CC BY
19
От редакции:
Официальные данные Росстата за 2015 г. показывают, что смертность от злокачественных новообразований в России находится на втором месте (205 на 100 тыс. населения) после смертности от болезней системы кровообращения (635 на 100 тыс. населения), что диктует необходимость неотложной разработки ряда медико-экономических мер на базе сложившихся реально пополняемых информационно-экспертных баз данных системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Комитет по социальной политике Совета Федерации Федерального Собрания РФ в рамках Круглого стола от 20.06.2016 г. на тему «Оценка эффективности работы страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования» выработал ряд актуальных рекомендаций:
- осуществление межведомственного взаимодействия в сфере ОМС с целью повышения качества медицинской помощи и снижения смертности населения от управляемых причин;
- ежегодный анализ и оперативное внесение изменений в перечень нозологических форм, являющихся основными причинами смертности в Российской Федерации, по которым в 100 процентах случаев проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи по летальным исходам, в т.ч. разрешить субъектам Российской Федерации расширять данный перечень с учетом имеющихся задач и территориальных особенностей;
- регулярный анализ финансовых санкций по результатам контрольных мероприятий в разрезе медицинских организаций для выработки рекомендаций по устранению и дальнейшему недопущения их повторений;
- органам государственной власти субъектов Российской Федерации: обеспечить необходимое содействие и контроль за реализацией полномочий страховых медицинских организаций в системе ОМС, в том числе по созданию института страховых представителей; проводить анализ и оценку деятельности страховых медицинских организаций, с целью выработки предложений, направленных на повышение эффективности их работы.
А. А. Старченко,
член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре д.м.н., профессор МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Н. И. Гришина,
генеральный директор СМО «РОСГОССТРАХ-Медицина» Н. Л. Аксенова,
вице-президент Национальной Медицинской Палаты, председатель Общественного совета при Минздраве России
СИСТЕМА АДРЕСНОГО
ИНФОРМАЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В СИСТЕМЕ ОМС
С целью дальнейшего совершенствования института страховых представителей 2-3 уровня в системе ОМС и повышения доступности онкологической помощи к реализации предлагаются принципы и система адресного информационного сопровождения
© А. А. Старченко, Н. И. Гришина, Н. Л. Аксенова, 2017 г.
1енеджер № 5
здравоохранения 2017
онкологических больных с целью повышения доступности медицинской помощи и увеличения продолжительности жизни пациентов, включающие три группы мер:
1) собственно информационно-сопроводительные меры - создание информационной медицинской базы (регистра) онкологических больных, доступной для экспертов СМО и ТФОМС субъекта, онкологов медицинских организаций, органа управления здравоохранением субъекта РФ и общественного профессионального объединения медицинских работников субъекта РФ с целью контроля за своевременностью выявления новообразований на ранних клинических стадиях, маршрутизацией пациентов для получения максимально раннего радикального лечения и выявления осложнений и дефектов медпомощи, динамическим диспансерным ведением пациента;
2) медико-экспертная - действенный контроль за своевременным оказанием комплексной онкологической помощи с целью недопущения прогрессирования ранних клинических стадий новообразования в поздние стадии и за паллиативным лечением и ведением пациента с поздними клиническими стадиями. К медико-экспертным мероприятиям должно быть отнесено создание полноценной системы контроля он-лайн за своевременностью, объемом, доступностью онкологической медицинской помощи, что приведет к повышению служебной дисциплины в оказании медицинской помощи, исключит дефекты как связанные с невнимательностью к пациенту, так и с простоем имеющегося медицинского оборудования в период финансового кризиса и концентрации материальных ресурсов для достижения приемлемого результата в оптимальные сроки;
3) организационно-финансовая - комплекс мер по оперативному управлению объемами онкологической помощи в различных медицинских организациях, в т.ч. экстерриториально, с целью своевременного оказания комплексной онкологической помощи и недопущения прогрессирования ранних клинических стадий новообразования в поздние.
Собственно информационно-сопроводительный ряд мер включает следующее:
1. Внесение по согласованию с ФФОМС в реестр пролеченных пациентов, представляемый медицинской организацией (МО) в СМО, дополнительных информационных полей, содержащих «реперные точки» доступности и качества онкологической помощи: в соответствие с приказами МЗ РФ об утверждении стандартов первичной медико-санитарной и специализированной помощи при злокачественных новообразованиях, а также разделом «Наблюдение» конкретных клинических онкологических протоколов:
- код нозологии, код специалиста, номер и дата диспансерного приема за период наблюдения 1, 2 и т.д.;
- код необходимых назначенных и выполненных клинических и параклинических мероприятий; медицинские показания для привлечения профильных специалистов (химиотерапевт, радиолог, онкоуролог, онкоги-неколог, кардиолог, специалист по органам, в которых обнаружены метастазы и др.);
- даты проведения осмотров профильных специалистов и типовые рекомендации, как изменяющие диспансерный учет, так и изменяющие тактику ведения пациента;
- даты направления на последующий этап (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия);
- даты реализации направления на последующем этапе лечения;
- гистологическая природа новообразования (код гистологии по классификации
МКБ-О);
- серия и номер вводимого химиотера-певтического препарата, доза, кратность введения.
2. Интеграция с действующим Канцер-регистром (письмо МЗ и СР РФ от 17.08.2011 г. № 14-3/10/2-8051 «Об организационно-методической помощи и поддержке онкологической службы РФ»: «В условиях перехода медицинских учреждений России на регистрацию и наблюдение за больными
в системе Федерального ракового регистра врач-онколог ПОК на каждого больного заполняет «Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием» (форма № 030-6/ГРР). «Регистрационная карта» является расширенным аналогом «Контрольной карты диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием» и соответствует программному продукту «Информационно-аналитическая система «Канцер-регистр» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008612165)».
3. Создание базы данных онкологических больных на сервере ТФОМС Калининградской области с доступом к нему он-лайн как экспертов СМО, так и врачей онкологов с возможностью формирования отчетных форм, предусмотренных Канцер-регистром.
4. Меры информационного сопровождения каждого онкологического больного страховым представителем 2-3 уровня.
4.1. Контроль своевременного получения пациентом направления на последующий этап лечения: напоминание лечащему врачу о необходимости выдачи направления.
4.2. Напоминание пациенту смс-рассылкой или иными мессенджерами о дате последующего диспансерного приема или консультации, операции, сеанса лучевой или химиотерапии.
4.3. Выяснение причин «непоявления» пациента на необходимом для него этапе онкопомощи: отказ в выдаче направления и нарушение принципа преемственности; психологические трудности и проблемы самого пациента (страх предлагаемого лечения).
4.4. Меры психологической поддержки и помощь пациенту с онкологической патологией направлением памятки о стандарте обследования и лечения, о правах на обезболивание и паллиативную помощь, в т.ч. с помощью электронных мессенджеров и мобильных приложений к персональным телекоммуникационным системам.
5. Создание полноценной системы контроля он-лайн за своевременностью, объемом,
доступностью онкологической медицинской помощи, что приведет к повышению рабочей дисциплины при оказании медицинской помощи и исключит дефекты как связанные с невнимательностью к пациенту, так и с простоем имеющегося медицинского оборудования в период финансового кризиса и концентрации материальных ресурсов для достижения приемлемого результата в оптимальные сроки.
Медико-экспертный комплекс реализуется следующими мерами:
1. Создание на сервере действующей системы маршрутизации ТФОМС информационного доступа (домен) контроля он-лайн за своевременностью, объемом, доступностью онкологической медицинской помощи в каждой медицинской организации, специалисты которой должны выявлять ранние стадии онкологических новообразований.
2. Информационный доступ экспертам ТФОМС, СМО, главным специалистам органа управления здравоохранением субъекта РФ к серверу ТФОМС с целью выполнения своевременного оперативного текущего внутри- и вневедомственного контроля качества и доступности онкологической помощи.
3. Интеграция ТФОМС, СМО и общественного объединения врачей субъекта РФ в рабочую группу по реализации Методических рекомендаций ФФОМС по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход) от 15.09.2016 г. № 8546/30-5/и в части поводов для проведения целевой мультидисципли-нарной экспертизы (МДЭ) качества медицинской помощи случаев летального исхода от злокачественных новообразований молочной железы у женщин по следующим принципам:
3.1. При ТФОМС (координационный совет) создаются официальные экспертные методические группы (ЭМГ), например, онкологический по новообразованиям молочной железы и/или других локализаций, актуальных для конкретного субъекта РФ, для формирования единых
1енеджер № 5
здравоохранения 2017
принципов тематических МЭЭ и ЭКМП. Начало работы по мере возникновения в ТФОМС необходимости организовать и провести такую тематическую МДЭ, например, летальные исходы при новообразованиях молочной железы, легких, желудка и др..
ТФОМС, исходя из данных статистики смертности по профилям, формирует первоочередность создания данных групп.
3.2. Руководитель экспертной методической группы. В качестве Руководителя экспертной группы могут привлекаться только эксперты качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи, соответствующей клинической специальности - «онкология» с возможностью привлечения химиотерапевта, радиолога, онкогинеколога, онкоуролога, гематолога, клинического фармаколога, реаниматолога и др. сотрудников кафедр научных и образовательных учреждений, главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации при условии, что они являются экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный или единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
3.3. В состав ЭМГ включаются эксперты качества медицинской помощи (КМП), включенные в реестр экспертов, предлагаемые СМО по специальностям, упомянутым в Порядке оказания медпомощи по профилю ЭМГ, эксперты-организаторы от каждой СМО и ТФОМС.
Например, ЭМГ по онкологии: терапевт, химиотерапевт, радиолог, онкогинеколог, онкоуролог, гематолог, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург и др.
3.4. На заседании экспертной группы ЭМГ решаются следующие вопросы:
1) объем тематической экспертизы с точки зрения репрезентативности выборки (перечень МО, количество экспертиз);
2) срок выполнения экспертиз (квартал, полугодие и т.д.);
3) отбираются критерии экспертизы, которые могут быть переданы на МЭЭ по типу «да-нет», т.е. однозначные и одномодальные критерии ненадлежащего КМП, связанные с летальным исходом;
4) специальности экспертов;
5) отбираются критерии передачи после этапа МЭЭ на этап ЭКМП;
6) отбираются многомодальные критерии КМП, которые будут изучаться экспертами на этапе МДЭ.
3.5. Принимается протокол экспертной группы с перечислением вышеуказанных критериев (например, управляемые критерии летальности), он утверждается ТФОМС или его координационным советом.
3.6. В течение утвержденного срока СМО проводят МЭЭ по утвержденным одномо-дальным критериям типа «да-нет».
3.7. Затем экспертам КМП по утвержденным профилям предлагается проведение ЭКМП по страховым случаям, переданным с этапа МЭЭ по утвержденным критериям.
3.8. Возможна организация МДЭ по типу «мозгового штурма»: по требованию ТФОМС все эксперты всех СМО собираются в один день (или определенные дни по мере поступления меддокументации) в одном месте (ТФОМС, ЛПУ) и проводят МДЭ КМП.
3.9. Результаты МЭЭ и ЭКМП всех СМО выносятся на заседание ЭМГ, где (например, по управляемым критериям летальности при конкретной нозологии) принимаются реально действующие управленческие предложения -организационные (маршрутизация), ресурсные, информационные, нравственные, образовательные и иные, в т.ч. направленные на застрахованных лиц и формирование у них приверженности к здоровому образу жизни.
4. Преимущества данной схемы -воплощение рекомендаций Круглого стола Комитета социальной политики Совета Федерации о повышении роли СМО в анализе смертности населения от 20.06.16 г.:
4.1. Экономия временных и кадровых ресурсов: научно обусловленное статистическое
число страховых случаев, по результатам МДЭ которых возможны статистически достоверные выводы.
4.2. Формирование единого экспертного поля по тематике с учетом мнения профильного медицинского сообщества (внештатные главные специалисты и опытные авторитетные врачи участвуют в формировании критериев КМП и выявлении дефектов, в т.ч. с точки зрения внутренней мультидисциплинарности самой клинической онкологии: онкогинеко-логии, онкоурологии, химиотерапии, радиологии и др.) - повышения степени доверия и уважения к врачу.
4.3. Сроки проведения МДЭ по летальным исходам не восстановят прав умершего застрахованного, поэтому срок выполнения МДЭ не должен быть функциональным препятствием для объективности выводов. ТФОМС, участвуя в этом проекте, смогут объективно и реально оценить все проблемы и трудности СМО при каких-либо ограничениях сроков проведения ЭКМП.
4.4. Единые критерии тематической МДЭ в форме, например, «мозгового штурма» позволят сократить множественность посещений МО разными экспертами (паралич работы МО 10 экспертами, на что обращает внимание Президент Национальной медицинской палаты Л. М. Рошаль).
4.5. Повышение роли ТФОМС в сфере здравоохранения субъекта РФ и уважения к нему среди профессионалов, т.к. утверждаемые ТФОМС предложения МДГ будут реальными проектами управленческих решений.
4.6. ФФОМС сможет представить координационному совету и правлению реальные управляемые критерии, по которым предлагаются управленческие решения.
4.7. Позволит избежать вала экспертиз, по которым невозможно сделать предложения по управленческим решениям.
4.8. Позволит решить проблему отсутствия в реестре необходимого числа экспертов, например, при МДЭ онкологической помощи. В настоящее время онкологи-эксперты
КМП, включенные в реестр, работающие вне областного онкологического диспансера, не заключают договоры на ЭКМП в он-кодиспансере. Приведенный выше механизм создания профессиональными экспертами КМП (онкологами) под руководством главного внештатного специалиста-онколога или другого авторитетного специалиста единых критериев МЭЭ позволит часть экспертиз перевести в МЭЭ. Также приведенный выше механизм создания профессиональными экспертами КМП (онкологами) под руководством главного внештатного специалиста-онколога или другого авторитетного специалиста единых управляемых критериев онкологической летальности ЭКМП позволит экспертам онкологам, включенным в реестр, на основе этих критериев смело проводить ЭКМП в областных онкодиспансерах.
К организационно-финансовым мерам следует отнести следующие
1. Разработка и утверждение органом управления здравоохранения субъекта РФ, ТФОМС с совместным участием СМО и общественного объединения врачей субъекта РФ Положения о направлении жителей субъекта РФ для получения специализированной онкологической помощи, включая ВМП, в онкологические диспансеры и медицинские организации, оказывающие специализированную онкологическую помощь, других субъектов РФ, используя метод межтерриториальных расчетов между Территориальными фондами ОМС по предварительному соглашению между ними.
Ограничения данной меры: необходимость соглашения между ТФОМС, наличие посредников, отсутствие возможности гибкого регулирования тарифов и оплата по тарифам ТФОМС-посредника, ограничение коечного фонда потребностями собственного региона.
2. Разработка и утверждение органом управления здравоохранения субъекта РФ, ТФОМС с совместным участием СМО
енеджер
№ 5
2017
и общественного объединения врачей субъекта РФ Порядка и критериев оперативного наделения ряда ведомственных медицинских организаций, например, РЖД или ФМБА, необходимыми для субъекта РФ объемами специализированной онкологической помощи, включая ВМП, по результатам (протоколу) заседания межведомственной областной комиссии по объемам в системе ОМС по согласованным тарифам.
Данное предложение имеет серьезные преимущества перед первой мерой: отсутствие посредника ТФОМС, возможность самостоятельного определения тарифной политики и гибкого регулирования тарифов, большая свобода коечного фонда.
3. Разработка и утверждение органом управления здравоохранения субъекта РФ, ТФОМС с участием общественного объединения врачей субъекта РФ мер материального адресного стимулирования медицинского работника, выявившего каждый случай онкологического заболевания на 1-2 клинической стадии, т.е. за усилия, способствующие достижению целевых показателей субъекта РФ по разделу «IX. Критерии доступности и качества медицинской помощи» Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: «- доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных
случаев онкологических заболеваний в течение года».
Таким образом, предлагаемые принципы реализации системы адресного информационного сопровождения онкологических больных с целью повышения доступности медицинской помощи и увеличения продолжительности жизни пациентов представляют собой реальное воплощение принципа паци-ентоориентированности и направлены на достижение целевых показателей субъекта РФ по разделу «IX. Критерии доступности и качества медицинской помощи» Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
«- смертность населения от злокачественных новообразований, в том числе городского и сельского населения (число умерших от злокачественных новообразований на 100 тыс. человек населения);
- доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете;
- доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) в общем количестве выявленных случаев онкологических заболеваний в течение года».
№ 5
2017
Менедже,
