CC BY
45
М.А. Карачевцева,
д.м.н., начальник управления организации контроля качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга; профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия, mkarachevtseva@tfoms.spb.ru П.В. Гуринов,
начальник отдела качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, ассистент кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия, pgurinov@tfoms.spb.ru К.А. Савин,
главный специалист отдела качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия, ksavin@tfoms.spb.ru
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ПО ИТОГАМ 2012 ГОДА
УДК 614.2
Карачевцева М.А, Гуринов П.В, Савин К.А. Результаты экспертной деятельности страховых медицинских организаций в Санкт-Петербурге по итогам 2012 года (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация: В статье представлен анализ результатов деятельности страховых медицинских организаций по медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи, включая сведения о выявлении дефектов при оказании медицинской помощи и применении финансовых санкций по итогам 2012 года и в сравнении с 2011 годом.
Ключевые слова: страховая медицинская организация, экспертиза, дефект, финансовые санкции, эксперт.
Деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизе (далее — МЭЭ) в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Федеральным законом РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее — Порядок), договором о финансовом обеспечении ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В 2012 году обязательное медицинское страхование граждан Санкт-Петербурга осуществляли 9 СМО: «РОСНО-МС», «Росгосстрах-Медицина» — «Росгосстрах-Санкт-Петербург-Медицина» (далее — «РГС-Медици-на»), «ГСМК», «СМК АСК-Мед», «МАКС-М», «СМК РЕСО-Мед», «Капитал-полис Мед», «СОГАЗ-Мед», «СК «АВЕСТА-Мед».
М.А. Карачевцева, П.В. Гуринов, К.А. Савин, 2013 г.
1енеджер № Б
здравоохранения 3C313
Сведения о количестве и структуре экспертиз КМП
Тип Количество экспертиз КМП
учреждения целевые % 1 плановые % всего %
АПУ 4 966 8,3 55 122 91,7 60 088 40,2
ЛПУ 30 398 38,6 48 370 61,4 78 768 52,8
ДС 1 912 18,4 8 490 81,6 10 402 7,0
Всего 37 276 25,0 111 982 75,0 149 258 100 ■
Таблица 1
Материалами для анализа результатов экспертной деятельности СМО в 2012 году явились сведения, представленные СМО в отчетности по формам, утвержденным ФОМС, а также данные, полученные по запросам ТФОМС Санкт-Петербурга.
Всего в 2012 году СМО было проведено 149 258 экспертиз КМП и 802 656 медико-экономических экспертиз. Деятельность по организации и проведению экспертиз обеспечивали 78 специалистов-экспертов СМО и 180 экспертов КМП, включенных в территориальный реестр экспертов КМП, из которых 43 эксперта КМП (23,9%) являлись штатными работниками СМО.
Общее количество выполненных в 2012 году экспертиз КМП в 1,3 раза превысило значение аналогичного показателя за 2011 год (118 028 экспертиз КМП) и в 11,7 раза — значение показателя за 2010 год (12 769 экспертиз КМП). Количество МЭЭ в 1,4 раза превысило значения аналогичного показателя в 2011 году (575 947 МЭЭ) и в 2010 году (582 943 МЭЭ). Увеличение количества экспертиз обусловлено необходимостью выполнения требований нормативных документов в части проведения целевых экспертиз по установленным основаниям и плановых экспертиз в соответствии с нормативами (Порядок).
Экспертиза качества медицинской помощи
В общем количестве выполненных СМО экспертиз КМП (149 258) доля целевых экспертиз по установленным основаниям составила 25%, плановых — 75% (табл. 1). Плано-
вые экспертизы КМП преобладали в структуре экспертиз КМП, выполненных во всех типах медицинских организаций.
Из общего числа экспертиз КМП наибольшее количество проведено в лечебно-профилактических учреждениях стационарного типа (далее — ЛПУ) — 52,8%; в амбулатор-но-поликлинических учреждениях (далее — АПУ) и дневных стационарах (далее — ДС) проведено 40,3 и 7% экспертиз КМП, соответственно.
В структуре целевых экспертиз КМП (всего 37 276) преобладали экспертизы по случаям летальных исходов (49,9%) и по случаям заболеваний с удлинением/укорочением сроков лечения (39,9%). Экспертизы КМП по случаям повторных обоснованных обращений/госпитализаций по поводу одного и того же заболевания составили 7,3%; по случаям первичного выхода на инвалидность — 2,4%. Наименьшую долю составили экспертизы по случаям письменных жалоб на ненадлежащее КМП (0,5%) и по случаям внутрибольнич-ных осложнений (0,1%).
В общем количестве целевых экспертиз КМП доля случаев с дефектами, послужившими основаниями для применения финансовых санкций, составила 10,1%. Значение данного показателя в трех СМО находилось в диапазоне от 31,8 до 43,7% («ГСМК», «Капитал-полис Мед», «СОГАЗ-Мед»); в четырех СМО — от 0 до 4,5% («СК «АВЕСТА-Мед», «МАКС-М», «РГС-Медицина», «СМК АСК-Мед»).
Наибольшая доля случаев с дефектами отмечена в группе целевых экспертиз КМП, проведенных по жалобам застрахованных
№Б
3013
Менеджер
Структура плановых экспертиз КМП
Таблица 2
Тип Тематические % Методом % Всего
учреждения экспертизы КМП случайной выборки Количество %
АПУ 6 654 12,1 48 468 87,9 55 122 49,2
ЛПУ 2 436 5,0 45 934 95,0 48 370 43,2
ДС 408 4,8 8 082 95,2 8 490 7,6
Всего 9 498 8,5 102 484 91,5 111 982 100
лиц на КМП — 69,3% случаев, с разбросом показателя от 60 до 100% в отдельных СМО. Доля случаев с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, составила 29% от общего количества случаев жалоб; на оптимальность использования ресурсов — 25,7%; на экспертную оценку КМП — 10,2%.
В группе целевых экспертиз КМП, проведенных по случаям летальных исходов, доля случаев с выявленными дефектами составила 11,9%. В пяти СМО значение показателя находилось в диапазоне от 22,8 до 32,5%; в трех СМО — от 1,2 до 3,9% («МАКС-М», «РГС-Медицина», «СМК АСК-Мед»). Доля случаев с нарушениями в оказании медицинской помощи, негативно влияющими на состояние пациента или социальный прогноз, по результатам экспертиз КМП была незначительной (2,5 и 0,1% случаев, соответственно).
В структуре плановых экспертиз КМП (табл. 2) во всех типах медицинских организаций преобладали экспертизы «методом случайной выборки» (91,5%), тематические экспертизы составили 8,5% (в 2011 году — 14,2%).
Нормативы плановых экспертиз КМП в ЛПУ, АПУ и ДС, установленные ФОМС (5; 0,5; 3% от количества законченных случаев лечения, соответственно), по итогам 2012 года были выполнены всеми СМО во всех типах медицинских организаций (6,1; 0,61; 5,6% от количества законченных случаев лечения, соответственно).
Доля случаев с выявленными дефектами составила 22,6% от общего количества плановых экспертиз при максимальном значении
показателя — 51,5% случаев («ГСМК») и минимальном — 2,1% случаев («РГС-Медицина»).
По результатам анализа деятельности СМО по экспертизе КМП было установлено, что доля случаев с дефектами, являющимися основаниями для применения финансовых санкций, составила 19,5% от всех экспертиз КМП (табл. 3):
— при проведении плановых экспертиз КМП была в 2,2 раза больше, чем при проведении целевых экспертиз КМП (22,6 и 10,1%, соответственно);
— при проведении экспертиз КМП в АПУ была больше, чем в ЛПУ (в 1,8 раза) и в ДС (в 1,6 раза): 26,3; 14,7; 16,3%, соответственно;
— при проведении тематических экспертиз КМП в ЛПУ, АПУ, ДС (52,6; 55,8; 32,4%, соответственно) превышала аналогичные показатели по результатам экспертиз КМП «методом случайной выборки» в 3,4; 2,3; 1,8 раза (15,4; 24,8; 18%, соответственно);
— существенно различалась при проведении экспертиз КМП разными СМО, с наибольшими значениями показателя в СМО «ГСМК», «СОГАЗ-Мед», «Капитал-полис-Мед» (48,1; 42,4; 34,6%, соответственно) и наименьшими значениями показателя в СМО «СК «АВЕСТА-Мед» и «РГС-Медицина» (0; 2,3%, соответственно).
В 2012 году по сравнению с 2011 годом при проведении экспертизы КМП все указанные выше закономерности сохранили свой характер; при увеличении количества экспертиз КМП в 1,3 раза доля случаев с выявленными дефектами не изменилась (19,5 и 19,3%, соответственно).
7енеджер №в
здравоохранения 3013
Таблица 3
Сведения о случаях с выявленными дефектами по результатам экспертиз КМП
Показатели
Количество экспертиз КМП
Доля случаев с дефектами, %
Количество целевых экспертиз КМП
Доля случаев с дефектами по результатам целевых экспертиз КМП, %
Количество плановых экспертиз КМП
Доля случаев с дефектами по результатам плановых экспертиз КМП, %
Количество тематических экспертиз КМП
Доля случаев с дефектами по результатам тематических
экспертиз КМП, %
Количество экспертиз КМП «методом случайной выборки» Доля случаев с дефектами по результатам экспертиз КМП «методом случайной выборки», %
АПУ ЛПУ ДС Всего
60 088 26,3 4 966
15,5
55 122
28,5
6 654
55,8
55 122
24,8
78 768 14,7 30 398
9,8
48 370
17.3 2 436 52,6
48 468
15.4
10 402
16.3 1 912
1,8
8 490
18,7
408
32.4 8 490 18,0
149 258
19.5 37 276
10,1
111 982
22.6 9498 54,0
111 982 20,0
Структура медико-экономических экспертиз
Таблица 4
Тип медицинского Целевые % Плановые % Всего
учреждения МЭЭ МЭЭ Количество %
АПУ 104 226 23,0 349 066 77,0 453 292 56,5
ЛПУ 207 976 65,0 111 946 35,0 319 922 39,9
ДС 8 564 29,1 20 878 70,9 29 442 3,7
Всего 320 766 40,0 481 890 60,0 802 656 ■ 100
Медико-экономическая экспертиза
В общем объеме МЭЭ, проведенных СМО в 2012 году, доля целевых экспертиз составила 40%, плановых — 60% (табл. 4). Плановые МЭЭ преобладали в структуре МЭЭ, выполненных в АПУ и в ДС (77 и 70,9%, соответственно), в ЛПУ большую долю составили целевые МЭЭ (65%).
Наибольшее количество МЭЭ проведено СМО в ЛПУ — 56,5%; в АПУ и ДС проведено 39,9 и 3,7% МЭЭ, соответственно.
В структуре целевых МЭЭ (всего 320 766 МЭЭ) преобладали экспертизы, проведенные по случаям с удлинением/укорочением сро-
ков лечения (61,1%); МЭЭ по случаям повторных обращений/госпитализаций составили 38,9%, по жалобам застрахованных лиц — 0,04%.
Доля случаев с выявленными дефектами составила 9,9% от общего количества целевых МЭЭ (в 2011 году — 14,3%) при максимальном значении показателя — 24,7% («СМК АСК-Мед»), минимальном — 0,7% («МАКС-М»).
В структуре плановых МЭЭ тематические экспертизы занимали незначительную долю (5,1%). Нормативы плановых МЭЭ в ЛПУ, АПУ и ДС, установленные ФОМС (8; 0,8; 8% от количества счетов по случаям лечения, соответственно), по итогам 2012 года были
№в Менеджер
2013 здравоохранения /
Таблица 5
Сведения о случаях с выявленными дефектами по результатам медико-экономических экспертиз
Показатели АПУ ЛПУ ДС Всего
Количество МЭЭ 453 292 319 922 29 442 802 656
Доля случаев с дефектами, % 33,4 9,3 15 23,1
Количество целевых МЭЭ 104 226 207 976 8564 320 766
Доля случаев с дефектами по результатам целевых МЭЭ, % 18,4 5,8 6,9 9,9
Количество плановых МЭЭ 349 066 111 946 20 878 481 890
Доля случаев с дефектами по результатам плановых МЭЭ, % 37,9 15,8 18,3 31,9
перевыполнены всеми СМО в медицинских организациях всех типов (14; 3,9; 13,7% от количества счетов по случаям лечения, соответственно).
По результатам анализа деятельности СМО по МЭЭ было установлено, что доля случаев с дефектами, являющимися основаниями для применения финансовых санкций, составила 23,1% от всех МЭЭ (табл. 5):
— при проведении плановых МЭЭ была в 3,2 раза выше, чем при проведении целевых МЭЭ (31,9 и 9,9%, соответственно);
— при проведении МЭЭ в АПУ была больше, чем в ЛПУ (в 3,6 раза) и в ДС (в 2,2 раза): 33,4; 9,3; 15%, соответственно;
— существенно различалась при проведении МЭЭ разными СМО с наибольшими значениями в СМО «СОГАЗ-Мед» и «СМК АСК-Мед» (55,5 и 32,4%, соответственно), наименьшими значениями в СМО «СК «АВЕСТА-Мед» и «МАКС-М» (2,9; 7,9%, соответственно).
В 2012 году по сравнению с 2011 годом при проведении МЭЭ все указанные выше закономерности сохранили свой характер; при увеличении количества МЭЭ в 1,4 раза доля случаев с выявленными дефектами уменьшилась с 37,6 до 23,1%.
Финансовые результаты экспертной деятельности СМО
Всего по результатам экспертной деятельности СМО в связи с выявлением нарушений договорных обязательств медицинских организаций в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в 2012 году удержано финансовых средств на сумму 271 000 231,87 руб., из которых 9,8% — по результатам экспертиз КМП; 90,2% — по результатам МЭЭ. В общей сумме удержаний по результатам экспертиз КМП и МЭЭ основную долю занимали санкции, предъявленные к ЛПУ (71,8 и 75,7% финансовых средств, соответственно).
В 2012 году по сравнению с 2011 годом при общем увеличении количества выполненных экспертиз КМП и МЭЭ (в 1,3 и в 1,4 раза, соответственно):
— общий объем финансовых санкций уменьшился в 1,4 раза; размеры санкций по результатам МЭЭ уменьшились в 1,5 раза; по результатам экспертиз КМП — увеличились в 1,7 раза;
— сумма финансовых санкций в расчете на одну экспертизу КМП увеличилась в 1,3 раза (с 133,6 до 177,69 руб.); в расчете на
7енеджер №в
здравоохранения 3013
одну МЭЭ уменьшилась в 2,1 раза (с 653,3 руб. до 304,59 руб.).
В то же время, если рассматривать экономические результаты экспертизы с точки зрения формирования собственных средств СМО, то по сравнению с 2011 годом эта сумма увеличилась. Для каждой отдельной СМО выводы об экономической эффективности экспертной деятельности могут быть сделаны с учетом затрат на оплату труда внештатных экспертов КМП и штатных специалистов-экспертов.
Прогнозируя финансовые результаты экспертной деятельности СМО в 2013 году, можно полагать, что при сохранении количества случаев с выявленными дефектами размеры санкций увеличатся, поскольку за неисполнение договорных обязательств установлены штрафы по целому ряду нарушений и введены фиксированные размеры удержаний (в 2012 году штрафы были предусмотрены по незначительному числу нарушений; договором устанавливался максимальный процент удержаний, например, «до 25% от стоимости тарифа»). Увеличение размеров финансовых санкций может произойти при выполнении СМО рекомендаций ФОМС об увеличении доли тематических экспертиз в структуре плановых экспертиз, а также при условии улучшения качества экспертной деятельности отдельных СМО с учетом выявленных недостатков.
Заключение
Результаты проведенного анализа позволяют сделать заключение о том, что организация экспертной деятельности СМО в Санкт-Петербурге в целом соответствует требованиям, установленным Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС». В то же время полученные результаты указывают на то, что выполнение больших объемов целевых экспертиз по установленным основаниям, а также плановых экспертиз КМП «методом случайной выборки» не обеспечивает достижения экономических
результатов экспертной деятельности. Представляется целесообразным учесть в нормативах экспертной деятельности не только плановые, но и целевые экспертизы; рассматривать «отклонение сроков лечения» и «повторные обращения/госпитализации» не как обязательные поводы для целевой экспертизы, а как основания для работы специалистов-экспертов по отбору случаев для МЭЭ или экспертизы КМП.
Учитывая, что в функции ТФОМС входит в том числе создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, показатели экспертной деятельности СМО, в частности, количество выполненных экспертиз, доля случаев с выявленными дефектами, размеры финансовых санкций, целесообразно рассматривать в комплексе с показателями другой группы участников ОМС — медицинских организаций. В число таких показателей могут входить рекомендованные ФОМС для стимулирования медицинских организаций показатели уровня дефектов, выявленных при МЭЭ и экспертизе КМП, в том числе в случаях смерти пациента, первичного выхода на инвалидность [1]. Указанные показатели и их динамика позволят оценить результаты управления качеством и доступностью медицинской помощи в медицинских организациях.
Другой важной составляющей в работе ТФОМС может стать централизованная организация тематических экспертиз КМП по социально значимым направлениям с участием СМО и групп экспертов КМП на основе опыта применения ТФОМС Санкт-Петербурга в этих целях единого метода — Автоматизированной технологии экспертизы КМП [2-4].
Результаты тематических экспертиз обеспечат возможность получения информации о типичных ошибках в оказании медицинской помощи и их негативных следствиях для состояния пациентов, социального прогноза, оптимальности использования ресурсов; определения рейтинга медицинских организаций, разработки обоснованных предложений по улучшению КМП и оптимизации расходования средств ОМС.
№Б
3013
Менеджер
^зз)—
Литература
1. Приоритетные направления развития системы обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, подлежащие стимулированию//Приложение к письму ФОМС от 04.12.2012 № 9272/30-2/и.
2. Колабутин В.М, Карачевцева М.А. Результаты и перспективы деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга по формированию системы управления качеством медицинской помощи//Система управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Первые результаты и проблемы развития//В сб. науч-но-практ. работ/Под ред. акад. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., проф. А.В. Шаброва, д.м.н., проф. В.Ф. Чавпецова. - СПб., 2007. - С. 42-51.
3. Чавпецов В.Ф, Михайлов С.М, Карачевцева М.А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: структура, результаты и перспективы применения. — СПб: «КОПИ-Р», 2007. — 65 с.
4. Определение рейтингов учреждений здравоохранения и районов Санкт-Петербурга на основании результатов деятельности по управлению качеством медицинской помощи: Методические рекомендации/Сост.: В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов, А.В. Пахо-мов, Н.М. Богушевич, П.В. Гуринов//Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. — 2011. — №4 (10). — С. 141-148.
UDC 614.2
Karachevtseva MA, Gurinov P.V., Savin K.A. Results of expert activities of insurance medical organizations
in Saint-petersburg in 2012 (The Regional medical insurance fund of Saint-Petersburg, Saint-Petersburg, Russia) Abstract: This article presents the analysis of the activities of medical insurance companies for medico-economic expertise and expertise of the quality of medical care, including data on detection of medical care's defects and application of financial sanctions on the results of 2012 year, compared with 2011. Keywords: medical insurance company, expertise, defect, financial sanctions, expert.
Региональный опыт
ИНОСТРАННЫМ ВРАЧАМ В МОСКВЕ МОГУТ УПРОСТИТЬ СЕРТИФИКАЦИЮ
Мэрия Москвы может упростить экзамены для зарубежных врачей. Как заявил заместитель мэра по социальным вопросам Леонид Печатников, правительство Москвы рассматривает возможность разработки законопроекта, который сделает работу в Москве для медиков из Европы и США, не владеющих русским в совершенстве, более привлекательной. Сегодня любой врач, приехавший из другой страны, обязан не только подтвердить свой диплом, но и сдать сертификационный экзамен по своей специальности на русском языке. И, разумеется, должен уметь на русском изъясняться.
Леонид Печатников подчеркнул, что в настоящее время обсуждается вопрос об отмене или упрощении этих экзаменов, но никаких решений пока не принималось. Дело в том, что это еще и вопрос политики. «Москва, возможно, будет инициировать разработку такого законопроекта, — сказал Л. Печатников. — Но сертификационные экзамены во всех развитых странах сдаются на их официальных языках. Такой нормы нет только в законодательстве третьих стран мира, которые готовы принять у себя врачей из Америки, Франции, Израиля даже без знания языка. Если мы также отменим эту норму, мы тем самым признаем, что сами готовим врачей плохо, и приравняем себя к странам Африки». Вице-мэр уточнил, что столица нуждается в зарубежных врачах для обучения, но обучение всегда проходит вместе с лечением пациентов.
Источник: «ФП»
1енеджер № Б
здравоохранения 3C313
