Новации системы ОМС 2016: экстенсивный путь развития экспертной деятельности Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»



A.A. Старченко,

д.м.н., профессор, член Общественного совета при Минздраве России, сопредседатель комитета по независимой медицинской экспертизе НП «Национальная медицинская палата», профессор МОНИКИ им. М.Ф Владимирского

новации системы омс 2016: экстенсивный путь развития

экспертной деятельности

В Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 01.12.10 г. № 230, приказом ФФОМС от 29.12.2015 года № 277 были внесены изменения, направленные на парализацию экспертной деятельности.

В пункте 25 Порядка контроля исключено требование о выполнении целевой экспертизы качества медицинской помощи П) по случаям летальных исходов исключительно при оказании медицинской помощи. Вместо этого с 2016 года в обязанности СМО включено требование целевой экспертизы по всем летальным исходам застрахованных лиц, вне зависимости от факта оказания им медицинской помощи.

2. В пункт 25 Порядка контроля внесен новый абзац: «При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи».

Таким образом, при всех поводах для выполнения целевой ЭКМП СМО предписано проводить экспертизу «на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи».

Из указанной новации следует:

1) при получении жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации СМО обязана провести целевую ЭКМП во всех медицинских организациях, в которые в обозримом прошлом обращался пациент, а не только в обжалуемой медораг-низации;

2) в случае летального исхода вне медицинской организации и вне оказания медицинской помощи - на дому и, например, в транспорте (вагоне, самолете), в общественном месте или в результате самоубийства или убийства, СМО обязана выполнить целевую ЭКМП во всех медицинских организациях всех этапов и уровней, в которые в обозримом прошлом обращался умерший пациент;

3) в случае внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания СМО обязана провести целевую ЭКМП во всех

© А.А. Старченко, 2016 г.

менеджер № 5

здравоохранения 201В

вв

медицинских организациях, в которые в обозримом прошлом обращался пациент, а не только в то, где возникло внутрибольничное инфицирование или иное осложнение.

Теория управления такие изменения именует неэффективным - экстенсивным путем развития отношений. Такому неэффективному - экстенсивному пути развития отношений, теория управления противопоставляет интенсивный путь развития.

В контексте приведенной выше новации порядка контроля следует признать, что существенное умножаемое расширение поводов для целевой ЭКМП не будет способствовать решению задачи повышения качества медицинской помощи.

Экстенсивность, т.е. неэффективность, предлагаемых мер очевидна. Пациенты умирают не только от ненадлежащего качества медицинской помощи, но и от прогресси-рования заболевания и от старости. Введение всех без исключения летальных исходов в сферу экспертной деятельности системы ОМС приведет к тому, что большинство экспертиз будут нерезультативны с точки зрения выявления выводов, направленных на повышение качества медицинской помощи, т.к. летальный исход будет признан закономерным.

Интенсивный путь развития экспертной деятельности подразумевает выявление управляемых критериев летальности, т.е. тех, исключение которых из повседневной клинической практики приведет к резкому снижению летальности. С этой целью необходимо выделить значимую для общества группу умирающих пациентов, например, работоспособный возраст, и нозологическую единицу, отличающуюся высокой летальностью. После этого следует определить круг авторитетных экспертов высокого клинического уровня, которые на основе своего личного практического опыта и знания современных методов диагностики и лечения данной нозологии, медицинской статистики и нормативно-правовой базы составляют перечень управляемых критериев летальности, которые должны быть исключены из

клинической практики как летальность определяющие дефекты оказания медицинской помощи. На следующем этапе для проведения массовой экспертной деятельности с целью массового снижения летальности данные критерии управления летальностью передаются на этап медико-экономический экспертизы, что дает возможность предупредить и снизить летальность, в том числе и используя возможности очной экспертной деятельности, когда пациент еще жив.

Сегодня прогрессивные руководители здравоохранения и медицинских организаций строят систему управления качеством именно по этому пути: не бить по хвостам (уже умершим пациентам), а упреждать летальность.

Экстенсивный путь развития экспертной деятельности приведет к размыванию критериев управляемости смертностью в медорга-низациях.

Побочным эффектом экстенсивного пути станет недовольство руководства Национальной медицинской палаты, т.к. объемы экспертиз в медицинских организациях вырастут в несколько раз. Вторым поводом для конфликта с руководством Национальной медицинской палаты станет массовое увеличение объема финансовых санкций к медицинским организациям по формальному признаку -отсутствию патологоанатомического вскрытия. В отсутствие патологоанатомического вскрытия трупов пациентов, умерших вне медицинских организаций (в т.ч. на дому) лиц пожилого возраста, эксперт СМО будет вынужден применять штрафные санкции в каждом страховом случае «на всех этапах и уровнях»:

- код дефекта «3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством», т.к. в отсутствие патологоанатомического вскрытия невозможно достоверно установить непосредственную причину смерти, что в соответствии с нормой статьи 67 Закона РФ № 323-ф3 является обязательным поводом для вскрытия трупа;

№5 Меледже/

2016 здравоохранения

- код дефекта «4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)», т.к. в отсутствие окончательного морфологического диагноза сделать достоверные выводы о качестве медицинской помощи не представляется возможным.

Таким образом, вступившие в 2016 году в силу новые нормы «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» дискредитируют смысл и результаты экспертной деятельности в системе ОМС, не способствуют улучшению качества медицинской помощи и не отвечают новому страховому принципу - пациентоори-ентированности.

В настоящее время изменением действующего Порядка контроля не ликвидирована высокая степень неопределенности нормирования целевой медико-экономической экспертизы (МЭЭ).

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В то же время пунктом 14 Порядка контроля установлено:

«14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликли-нической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50

процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложивше-гося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи».

Коль скоро в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ МЭЭ - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, что может быть предметом МЭЭ повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликли-нической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации?

Ответ только один: наличие или отсутствие в медицинской документации факта повторного в течение 30 дней обращения или наличие самой медицинской карты стационарного больного как доказательство факта повторной в течение 90 дней госпитализации. Все остальное, а именно дефекты оказания медпомощи при первом обращении или в процессе первой госпитализации, обоснованность повторного обращения или госпитализации, нарушения в преемственности оказания медицинской помощи или дефекты межгоспитального этапа в оказании медицинской помощи - прерогатива ЭКМП.

Из этого следует, что целевая МЭЭ - это экспертная профанация, не имеющая управленческого значения ни для медорганизации, ни для пациента, ни для органа управления здравоохранением.

С целью ликвидации таковой неопределенности следует выбрать четкие конкретные критерии целевой МЭЭ по поводу повторных обращений и госпитализаций. Это может быть достигнуто консенсусом экспертов КМП по выработке однозначных критериев ненадлежащего качества или дефекта медицинской помощи, которые однозначно, т.е. по типу «да-нет»

1енеджер № 5

здравоохранения 201В

и доказательно влияют на возникновение повторного обращения или повторной госпитализации. Такие критерии могут быть переданы экспертам на уровень МЭЭ для объективной оценки оказанной медицинской помощи.

Аналогично в настоящее время имеется высокая степень неопределенности при выявлении поводов для целевой МЭЭ заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Отсутствие стандартов по большинству нозологий, отмеченное в декабрьском 2015 года докладе Счетной Палаты РФ, лишает экспертизу законных оснований. Формулировка о среднесложившемся для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием сроке лечения не выдерживает критики: во-первых, это не нормативное требование, во-вторых, какой экспертный вывод может быть сделан, если в его основе лежат сложившиеся ошибочные сроки лечения?

Более того, так же как в предыдущем поводе, очевидна формальность таковой целевой МЭЭ: она может подтвердить только факт удлиненного или укороченного срока лечения или срока госпитализации, не более того. Такой результат МЭЭ бесполезен для принятия управленческих решений. Целевая МЭЭ удлиненных или укороченных сроков лечения не может ответить на вопросы:

- об обоснованности госпитализации с удлиненным или укороченным сроком;

- об обоснованности выписки при госпитализации с укороченным сроком;

- об обоснованности длительной госпитализации;

- о преемственности в оказании медицинской помощи;

- об эффективности постгоспитализацон-ного этапа.

Из этого следует, что целевая МЭЭ заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения - это формальная экспертная профанация, не имеющая управленческого значения ни для медорганизации, ни для пациента, ни для органа управления здравоохранением.

С целью ликвидации таковой неопределенности следует выбрать четкие конкретные критерии целевой МЭЭ по поводу удлиненного или укороченного срока лечения. Это может быть достигнуто консенсусом экспертов КМП по выработке однозначных критериев ненадлежащего качества или дефекта медицинской помощи, которые однозначно, т.е. по типу «да-нет», доказывают обоснованность удлиненного или укороченного срока лечения. Такие критерии могут быть переданы экспертам на уровень МЭЭ для объективной оценки оказанной медицинской помощи.

Таким образом, в настоящее время необходимо сосредоточить усилия экспертного и профессионального медицинского сообщества по пути разработки управляемых критериев летальных исходов и ликвидации формальной бесцельной массовой экспертной деятельности, не имеющей управленческого значения.

№ 5

2016

Менедже,