CC BY
11
В ходе панельной дискуссии «Современная роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования» в рамках Петербургского международного экономического форума Заместитель Председателя Правительства РФ Татьяна Голикова заявила об убежденности, что следует пересмотреть санкции за неправильно оформленную документацию или несоблюдение сроков и объемов медпомощи: «У нас две основные позиции, по которым страховые медицинские организации штрафуют ЛПУ, — дефекты оформления первичной медицинской документации (40,3% от общего числа нарушений) и несоблюдение сроков и объемов медицинской помощи (38,1%). На самом деле, мне кажется, настало время их «профилактировать». Медицинские организации могли бы устранять эти нарушения в процессе, не нужно за это наказывать. Штрафовать медицинские организации нужно лишь тогда, когда есть угроза здоровью».
А.А. Старченко,
д.м.н., профессор, эксперт качества медицинской помощи системы ОМС
ВОЗМОЖНЫЙ ПЕРЕСМОТР САНКЦИЙ В СИСТЕМЕ ОМС С ПОЗИЦИИ РИСКА, ЗДРАВОГО СМЫСЛА И БАЛАНСА ИНТЕРЕСОВ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ
Применение санкций за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи на протяжении всего существования системы ОМС - камень преткновения в диалоге между субъектами и участниками системы. В последние пять лет под давлением авторитета Национальной медицинской палаты в отсутствие равноправного противодействия пациентских организаций в ущерб хрупкому балансу интересов пациентов и врачей санкции претерпевают различные умаления: от упразднения до резкого снижения их стоимостного выражения. Эта практика уже привела к компенсаторному предложению новых правовых инициатив Следственного Комитета РФ [1-6]:
1) Упразднение Минздравом России в системе ОМС санкции за ятрогении привело к созданию специального отдела по расследованию ятрогенных преступлений в центральном аппарате СК РФ и его отделениях в федеральных округах.
2) Легковесное отношение профессионального медицинского сообщества к дефектам оформления медицинской документации и нарочито подчеркнутое сведение этого дефекта к нечитаемому почерку в медицинской документации привело к появлению предложения СК РФ о введении в Уголовный Кодекс РФ специального состава преступления - «Сокрытие ненадлежащего оказания медицинской помощи
© АЛ Старченко, 2019 г.
(медицинской услуги)», которая касается случаев фальсификации медицинскими работниками документации или подмены, или уничтожения биологических материалов.
3) Предложения о введении в Уголовный Кодекс РФ нового «врачебного» состава преступления -«Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)».
4) Академия Следственного Комитета РФ опубликовала учебно-методическое пособие «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений)».
Таким образом, хрупкий баланс интересов пациентов и врачей, сложившийся в системе ОМС, изначально нарушенный профессиональным медицинским сообществом в пользу медицинских организаций, компенсаторно качнулся маятником с переходом на сторону пациентов следовательского сообщества ...
В дискуссиях о качестве медицинской помощи последних десяти лет дефекты оформления первичной медицинской документации были предметом различных спекуляций медработников и чиновников разного ранга, ответственных за сферу здравоохранения, чаще всего призванных умалить или нивелировать серьезные дефекты медицинской помощи до уровня так называемого «нечитаемого почерка», тем
Менеджер №8
здравоохранения 2019
62 Ш
самым причиняя дополнительный моральный ущерб пострадавшим пациентам [7—11].
По данным диссертационного исследования Р.Т. Таировой (2019) «Научное обоснование совершенствования системы управления качеством в здравоохранении: информационно-лексический подход», анализ результатов мониторинга качества оказания медицинской помощи населению РФ по результатам проведения контроль-экспертной деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования за период с 2013 по 2015 гг. выявил нарастание общего количества нарушений на 20,9% по РФ. Анализ качества оказания медицинской помощи при проведении реэкспертиз приводит к снижению количества дефектов оказания медицинской помощи до 2,6% [12].
На этом фоне возможно следует согласиться с мнением Вице-Премьера Т. Голиковой о новом формате применения санкций в системе ОМС при необоснованном риске ущерба жизни и здоровью гражданина и пациента.
Именно с этой точки зрения рассмотрим обсуждаемые позиции на примере онкологического профиля медпомощи.
1. Дефекты оформления первичной медицинской документации: отсутствие полного протокола гистологического исследования или иммуногистохимии или мутаций генов.
В транскрипции системы ОМС - это код дефекта 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» в соответствие с Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», утв. приказом ФОМС от 28.02.19 г. № 36.
2.1. В настоящее время отсутствие в медицинской документации полного протокола морфологического исследования операционного материала многими экспертами системы ОМС расценивается, как дефект оформления документации с кодом 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».
Клиническими рекомендациями «Рак молочной железы» Ассоциации онкологов России (АОР) (2014, 2018) установлены требования: «2.3. ... При исследовании операционного материала в заключении должны быть указаны:
1. Расстояние до ближайшего края резекции.
2. Состояние краев резекции.
3. Размеры опухоли в трех взаимно-перпендикулярных измерениях.
4. Гистологическое строение опухоли.
5. Степень дифференцировки опухоли.
6. рТ.
7. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов).
8. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).
9. Степень патоморфологического ответа опухоли по шкале кСВ (при наличии предшествующего комбинированного лечения) отдельно в опухоли и метастатически-измененных лимфатических узлах».
Данные пунктов 5-9 существенным образом влияют на прогноз рецидива и тактику лечения.
Следовательно, отсутствие полного протокола гистологического исследования или иммуногистохимии или результатов исследования мутаций генов, конечно, формально затрудняют проведение эксперту экспертизы качества медицинской помощи, но отсутствие полного протокола гистологического исследования или иммуногистохимии или результатов исследования мутаций генов, в первую очередь, существенно ЗАТРУДНЯЕТ ВРАЧУ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА, создает риск прогрессирования заболевания.
В данном контексте уместно рассматривать две сущности:
1) Умышленное сокрытие в меддокументации необходимых исследований, т.е. врач о них знает, но не приводит в меддокументации, опасаясь, что это приведет к санкциям и судебному иску (отсутствие размеров опухоли, судебное преследование патологоанатома в Волгограде), т.е. это умышленное искажение фактов - факты известны, но скрываются, что приводит к ущербу здоровью пациента.
Например, трактовка отсутствия дневниковых записей у тяжелобольного ребенка с онкологией ежедневно при его летальном исходе:
- умышленное уничтожение записей, которые свидетельствовали о неуклонном ухудшении его состояния в течение нескольких суток с целью придания видимости об экстренном ухудшении его состояния
С
#хс
Менедже,
и внезапной смерти при непосредственной причине смерти - пневмония;
- халатное отношение к обязанностям, невнимательное и неосмотрительное отношение к пациенту (ст. 401 ГК РФ).
Пример: удаление из документации кардиохирургом его отказов в переводе умершего больного с септическим эндокардитом в кардиохирургию на протяжении недели.
Пример: отсутствие в протоколе операции размеров перфорации кишки и описания ее краев, отсутствие описания патологоанатомом макропрепарата удаленного органа с перфорацией (размеры перфорации, края, и др.).
2) Неграмотность лечащего врача и/или отсутствие контроля со стороны заведующего отделением или ложное понимание ценности исследований и вмешательств, ведущее к пренебрежению ими и игнорированию их.
2.2. Пунктом 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утв. приказом МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 915н, установлена обязанность медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, устанавливать тактику медицинского обследования и лечения консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение такого онкоконсилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.
При этом п. 10 Правил организации деятельности центра амбулаторной онкологической помощи к основным функциям Центра отнесено «проведение противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием в соответствии с решением консилиума врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, проведенного в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара».
Пунктом 7 Правил организации деятельности онкологического отделения противоопухолевой лекарственной терапии онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями определено: «7. Отделение осуществляет следующие функции: выработка плана лечения
больного с онкологическим заболеванием на основе решения консилиума с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара».
Аналогично п. 7 Правил организации деятельности онкологических отделений хирургических методов лечения онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями установлено требование: «7. Отделение осуществляет следующие функции: выработка тактики ведения больных с онкологическими заболеваниями на основе решения консилиума с участием врачей-онкологов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного) и врачей-радиотерапевтов». По аналогии на основе протокола онкоконсилиума вырабатывается тактика оказания радиотерапевтической и фотодинамической помощи онкобольным.
Таким образом, онкоконсилиум объявлен важнейшим медицинским вмешательством, определяющим тактику ведения онкологического пациента при оказании ему хирургической, радиологической и химиотерапевтической помощи.
Результаты экспертизы качества онкологической помощи в системе ОМС показывают, что в большинстве страховых случаев в медицинской карте стационарного онкологического больного отсутствует полный протокол консилиума, который бы отвечал всем требованиям части 3 и 4 статьи 48 Закона РФ № З23-Ф3:
«3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента,
енеджер № 8
здравоохранения 2019
состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом».
При проведении ЭКМП выявляются нарушения в правилах протоколирования консилиума врачей -отсутствие копии полного протокола, в котором имелись бы:
• фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей;
• сведения о причинах проведения консилиума врачей;
• констатация течения заболевания пациента;
• констатация состояния пациента на момент проведения консилиума врачей;
• интерпретация клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования;
• в решении консилиума врачей обязательной констатации:
о установления состояния здоровья пациента; о формулировки полного диагноза, о определения прогноза;
о перечисления мероприятий тактики медицинского обследования и лечения; о определения необходимости направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи.
Все эти нарушения, как правило, расцениваются экспертами как дефект оформления документации с кодом 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов консультаций, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».
А так ли это на самом деле с медицинской точки зрения?
На основании вышеприведенных норм следует признать очень высокую потребительную ценность для пациента протокола результатов онкоконсили-ума, как путеводной нити в процессе многолетнего и комбинированного лечения.
Мы полагаем, что проведение онконсилиума -признак надлежащего качества онкологической
помощи и индивидуального подхода к пациенту, исходя из следующих медико-юридических обстоятельств:
1) Онкоконсилиум - медицинское вмешательство, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения (статья 48 Закона РФ № 323-ф3).
2) Приказом МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н определены критерии оценки качества медицинской помощи, как требования индивидуального подхода к пациенту через решения онкоконсилиума, принимаемые на всех ключевых этапах его ведения с целью оценки эффективности проведенного лечения и ответственного определения дальнейшей тактики: «2.2. Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:
и) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи: принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
л) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения при изменении степени тяжести состояния пациента».
Таким образом, отсутствие в медицинской документации полного протокола онкоконсилиума с констатацией течения заболевания пациента, интерпретацией клинических данных, лабораторных, инструментальных методов исследования; определением прогноза; перечислением мероприятий тактики медицинского обследования и лечения и коррекцией плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения и при изменении степени тяжести состояния пациента является критерием ненадлежащего качества медицинской помощи в соответствие с приказом МЗ РФ № 203н и дефектом - ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология» и клиническими рекомендациями, создающее риск про-грессирования имеющегося заболевания.
С
#хс
Менедже,
Высокая потребительная ценность онкоконсилиу-ма для онкопациента соответствует норме статьи 6 Закона РФ № З23-Ф3: «1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:... 4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени». Онкопациент вынужден получать медицинскую помощь много месяцев и даже лет, поэтому рациональное использование его времени -это одновременно и критерий качества его жизни.
Введение в систему ОМС фигуры страхового представителя и его работа с формируемой страховой медицинской организацией истории страховых случаев (обращений) немыслима без оперативного получения протоколов результатов онконсилиума. Протоколы онкоконсилиума - это «дорожная карта» врача и пациента, позволяющая:
- пациенту рационально использовать его время и подготовиться к процедурам, что является практической реализацией принципа пациентоориенти-рованности;
- врачу и заведующему отделением планировать и эффективно расходовать ресурсы на оказание помощи.
Внесение результатов онконсилиума в историю страховых случаев делает ее не просто ретроспективой оказанной онкопомощи, но формирует перспективу оказания онкопомощи пациенту во времени и различных медицинских организациях от амбулаторного центра онкологии до онкодиспансера или федеральной медицинской организации - своеобразного онкокалендаря.
При реализации такой перспективной модели истории страховых случаев медпомощи страховые представители смогут обеспечить высокую доступность онкопомощи:
- оповещение пациента с напоминанием о необходимости явки на следующие курсы терапии с целью формирования приверженности к лечению;
- разъяснение пациентам их права на соблюдение дозо-интервальных требований при оказании химиотерапевтической помощи;
- оперативный контроль исполнения онкока-лендаря.
2.3. Ряд экспертов расценивают отсутствие в медицинской карте стационарного онкопациента результатов молекулярно-генетических исследований мутаций генов как дефект оформления меддокумента-ции с кодом дефекта 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований,
позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».
Однако разделы «Критерии оценки качества медпомощи» Клинических рекомендаций по ряду онкозаболеваний АОР 2018 года и Критерии оценка качества, утв. приказом МЗ РФ № 203н содержат в качестве критериев оценки - назначения иммуноги-стохимического и молекулярно-генетического анализа мутаций генов, результаты которых являются основой для формирования показаний для таргетной терапии:
1) Гастроинтерстинальные стромальные опухоли (С15-С16, С17.0, С17.2, С17.3, С18-С20, С48.0, С48.1): «Наличие назначения на определение статуса генов C-KIT, PDGFRA».
2) Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела (С18, С19):
«Выполнено определение генов RAS (при метастатической болезни)».
3) Рак прямой кишки (С20):
«Выполнена оценка факторов риска прогресси-рования у больных со II стадией заболевания.
Наличие назначения теста на MSI при II стадии болезни.
Выполнено определение генов RAS (при метастатической болезни)».
4) Рак молочной железы (С50):
«Выполнено иммуногистохимическое исследование биоптата с определением рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона и HER2neu и Ki-67 (при установлении диагноза).
Выполнено морфологическое и/или иммуногистохимическое исследование препарата удаленных тканей с определением рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона и HER2neu и Ki-67 (при хирургическом вмешательстве)».
С целью определения показаний к таргетной терапии следует выполнять следующие исследования:
- рецепторы стероидных гормонов (рецепторы эстрогенов, рецепторы прогестерона, рецепторы андрогенов) - рак молочной железы, рак тела матки (эндометрия), другие опухоли;
- амплификация гена и белок Her2/neu - рак молочной железы, рак желудка, рак мочевого пузыря, рак (аденокарцинома) толстой кишки, немелкокле-точный рак легкого;
- амплификация гена EGFR - рак молочной железы, немелкоклеточный рак легкого;
- рецепторы соматостатина 2А и 5 типов - ней-роэндокринные опухоли (карциноиды);
енеджер № 8
здравоохранения 2019
- PD-L1 - немелкоклеточный рак легкого, беспигментная меланома, другие опухоли;
- транслокация гена ALK - немелкоклеточный рак легкого;
- транслокация гена ROS1 - немелкоклеточный рак легкого;
- микросателлитная нестабильность (MSI) - рак толстой кишки, другие опухоли;
- индекс пролиферативной активности (Ki-67) -различные виды злокачественных опухолей;
- мутация гена K-RAS - рак (аденокарцинома) толстой кишки;
- мутация гена N-RAS - рак (аденокарцинома) толстой кишки;
- мутация гена BRAF - рак (аденокарцинома) толстой кишки, меланома;
- мутация гена PIK3CA - рак (аденокарцинома) толстой кишки.
Таким образом, отсутствие результатов моле-кулярно-генетических и иммуногистохимических исследований не только затрудняют выполнение экспертизы качества онкопомощи, но, прежде всего, является препятствием врачу для назначения таргетной терапии онкопациенту, т.е. создает риск прогрессирования имеющегося у него злокачественного новообразования.
Во всех случаях, приведенных выше, нарушения оформления меддокументации следует расценивать с медицинской точки зрения их сущности: если отсутствие чего-либо (полного протокола консилиума, полного протокола гистологического исследования и иммуногистохимии, результатов молекуляр-но-генетических исследвланий мутаций генов и др.) в медицинской документации затрудняет экспертизу эксперту, которому известен уже даже исход лечения, т.к. он обладает заведомо большей информацией о больном, нежели врач в период оказания медпомощи, то, как же глубоко и системно отсутствие этого «чего-либо» затрудняет лечебно-диагностический процесс самому врачу, который еще не знает исхода своего пациента.
Следовательно, отсутствие исследований в мед-документации затрудняет не только экспертизу, но и ведение больного, а значит создает риск прогрессирования заболевания, непрофильного оказания медпомощи, возникновения нового заболевания или смерти.
Полагаем, что подход к реформации отношения к нарушениям оформления медицинской документации должен быть основан на характеристиках качества медицинской помощи, введенных в юридическую
силу п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ: «21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Основываясь на данной норме Закона № 323-ФЗ, следует рассмотреть возможность:
1) замены формулировки использования кода дефекта 4.2 в экспертной деятельности на формулировку, строго соответствующую требованиям качества п. 21. ст. 2 Закона РФ№ 323-ФЗ: «отсутствие необходимого выбора или неправильный выбор методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи»;
2) использования кода дефекта - искажение документации в случаях признаков ее сокрытия, что может быть альтернативой предложению СК РФ о введении новой статьи 124.2 «Сокрытие ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинской услуги)».
Необходимо заметить, что формулировка «отсутствие необходимого выбора или неправильный выбор методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи» отвечает и еще одному требованию качества п. 21. ст. 2 Закона РФ№ 323-ФЗ - степени достижения запланированного результата: очевидно, что «отсутствие необходимого выбора или неправильный выбор методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи» не способствует достижению запланированного результата.
Таким образом, отказ от существующей формулировки кода дефекта 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» в пользу новой формулировки, строго соответствующей требованиям п. 21. ст. 2 Закона РФ№ 323-ФЗ: «отсутствие необходимого выбора или неправильный выбор методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи», будет отвечать предложению Вице-Премьера Т. Голиковой о применении санкций в случаях угрозы здоровью, т.е. при создании риска прогрессирования имеющегося заболевания, риска
С
#хс
Менедже,
возникновения нового заболевания и риска не достижения запланированного результата.
2. Второй наиболее частый дефект, нуждающийся, по мнению Вице-Премьера Т. Голиковой, в реформации - «несоблюдение сроков и объемов медицинской помощи», действительно может требовать уточнения с позиций критерия - риска угрозы здоровью.
Подход к реформации также следует осуществлять на основе нормы п. 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ о характеристиках качества медицинской помощи: « «21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
2.1. Нарушение при оказании медицинской помощи в форме несоблюдения ее сроков имеет прямое отношение к характеристике качества медицинской помощи п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ - своевременность.
Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утв. приказом МЗ РФ от 15.11.2012 г. N915^ установлены сроки оказания медицинской помощи:
- консультация в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию;
- врач-онколог в течение одного рабочего дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стади-рования заболевания;
- в случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение, биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями;
- срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение);
- срок начала оказания специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).
Невыполнение указанных выше сроков оказания медицинской помощи следует расценивать как ненадлежащее качество медицинской помощи по признаку своевременности в двух кодах дефектов:
1) в формулировке существующего кода дефекта 3.6, как нарушение преемственности (отсутствие перевода или несвоевременный перевод онкоболь-ного в отделение другого профиля/медицинскую организацию более высокого уровня в соответствии с показаниями; нарушение этапности лечения онкологического заболевания в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями; отсутствие назначения рекомендованных на более раннем этапе лечения диагностических и (или) лечебных мероприятий по данным выписного эпикриза в соответствии с показаниями) обосновано при нарушении права пациента на гарантированные Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утв. приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. Ы915н, сроки оказания медицинской помощи;
2) в предлагаемой новой формулировке, основанной на требовании п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ: «несвоевременное оказание медицинской помощи», что в контексте онкологии имеет четкую направленность на создание риска про-грессирования злокачественного новообразовании, т.к. любая несвоевременная онкопомощь создает такой риск прогрессирования.
Не выполнение врачами требований преемственности оказания онкопомощи представляет собой ненадлежащее качество онкологической помощи по критериям п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ:
енеджер № 8
здравоохранения 2019
- своевременность оказания онкологической медицинской помощи - несоблюдение срока выдачи направления к онкологу, биопсии, госпитализации и отклонение от этих требований - несвоевременное оказание медпомощи, создающее риск прогресси-рования ЗНО;
- правильность выбора методов лечения - несоблюдение требований и отклонение от этих требований сроков создает риск неправильного выбора методов диагностики и лечения;
- степень достижения запланированного результата - несоблюдение требований и отклонение от этих требований сроков создает риск недостижения запланированного результата.
2.2. Нарушение при оказании медицинской помощи в форме несоблюдения ее объемов также имеет прямое отношение к характеристикам качества медицинской помощи п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ - «своевременность, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Очевидно, что отказ от выбора необходимых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи
и аналогично неправильный их выбор, как создает риски прогрессирования онкозаболевания и появления новых заболеваний и состояний, так и приводит к несвоевременному, т.е. позднему правильному выбору методов диагностики и лечения, что неминуемо способствует недостижению или несвоевременному достижению запланированного результата.
Примеры экспертных решений: пациент скончался на 3 сутки после поступления в кардиологический стационар по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), на вскрытии трупа установлена причина смерти - прободная язва с элементами малигнизации. Причина: невыполнение хирургом необходимого объема обследования в процессе консультации в рамках дифференциальной диагностики абдоминального варианта ОКС - ограничение обследования физикальным осмотром области живота без назначения обзорной рентгенограммы органов брюшной полости (свободный газ) или УЗИ.
Таким образом, экспертная деятельность переориентируется от оценки формального оформления медицинской документации к оценке медицинской помощи в привязке к риску прогрессии имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, или осложнения и угрозе жизни и здоровью пациента.
1. Багмет А.М. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками // Воронежские криминалистические чтения. - 2016. - № 1(18). - С. 107-115.
2. Багмет А.М, Черкасова Л.И. Врачебные ошибки при оказании медицинской помощи детям: уголовно-правовая оценка // Уголовный процесс. - 2015. - № I. - С. 44-47.
3. Багмет А.М., Черкасова Л.И. Профессиональные ошибки и дефекты при оказании медицинской помощи детям: уголовно-правовая оценка// Российский следователь. - 2015. - № 1. - С. 15-17.
4. Багмет А.М., Петрова Т.Н. Совершенствование уголовного законодательства о преступлениях, совершенных медицинскими работниками // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. -2016. - № I. - С. 19-24.
5. Пристансков В.Д. Основы формирования криминалистической теории расследования ятрогенных преступлений // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2015. - Сер. 14, вып. 4. - С. 56-68.
6. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учеб.-метод, пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция» / под ред. AM. Багмета. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. - 159 с.
7. Старченко А.А. Медицинская документация: для прокурора или для адвоката, для пациента или для врача? // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 4. - С. 58-68.
8. Старченко А.А. Профессиональные правонарушения в анестезиологии и реаниматологии. Проблемы юридической ответственности. М.: Бином, 2016. - 944 с.
9. Старченко А.А. Ятрогении в России теперь «попутные издержки» или «благо» для пациента? // Менеджер здравоохранения. - 2017. - № 7. - С. 61-69.
10. Старченко А.А. Дефекты оформления медицинской документации - умаление прав и законных интересов пациентов, в том числе на судебно-медицинскую экспертизу надлежащего качества // Судебная медицина. - 2017. - Т. 3. - № 3. - С 40-41. Старченко А.А. Дефекты онкологической помощи в системе ОМС: единство критериев и практики применения. - М., 2019. - 32 с.
11. Старченко А.А. Независимая экспертиза медицинской документации пациента в новом законодательстве //Менеджер здравоохранения. - 2019. - № 4. - С. 69-70.
12. Таирова Р.Т. Научное обоснование совершенствования системы управления качеством в здравоохранении: информационно-лексический подход. - Дисс. ... док. мед. наук. - Москва, 2019. - 273 с.
Менедже,
