Использование результатов экспертной деятельности при оценке качества управления ресурсами в медицинской организации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

5 ш

ш

X

<

а. х о о

ta <

а. ч

о

ш

ш ^

а

<

а.

40

Использование результатов экспертной деятельности при оценке качества управления ресурсами в медицинской организации

С. С. Бударин, Е. В. Смирнова

Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

В статье рассматриваются предложения по включению результатов экспертной деятельности страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования в систему оценки эффективности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: экспертная деятельность, медицинская организация, критерии оценки, ОМС, аудит эффективности, стандарт качества управления ресурсами.

Библиографическое описание: Бударин С. С., Смирнова Е. В. Использование результатов экспертной деятельности при оценке качества управления ресурсами в медицинской организации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 1(31): 40-47.

Using the Results of Expert Activities in Assessing the Quality of Resource Management in a Medical Organization

S. S. Budarin, E. V. Smirnova

Scientific research institute of healthcare organization and medical management the Department of health of Moscow city, Moscow, Russia

The article discusses the proposals for the inclusion of the results of the expert activities of insurance companies and funds of obligatory medical insurance in the system of estimation of efficiency activities of medical organizations, providing medical assistance in programs of obligatory medical insurance.

KEYWORDS: expert activities, medical organization, evaluation criteria, OMS, performance audit, quality standard resource management.

For citations: Budarin S. S., Smirnova E. V. Using the Results of Expert Activities in Assessing the Quality of Resource Management in a Medical Organization. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 1(31): 40-47.

0 -

ш. Оптимизация системы здравоохранения и реали- Следует иметь в виду, что для формирования сис-

° зация проектов, направленных на совершенствование темы оценки эффективности деятельности медицин-процесса предоставления населению доступной и ских организаций, необходимо учитывать различные

сЕ качественной медицинской помощи в условиях огра- показатели (система сбалансированных показателей), § ниченных финансовых ресурсов требует наличия и каждый из которых имеет свой уровень важности и

1 обработки разносторонней объективной информации влияния на функционирование медицинской органику о деятельности медицинских организаций. Анализ зации. При этом в системе показателей должны быть

полученной информации позволяет своевременно вы- предусмотрены интересы и потребителей медицин-б являть проблемы и зоны риска в работе медицинских ских услуг, и управляющих организаций, разрабаты-

организаций и принимать корректирующие меры в вающих требования о порядках и объемах оказания

§ целях устранения возможных или обнаруженных не- медицинской помощи, и организаций, финансирую-

ш

^ достатков. щих оказание медицинских услуг.

Выбор показателей, характеризующих деятельность медицинской организации, базируется на различных данных, предусмотренных в утвержденных формах отчетности (бухгалтерская, статистическая). Однако для создания системы сбалансированных показателей могут использоваться и другие источники информации, которые позволяют оценивать деятельность медицинской организации с другого ракурса. Кроме того, информационные технологии в настоящее время позволяют обеспечивать сбор и обработку целого ряда параметров, которые ранее не могли быть использованы для оценки деятельности медицинских организаций.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В действующих нормативных правовых актах используются различные подходы к оценке эффективности деятельности медицинских организаций и определения критериев оценки доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях.

Критериями качества медицинской помощи, включенными в IX раздел Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа), утвержденной Правительством Российской Федерации на 2017 год, являются показатели демографического благополучия и здоровья человека (уровень смертности различных категорий граждан, доля пациентов с отдельными социально значимыми заболеваниями, удовлетворенность населения медицинской помощью). В число критериев доступности медицинской помощи входят показатели обеспеченности населения медицинскими кадрами, доля расходов на оказание отдельных видов медицинской помощи, процент охвата профилактическими медицинскими осмотрами некоторых возрастных групп детей и пр. Целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики в субъектах Российской Федерации устанавливаются Территориальной Программой [1, 2].

В свою очередь, «критерии качества, применяемые в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата», утверждаются на уровне Министерства здравоохранения Российской Федерации. Наиболее подробный их перечень введен Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н [3].

Федеральным законодательством декларируется обязательность наличия единых критериев, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской

помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (ст. 64 Федерального закона от 29.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [4].

Кроме того, в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (а это большинство организаций, предоставляющих бесплатную первичную и специализированную медицинскую помощь) и включенных в соответствующий реестр, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок Контроля), утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 на основании ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) [5, 6].

КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Страховые медицинские организации (далее -СМО) осуществляют контрольные мероприятия (далее - Контроль) путем организации медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) с учетом представленных медицинскими организациями счетов и реестров счетов. Порядок взаимодействия СМО и медицинских организаций установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС) [7].

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи, по результатам МЭК проведенного СМО, медицинская организация вправе доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам МЭК (Правила ОМС, п. 128). Таким образом, законодательно предусмотрена возможность «доработки» первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Важность анализа частоты «доработок» и качества «исправительной работы ЛПУ», а также размера «сбереженных после исправления» (или потерянных?) финансовых средств иногда медицинскими организациями недооценивается, хотя это один из наиболее объективных показателей оценки эффективности использования средств.

41

2 ш

ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о. ч

о

ш

ш ^

со <

о.

42

о. О ш _0 ш

ш

О ^

О

X

ш

о

.

ш

В случае установленного по результатам контроля экспертами страховых медицинских организаций превышения в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения (Правила ОМС, п. 129) [7].

Исключением, с точки зрения законодателя, являются случаи, связанные с повышенной заболеваемостью и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, рост количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту (ч. 6 ст. 38 Федерального закона) [5]. Все прочие или не подтвержденные документально вышеуказанные причины, не являются основанием для принятия территориальным фондом решения о предоставлении из своего нормированного страхового запаса недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Таким образом, учет периодичности случаев, при которых без объективных причин превышаются объемы оказания гражданам медицинской помощи (то есть значение показателей «неуважительные превышения» и мотивированные отказы в дополнительном финансировании за отчетный период) может быть еще одним из направлений оценки финансовой и организационной деятельности медицинской организации.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее -Перечень).

Перечень является неотъемлемой частью Порядка контроля и приводится в приложении 8 [6].

Согласно п. 66 Порядка контроля к медицинским организациям по результатам контроля в соответствии с Перечнем применяются следующие санкции:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

• уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

• возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона (5) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона (п. 130 Правил ОМС).

Приказом Минздрава России от 06.08.2015 № 536н в Правила ОМС внесены изменения и утверждены единые коэффициенты, ранжирующие размер неоплаты и штрафов в зависимости от тяжести нарушения, и формулы для расчета санкций, которые обязательны для всех субъектов Российской Федерации [8].

Таким образом, за выявление конкретного дефекта при организации и оказании медицинской помощи предусмотрены конкретные финансовые санкции.

Неоплата или уменьшение размера оплаты счета за оказание медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится (п. 67, 70 Порядка контроля) [6].

То есть, суммарный размер санкций является критерием эффективности работы медицинской организации как поставщика медицинских услуг.

Так, например, демонстрирующий снижение доступности для граждан, необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1.2. Перечня) - основание для штрафных санкций в размере от 100% до 300% (в зависимости от тяжести последствий) суммы подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату отказа в оказании медицинской помощи.

Случаи, по которым выявлено взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, не только на 100% снимаются с оплаты, но и подлежат дополнительно 100% штрафу [8].

Таким образом, учет размеров примененных санкций и причины, которыми они вызваны (анализ «дефектуры») это реальные показатели оценки как финансовой эффективности и грамотности медицинской организации, так и обеспечения доступности и качества медицинской помощи для населения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Внедряемый в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы (далее - ДЗМ) от 15.07.2016 № 622 Стандарт качества управления ресурсами (далее - СКУР) позволяет оценивать в первую очередь экономическую эффективность деятельности медицинских организаций [9, 14].

Проведение оценки эффективности работы медицинской организации на основе показателей финансово-хозяйственной деятельности, управления кадровым и имущественным ресурсом, качества организации процесса закупок, являющихся основой СКУР, не может быть самоцелью. СКУР является инструментом оценки достижения с одной стороны - более оптимальных условий в медицинской организации для выполнения профессиональной деятельности медицинского персонала, а с другой - возможности повышения практического уровня доступности и качества медицинской помощи при выполнении территориальной программы государственных гарантий (далее - Т1II I ) [15].

В рамках научно-исследовательской работы в ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» разрабатывается методика проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения, которая предполагает наряду с прочими, использовать показатели, отражающие результаты экспертной деятельности страховых медицинских организаций (МЭК, МЭЭ и ЭКМП) и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее - МГ ФОМС) (реэкспертиза или повторные МЭК и ЭКМП).

Согласно ч. 9 ст. 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию (п. 56 Порядка контроля). При согласии

медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования (п. 58 Порядка контроля в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 № 45) [10].

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий [6].

Приказом ФФОМС от 22.02.2017 № 45 в данный пункт Порядка Контроля введено следующее дополнение: «страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола».

В то же время, в соответствии со ст. 42 Федерального закона, медицинская организация (далее - МО) имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

То есть, у МО есть два варианта действий: направить в СМО акт и ждать результатов, но тогда останется только 5 дней для обращений в ТФОМС или сразу, одновременно с направлением акта и протокола в СМО, направить претензию в ТФОМС (в случае г. Москвы - МГФОМС).

Причем, согласно п. 73 Порядка Контроля «медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии)». Интересно, что последний абзац о ведомственном контроле в Порядке контроля был изменен только весной 2017 г. - приказом ФФОМС от 22.02.2017 № 45 [10]. В старой же редакции результаты ведомственного контроля по спорным вопросам были обязательны при направлении пакета документов в ТФОМС.

То есть, говоря об использовании результатов проверок со стороны СМО при оценке эффективности деятельности медицинской организации следует учитывать помимо «дефектности/без дефектности», отраженной в актах и степень активности и профессионализм работы медицинской организации по обжалованию данных результатов.

43

2 ш

ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о. ч

о

ш

ш ^

со <

о.

44

о.

о

ш _0 ш

X

ш

о ^

о

X

X

ш

о х

ш

Дополнительный интерес представляет сопоставление: насколько изменения в части исключения обязательности представления результатов контроля со стороны ДЗМ, повлияли на активность претензионной работы конкретных медицинских организаций? Насколько возросло число поданных медицинскими организациями претензий и доля из них выигранных как по городу Москве в целом, так и по отдельным учреждениям в частности.

Кроме того, согласно п. 59 Порядка контроля на основе анализа результатов контроля органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (в г. Москве - Департаменту здравоохранения г. Москвы) территориальными фондами обязательного медицинского страхования (МГ ФОМС) должны направляться предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования.

В свою очередь страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят предложения по улучшению качества медицинской помощи и направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с приложением планов мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями (п. 37 Порядка контроля) [6].

То есть, результаты экспертной деятельности -необходимый элемент повышения качества медицинской помощи, предоставляемой медицинскими организациями, подведомственными ДЗМ и весомый аргумент в оценочной иерархии. Формирование адекватной системы критериев оценки, аккумулирующей индикаторы качества медицинской помощи и показатели финансовой эффективности - важнейшая практическая проблема отраслевого менеджмента.

О необходимости анализа «эффективности контроля предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» с целью как «оценки соответствия направлений расходования средств ОМС их целевому назначению, так и обеспечения интересов застрахованных лиц в получении качественной и своевременной медицинской помощи», говорит ряд авторов [11].

Аудит же, проводимый посредством определения какой-либо одной группы показателей, недостаточно достоверен, чтобы иметь практическую значимость, и требует полиморфизма в используемых критериях оценки.

Причем, достаточно важен вопрос наличия корреляции показателей из различных «оценочных шкал» между собой.

Например, показателей отражающих благоприятные/неблагоприятные клинические исходы (уровень смертности, госпитализации, инвалидизации контингента) с показателями, характеризующими обеспечение медицинской организацией выполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи в полном объеме, оцениваемое по выявлению в ходе экспертной деятельности дефектов, связанных с невыполнением диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (п. 3.2 - 3.8 Перечня).

В свою очередь, показатели, отражающие исходы лечения, тесно связаны с показателями, отражающими оценку качества и доступности предоставляемой медицинской организацией помощи - наличие жалоб со стороны граждан (или их законных представителей) на необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 1.2, 1.3 Перечня).

Безусловно, выбор критериев оценки деятельности медицинской организации определяется в первую очередь выполняемыми ею функциями.

Учитывая, что важнейшими современными характеристиками медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, наряду с массовостью и доступностью являются ее универсальность и экономичность, при выборе критериев, характеризующих эффективность медицинских организаций, предоставляющих данный вид помощи, делается акцент на показателях, отражающих характеристики объема, доступности и качества медицинской помощи предоставляемой населению [12, 16].

Причем, без учета и анализа деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, невозможно оценивать деятельность и стационара как самостоятельной структуры, и деятельность медицинских организаций, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь.

Грамотно (с участием СМО) составленный маршрут при плановой госпитализации является одним из факторов, способных с одной стороны оптимизировать расходы медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в стационарных условиях, а с другой обеспечить доступность и качество медицинской помощи для населения.

Этапность и преемственность при оказании медицинской помощи пациенту (поликлиника-стационар) требуют проведения анализа случаев госпитализации по следующим параметрам: уровень госпитализации прикрепленного к врачебному участку населения;

удельный вес плановых и экстренных госпитализаций; число необоснованных госпитализаций; своевременность госпитализации; расхождение диагнозов; удельный вес дефектов при плановой госпитализации; число случаев экстренной госпитализации пациентов, состоящих на диспансерном учете.

Так, например, недостаточный уровень организации диспансерного наблюдения может привести к внезапному росту у населения числа обострений хронических заболеваний. Вследствие необходимости лечения таких «запущенных» пациентов может подняться уровень показателя кратности посещений по поводу заболеваемости в поликлиниках и ухудшиться показатели коечного фонда, так как увеличивается средняя длительность лечения и снижается показатель оборота койки.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ

Рассмотрение выявленных по результатам контроля нарушений, связанных с взиманием платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования и приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», (п. 1.4 и 1.5 Перечня), дает возможность более объективно оценить - является ли высокая доля показателя внебюджетных поступлений в медицинской организации свидетельством ее «рачительности», например, от сдачи в аренду свободных помещений или обеспечивается за счет роста платных услуг, в том числе, тех, что включены в ТПГГ, и может быть реализовано только после ознакомления с результатами экспертной деятельности. Так, нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц (разд. 1 Перечня), зафиксированные в актах планового контроля, тем более неоднократно, или результаты целевого контроля по жалобам на отказ в предоставлении помощи, взимание платы, несоблюдение сроков предоставления медицинской помощи и прочим поводам - прямое основание для уточнения отчетных результатов о деятельности медицинской организации.

Представляет интерес анализ корреляции показателей, отражающих наличие жалоб на доступность медицинской помощи (отказ), и показателей СКУР, характеризующих структурно-кадровую ситуацию в медицинской организации.

Впрочем, рост показателя, отражающего число жалоб на доступность и качество медицинской помощи,

могут вызывать объективные причины, вследствие которых врачи не всегда могут соблюсти указанные права пациентов: ограниченность времени врачебного приема, большое количество прикрепленных на участке и т. п.

Данная ситуация требует проведения более глубокого анализа с целью выявления и поиска решений для устранения всех причин, ограничивающих права пациентов/застрахованных при получении медицинской помощи в медицинских организациях, работающих по территориальным программам ОМС.

Так, с целью анализа нагрузки могут быть учтены показатели нагрузки врачей и показатель степени выполнения функции врачебной должности (ФВД), которые анализируются по каждому специалисту с учетом факторов, влияющих на величину ФВД (нормативы функции основных врачебных должностей). При этом ФВД зависит не столько от нагрузки врача на приеме или на дому, сколько от числа проработанных дней в течение года, занятости и укомплектованности врачебных должностей.

Таким образом, наличие случаев жалоб на доступность и качество медицинской помощи, в том числе, нарушений, связанных с несоблюдением норм этики и деонтологии может быть непосредственно связано с нарушениями показателей, характеризующих структурно-кадровую ситуацию в медицинской организации (Область СКУР «Управление персоналом», показатели № 3 «Удельный вес фонда оплаты труда в начисленных расходах учреждения за отчетный период» и № 4 «Доля фонда оплаты труда административно - управленческого персонала в общих расходах на оплату труда учреждения») [9].

В свою очередь, может быть интересным сравнение результатов по показателю № 21 «Отношение среднемесячной заработной платы среднего медицинского персона к среднемесячной заработной плате врачей за отчетный период» и п. 3.1 Перечня - «доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации» [9].

Результаты экспертной деятельности могут в той или иной степени «откорректировать» статистику, предоставляемую ЛПУ по формам ведомственной отчетности, например, форме № 30, демонстрирующей число посещений [13].

Например, наличие в актах проверок СМО и МГФОМС п. 3.5. Перечня - «нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня заверше-

45

s

ш

ш

X

<

CL

X

о о

tt <

CL Ч

О

ш

ш ц,

m

<

CL

46

CL

О

LO _ü m

x

ш

ния лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова» - является поводом для анализа уровня доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации.

При этом размер сумм неоплаты и штрафов по результатам контроля, дополненный итогами анкетирования населения, позволит более объективно оценить сложившуюся ситуацию с оказанием медицинской помощи.

Включение в «паспорт оценки медицинской организации» критериев, основанных на анализе результатов экспертной деятельности - существенный шаг к более объективной оценке показателей финансовой и организационной работы медицинской организации, который может быть сделан уже сегодня. Причем, этот шаг не потребует изменений в нормативном регулировании, поскольку будет основан на количественном учете норм и позиций, уже нашедших отражение в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и, при необходимости, может корректироваться в соответствии с изменениями, вносимыми в последний.

РЕЗЮМЕ

1. Качество медицинской помощи, оказываемой гражданам в медицинской организации, может быть оценено на основе результатов экспертной деятельности страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС (МЭК, МЭЭ и ЭКМП).

2. Количество выявленных в медицинской организации «дефектов» и сумма штрафов, выставленных страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, свидетельствует об уровне управления качеством медицинской помощи и является одним из показателей эффективности деятельности медицинской организации.

3. Степень активности и профессионализм работы медицинской организации по обоснованному обжалованию результатов МЭК, МЭЭ и ЭКМП способствует повышению финансовой эффективности деятельности медицинской организации.

5. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от в ред. Федерального закона от 30.12.2015 № 432-Ф3.

6. Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

8. Приказ Минздрава России от № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н».

9. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.07.2016 № 622 «О внедрении Стандарта качества управления ресурсами в государственных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».

10. Приказ Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 45 «О внесении изменений в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230».

11. Рощепко Н. В., Эртель Л. А. К вопросу о совершенствовании контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Социальное и пенсионное право. 2015; № 1: 35-40.

12. Смирнова Е. Н., Радаева А. Б., Мальковец М. В., Межуева Т. И., Плахотя Л. П. Организация первичной медико-санитарной помощи населению (амбулаторно-поликлиническая помощь): [учебно-методическое пособие]. Белорусский государственный университет, Гуманитарный факультет, Кафедра менеджмента и организации здравоохранения. URL: www.bsu.by/ sm.aspx?guid=168403.

13. Приказ Росстата от 27.12.2016 № 866 «Об утверждении статистического инструментария для организации министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».

14. Бойченко Ю. Я., Бударин С. С., Мелик-Гусейнов Д. В., Никонов Е. Л. Результаты внедрения Стандарта качества управления ресурсами в учреждениях государственной системы здравоохранения города Москвы в 2014-2016 гг. Московская медицина. 2017; 5(20): 60-67.

15. Федяев Д. В., Лукъянцева Д. В., Игнатьева В. И. Предложения и рекомендации по оптимизации Программы государственных гарантий РФ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фар-макоэкономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(4): 31-37. D0I:10.17749/2070-4909.2016.9.4.031-037.

16. Герасимова К. В., Федяев Д. В., Сура М. В., Тихонова А. А., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В. Анализ международного опыта планирования объемов и оплаты стационарной медицинской помощи. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(1): 69-78. D0I:10.17749/2070-4909.2016.9.1.069-078.

О ^

О X

X

ш

о

X

m ш

ЛИТЕРАТУРА

1. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

2. Постановление Правительства Москвы от 23.12.2016 № 935-пп «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

3. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

4. Федеральный закон от 29.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

REFERENCES

1. Postanovleniye Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 19.12.2016 № 1403 «O programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2017 god i na planovyy period 2018 i 2019 godov».

2. Postanovleniye Pravitel'stva Moskvy ot 23.12.2016 № 935-pp «O territorial'noy programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi v gorode Moskve na 2017 god i na planovyy period 2018 i 2019 godov».

3. Prikaz Minzdrava Rossii ot 10.05.2017 № 203n «Ob utverzhdenii kriteriyev otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi».

4. Federal'nyy zakon ot 29.11.2011 № 323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii».

5. Federal'nyy zakon ot 29.11.2010 № 326-FZ «Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii» ot v red. Federal'nogo zakona ot 30.12.2015 № 432-FZ.

6. Prikaz Federal'nogo fonda OMS ot 01.12.2010 № 230 «Ob utverzh-denii Poryadka organizatsii i provedeniya kontrolya ob»yemov, sro-kov, kachestva i usloviy predostavleniya meditsinskoy pomoshchi po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu».

7. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 28.02.2011 № 158n «Ob utverzhdenii Pravil obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya».

8. Prikaz Minzdrava Rossii ot № 536n «O vnesenii izmeneniy v Pravila obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya, utverzhdennyye pri-kazom ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya ros-siyskoy federatsii ot 28 fevralya 2011 g. № 158n».

9. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy ot 15.07.2016 № 622 «O vnedrenii Standarta kachestva upravleniya resursa-mi v gosudarstvennykh uchrezhdeniyakh Departamenta zdra-vookhraneniya goroda Moskvy».

10. Prikaz Federal'nogo fonda OMS ot 22.02.2017 № 45 «O vnese-nii izmeneniy v poryadok organizatsii i provedeniya kontrolya ob»yemov, srokov, kachestva i usloviy predostavleniya meditsins-koy pomoshchi po obyazatel'nomu meditsinskomu strakhovaniyu, utverzhdennyy prikazom federal'nogo fonda obyazatel'nogo medit-sinskogo strakhovaniya ot 1 dekabrya 2010 g. № 230».

11. Rostahepko N. V., E'rtel' L. A. On the issue of improvement of control of provision of medical assistance under compulsory medical insurance. Social and Pension Law. 2015; № 1: 35-40.

12. Smirnova Ye. N., Radayeva A. B., Mal'kovets M. V., Mezhuye-va T. I., Plakhotya L. P. Organizatsiya pervichnoy mediko-sani-tarnoy pomoshchi naseleniyu (ambulatorno-poliklinicheskaya pomoshch'): [uchebno-metodicheskoye posobiye]. Belorusskiy gosudarstvennyy universitet, Gumanitarnyy fakul'tet, Kafedra menedzhmenta i organizatsii zdravookhraneniya. URL: www.bsu. by/sm.aspx?guid=168403.

13. Prikaz Rosstata ot 27.12.2016 № 866 «Ob utverzhdenii statis-ticheskogo instrumentariya dlya organizatsii ministerstvom zdra-vookhraneniya Rossiyskoy Federatsii federal'nogo statisticheskogo nablyudeniya v sfere okhrany zdorov'ya».

14. Boychenko YU. YA., Budarin S. S., Melik-Guseynov D. V., Niko-nov Ye. L. Rezul'taty vnedreniya Standarta kachestva upravleniya resursami v uchrezhdeniyakh gosudarstvennoy sistemy zdra-vookhraneniya goroda Moskvy v 2014-2016 gg. Moskovskaya meditsina. 2017; 5(20): 60-67.

15. Fedyaev D. V., Lukyantseva D. V., Ignatyeva V. I. Proposals and Recommendations for Optimization of the Program of State Guarantees for free Medical Care for Russian Citizens. PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2016; 9(4): 31-37. DOI:10.17749/2070-4909.2016.9.4.031-037.

16. Gerasimova K. V., Fedyaev D. V., Sura M. V., Tikhonova A. A., Omelyanovskiy V. V., Avksentyeva M. V. Review of health system organization approaches to estimating service levels and expenditures for inpatient care services. PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2016; 9(1): 69-78. DOI:10.17749/2070-4909.2016.9.1.069-078.

Сведения об авторах:

Бударин Сергей Сергеевич

заведующий отделом ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», канд. экон. наук Адрес для переписки:

Ул. Большая Татарская, д. 30, Москва 115184, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 951-2054 E-mail: BudarinSS@zdrav.mos.ru

Смирнова Елена Викторовна

старший научный сотрудник ГБУ НИИОЗММ ДЗМ» Адрес для переписки:

Ул. Большая Татарская, д. 30, Москва 115184, Российская Федерация

Тел.: +7 (495) 951-2054

E-mail: SmirnovaEV13@zdrav.mos.ru

Authors:

Budarin Sergey Sergeyevich

Head of the Department at Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, Department of Health of Moscow, Candidate of Economic Sciences

Address for correspondence:

ul. Bolshaya Tatarskaya, 30, Moscow 115184, Russian Federation Tel.: +7 (495) 951-2054 E-mail: BudarinSS@zdrav.mos.ru

Smirnova Yelena Viktorovna

Senior Research Fellow at Scientific Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, Department of Health of Moscow

Address for correspondence:

ul. Bolshaya Tatarskaya, 30, Moscow 115184, Russian Federation

Tel.: +7 (495) 951-2054

E-mail: SmirnovaEV13@zdrav.mos.ru

2 ш

ш

X

<

CL

X

о о

со <

CL Ч

О

ш

ш

со <

CL

47