78, Р = = 0,056 нд
ЛА1х75 ß = 2,58, Р = 0,001 ß = 1,48, Р = 0,02 ЛА1х75 НД нд
BiK > 60 р. — 1, < 60 р. — 0 нд ß = 0,77, Р = 0,03 Bík> 60 р. — 1, < 60 р. — 0 нд ß = 1,43, Р = 0,02
ЦД — 1, немае — 0 нд ß = 0,88, Р = 0,03 ЦД — 1, немае — 0 нд нд
Стать: жш. — 1 , чол. — 0 нд нд Стать: жш. — 1, чол. — 0 нд нд
IMT нд нд IMT нд нд
ЛШППХе ß = 2,79, Р = 0,001 ß = 1,78, Р = 0,005
Л1ММЛШ ß = 4,58, Р = 0,005 ß = 3,8, Р = 0,002
J m
иЭ тз S
ч
wtT
Ящ »
см со о о
о о"
о
о о
CL CL c^CL C^C^CL C^MC^MCL
00 СО X (
CM <
ГХ X .ni XXX-
; CLCL LO
' cm"
"t ю о о
пиюшп о о о о о
о о о о о о о
о о >
I I 0С
CL CL CL CL CL CL CL СЗСДЗ CL ^ q_ ojœ1 ооо^" смет см111 см" . - л:
COi- OOCOi-CMOO ШО>-
^^^^ m m m m m
i- Ф
I s I
1 Ф ■
¿i.E
? 7 Î
0 0:0044-* 2 ДсГ О ox 3"CM CM < .±E3 << o<<<<m^O:
Ф zu :<<<
CM о о o"o"
---- -
СО CD --
--
сзо. о. о:0- ом0- ,
-¿t CßX ,
СО СП
со'см"
СО 00 Ю'т-"'
-XœXX,
оо --
со со
cid. ci
1- со
-
Z^WLOLOCO Q О О О О
o" o" о" о" о" o"
о о -о о
CL CL CL CL CL CL c^c^CL Q_ Q_
■ifaî^- A"COOJCOt^^ 1 CD -S"K^-CM ■.- „'CM ■.-■.- О О
m m
. m m m m
g°§
v I Ti-" ш . я I
О.
<LU
о a:o o4 4-g Л я h <<o<<<<m uo £È < <
Ю Ю
CM
Ю Ю
"" ""
CL CL CL CL CL C^OM CL CL
CM Çn X (¿H X ^-¿o-x X X ^^
■ oo "o"
Ю Ю cm" CM"
ПШ 1-
О О о о o"o" o"o"
Ю
""
О о o"o"
CL Q- CL CL ВДВД ^ ^ t^-^-X ¿d ¿o I t^-x XXX _ _ i- О ^ CM CD en
1-" 1-" см" T-" 1-" со см"
Il II II II II II II
(ü m m
° о
T- Ф
I s I
1 Ф ■ - 1
3
I is
<<o<<<<m ^o < <
Ш
CM со
О СЭ О О СЭ О "" ""
о"о" СЭ С^"
II M M II M II CL CL CL i;^ CL ЕДЗЕДЗ CL C^ œco'X ¿fx X XXX ^-ö m i— i— Is- com
" " " " " "
Il M m m II ci II ci M II m m
Ю Ю C^ О "-сэ о ю ю ю ООО "" "" "" "
o"o" N и о"о" II II II II II °o II
.............. ' ' Il CL CL c^CL CL c^CL CL CL сД^О- Q_ ¿^"¿^"^ X ■-00 1^ CDi-1- Ю^
" " 1 1 1 1 " " 1 1 1 1 " " " 1 1 1 1 1 1 11
m m m m m m m 11 II
g°§
I
. я I
О ox 3"CM CM < I- • << o<<<<m^O:
Ф
зменшенням АТ (i офiсного, i центрального). OKpiM того, у rpyni пащенпв без 1ХС ж1ноча стать асоцiювалася з меншим зниженням ШППХм. 3i змiнами жодно-го показника, що характеризуе ураження оргашв-мшеней, змiни ШППХм не корелювали, за винятком ДШППХе. При проведенш багатофакторного ана-лiзy (табл. 6) достовipними залишилися зв'язки ДШППХм з ДоСАТ, ДцСАТ та ДШППХе. О^м того, у гpyпi без 1ХС показник ДШППХм був тим бшьшим, чим бгльшим було зниження офiсного ДАТ. Можливо, що це е вщображенням зменшення периферичного опору — i piвень ДАТ, i piвень ШППХм пов'язанi iз тонусом саме м'язових аpтеpiальних судин.
ТК1М достовipно не змiнилася у гpyпi пащенпв без 1ХС, i, можливо, саме тому нами не знайдено жодного достовipного зв'язку м1ж ДТК1Ммакс та динамжою показникiв, що вивчали, у данш гpyпi. Серед пацiентiв з 1ХС при однофактор-ному та багатофакторному регресшному аналiзi спостеpiгалася достовipна коре-ляцiя м1ж змiнами ТК1Ммакс та ДцСАТ, Д24-САТ i ДШППХе.
Зменшення piвня альбyмiнypiï в обох групах за даними однофакторного регре-сшного аналiзy (табл. 5) асоцговалося iз зменшенням офiсного САТ i ДАТ, цСАТ, 24-САТ. Окpiм того, наявнють цукрово-го дiабетy та вж 60 pокiв i старше змен-шували величину зниження альбумшурИ у пацiентiв з 1ХС. Серед показниюв, що характеризують динамiкy ураження ор-ганiв-мiшеней, зменшення альбyмiнypiï було тим бшьшим, чим бгльше покра-щувалися пpyжно-еластичнi властивостi аpтеpiй (знижувалися ШППХе, А1х75) та зменшувалася гшертроф1я лiвого шлуночка. При проведенш багатофакторного аналiзy майже ва встановленi при однофакторному аналiзi зв'язки (о^м вiкy) зберегли свою достовipнiсть.
Зменшення iншого показника, що характеризуе ураження нирок, — ШКФ — достовipно обернено корелювало лише iз зниженням 24-САТ i 24-ДАТ у гpyпi хворих без 1ХС та було бiльшим серед оаб вiком 60 pокiв i бшьше в гpyпi з 1ХС. При багатофакторному аналiзi достовip-них зв'язюв знайдено не було.
Регрес гшертрофИ лiвого шлуночка в обох групах за даними однофакторного pегpесiйного аналiзy (табл. 5) був бгль-шим при бшьшому зниженнi офiсного, добового, центрального САТ i ДАТ та
меншим у пацieнтiв бшьш старшого BiKy та з бшь-шим 1МТ (у rpyni без 1ХС) i з цукровим дiабетом (група з 1ХС). Зменшення 1ММЛШ достовiрно су-проводжувалося покращенням дiастолiчноI функций лiвого шлуночка (зменшенням Е/Е', збшьшен-ням Е/А), зменшенням розмiрy ЛП та зменшенням А1х75. При багатофакторному аналiзi збереглася до-стовiрна кореляц1я м1ж Д1ММЛШ та зменшенням рiвня офiсного, добового та центрального САТ i позитивною динамжою показниюв, що характеризу-вали дiастолiчнy дисфyнкцiю, та розмiрy ЛП.
Основний показник, що характеризуе порушен-ня дiастолiчноI функцп лiвого шлуночка, Е/Е', в обох групах достовiрно зменшувався при бшьшому зменшеннi офюного САТ i ДАТ, цСАТ. О^м того, у грyпi без 1ХС покращення дiастолiчноI функци асоцiювалося iз зменшенням добових САТ i ДАТ та було меншим у пащентш вжом 60 рокiв i старше. ДЕ/Е' достовiрно корелював iз зменшенням А1х75, ШППХе, 1ММЛШ та зменшенням розмiрiв лiво-го передсердя. При проведенш багатофакторного аналiзy (табл. 6) збереглася достовiрна кореляц1я iз зменшенням цСАТ, розмiром лiвого передсердя, ШППХе та 1ММЛШ. Окрiм того, в груш пащенпв без 1ХС достовiрний зв'язок спостерiгався iз змен-шенням добового САТ i ДАТ.
Збшьшення показника Е/А в обох групах за да-ними однофакторного регресшного аналiзy досто-
вiрно корелювало iз зменшенням офiсного АТ та цСАТ. У груш без 1ХС змши цього показника були меншими в людей бшьш старшого вiкy та за наяв-ностi цукрового дiабетy й бiльшими при бiльшомy зниженш середньодобового САТ. Серед показни-юв, що характеризували ураження оргашв-мше-ней, нами виявлено лише достовiрний зв'язок iз динамiкою ШППХе, 1ММЛШ, А1х75. При багатофакторному аналiзi (табл. 6) в груш без 1ХС зберпся достовiрний зв'язок м1ж ДЕ/А та ДцСАТ, Д24-САТ, ДА1х75 та Д1ММЛШ. У грyпi з 1ХС — м1ж ДЕ/А та ДцСАТ, ДоСАТ, ДА1х75 та Д1ММЛШ.
Зменшення розмiрy ЛП в обох групах асоцгова-лося iз зниженням офюного АТ, цСАТ. О^м того, у груш з 1ХС менший регрес цього показника був у пащенпв вжом 60 рокiв i старше. У груш без 1ХС достовiрна кореляцiя спостерiгалася iз зниженням середньодобового САТ. Серед показниюв ураження оргашв-мшеней позитивна динамiка величини ЛП спостерпалася при покращеннi внутршньосер-цево1 гемодинамiки на фонi зменшення гшертрофп лiвого шлуночка та зменшення його дiастолiчноI дисфункцп, а також при зменшенш А1х75. При багатофакторному аналiзi збереглася лише достовiрна кореляцiя iз зниженням цСАТ, покращенням дiа-столiчноI функцп та зменшенням гшертрофп лiвого шлуночка. У грyпi без 1ХС ще мало достовiрне зна-чення зниження добового САТ.
Таблиця 6. Результати багатофакторного регресйного анал'зу: кореляця mím динамкою показникв, що характеризують ураження орган'в-мШеней, та показниками, що вивчались
Модель, показник Група без 1ХС Група з 1ХС Модель, показник Група без 1ХС Група з 1ХС
ДШППХе ЛЕ/А
ЛоСАТ ЛцСАТ Bík > 60 р. — 1, < 60 р. — 0 ЛШППХм Лальбумiнурiя ЛТК1М ЛЕ/А ЛЕ/Е' ß = 1,90; Р = 0,02 ß = 2,80; Р = 0,01 НД ß = 3,6; Р < 0,001 ß = 2,78; Р = 0,003 НД НД ß = 1,52; Р = 0,02 ß = 1,28 ß = 3,18 ß = 0,67 ß = 1,68 ß = 1,78; ß = 2,1; Н ß = 1,21 Р = 0,04 Р = 0,03 P = 0,05 Р = 0,01 Р = 0,003 Р = 0,001 Д Р = 0,05 ЛоСАТ ЛцСАТ Л24-САТ ЛА1х75 ЛШППХе Л1ММЛШ НД ß = 0,72; Р = 0,02 ß = 0,78; Р = 0,04 ß = 0,6; Р = 0,001 НД ß = 0,49; Р = 0,03 ß = 0,78; Р = 0,05 ß = 0,72; Р = 0,03 НД ß = 0,75; Р = 0,05 НД ß = 0,48; Р = 0,03
ЛШППХм ЛТК1Ммакс
ЛоСАТ ЛоДАТ ЛцСАТ ЛШППХе ß = 1,28 ß = 1,58 ß = 1,78 ß = 3,6 ; Р = 0,01 ; Р = 0,02 ; Р = 0,05 Р < 0,001 ß = 1,28; Р = 0,01 НД ß = 1,40; Р = 0,03 ß = 1,68; Р = 0,001 ЛцСАТ Л24-САТ ЛШППХе НД НД НД ß = 1,42 Р = 0,01 ß = 1,98; Р = 0,02 ß = 2,3; Р = 0,001
Лальбумiнурiя ЛЛП
ЛцСАТ Л24-САТ ЛА1х75 ЛШППХе Л1ММЛШ ЦД — 1; немае — 0 ß = 1,32; ß = 1,80 ß = 2,52; ß = 2,78; ß = 4,4; Н Р = 0,005 ; Р = 0,02 Р = 0,002 Р = 0,003 Р = 0,01 Д ß = 1,32; Р = 0,01 ß = 1,9; Р = 0,02 ß = 1,48; Р = 0,02 ß = 1,78; Р = 0,003 ß = 3,2 Р = 0,01 ß = 0,90 Р = 0,05 ЛцСАТ Л24-САТ ЛЕ/Е' Л1ММЛШ ß = 2,06; Р = 0,01 ß = 1,48; Р = 0,04 ß = 2,8; Р = 0,02 ß = 3,8; Р = 0,002 ß = 1,66; Р = 0,02 НД ß = 2,3; Р = 0,002 ß = 2,46; Р = 0,002
Л1ММЛШ ЛЕ/Е'
ЛоСАТ ЛоДАТ ЛцСАТ Л24-САТ ЛЕ/А ЛЕ/Е' ЛЛП Лальбумiнурiя ß = 2,34; Р = 0,01 ß = 1,99; Р = 0,03 ß = 3,52; Р = 0,001 ß = 2,68; Р = 0,02 ß = 0,49; Р = 0,03 ß = 1,4; Р = 0,01 ß = 3,8 Р = 0,002 ß = 4,4; Р = 0,01 ß = 3,34 Н ß = 5,35; ß = 1,88 ß = 0,48 ß = 4,5; ß = 2,46; ß = 3,2; Р = 0,04 Д Р = 0,001 Р = 0,01 Р = 0,05 Р = 0,01 Р = 0,002 Р = 0,01 ЛцСАТ Л24-САТ Л24-ДАТ ЛЛП ЛШППХе Л1ММЛШ ß = 1,88; Р = 0,03 ß = 1,38; Р = 0,02 ß = 1,12; Р = 0,05 ß = 2,8; Р = 0,02 ß = 1,52; Р = 0,01 ß = 1,4; Р = 0,01 ß = 1,23; Р = 0,01 НД НД ß = 2,3; Р = 0,002 ß = 1,21; Р = 0,05 ß = 4,5; Р = 0,01
Обговорення
Наш аналiз продемонстрував, що е спiльнi та вщмшш фактори, з якими асоцiюеться регрес ура-ження органiв-мiшеней у гшертензивних пацiентiв з 1ХС та без не!. Сумарно вони подаш в табл. 7, 8. Як видно з табл. 7, зниження цСАТ на фош терапп, що базувалася на фiксованiй комбшацп периндоприлу та амлодитну, корелювало з позитивною динамь кою майже всiх показникiв ураження оргашв-мше-ней в обох групах, що не е дивним, адже вважаеться, що саме центральний АТ мае бшьше значення для ураження оргашв-мшеней та виникнення кардю-васкулярних ускладнень, н1ж АТ, вимiряний на плечовш артерГ! [12—14]. Наш кореляцшний аналiз пщтвердив, що зменшення ступеня ппертрофп та дiастолiчно'i дисфункцп лiвого шлуночка, ураження нирок та жорсткосп артерiй пов'язане перш за все з позитивним впливом фжсовано! комбшацп периндоприлу й амлодипiну на рiвень аортального САТ. Цей вплив е майже однаковим у гшертензивних пащенпв з 1ХС та без не!.
О^м того, у нашому дослiдженнi незалежно вщ наявносп 1ХС зниження оСАТ асоцiювалося зi змен-шенням величин ШППХе, ШППХм та 1ММЛШ. В основному це пояснюеться тим, що визначення аортального САТ вщбувалося непрямим методом на основi калiбрування криво! пульсово! xbrai за да-ними вимiрювання АТ на плечовш артерп. При об-численнi бшьш високий оСАТ автоматично обумов-лював бшьш високий рiвень цСАТ. Для жорсткостi артерiй та виникнення ппертрофп лiвого шлуночка рiвень АТ мае безпосередне та найбшьш суттеве, н1ж iншi фактори, значення. Тому при багатофакторно-му аналiзi збереглася кореляц1я м1ж зменшенням ве-личини цих показникiв та офюного САТ.
Зниження 24-САТ асоцiювалося iз зменшенням рiвня альбумшурп та 1ММЛШ. Можливо, що саме для цих показниюв мае значення не пльки рiвень пщвищення тиску в конкретний момент вимiрюван-ня центрального або офюного АТ, але i те, яким вiн е протягом доби. Ми не проводили визначення асо-щацц мiж ураженням органiв-мiшеней та щдексом навантаження часом, але за даними попереднк досль джень вщомо, що цей iндекс незалежно корелюе з ri-пертрофiею лiвого шлуночка та ураженням нирок [7].
Вщмшносп м1ж групами в кореляцп динамжи показникiв, що характеризували ураження оргашв-мiшеней, iз зниженням АТ та шшими факторами подано в табл. 8. Нами виявлено, що для пащенпв без 1ХС зниження 24-САТ додатково мало неза-лежне значення для зменшення дiастолiчноi дисфункцп та розмiрy лiвого передсердя, 24-ДАТ — для зменшення спiввiдношення Е/Е'. У пацieнтiв з 1ХС бшьш старший вiк асоцiювався iз меншою динамь кою величини ШППХе, зниження оСАТ — iз збшь-шенням спiввiдношення Е/А, наявнiсть цукрового дiабетy — iз меншим впливом л^вання на альбумь нyрiю. Окрiм того, в данш грyпi на вщмшу вiд групи хворих без 1ХС спостерiгалася позитивна динамiка величини ТК1М при зменшеннi цСАТ, 24-САТ.
Отже, регрес ураження майже вах оргашв-мь шеней пщ впливом лiкyвання фжсованою комбша-цieю периндоприлу та амлодитну вщбувався незалежно вiд наявносп 1ХС i асоцiювався перш за все зi зниженням цСАТ. Додатково зменшення рiвня альбумшурп та 1ММЛШ незалежно вiд цСАТ корелювало iз зниженням 24-САТ. У пащенпв без 1ХС по-казники ДМАТ дуже тiсно корелювали з ураженням серця, а у хворих на 1ХС — iз динамжою величини ТК1М. Вiк та наявнють цукрового дiабетy зменшу-вали стутнь зниження ШППХе та альбумшурп вщ-повiдно лише в дрyгiй груш.
Отримана нами залежнють регресу ураження оргашв-мшеней вiд змiн рiвня АТ деякою мiрою була очiкyваним результатом. Проте вщомо, що на стутнь цього регресу можуть впливати й iншi
Таблиця 7. Спльнi для пащент'в з 1ХС та без не)' фактори, що достовiрно корелювали iз регресом ураження оргашв-м'шеней
Динамка показника, що характеризуе ураження органа-мшеж ЛцСАТ ЛоСАТ Л24-САТ
ЛШППХе + + -
ЛЕ/А + - -
ЛШППХм + + -
Лальбумiнурiя + - +
ЛЛП + - -
Л1ММЛШ + + +
ЛЕ/Е' + - -
Таблиця 8. Вщмшш фактори, що асо^ювалися з регресом ураження органiв-мiшеней
у пац'1ент'1в з 1ХС та без не)
Динамка показника, що характеризуе ураження органа-мшен Група без 1ХС Група з 1ХС
ЛШППХе - BÍK > 60 роюв
ЛЕ/А Л24-САТ ЛоСАТ
ЛШППХм ЛоДАТ -
Лальбумiнурiя - Наявнють ЦД
ЛЛП Л24-САТ -
Л1ММЛШ ЛоДАТ -
ЛЕ/Е' Л24-САТ, Л24-ДАТ -
ЛТК1Ммакс - ЛцСАТ, Л24-САТ, ЛШППХе
фактори. Так, можливо, мають значения так 3BaHi плейотропнi (иезалежш вiд зиижеиия АТ) ефек-ти призиачеиих препара^в: змеишеиия впливу оксидативиого стресу на еидотелш, покращеи-ия еидотелiальиоi фуикцп, модифжацп агрега-цп тромбоцитiв, змеишеиия вазокоистрикцп в атеросклеторичиих короиариих артерiях та ше-Mii мiокарда. Адже в деяких дослщжеииях (LIVE, MARVAL, PREMIER) було показаио, що при од-иаковому контролi АТ деякi препарати краще, игж препарат коитролю, змеишували уражеиия орга-иiв-мiшеией [15—17].
Окрiм того, як i показало иаше дослiджеиия, супутш стаии (старший вiк, иаявиiсть цукрово-го дiабету) також можуть змшювати ефективиiсть терапп щодо регресу уражеиия оргашв-мшеией. Так, з вiком спостерпаються 6гльш виражеиi пору-шеиия пружио-еластичиих властивостей артерiй та гiпертрофiя лiвого шлуиочка як у гiпертеизивиих, так i в иормотеизивиих пацieитiв як з 1ХС, так i без 1ХС [18—23]. Це пов'язаио iз змеишеииям продукци оксиду азоту, збшьшеииям колагеиових та змеишеииям еластичиих волокои у стiиках судии та мюкар-дГ, змеишеииям абсолютиого числа кардюмюципв з вжом та гiпертрофieю тих кардiомiоцитiв, що за-лишилися [24—27]. Те, що щ фактори мали зиачеи-ия лише в пащенпв з 1ХС, можиа поясиити тим, що пащеити саме в даиш груш були бшьш старшими, i, вщповщио, вплив в1ку иа уражеиия оргашв-мше-ией у иих був сильшшим.
Хоча иашi пащеити отримували терапiю, яка включала препарати, що змеишують смертиiсть та мають иефропротекторш властивостi, у тому чис-л1 й при цукровому дiабетi [28, 29], сама иаявиiсть цукрового дiабету впливала иа ефективиiсть иашо1 терапп в плаиi змеишеиия р1вия альбумшурп в па-цiеитiв з 1ХС. 1мов1рио, що це пов'язаио з прямими иегативиими змшами, яю вiдбуваються в иирках при цукровому дiабетi (iисулiиорезистеитиiсть, гло-меруляриа ендотелiальна дисфуикцгя, змеишеиия товщиии еидотелiальиого глжокалжсу, збiльшеиня прозапальиих циток1и1в [30]) i як1 иеможливо по-ви1стю усунути тгльки аитигiпертеизивиою терат-ею. Те, що в пащенпв без 1ХС ми не спостерiгали достов1риого негативного впливу цукрового дiабету иа рiвень альбумшурп, 1мов1рио, пов'язаио з малою ыльюстю таких хворих
На регрес уражеиия деяких оргаиiв-мiшеией може впливати стаи 1иших оргаиiв-мiшеией. Так, за даиими деяких дослщжеиь, порушеиия еластичиих властивостей артерш асоцiюеться незалежно вщ р1вия АТ та шших клiиiко-демографiчиих факторiв 1з гiпертрофiею та дiастолiчною дисфуикцiею л1вого шлуиочка, альбумiнурiею, ТК1М [31—36]. При цьо-му уражеиия аорти розглядаеться i як озиака ура-ження оргаиа-мiшеиi при АГ (тобто йде паралель-иий процес зм1и i в судииах, i в серщ, i в иирках), i як патогеиетичиий фактор щодо збшьшення ступе-ия уражеиия 1иших оргаиiв-мiшеией. Антагошсти кальцiю та 1иг161тори АПФ позитивно впливають иа жорстк1сть артерiй незалежно вщ 1х впливу иа тиск розтягування (залежить в1д р1вия АТ) [37—41]. Сту-п1иь впливу шп6ггор1в АПФ иа артерп може бути частково генетично детермiиоваиим. Так, пол1мор-ф1зм гену аигiотеизииу II типу 1 рецепторiв впли-вае иа можливють периидоприлу зиижувати АТ та ШППХ [42]. У пацiеитiв з кшцевою стадiею иир-ково1 иедостатиосп периидоприл та иiтреидипiи одиаково зиижували АТ, ШППХ та А1х, але тшьки периидоприл змеишував ГЛШ [37].
У зв'язку з цим ми проаналiзували сп1льи1 для обох груп кореляцп показиикiв дииамiки уражеиия оргашв-мшеией один з одним. Щ даиi подано в табл. 9. Виявлено, що змеишеиия величиии ШППХе асоцiюеться незалежно вщ зиижеиия АТ та иаявиос-т1 1ХС гз змеишеииям величиии ШППХм, альбумь нури та спiввiдиошеиия Е/Е'. Також незалежно вщ змеишеиия р1вия АТ та иаявиосп 1ХС змеишеиия 1ММЛШ асощюеться 1з покращеииям дiастолiчиоi фуикци л1вого шлуиочка (збгльшеиия Е/А та змеишеиия Е/Е'), змеишеииям розм1ру л1вого передсердя та р1вия альбумшурп. Тобто нами встаиовлеио, що не тшьки стутиь ГЛШ та дiастолiчно'i дисфункцп л1во-го шлуиочка, альбумiиурГi асощюеться гз жорстк1стю аорти, але i 1х змеишеиия иа фои1 терапп. Аиалогiчио бiльша позитивна дииамiка 1ММЛШ буде асоцгова-тися з бшьшим покращеииям дiастолiчиоi функци та змеишеииям розм1ру л1вого передсердя. Це мае практичие зиачеиия. Адже важливим стае призиа-чення не просто препаратiв, яю зиижують АТ, але й тих, яю краще впливають иа пружно-еластичш влас-тивост1 артерiй та гшертрофго мiокарда за рахуиок плейотропиих ефекпв. Фiксоваиа комбiиацiя периидоприлу та амлодитну е саме такою комбшащею.
Таблиця 9. Наявнсть спльних для пац'1ент1в з 1ХС та без не) кореляцй показникв динамки ураження
органв-мшеней один з одним
АШППХе АЕ/А АШППХм Аальбумiнурiя АЛП А1ММЛШ АЕ/Е' АА1х75
АШППХе + + +
ДЕ/А + +
АШППХм +
Аальбумiнурiя + +
АЛП + +
А1ММЛШ + + + +
АЕ/Е' + + +
Висновки
1. Ефективне щодо зниження АТ лiкування на ocHOBi oригшальнoï комбшацИ периндоприлу/ам-лoдипiну (Б1-Престар1ум®, «Серв'е», Франц1я) приводило в обох групах до достов1рного зменшення ураження оргашв-мшеней — в обох групах спо-стерпалося достов1рне покращення пружно-елас-тичних властивостей артер1й аорти та дiаcтoлiчнoï функцïï л1вого шлуночка, зменшення р1вня альбумь нурщ гшертрофИ л1вого шлуночка та розм1ру л1вого передсердя.
2. Ступ1нь зниження ШППХе був достов1рно (Р < 0,005) меншим у пац1ент1в без 1ХС, шж у гру-п1 з 1ХС, — 2,5 ± 0,2 м/с проти 4,4 ± 0,5 м/с. Окр1м того, незважаючи на однаковий стутнь зменшення шдексу ММЛШ, покращення дiаcтoлiчнoï функцïï л1вого шлуночка (збшьшення cпiввiднoшення Е/А та зменшення сшввщношення Е/Е') у груп1 хворих з 1ХС було 61льшим — на 64,4 та 54,1 % проти 39,8 та 23,2 % вщповщно (Р < 0,05 для обох показниюв). Величина ТК1Ммакс достов!рно зменшилася лише в пацieнтiв з 1ХС.
3. Зменшення ступеня гiпертрoфïï та д!астол!ч-roï диcфункцïï л1вого шлуночка, ураження нирок та жорсткосп артерш було пов'язане перш за все 1з позитивним впливом орипнально1 фiкcoванoï ком-бiнацïï периндoприлу/амлoдипiну на р!вень аортального САТ. Цей вплив був однаковим у гшертензивних пащенпв з 1ХС та без не! Зниження 24-САТ незалежно вщ зниження цСАТ асощювалося 1з зменшенням р!вня альбумiнурïï та 1ММЛШ.
4. У пащенпв без 1ХС зниження 24-САТ додатково мало незалежне значення для зменшення д!а-cтoлiчнoï дисфункцИ та розм1ру л1вого передсердя, 24-ДАТ — для зменшення сшввщношення Е/Е'. У пацiентiв з 1ХС 61льш старший в1к аcoцiювавcя 1з меншою динамiкoю величини ШППХе, зниження оСАТ — 1з збiльшенням сшввщношення Е/А, наявнють цукрового д!абету — з меншим впливом л1-кування на альбумiнурiю. Окр1м того, у данш груп1, на вщмшу вщ групи хворих без 1ХС, cпocтерiгалаcя позитивна динамiка величини ТК1М при зменшен-н1 цСАТ, 24-САТ.
5. Виявлено, що зменшення величини ШППХе асощюеться незалежно вщ зниження АТ та наявносп 1ХС 1з зменшенням величини ШППХм, аль-бумiнурïï та cпiввiднoшення Е/Е'. Також незалежно вщ зменшення р1вня АТ та наявносп 1ХС зменшення 1ММЛШ аcoцiюетьcя з покращенням дiаcтoлiч-roï функцïï л1вого шлуночка (збшьшення Е/А та зменшення Е/Е'), зменшенням розм!ру л1вого передсердя та р!вня альбумiнурïï.
Обмеження дослiдження
Проведене дослщження мало певнi обмеження. По-перше, воно було одноцентровим та включало невелику кшькють пацiентiв. Проте статистичш методи обробки результатiв були валщними для да-roï кшькосп пацiентiв. По-друге, дослщження не
було слшим щодо прийому препарату. Але участь уах фахiвцiв, якi застосовували шструментальш методи дослщження, обмежувалася тГльки прове-денням конкретного дослщження, i вони не були прямо защкавлеш в позитивних результатах i не за-ймалися призначенням антигшертензивно! терапи. По-трете, ми не мали групи порГвняльно! терапГ!. Можливо, призначення шшо! терапи також при-зводило б до регресу ураження оргашв-мшеней та забезпечувало якГсний контроль АТ. Але дане дослщження EPHES мало на меп не просто ощнити ефективнють фжсовано! комбiнацГi периндоприлу амлодитну, а й порГвняти регрес ураження оргатв-мiшеней у хворих на АГ з без 1ХС або без не!. Для цього пащенти мали отримувати вГдносно схожу антигшертензивну терапiю. Такою терапiею стало застосування фжсовано! комбшацп периндоприлу амлодитну, що показана як хворим з АГ, так i хворим з 1ХС [43]. По-четверте, протягом року пащенти додатково лГкувалися статинами, яю, з одного боку, могли вплинути на показники, що характеризуют пружно-еластичш властивосп артерш, з шшого боку, могли пщсилювати дГю антигшертен-зивних препаратiв, у тому числГ щодо зниження АТ.
Спещальна подяка та конфлiкт штереав.
Проведення дослiдження стало можливим завдя-ки освГтньому гранту, наданому компашею «Серв'е Укра!на» (Франц1я). Автори дано! статп не отриму-вали грошово! винагороди при проведеннi даного дослщження. Автори Г.Д. Радченко та Ю.М. Q-ренко отримували грошовГ винагороди вщ компанГ! «Серв'е Украша» (Франц1я) за проведення освГтнГх лекцГй для лжарГв.
Список лператури
1. Радченко Г., Муштенко Л., Торбас О., Кушшр С., Яринкна О., Поташев С., Сренко Ю. Ощнка впливу фк-сованог комбтаци периндоприл/амлодишн на ураження оргашв-мшеней у nацieнтiв з артерiальною гiпертензieю (первинш результати долдження EPHES) // Артерiальна гiпертензiя. — 2015. — № 4. — С. 27-41.
2. Радченко Г., Муштенко Л., Торбас О., Кушшр С., Яринтна О., Поташев С., Сренко Ю. Ощнка впливу фжсо-ваног комбЫаци периндоприл/амлодишн на ураження орга-шв-мшеней у пацieнтiв з артерiальною гiпертензieю та ше-мiчною хворобою серця (результати до^дження EPHES) // Артерiальна гiпертензiя. — 2016. — № 2. — С. 77-92.
3. Радченко Г., Муштенко Л., Торбас О., Кушшр С., Яринкна О., Поташев С., Сренко Ю. Порiвняння впливу фшсованоЧ комбЫаци периндоприл/амлодитн на ураження оргашв-мшеней у пацieнтiв з артерiальною гiпертензieю з шемiчною хворобою серця та без нег (результати до^джен-ня EPHES) // Артерiальна гiпертензiя. — 2016. — № 5. — С. 11-25.
4. Торбас О.О., Радченко Г.Д Порiвняння значення офк-ного, середньодобового та центрального артерiального тис-ку у формуванш ураження оргашв-мшеней // Артерiальна гшертензы. — 2014. — № 3. — С. 49-53.
5. Радченко Г.Д., Торбас О.О., Сренко Ю.М. Клжчне значення тиску, вимiряного pi3HUMU способами, у nau,íeHmíe з артерiальною гiпертензieю // Артерiальна гтертензья. — 2014. — № 5. — С. 41-48.
6. ДислтдемН: дiагностика, профшактика та лжуван-ня: Методичш рекомендацНАсощащ кардiологiв Украгни. — К., 2011. — 49с.
7. White W. Blood pressure monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics. — N. Jersy: Humana Press, 2001. — 308р.
8. Levey A., Stevens L., Schmid C. et al. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate //Ann. Intern. Med. — 2009. — 150(9). — 604-612.
9. Stein J., Korcarz C., Hurst R. et al. American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography carotid intima-media thickness task force endorsed by the society of vascular medicine // J. Am. Society Echoc. — 2008. — 21(2). — 93-111. doi: 10.1016/j.echo.2007.11.011.
10. Foppa M., Duncan B., Rohde L. Echocardiography -based left ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy?// Cardiovasc. Ultrasound. — 2005. — 3. — 17. doi:10.1186/1476-7120-3-17.
11. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — 31. — 1281-1357. doi: 10.1097/01. hjh.0000431740.32696.cc.
12. McEniery C., Yasmin, McDonnell B. et al. on behalf of the ACCT Investigators. Central pressure: variability and impact of cardiovascular risk factors. The anglo-cardiffcollaborative trial II//Hypertension. — 2008. — 51. — 1476-1482. doi: 10.1161/ HYPERTENSI0NAHA.107.105445.
13. Roman M., Devereux R., Kizer J. et al. High Central Pulse Pressure Is Independently Associated With Adverse Cardiovascular Outcome The Strong Heart Study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — 54. — 1730-173. doi: 10.1016/j. jacc.2009.05.070.
14. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential Impact of Blood Pressure-Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical Outcomes Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study // Circulation. — 2006. — 113. — 12131225. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.105.595496.
15. Gosse Ph., Sheridan D., Zannad F. et al. on behalf of the LIVE investigators. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study // Journal of Hypertension. — 2000. — 18. — 1465-1475.
16. Mogensen C.E., Viberti G., Halimi S. et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: prete-rax in albuminuria regression: PREMIER // Hypertension. — 2003. — 41(5). — P. 1063-1071. https://doi.org/10.1161/01. HYP.0000064943.51878.58.
17. Viberti G., Wheeldon N.M.; MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect // Circulation. - 2002. - 106(6). - 672-678. https://doi.org/10.1161/01. CIR.0000024416.33113.0A.
18. Rogers W., Hu Y, Coast D, Vido D, Kramer C, Pyeritz R, Reichek N. Age-associated changes in regional aortic pulse wave velocity // Journal of the American College of Cardiology. - 2001. - 38. - 1123-1129. doi: 10.1016/S0735-1097(01)01504-2.
19. Diaz A., Galli C., Tringler M., Ramirez A., Fischer E. Reference Values of Pulse Wave Velocity in Healthy People from an Urban and Rural Argentinean Population // International Journal of Hypertension. - 2014. - 2014. - 1-7. http://dx.doi. org/10.1155/2014/653239.
20. Cuspidi C., Meani S., Sala C., Valerio C., Negri F., Mancia G. Age related prevalence of severe left ventricular hypertrophy in essential hypertension: echocardiographic findings from the ETODH study // Blood press. - 2012. - 21(3). - 139-145. doi: 10.3109/08037051.2012.668662.
21. Cheng S., Fernandes V.R..S., Bluemke D.A., McClelland R.L., Kronmal RA, Lima J.A.C. Age-Related Left Ventricular Remodeling and Associated Risk for Cardiovascular Outcomes. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis // Circulation: Cardiovascular Imaging. - 2009. - 2. - 191-198. https://doi. org/10.1161/ CIRCIMAGING.108.819938.
22. Simonson E., Nakagawa K. Effect of Age on Pulse Wave Velocity and "Aortic Ejection Time" in Healthy Men and in Men with Coronary Artery Disease // Circulation. - 1960. -Vol. XXII. - 126-129. doi: 10.1161/01.CIR.22.1.126.
23. McEniery C., Yasmin, Hall I., Qasem A, Wilkinson I., Cockcroft J. Normal Vascular Aging: Differential Effects on Wave Reflection and Aortic Pulse Wave Velocity: The Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT) // Journal of the American College of Cardiology. - 2005. - Vol. 46. - P. 1753-1760. http://dx.doi. org/10.1016/j.jacc.2005.07.037.
24. Olivetti G., Giordano G., Corradi D., Melissari M., Lagrasta C., Gambert S.R., Anversa P. Gender differences and aging: effects on the human heart // J. Am. Coll. Cardiol. -1995. - 26. - 1068-1079. http://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(95)00282-8.
25. Olivetti G., Melissari M., Capasso J.M., Anversa P. Car-diomyopathy of the aging human heart: myocyte loss and reactive cellular hypertrophy // Circ. Res. - 1991. - 68. - 1560-1568. https://doi.org/10.1161/01.RES.68.6.1560.
26. Anversa P., Hiler B., Ricci R., Guideri G., Olivetti G. Myocyte cell loss and myocyte hypertrophy in the aging rat heart// J. Am. Coll. Cardiol. - 1986. - 8. - 1441-1448. http://dx.doi. org/10.1016/S0735-1097(86)80321-7.
27. Anversa P., Palackal T., Sonnenblick E.H., Olivetti G., Meggs L.G., Capasso J.M. Myocyte cell loss and myocyte cellular hyperplasia in the hypertrophied aging rat heart // Circ. Res. - 1990. - 67. - 871-885. https://doi.org/10.1161/01. RES.67.4.871.
28. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P. et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic ne-phropathy//N. Engl. J. Med. - 1993. - 329. - 1456-62. DOI: 10.1056/NEJM199311113292004.
29. Ostergren J, Poulter N.R., Sever P.S, Dahlof B, Wedel H., Beevers G., Caulfield M., Collins R., Kjeldsen S.E., Kris-tinsson A., McInnes G.T., Mehlsen J., Nieminen M., O'Brien E.; ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26(11). — P. 2103-2111. doi: 10.1097/HJH.0b013e328310e0d9.
30. Satchell S., Tooke J. What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? // Diabetologia. — 2008May. — 51(5). — 714-725. doi: 10.1007/ s00125-008-0961-8.
31. Dong I Shin, Ki-Bae Seung, Hye Eun Yoon, Byung-Hee Hwang et al. Microalbuminuria is Independently Associated with Arterial Stiffness and Vascular Inflammation but not with Carotid Intima-Media Thickness in Patients with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes or Essential Hypertension// J. Korean Med. Sci. — 2013. — 28. — 252-260. doi: 10.3346/ jkms.2013.28.2.252.
32. Kim B.J., Lee H.A., Kim N.H. et al. The association of albuminuria, arterial stiffness, and blood pressure status in non-diabetic, nonhypertensive individuals // J. Hypertens. — 2011. — 29(11). — 2091-2098. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834b5627.
33. Bouchi R., Babazono T., Mugishima M. et al. Arterial Stiffness Is Associated With Incident Albuminuria and Decreased Glomerular Filtration Rate in Type 2// Diabetic Patients Diabetes Care. — 2011. — 34. — 2570-2575. https://doi.org/10.2337/ dc11-1020.
34. Van den Meiracker A.H., Mattace-Raso F.U.S. Large artery stiffness and microalbuminuria: a causal relationship? // Journal of Hypertension. — 2009. — 27. — 1355-1357. dx.doi.org/10.1097/HJH. 0b013e32832d2149, hdl.handle.net/ 1765/ 27133.
35. Ago§ton-Coldea L., Mocan T., Bobar C. Arterial stiffness and left ventricular diastolic function in the patients with hypertension //Rom. J. Intern. Med. — 2008. — 46(4). — 313-321.
36. Jaroch J., Loboz Grudzien K., Bociqga Z. et al. The relationship of carotid arterial stiffness to left ventricular diastolic dysfunction in untreated hypertension // Kardiol. Pol. — 2012. — 70(3). — 223-231.
37. London G.M., Pannier B., Guerin A.P. et al. Cardiac hypertrophy, aortic compliance, peripheral resistance, and wave reflection in end-stage renal disease: comparative effects of ACE inhibition and calcium channel blockade //Circulation. — 1994. — 90. — 2786-2796. https://doi.org/10.1161/01.CIR.90.6.2786.
38. Mahmud A., Feely J. Reduction in arterial stiffness with angiotensin IIantagonist is comparable with and additive to ACE inhibition //Am. J. Hypertens. — 2002. — 15. — 321-325. http:// dx.doi.org/10.1016/S0895-7061(01)02313-5.
39. PannierB.M., Guerin A.P., Marchais S.J., London G.M. Different aortic reflection wave responses following long-term angiotensin-converting enzyme inhibition and beta-blocker in essential hypertension// Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2001. — 28. — 1074-1077. doi: 10.1046/j.1440-1681.2001.03570.x.
40. Tomiyama H., Kimura Y., Sakuma Y. et al. Effects of an ACE inhibitor and a calcium channel blocker on cardiovascular autonomic nervous system and carotid distensibility in patients with mild to moderate hypertension // Am. J. Hypertens. — 1998. — 11. — 682-689. doi: https://doi.org/10.1016/S0895-7061(98)00049-1.
41. Safar M. Macro- and Microcirculation in Hypertension. — London: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 151 p.
42. Balkestein E.J., Staessen J.A., Wang J.G. et al. Carotid and femoral artery stiffness in relation to three candidate genes in a white population // Hypertension. — 2001. — 38. — 1190-1197. https://doi.org/10.1161/hy1101.095992.
43. KoMneHdiyM. Лжарсьт засоби / nid редакщею акад. В.М. Коваленка та проф. А.П. Вжторова. — К.: MopioH, 2010. — С. Л-219.
Отримано 26.04.2017 ■
Радченко А.Д., Муштенко Л.А., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина
Факторы, с которыми ассоциируется регресс поражения органов-мишеней на фоне терапии фиксированной комбинацией периндоприла/амлодипина у гипертензивных пациентов в зависимости от наличия ишемической болезни сердца
Резюме. Актуальность. Данная работа посвящена анализу результатов исследования EPHES (Evaluation of influence of fixed dose combination Ferindopril/Amlodipine on target organ damage in patients with arterial HypErtension with or without iSchemic heart disease — Оценка влияния фиксированной комбинации (ФК) периндоприла/амлодипина на поражение органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) с ишемической болезнью сердца (ИБС) и без нее). В ней проведена оценка факторов, которые ассоциировались с регрессом поражения органов-мишеней, отдельно у пациентов с ИБС и без нее. Кроме того, проведено сравнение связи периферического и центрального артериального давления (АД) с показателями поражения органов-мишеней. Материалы и методы. В исследование было включено 60 пациентов с АГ в возрасте старше 30 лет: первая группа — 30 пациентов без ИБС, вторая — 30 пациентов с ИБС. Всем пациентам
в день рандомизации назначали ФК периндоприла/амлодипина в начальной дозе 5/5 мг один раз в сутки. При необходимости (АД > 140/90 мм рт.ст.) дозы компонентов ФК увеличивали постепенно каждые 2 недели до 10/10 мг, а после 6 недель лечения добавляли индапамид 1,5 мг. 66,7 и 96,7 % пациентов первой и второй группы принимали также бета-адреноблокаторы. Всем пациентам проводили: измерение массы тела и роста, офисных уровней АД — систолического (САД) и диастолического (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), суточное мони-торирование АД, определение скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического (СРПВэ) и мышечного (СРПВм) типов, центрального САД (цСАД), индекса аугментации, стандартизированного к ЧСС 75 уд/мин, биохимическое исследование крови, электрокардиографию, эхокардиографию с допплерографией, измерение лодыжечно-плечевого индекса, максимальной
толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ). Результаты. Установлено, что эффективное в отношении снижения АД лечение на основе комбинации периндоприла/ амлодипина приводило в обеих группах к достоверному улучшению упруго-эластических свойств аорты и диасто-лической функции левого желудочка, уменьшению уровня альбуминурии, гипертрофии левого желудочка и размера левого предсердия. Степень снижения СРПВэ была достоверно меньше у пациентов без ИБС, чем в группе с ИБС, — 2,5 ± 0,2 м/с против 4,4 ± 0,5 м/с (Р < 0,005). Несмотря на одинаковую степень уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), степень улучшения диастолической функции левого желудочка (увеличение соотношения Е/А и уменьшение соотношения Е/Е') в группе с ИБС была большей — 64,4 и 54,1 % против 39,8 и 23,2 % соответственно (Р < 0,05 для обоих показателей). Величина максимальной ТКИМ достоверно уменьшилась только у пациентов с ИБС. Уменьшение степени гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка, поражения почек и жесткости артерий было связано прежде всего с позитивным влиянием ФК на уровень аортального САД. Это влияние было одинаковым у гипертензивных пациентов с ИБС и без нее. Снижение среднесуточного САД независимо от снижения центрального САД ассоциировалось с уменьшением уровня альбуминурии и ИММЛЖ. У пациентов без ИБС снижение среднесуточного САД имело независимое зна-
чение для уменьшения диастолической дисфункции и размера левого предсердия, среднесуточного ДАД — для уменьшения соотношения Е/Е'. У пациентов с ИБС более старший возраст ассоциировался с меньшей динамикой величины СРПВэ, снижение офисного САД — с увеличением соотношения Е/А, наличие сахарного диабета — с меньшим влиянием лечения на альбуминурию. Кроме того, в данной группе в отличие от группы без ИБС наблюдалась положительная динамика величины ТКИМ при уменьшении центрального и суточного САД. Выявлено, что уменьшение величины СРПВэ ассоциируется независимо от снижения АД и наличия ИБС с уменьшением величины СРПВм, альбуминурии и соотношения Е/Е'. Также независимо от уменьшения уровня АД и наличия ИБС уменьшение ИММЛЖ ассоциируется с улучшением диастолической функции левого желудочка (увеличение Е/А и уменьшение Е/Е'), уменьшением размера левого предсердия и снижением уровня альбуминурии. Выводы. Таким образом, обнаружены общие и отличные факторы, которые ассоциируются с регрессом поражения органов-мишеней у пациентов с ИБС и без нее и могут помочь в выборе антигипертензивной терапии и ведении гипертен-зивных пациентов.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; ишеми-ческая болезнь сердца; органы-мишени; фиксированная комбинация; факторы, ассоциированные с регрессом поражения органов-мишеней
G.D. Radchenko, L.O. Mushtenko, Yu.M. Sirenko
State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Factors associated with target organ damage regression on the background of perindopril/amlodipin fixed dose combination therapy in hypertensive patients depending
on the presence of ischemic heart disease
Abstract. Background. This article deals with an analysis of the results of EPHES trial — Evaluation of influence of fixed dose combination (FDC) Рerindopril/Amlodipine on target organ damage in patients with arterial HypErtension with or without iSchemic heart disease. There were evaluated factors associated with target organ regression in hypertensive patients with and without ischemic heart disease (IHD). Separately we compared significance of peripheral and central blood pressure (BP) for target organ damage. Materials and methods. The analysis included data of 60 patients (aged > 30 years) with hypertension: 1st group included 30 persons without IHD, 2nd group — 30 patients with IHD. All patients on day of randomization were administered FDC perindopril/amlodipine in daily baseline dose 5/5 mg with up-titration to 10/10 mg every two weeks. If target BP was not achieved (> 140/90 mmHg) after 6 weeks, the indapamide 1.5 mg was added. 66.7 and 96.7 % patients of 1st and 2nd groups, respectively, received beta-blockers. All patients underwent: body mass index, office and ambulatory BP measurements, evaluation of pulse wave velocity (PWV) and central systolic BP, augmentation index adjusted to heart rate 75, biochemical analysis, electrocardiography, echocardiography with Doppler, evaluation of ankle-brachial index, intima-media thickness (IMT). The follow-up period was 12 months. Results. It was found that treatment effective in BP decreasing based on FDC led to significant target organ damage regression — improving arterial stiffness and left ventricular diastolic function, decrease in urine albumin level, left ventricular hypertrophy and left atrial size. Lowering aortic PWV was lower in patients without IHD than in patients with
IHD — 2.5 ± 0.2 m/s vs 4.4 ± 0.5 m/s (p < 0.005). In spite of equal decreasing of left ventricular mass indices in both groups, improvement in diastolic function (increasing E/A and reducing E/E') was greater in patients with IHD — 64.4 and 54.1 % vs 39.8 and 23.2 % (p < 0.05 for both, respectively). IMTmax decreased significantly only in patients with IHD. Regressions of left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, renal and aortic damage were associated with FDC influence on aortic BP. This impact was equal in both groups. Decrease in ambulatory systolic BP was associated independently with lowering albuminuria and left ventricular hypertrophy. Only in patients without IHD, reduction of ambulatory systolic BP was associated with improving diastolic function and left atrial size reduction, of ambulatory diastolic BP — with decreasing E/E'. In patients with IHD, older age correlated with less dynamics of aortic PWV, office systolic BP — with E/A, diabetes mellitus — with less influence on albuminuria level. Positive dynamic of IMTmax was associated with lowering aortic and ambulatory systolic BP. Independently from BP and presence of IHD, reduction of aortic PWV was correlated with muscular PWV, albuminuria, E/E' lowering and left ventricular hypertrophy — with improving of diastolic function, reduction of left atrial size and albuminuria. Conclusions. Thus, assessing common and different factors associated with target organ damage regression depending on IHD could help in choice of antihypertensive therapy and management of patients with arterial hypertension. Keywords: arterial hypertension; ischemic heart disease; target organs; fixed combination; factors associated with target organ damage regression
