Страховой представитель 3 уровня -новая фигура системы ОМС Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Н.И. Гришина,

генеральный директор СМО «Росгосстрах-Медицина» А.А. Старченко,

д.м.н., профессор, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник генерального директора СМО «Росгосстрах-Медицина» О.В. Тарасова,

к.м.н., доцент, заместитель директора Дирекции экспертизы СМО «Росгосстрах-Медицина»

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3 УРОВНЯ НОВАЯ ФИГУРА СИСТЕМЫ ОМС

декабря 2017 года в Федеральном фонде ОМС со-^^^^ стоялось видеоселекторное совещание по вопросам ^^^^^ реализации концепции организации работы страхового представителя 3 уровня, давшее старт новому направлению работы СМО и ТФОМС в новом году.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 г. № 88 утвержден Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент).

Пунктом 7 раздела «I. Общие положения» дано определение страхового представителя 3 уровня - «специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи».

Пункт 11 раздела «IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке» Регламента детализирует определение страхового представителя 3 уровня набором его функций:

- участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;

- организация экспертизы оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

© Н.И. Гришина, А.А. Старченко, О.В. Тарасова, 2018 г.

№2 Менеджер

2018

Таким образом, страховой представитель 3 уровня (СП-3) является новой фигурой системы ОМС. Новизна современного этапа развития ОМС заключается в переходе от констатации нарушения прав гражданина в сфере здравоохранения по итогам ретроспективных экспертных мероприятий к решению задачи: восстановление нарушаемого права или законного интереса застрахованного лица в процессе оказания медицинской помощи до окончания страхового случая.

Пункт 8 раздела «IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке» еще более расширяет полномочия страхового представителя 3 уровня в системе управления качеством медицинской помощи: «осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение».

Пунктом 10 раздела «II. Порядок взаимодействия Участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консуль-тационного характера» установлено: «10. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества в установленные сроки имеют право: обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций».

Взаимодействие страхового представителя с медицинской организацией предусматривает, в первую очередь, взаимодействие СП-3 с должностными лицами МО - заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом, функциональные обязанности которых включают:

- разрешение споров между субъектами и участниками системы ОМС;

- принятие управленческих решении, направленных на разрешение конкретной спорной ситуации и восстановление нарушенных прав конкретного пациента - заявителя;

- принятие управленческих решений, направленных на недопущение аналогичных нарушений прав граждан в будущем.

Полномочия СП-3 на принятие оперативных мер с целью предотвращения нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц на доступность и надлежащие объем и качество оказываемой медицинской помощи являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи!

Пунктом 18 раздела «III. Порядок взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий» утверждены основные цели деятельности страхового представителя 3 уровня: «Страховые представители 3 уровня осуществляют индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению».

Исходя из объявленных целей предотвращения ухудшения состояния здоровья пациентов и формирования приверженности их к лечению, страховыми представителями 3 уровня (СП-3) могут быть две категории штатных экспертов СМО:

1) штатный врач-эксперт с сертификатом по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения»;

2) штатный врач-эксперт с сертификатом по клинической специальности, отличной от специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения».

Основным инструментом СП-3 для восстановления нарушаемых прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медицинской помощи достижения цели является тематическая экспертная деятельность.

Методической основой проведения тематических экспертиз является «Карта дефектов медицинской помощи...», разработанная в ООО «РГС-Медицина» на основе действующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) в рамках проекта «Независимая медицинская экспертиза - инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России». Цель проекта «Независимая медицинская экспертиза - инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России»: повысить эффективность мер контроля за качеством оказания медицинской помощи посредством формирования института независимой экспертизы медицинской помощи на базе Национальной медицинской палаты и сформированного в системе ОМС профессионального экспертного сообщества. При реализации проекта использовались средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 25.07.2014 № 243-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Лига здоровья нации».

«Карта дефектов медицинской помощи» размещена для практического использования на сайте Национальной Медицинской Палаты в разделе «НЕЗАВИСИМАЯ ЭКСПЕРТИЗА НПМ» в свободном доступе (http://www. nаcmedpаlаtа.ru/?аction=show&id=49), а также и на сайте «РГС-Медицина» (https://rgs-oms.ru/press/metodicheskie-materialy/).

Модели старта работы СП-3 с 1 января 2018 года с объявленными целями возможны по двум направлениям, соответствующим условиям оказания медицинской помощи:

- в амбулаторных условиях;

- в стационарных условиях.

В каждом субъекте РФ может быть выбрана та или иная тема для разработки СП-3 уровня в зависимости от величины и актуальности статистических показателей (уровня заболеваемости, смертности и т.д.).

Модель старта деятельности страхового представителя 3 уровня при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях предусматривает следующее.

Предотвращение ухудшения состояния здоровья на амбулаторном этапе - это реализация права пациента по результатам проведенной диспансеризации на получение медицинской помощи надлежащего качества, радикально меняющей его индивидуальный риск смерти. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, ИБС, АГ, ХСН), выявленных по итогам диспансеризации, к такой медицинской помощи может быть отнесено своевременное проведение стентирования коронарных, сонных артерий, аорто-коронарного шунтирования (АКШ), ка-ротидной эндартероэктомии и т. д.).

Для решения задачи предотвращения ухудшения состояния здоровья в амбулаторных условиях по результатам проведенной диспансеризации СП 3 уровня осуществляется:

1) контроль направления на второй этап по результатам прохождения первого этапа;

2) контроль полноты объема и правильности выбора мероприятий второго этапа диспансеризации;

3) контроль диспансерного наблюдения застрахованных лиц с группами здоровья Ша и Шб по заболеваниям, имеющим высокую вероятность летального исхода и формирующим лидирующие позиции в смертности населения РФ и т. д.;

4) контроль постановки на диспансерное наблюдение лиц, выписанных из круглосуточного стационара с диагнозами онкологических заболеваний, оценки объема и качества дальнейшего динамического наблюдения;

5) контроль постановки на диспансерное наблюдение лиц, выписанных из круглосуточного стационара с диагнозами острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, оценки объема и качества дальнейшего динамического наблюдения;

№ 2 Менеджер

2018

6)контроль за случаями частых повторных вызовов скорой медицинской помощи по одному и тому же заболеванию в течение определенного короткого периода времени, организация и проведение тематических экспертиз как по случаям вызовов скорой медицинской помощи, так и контроль объема и качества амбулаторного наблюдения пациента и т. д.

Работа с базами данных медицинских услуг предполагает системную аналитическую работу СП-3 уровня с максимальным привлечением возможностей современных информационных технологий (программных комплексов по обработке реестров счетов).

Работа СП-3 с контингентами застрахованных лиц предусматривает:

1) информирование о необходимости прохождения этапов диспансеризации (профилактическое направление) или явки в медицинскую организацию по месту прикрепления для динамического наблюдения в связи с хроническим заболеванием, о работе пациент-ских школ (школы диабета, бронхиальной астмы и т. д.);

2) получение «обратной связи» о качестве полученных гражданами медицинских услуг, в том числе с помощью анкетирования, проводимого СП-2 уровня, с целью организации и проведения тематических экспертиз;

3) информирование застрахованных лиц о выявленных в ходе проведенных экспертиз нарушениях при оказании медицинской помощи и формирование плана по минимизации созданных рисков (организация необходимой медицинской помощи и т. д.).

Функция контроля предотвращения ухудшения состояния здоровья граждан в амбулаторных условиях проводится СП-3 в три этапа:

1 этап - контроль определения медицинской организацией риска развития фатальных осложнений заболеваний. Например, контроль расчета суммарного сердечно-сосудистого риска осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или стратификации риска внезапной сердечной смерти,

в т. ч. при ИБС, артериальной гипертензии, ОНМК и других заболеваниях, которые занимают первое место среди причин смертности населения РФ.

2 этап - контроль направления пациента на консультации к специалистам - носителям методов радикального лечения (например, сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, эндоваскулярная диагностика и лечение).

3 этап - контроль результата:

- перевод больного из группы высокого риска фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в группу низкого риска после выполнения инвазивных вмешательств;

- контроль ведения диспансерного наблюдения после выполнения инвазивных вмешательств.

В рамках оказания помощи в амбулаторных условиях СП-3 должна проводиться оценка адекватности собранных врачом анамнестических данных на каждого пациента, включая данные проведенного анкетирования в соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава России от 29.08.2013 г. № 14-2/10/2-6432 «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения», а также:

I. Правильности определения риска согласно шкале SCORE, в случаях, когда это необходимо - см. таблицу J.

II. Контроль распределения риска на основе Клинических рекомендаций «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2016) (МКБ 10: I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9):

1) низкий риск (ежегодная смертность <1%): нормальная сократимость миокарда по данным стресс-ЭхоКГ, либо исходные участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке (сочетание этого признака с выраженной дисфункцией ЛЖ в покое (ФВЛЖ <35%) переводят пациента из группы низкого риска в группу высокого риска);

2) умеренный риск (ежегодная смертность 1-3%):

ВО

- при нагрузке индуцируется дефект перфузии миокарда умеренной величины без сопутствующей дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения индикатора легкими;

- при стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой нарушение локальной сократимости ЛЖ вызывается только большими дозами препарата и распространяется не более, чем на 2 сегмента;

3) высокий риск (ежегодная смертность >3%):

1) тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ФВЛЖ<35%);

2) крупный дефект перфузии при нагрузке (особенно в передней стенке ЛЖ);

3) множественные умеренные дефекты перфузии миокарда при нагрузке;

4) крупный необратимый дефект перфузии миокарда в сочетании с послестрессовой ди-латацией ЛЖ или увеличением поглощения индикатора легочной тканью;

5) при стресс-ЭхоКГ - нарушение локальной сократимости в >2 сегментах на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС (<120/мин);

6) распространенный гипокинез по данным стресс-ЭхоКГ с использованием иных методов нагрузки.

III. Контроль по прогностическому индексу ИБС по данным коронароангиографии при медикаментозном лечении - см. таблицу 2.

Клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» Российского кардиологического общества, Национального общества по изучению атеросклероза, (2016) (МКБ 10: I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9) предусмотрено:

1) при «выявлении, по данным монитори-рования ЭКГ, суммарной продолжительности ишемии миокарда >60 мин. в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении коронарной артерии»;

2) «При недостаточно эффективной оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется направить больного на консультацию к врачу-сердечно-сосудистому хирургу для определения возможной реваскуляризации мокарда (IlaC)».

Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (Российский национальный конгресс

Таблица 1

Технология использования шкалы SCORE: Степени кардиоваскулярного риска (Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика» Всероссийского научного общества кардиологов, 2011)

Риск СССР

ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

Оценка риска

- Доказанный атеросклероз любой локализации (коронарография, мультиспи-ральная компьютерная томография и др., перенесенные ИМ, транслюминальная баллонная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, мозговой инсульт, периферический атеросклероз).

- СД II и I типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурией).

- Хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин./1,73 м2).

- Риск SCORE >= 10%.

ВЫСОКИЙ РИСК - Значительно повышенные уровни отдельных факторов риска, например АГ высокой степени тяжести или семейная дислипидемия. - Риск SCORE >= 5% и < 10%.

УМЕРЕННЫЙ РИСК Риск SCORE >= 1% и < 5%.

НИЗКИЙ РИСК Риск SCORE < 1%.

№ 2 Менеджер

2018

кардиологов, Москва, 2008): «Антиангиналь -ную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни».

Тематическая экспертиза с целью изучения преемственности медицинской помощи при наличии диагноза «Стабильная стенокардия» проводится с учетом следующих критериев отсутствия преемственности, составленных на основе Клинических рекомендаций «Стабильная ишемическая болезнь сердца» Российского кардиологического общества, Национального общества по изучению атеросклероза, ВНОК (2016) (МКБ 10: 120.1, 120.8, 120.9, 125.0, 125.1, 125.2, 125.5, 125.6, 125.8, 125.9):

1. Отсутствие назначения и/или результатов мониторирования ЭКГ.

2. Отсутствие эпикриза с учетом суммарной продолжительности ишемии миокарда в минутах, по данным мониторирования ЭКГ, более 60 минут.

3. Отсутствие направления на консультацию к специалисту по эндоваскулярным вмешательствам или кардиохирургу на предмет выполнения КАГ или реваскуляризации при суммарной продолжительности ишемии миокарда >60 минут, по данным мониторирова-ния ЭКГ.

4. Отсутствие в формулировке диагноза функционального класса стабильной стенокардии.

5. Отсутствие контроля за изменением (определением) функционального класса после 3 месяцев антиангинальной терапии.

6. Отсутствие направления на консультацию сердечно-сосудистым хирургом к специалисту по эндоваскулярным вмешательствам на предмет выполнения КАГ или реваскуля-ризации при отсутствии перехода пациента из более высокого ФК в I ФК в течение 3 месяцев антиангинальной терапии.

7. Несвоевременность постановки на диспансерный учет лиц с впервые выявленными хроническими неинфекционными и инфекцион-

Таблица 2

Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении) (Клинические рекомендации «диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца» Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии по кардиологии, 2013)

Распространенность атеросклероза и степень стенозирования КА (% стенозирования) 5-летняя выживаемость (%)

Поражение 1 КА (75%) 93

Поражение >1 КА (50-74%) 93

Поражение 1 КА (>95%) 91

Поражение 2 КА 88

Поражение 2 КА (оба стеноза >95%) 86

Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95% 83

Поражение 2 КА, стеноз ПНА >95% 83

Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95% 79

Поражение 3 КА 79

Поражение 3 КА, один из стенозов >95% 73

Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75% 67

Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95% 59

В2

ными заболеваниями, а также имеющими высокий риск их развития, подлежащими динамическому наблюдению в соответствие с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения».

8. Отсутствие протоколов диспансерных осмотров и/или констатации в них обоснованности отказа от консультаций у врачей специалистов (приказ МЗ РФ от 21.12.12 г. № 1344н) и полноты проведения медицинскими работниками обязательных мероприятий в рамках диспансерного приема (осмотра, консультации) согласно приказу Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н).

Клиническими рекомендациями «Ишеми-ческий инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (МКБ 10: 163, G45, G46), 2015 предусмотрено: «Рекомендуется операция КЭАЭ пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий 7099% на базе центров с показателями пе-риоперационных осложнений менее 6%» -рекомендуется каротидная эндартерэктомия симптомной артерии в течение 6 месяцев от момента ОНМК (при стенозе 70-99% диаметра ВСА гомолатеральному инфаркту или ТИА). Рекомендовано как можно более раннее выполнение операций КЭАЭ после ишемического события, в идеале - в течение первых двух недель. Каротидная эндартерэктомия симптомной артерии может быть проведена при умеренной степени (50-69% диаметра) стеноза ВСА при отсутствии выраженных сочетанных заболеваний, наличии дополнительных факторов риска, например, у мужчин».

Национальными рекомендациями по ведению пациентов с заболеваниями брахи-оцефальных артерий (председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ академик РАН и РАМН Л.А. Боке-рия) предусмотрены следующие показания к проведению ультразвукового дуплексного сканирования у бессимптомных пациентов

с диагностированным или подозреваемым стенозом сонных артерий.

1. У бессимптомных больных с подозрением на наличие стеноза сонных артерий рекомендуется выполнение ультразвукового дуплексного сканирования (УДС) в качестве начального диагностического теста для выявления гемодинамически значимого стеноза сонных артерий.

2. Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования для выявления гемодина-мически значимого стеноза сонных артерий целесообразно у неврологически бессимптомных пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, ишемической болезнью сердца или аневризмой аорты.

3. Целесообразно ежегодно повторять ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки прогрессирования или регресса заболевания у пациентов с атеросклерозом, у которых ранее был выявлен стеноз более 50% (уровень доказательности С).

4. Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования целесообразно у неврологически бессимптомных пациентов старше 50 лет, у которых имеются два или более из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет или случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе (уровень доказательности С).

Таким образом, критерии отсутствия преемственности при наличии в анамнезе диагноза ОНМК, ТИА (!63, G45, G46; G69, Э70.9):

1. Отсутствие направления пациента с ОНМК в анамнезе и/или признаками ТИА в анамнезе на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу или интервенционному эндоваскулярному специалисту для определения степени стеноза сонных артерий.

2. Отсутствие направления и/или результатов (через срок указанный в ПГГ) на

№2 Менеджер

2018

ультразвуковое дуплексное сканирование пациента с признаками ТИА в анамнезе.

3. Отсутствие учета степени стеноза (в %) внутренней сонной артерии, гомолатерльной признакам ТИА или ОНМК в анамнезе.

4. Отсутствие направления и/или результатов (через срок указанный в ПГГ) ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий при наличии у пациента облитери-рующего атеросклероза артерий нижних конечностей, ишемической болезни сердца или аневризмы аорты, шума, аускультативно выслушиваемого над сонными артериями.

5. Отсутствие в протоколах осмотров диспансерного учета больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями данных о наличии или отсутствии шума, аускультативно выслушиваемого над сонными артериями.

6. Отсутствие в данных протоколах осмотров диспансерного учета указания на наличие факторов риска: артериальная гипер-тензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет или случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе.

7. Отсутствие направления и/или результатов ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий пациента старше 50 лет при выявлении факторов риска: артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления атеросклероза в возрасте до 60 лет или случаев ишемиче-ского инсульта в семейном анамнезе.

8. Отсутствие направления пациента с ОНМК в анамнезе и/или признаками ТИА в анамнезе на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу или интервенционному эндоваскулярному специалисту для определения показаний каротидной ангиопластике со стентированием или каротидной эндар-терэктомии.

9. Отсутствие формулировки патогенетического подтипа ишемического инсульта в анамнезе, определяющего тактику

диспансерного ведения (в т.ч. инструментальные и лабораторные исследования) и перечень врачей-специалистов для консультаций:

- атеротромботический инсульт (вследствие атеросклероза крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию);

- кардиоэмболический инсульт (сердечные эмболы);

- лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий малого калибра);

- инсульт другой известной этиологии (не-атеросклеротические васкулопатии, диссек-ция артерии, мигрень, тромбофилии);

- инсульт неизвестной этиологии.

Функция контроля предотвращения ухудшения состояния здоровья граждан включает информирование страховым представителем 3 уровня:

1. Застрахованных лиц, прошедших диспансеризацию или профмедосмотр, которым установлена группа здоровья 3а, 3б и/ или лиц, состоящих на диспансерном учете в связи с хроническим заболеванием, -о необходимости посещения/наблюдения у врача-терапевта по месту прикрепления в медицинской организации для получения необходимых рекомендаций, направления на дополнительное обследование и т. д.

2. Медицинской организации - о выявленных в результате тематических контрольных мероприятий фактах, свидетельствующих о необходимости направления граждан на 2 этап диспансеризации по результатам 1-го или фактах систематического непроведения диспансерного наблюдения лиц с хроническими заболеваниями и т. д.

3. Орган управления здравоохранением и региональный сосудистый центр - о необходимости выполнения консультаций нейрохирурга, кардиохирурга и др. для группы застрахованных лиц, находящихся на диспансерном наблюдении.

4. ТФОМС - об объемах необходимой консультативной помощи.

5. С целью формирования и повышения приверженности лечению возможно

взаимодействие с медогранизацией (график приема консультантами) в целях информирования гражданина о согласованной с МО дате визита гражданина к лечащему врачу или консультанту - нейрохирургу, кардиохирургу, эндокринологу, в МРТ-кабинет, КТ-кабинет, УЗИ-кабинет.

Модель старта деятельности страхового представителя 3 уровня при оказании медицинской помощи в стационарных условиях с целью решения задачи - предотвращение ухудшения состояния здоровья:

1. Для пациентов с ОКС и ОНМК данная задача решается СП-3 в региональном сосудистом центре. Поэтапное внедрение СП-3 целесообразно начать с региональных сосудистых центров с целью своевременного восстановления нарушенных прав застрахованных лиц оказанием ненадлежащего качества медицинской помощи по поводу ОНМК и ОКС, являющихся первостепенной причиной смерти.

2. Для пациентов с онкологией - информационное сопровождение и экспертная деятельность в онкодиспансере с целью профилактики нарушения прав и своевременного понуждения к восстановлению прав застрахованного лица на своевременную госпитализацию, предусмотренную порядком оказания онкологической помощи (приказ МЗ РФ от 15.11.12 г. № 915н):

1) соблюдение и восстановление права на сроки цикловой химиотерапии и таргетной терапии;

2) соблюдение и восстановление права на госпитализацию в установленный МЗ РФ срок - 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза новообразования и/или 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования;

3)соблюдение срока выполнения пато-лого-анатомических исследований (верификация), 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала.

Важно: с целью решения вопросов по внедрению СП-3 с минимальными издержками следует придать СП-3 по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения» статус, позволяющий осуществлять оперативный контроль, в т. ч. экспертную функцию за оказанием медицинской помощи.

1. Очный экспертный контроль в рамках медико-экономической экспертизы (МЭЭ) за исполнением МО характеристик качества по показателям своевременности, утвержденным законом РФ № 323-ф3 (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-Ф3; п. 4 ст. 40 Закона РФ № 326-Ф3), порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Пунктом 4 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ установлена компетенция медико-экономической экспертизы: «4. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации».

Таким образом, критериями ненадлежащего качества, выявляемыми СП-З в рамках МЭЭ, являются, например, критерии несвоевременности, определенные Порядком оказания медпомощи по ОНМК (приказ МЗ РФ от 15.11.12 г. № 928н):

«20. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

23. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

25. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования

№ 2 Менеджер

2018

установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

29. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще)».

При невыполнении этих критериев СП-3 вправе потребовать от МО немедленного их исполнения, а также одновременно составить Акт МЭЭ, в котором можно констатировать код дефекта 3.2.3 «Несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, создавшее риск прогресси-рования имеющегося заболевания».

Основанием для данного решения являются полномочия главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе, которые, считаясь специалистами по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения», вправе за неисполнение требований порядков и клинических рекомендаций применить дисциплинарные взыскания.

Привлекать экспертов КМП по клинической специальности для проверки в данных случаях невыполнения строгих нормативов своевременности выполнения медицинских вмешательств нецелесообразно, т.к. совершенно очевидно, что невыполнение этих строгих нормативов является риском

прогрессирования имеющегося заболевания, в противном случае эти критерии не были бы утверждены Минздравом России или Ассоциацией специалистов в клинических рекомендациях с высокой степенью доказательств, что и удостоверяется СП-3 на основании его специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения».

Привлекать экспертов КМП по клинической специальности необходимо для установления дефекта 3.2.3 в части констатации причинения ухудшения состояния или причинения возникновения нового заболевания: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск возникновения нового заболевания».

2. Очный экспертный контроль СП-3 за исполнением МО критериев оценки качества медицинской помощи по характеристикам:

А) своевременность (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ), утвержденных приказом МЗ РФ № 203н, являющихся однозначными типа «да-нет», а также утвержденными Ассоциациями специалистов в клинических рекомендациях, т.е. необходимость привлечения эксперта КМП по клинической специальности отсутствует, т.к. заменяется однозначностью критерия и его выработкой консенсусом Ассоциации специалистов;

Б) правильность выбора методов диагностики и лечения (п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ), утвержденных приказом МЗ РФ № 203н, являющихся однозначными типа «да-нет» и не имеющих в качестве условия выполнения наличия показаний или противопоказаний, а также утвержденными Ассоциациями специалистов в клинических рекомендациях,

ВВ

т.е. необходимость привлечения эксперта КМП по клинической специальности отсутствует, т.к. заменяется однозначностью критерия и его выработкой консенсусом Ассоциации специалистов.

Пример: «3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: 160 - I 63; G45; G46)» - см. таблицу 3.

Таблица 3

3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: 160 - 163; G45; G46) (приказ МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»):

N п/п Критерии качества Оценка выполнения

1. Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар. Да/Нет

Выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томо-2. графия головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут Да/Нет от момента поступления в стационар.

Выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резо-3. нансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных Да/Нет сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии).

4 Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее Д/Нт 20 минут от момента поступления в стационар.

5. Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар. Да/Нет

Выполнено определение международного нормализованного отношения и ак-6. тивированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут Да/Нет от момента поступления в стационар.

9. Выполнена консультация врача-нейрохирурга не позднее 60 минут от момента установления диагноза внутричерепного кровоизлияния. Да/Нет

10 Начато лечение в условиях блока (палаты) интенсивной терапии или отделения Да/Нет реанимации не позднее 60 минут от момента поступления в стационар.

11. Выполнено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от момента поступления в стационар. Да/Нет

Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и не-12. врологического статуса по шкале инсульта МН не позднее 3 часов от момента Да/Нет поступления в стационар.

13. Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза). Да/Нет

14 Начата индивидуальная нутритивная поддержка не позднее 24 часов от момента Д/Нт поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией.

15. Выполнено определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOAST. Да/Нет

17 Начата медицинская реабилитация не позднее 48 часов от момента поступления Да/Нет в стационар.

18. Выполнена оценка по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара. Да/Нет

,Оценка по шкале Рэнкин уменьшилась не менее, чем на 1 балл за время пре- ,-, ,, . 19. с- г- г- Да/Нет бывания в стационаре.

20. Отсутствие пролежней в период госпитализации. Да/Нет

21. Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации. Да/Нет

№ 2 Менеджер

2018

При невыполнении МО критериев оценки качества СП-3 вправе потребовать от МО немедленного их исполнения, а также одновременно составить Акт МЭЭ, в котором констатировать код дефекта 3.2.3 «Невыполнение или несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, создавшее риск прогресси-рования имеющегося заболевания».

Основанием для данного решения являются полномочия главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе, которые, считаясь специалистами по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения», вправе за неисполнение требований нормативных актов МЗ РФ применить дисциплинарные взыскания.

Привлекать экспертов качества медицинской помощи (КМП) по клинической специальности для проверки в данных случаях невыполнения строгих критериев своевременности выполнения медицинских вмешательств и критериев оценки, не имеющих определенные условия их реализации (показания или противопоказания) нецелесообразно, т.к. совершенно очевидно, что невыполнение этих строгих нормативов является риском прогрессирования имеющегося заболевания, в противном случае эти критерии не были бы утверждены Минздравом России или Ассоциацией специалистов в клинических рекомендациях с высокой степенью доказательств, что и удостоверяется СП-3 на основании его специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения».

Привлекать экспертов КМП по клинической специальности необходимо для проверки в данных случаях невыполнения строгих критериев своевременности выполнения медицинских вмешательств и критериев оценки, имеющих определенные условия их

реализации (показания или противопоказания), исключительно с целью установления дефекта 3.2.3 в части констатации причинения ухудшения состояния или причинения возникновения нового заболевания: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск возникновения нового заболевания».

Таким образом, на СП-3 по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения» возлагаются административные обязанности и полномочия, аналогичные руководителям МО - главный врач и его заместитель по лечебной работе, которые, являясь специалистами по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения», вправе за неисполнение требований нормативных актов МЗ РФ, порядков и клинических рекомендаций применить дисциплинарные взыскания. Указанные полномочия реализуются СП-3 с целью скорейшего восстановления нарушенных прав застрахованного лица на своевременную медпомощь надлежащего качества при оказании ему специализированной медицинской помощи, сопряженной с высоким риском причинения неблагоприятного исхода при ненадлежащем качестве по характеристикам своевременности и правильности выбора методов диагностики и лечения, утвержденным нормативными актами МЗ РФ и клиническими рекомендациями профессиональной ассоциации специалистов.

Вторая важная цель деятельности страхового представителя 3 уровня - формирование приверженности пациентов лечению.

Приверженность пациента лечению во многом формируется при демонстрации заботы и внимания к нему со стороны врача. Если пациент увидит такую заботу, а не равнодушие и невнимательность, то у пациента формируется повышение приверженности.

Обращение СП-3 напрямую к пациенту с вопросами о причинах непрохождения 2-го этапа диспансеризации или неявки в установленное время на динамическое наблюдение в связи с хроническим заболеванием формирует и/или повышает у граждан приверженность лечению по аналогии демонстрации внимания в нему со стороны лечащего врача.

Например, задача по формированию приверженности лечению на первых этапах может быть реализована СП-3 по сегменту застрахованных лиц, отобранных по результатам анализа реестров счетов, как часто вызывающих СМП в течение месяца:

- акцентируя внимание пациента на необходимости посещения врача поликлиники с целью информирования врача, коррекции терапии и получения новых рекомендаций;

- акцентируя внимание врача-терапевта на необходимости динамического наблюдения, планового стационарного лечения, включая направление пациента в специализированные медицинские центры (в т.ч. высокотехнологичные).

Информирование пациентов о необходимости посещения школ здоровья пациентов по конкретной патологии, информирование о правах пациентов и приверженности лечению на собраниях школ здоровья.

Формирование приверженности к лечению - важнейшая функция страхового представителя 3 уровня, заключающаяся в разъяснении застрахованному лицу по результатам экспертизы правильно оказанной ему медпомощи, обоснованности и необходимости:

- приема назначенных лекарственных препаратов;

- выполнения рекомендаций по плановому направлению на хирургическое лечение

по поводу стенозов коронарных и сонных артерий, замены суставов;

- соблюдения принципов здорового образа жизни.

Реализация этой задачи страховым представителем 3 уровня неотрывно связана подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации.

Следование по пути объявленной цели -предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению - не позволит страховому представителю 3 уровня, являющемуся как минимум специалистом с высшим медицинским образованием и стажем практической работы не менее 5 лет, рекомендовать пациенту медицинскую организацию с неудовлетворительными показателями качества медицинской помощи и отсутствием необходимых ресурсов для получения им надлежащего качества медицинской помощи.

Из этого следует, что страховой представитель 3 уровня должен иметь право выдавать направление на оказание медицинской помощи застрахованному лицу по итогам его информирования и выбора им медицинской организации.

Полномочие страхового представителя 3 уровня на принятие оперативных мер с целью предотвратить нарушение прав и законных интересов застрахованных лиц на надлежащее качество оказываемой медицинской помощи - основание для выдачи направления застрахованному лицу в медицинскую организацию, имеющую более высокую репутацию среди экспертного сообщества СМО.

Таким образом, страховой представитель 3 уровня поддерживает конкурентную борьбу медицинских организаций за пациентов и, соответственно, объемы медицинской помощи, исходя из объективных признаков - качество оказываемой медицинской помощи по результатам ЭКМП, что одновременно является важнейшим принципом и мероприятием системы

№ 2 Менеджер

2018

управления качеством медицинской помощи: пациент направляется СМО в медицинскую организацию, имеющую более высокие показатели качества медицинской помощи по данным ЭКМП, поддерживающую актуальный объем ресурсов и кадровый потенциал.

По результатам аналитической работы страхового представителя ему может быть предоставлено время на заседании врачебной комиссии медорганизации для сообщения лечащим врачам о допущенных ими типичных дефектах качества оказываемой медицинской помощи, о типичных причинах этих дефектов и возможных мерах по их дальнейшему недопущению.

Кроме этого страховой представитель 3 уровня может нести важную информационную

Медицинские технологии

функцию - оперативно информировать лечащих врачей об изменении нормативных документов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения (порядки оказания медицинской помощи, стандарты, инструкции, информационные письма и методические рекомендации) и появлении новейших редакций клинических протоколов, утверждаемых профессиональными медицинскими ассоциациями.

Причем важно, что страховой представитель 3 уровня - независимый от администрации медорагнизации альтернативный источник профессиональной медицинской информации для лечащего врача, заинтересованный исключительно в том, чтобы застрахованный им пациент получил медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества.

ИСКУССТВЕННЫИ ИНТЕЛЛЕКТ VS ВРАЧИ: нейросеть точнее определяет рак на ранних стадиях

Компания Skychain Global впервые в России провела тестовое испытание системы искусственного интеллекта для медицинской диагностики, сравнив количество ошибок с работой живых врачей.

Так, трем врачам было предложено подтвердить или отклонить диагнозы на основе предоставленных данных о больных. В первом туре рассматривались случаи подозрения на меланому по изображениям дерматоскопа; во втором - на рак груди по изображениям биопсии; в третьем - на заболевания сердца на основе ЭКГ. Всего - 50 тестов на каждого врача. Параллельно то же самое делал искусственный интеллект Skychain - ставил диагноз на основе тех же данных.

Skychain в среднем тратил на одну диагностику 0,1 сек., в то время как врачи 20-30 секунд. Система ошибалась от 4 до 14% случаев, а врачи от 18 до 32% случаев. Как можно посчитать, система позволит сократить ошибку врачей в 2 раза. Это особенно актуально при ранней диагностике и при широком внедрении в мире; искусственный интеллект в медицине позволит сохранить жизни миллионов человек каждый год.

Увы, люди несовершенны. Врачи часто допускают ошибки в медицинской диагностике. Так, врачебные ошибки - это третья причина смертности в США после старости и онкологии. К сожалению, официальная статистика врачебных ошибок в России не ведется, но можно предположить что врачи ошибаются в нашей стране не реже, чем в США.

Следующим шагом станет сбор данных о случаях возникновения рака и других патологий из множества независимых друг от друга источников. Это позволит нейросети выдавать более точные результаты. В настоящий момент компания Skychain Global разрабатывает платформу на блокчейне, которая должна кардинально повысить эффективность и точность искусственного интеллекта в медицине за счет безопасного объединения всех участников процесса создания компьютерного интеллекта. Ключевая идея Skychain - объединить единым смарт-контрактом владельцев big-data в области медицины, разработчиков ИИ и потребителей.

Краткое видео с мероприятия доступно по ссылке - https://www.youtube.com/watch?v=Iyd3ujEfTTQ.

Менеджер -70Л