CC BY
37
В.О. Атласов,
к.м.н., доцент, главный врач СПб ГБУЗ «Родильный дом № 9», Санкт-Петербург, Россия В.К. Ярославский,
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, член-корреспондент МАНВШ, заместитель главного врача ГБУЗ «Родильный дом № 9», Санкт-Петербург, Россия К.В. Ярославский,
врач-методист ГБУЗ «Родильный дом № 9», Санкт-Петербург, Россия
качество медицинской помощи как инструмент ресурсосбережения в родовспомогательном учреждении в условиях обязательного медицинского страхования
УДК 614.2
Атласов В.О., Ярославский В.К., Ярославский К.В. Качество медицинской помощи как инструмент ресурсосбережения в родовспомогательном учреждении в условиях обязательного медицинского страхования
(Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 9», г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация. Представлены данные о качестве медицинской помощи в бюджетных родовспомогательных учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Выявление дефектов медицинской помощи при медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи влечет наложение страховыми медицинскими организациями финансовых санкций, анализ которых позволяет принять ряд мер по их сокращению и сохранению внутренних экономических ресурсов акушерского стационара. Ключевые слова: качество медицинской помощи; родовспоможение; экспертиза; финансовые санкции; ресурсосбережение; обязательное медицинское страхование.
Введение
В последние годы большое внимание уделяется изучению состояния родовспоможения в РФ. Постоянный рост затрат на содержание этой отрасли требует вложения средств, направленных на повышение рождаемости и снижение перинатальных потерь [1, 3, 5]. Эффективность родовспоможения и его служб измеряется совокупностью критериев и показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону репродуктивного процесса [21]. Ее результаты анализируются с позиций социальной, медицинской и экономической эффективности, среди которых оследняя в условиях недостаточного финансирования является наиболее актуальной [2, 4, 8]. Из всех расходов федерального юджета на финансирование здравоохранения в 2015 году было выделено 2,7%, в то время как в 2012 году этот показатель составил 4,7%, подобная тенденция коснулась и родовспоможения.
Экономическая стабильность родовспомогательного учреждения в современных условиях связана с минимизацией издержек и поисками путей наиболее рентабельного использования имеющихся ресурсов.
© В.О. Атласов, В.К. Ярославский, К.В. Ярославский, 2016 г.
№4 Менеджер
201Б адравоохрвнвния
Материалы и их обсуждение
1. КМП и финансирование родовспоможения
В современной литературе большое значение придается качеству медицинской помощи (КМП) в родовспомогательных учреждениях [6, 7, 10, 11]. Характеристика КМП будет неполной без оценки ее влияния на экономическую эффективность работы лечебного учреждения и его финансовые показатели. В настоящее время финансовая устойчивость родовспомогательного учреждения возможна при ее стабильном финансировании и рациональном использовании средств внутри самого учреждения.
В большинстве случаев оценка КМП ограничивается проведением целевых и тематических экспертиз, вычислением количественных показателей (рисков), индикаторов качества, разработкой управленческих решений [9]. В то же время экспертная оценка КМП не «привязана» к конечному результату их проведения - медицинским и экономическим показателям деятельности родильного дома. И это, в конечном итоге, не отражает реальные финансовые потери лечебного учреждения, связанные с выявлением врачебных ошибок, и затрудняет корректировку лечебно-диагностического процесса. В литературе отсутствуют сведения о влиянии КМП на состояние экономической деятельности родовспомогательных учреждений [12, 18]. Вместе с тем, проведенный анализ дает основание полагать, что финансовая стабильность учреждения во многом зависит от уровня медицинской помощи надлежащего качества. Дефекты врачебного процесса, несомненно, оказывают влияние на перерасход финансовых средств и на неэффективность их использования.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьей 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-социальной помощи» осуществляется за счет: 1. средств
обязательного медицинского страхования; 2. бюджетных ассигнований федерального бюджета... 3. иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом», в том числе и от платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию граждан.
Так как государственные бюджетные учреждения здравоохранения, к которым относятся большинство родильных домов Российской Федерации, финансируются в основном за счет средств обязательного медицинского страхования и крайне редко за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, потому основным источником финансового обеспечения службы родовспоможения являются Территориальные фонды и страховые медицинские организации (СМО), являющиеся участниками обязательного медицинского страхования (ОМС).
Основным документом, регулирующим совместную работу родовспомогательных учреждений и СМО, является Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация (в данном случае родильный дом) оказывает медицинскую помощь, а СМО -оплачивает выполненную работу.
Президент РФ В. Путин на заседании Президиума Государственного Совета при рассмотрении вопроса «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» 30 июля 2013 года отметил, что «страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств, кроме того, они не мотивированы на повышение качества медицинской помощи и практически не имеют никакой ответственности».
СМО не является медицинской организацией, и поэтому согласно статье 38 Федерального закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» она обязана «осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий
енеджер №4
здравоохранения 2016
предоставления медицинской помощи., в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставлять отчеты о результатах такого контроля», а также «изучать мнение застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи» и, далее, «привлекать экспертов качества медицинской помощи». Ряд исследователей признают необходимость расширения деятельности СМО, указывая на целесообразность перехода СМО от контролирующей функции к управлению КМП [15].
Хотя контроль СМО за КМП в лечебных учреждениях является очень важной функцией страховых компаний, однако, он не решает саму проблему КМП, в то время как сама экспертиза СМО требует финансовых затрат.
На основании нормативных документов Федерального закона № 323-ФЗ, Федерального закона № 326-ФЗ, приказа Минздрав-соцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 г. № 1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов», Закона Санкт-Петербурга от 23.12.2015 г. № 895-182 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» заключено Генеральное тарифное соглашение. Изучение этого документа показывает, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования службы родовспоможения, соответствует реальным затратам на осуществление медицинской помощи надлежащего качества.
В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата
медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представления медицинской организацией реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы по тарифам на оплату медицинской помощи.
По данным отчетов ФФОМС, в 2013 году проведено более 10,4 млн. медико-экономических экспертиз (МЭЭ), при этом обнаружено 244 030 нарушений. В результате нарушений, выявленных при МЭК, МЭЭ, ЭКМП, сумма изъятия у медицинских организаций составила 57,2 млрд. руб.; объем средств, поступивших в СМО в результате их экспертной деятельности, в 2013 году составил 2,8 млрд. руб. Далее, было бы интересно узнать об изменениях состояния здоровья граждан РФ и об улучшении КМП. Однако, результаты подобного рода ФФОМС не проводят.
2. Финансовые санкции и КМП в родовспоможении
Анализ финансовых санкций по результатам проведенных в родильных домах Санкт-Петербурга медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи в 2014 г. в сопоставлении с основным результатом работы родовспомогательных учреждений показал, что в 2014 году в 8-ми родильных домах СМО провели 17949 экспертиз по случаям стационарной помощи. Из них медико-экономическая экспертиза выполнена в 1700 (94,7%), экспертиза КМП в 3031 (5,3%) случаях, при этом в 1800 экспертизах выявили дефекты оказания медицинской помощи, что послужило основанием для применения финансовых санкций. Доля случаев с финансовыми санкциями в родильных домах по результатам МЭЭ составила 94,3%, по результатам экспертизы КМП - 5,7%. Столь малая частота случаев анализа КМП, проведенного экспертами СМО, не позволяет выявить детали дефектов врачебного процесса. В то же время 94,7% всех экспертиз посвящены
№4
201Б
Менедже,
основные показатели службы родовспоможения Санкт-Петербурга и РФ в 2012-2014 г.г.
Показатели
Рождаемость %)
Перинатальная смертность (%)
Материнская смертность (на 100 000 живорожденных)
Таблица 1
2012 2013 2014
СПб 13,3 13,2 13,3
РФ 12,6 12,6 13,1
СПб 7,3 7,1 7,4
РФ 10,0 9,6 8,8
СПб 22,8 19,7 18,9
РФ 13,2 12,9 11,9
обнаружению нарушений технического характера: в оформлении договоров, составлении реестров, счетов, не имеющих прямого отношения к оказанию медицинской помощи пациенток родовспомогательных учреждений.
В 2014 году родильными домами Санкт-Петербурга за оказание медицинской помощи в стационарных условиях выставлено счетов на общую сумму 1,391 млрд. руб. (в 2013 году - 1, 251 млрд. руб.). Общая сумма финансовых санкций составила 16,5 млн. руб., по результатам экспертизы КМП -466,6 тыс. руб. О чем могут свидетельствовать представленные данные? О повышении требовательности экспертиз СМО или об увеличении дефектов медицинской помощи? К сожалению, результаты экспертиз не дают возможности провести анализ, а лишь констатируют факты и тем самым не позволяют выявить причины столь выраженных различий и дать необходимую оценку работе как СМО, так и акушерских стационаров.
В таблице представлены основные показатели службы родовспоможения в Санкт-Петербурге, из которых следует, что рождаемость увеличивается. Перинатальная смертность стабилизирована на достаточно низких показателях. Материнская смертность в 2014 году несколько снизилась, но по сравнению с данными РФ этот показатель в г. Санкт-Петербурге существенно выше.
За последние 10 лет количество акушерских коек в Санкт-Петербурге остается
прежним и увеличилось всего на 3,2% (на 65 коек), хотя число родов возросло на 36,3% (на 22400 родов).
Обеспеченность акушерскими койками в Санкт-Петербурге за последние 10 лет остается на цифрах - 15 на 10 000 женщин фертильного возраста и отстает от республиканского показателя, который составляет 21 на 10 000 женщин. Приведенные данные зависят от многих факторов - уровня общей заболеваемости, оснащенности родильных домов, кадрового потенциала, организации родовспоможения и деятельности службы управления качеством медицинской помощи.
Рассматривая структуру финансовых санкций по результатам МЭЭ, следует отметить, что наибольшую часть (40,9%) составили случаи несовпадения тарифов, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи в родильном доме с тарифами, утвержденными в тарифном согласовании (код 5.4.2). Суть этих разночтений заключается в разной интерпретации заключительных диагнозов. Решение экспертов СМО может не совпадать с мнением экспертов родильного дома, но последнее суждение остается, как правило, за экспертами СМО. По этой же причине были отказы в оплате 15,4% счетов при экспертизе КМП (код 5.4.2). Уменьшение финансовых санкций в этих случаях возможно лишь при едином представлении о характере и понимании динамики патологического процесса экспертами родильного дома и СМО.
1енеджер №4
здравоохранения 2016
Последнее зависит от степени квалификации и подготовленности специалистов КМП.
Значительную долю в структуре финансовых санкций по результатам МЭЭ (19,8%) и экспертизе КМП (53,1%) занимает «необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг посещений, койко-дней, не связанных с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи». В этих случаях понятны замечания МЭЭ, поскольку пребывание в стационаре более продолжительное время, чем указано в стандарте, несет в себе перерасход ресурсов. Но чем вызваны недостатки КМП при длительном нахождении пациентки в стационаре и как это может привести к ненадлежащей медицинской помощи в более чем половине экспертиз, остается необъяснимым. Для предотвращения подобных дефектов КМП в первичной документации следует обосновать необходимость более длительного, чем указано в стандарте, пребывания пациентки в стационаре.
Согласно первичной медицинской документации, дефекты МЭЭ, касающиеся несоответствия сроков лечения срокам, указанным в реестре счета (26,9%), как и стоимость услуги, представленной в реестре дважды, можно предотвратить при более внимательном составлении реестра счетов.
Следующие дефекты КМП, явившиеся причиной финансовых санкций, вполне обоснованы и могут быть легко предотвратимы при выполнении требований порядков стандартов и клинических протоколов при оказании пациентам медицинской помощи. Это (код 3.2.3)«невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица ..., (7,7%) или невыполнение лечебных мероприятий (код 3.2.1) в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшими на состояние здоровья застрахованного лица» (6,4%).
Совершенно недопустимыми для лечебного учреждения являются дефекты КМП, повлекшие применение финансовых санкций, как «дефекты оформления первичной документации (код 4.2), препятствующие проведению экспертизы застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи» (6,9%). Подобные дефекты возникают при небрежном, невнимательном отношении медперсонала к оформлению первичной медицинской документации (нечитаемый текст, исправления данных истории родов, вписывание дополнительной информации и т.д.).
Выводы
МЭЭ и экспертиза КМП играют важную роль в выявлении дефектов врачебного процесса и медицинской помощи ненадлежащего качества.
Задача родовспомогательных учреждений состоит в выполнении требований порядков, стандартов, клинических рекомендаций (протоколов лечения) в диагностике и лечении акушерской патологии. Она должна соответствовать критериям КМП, утвержденным приказом Минздрава России № 422ан от 07.07.2015 года.
Медицинская помощь надлежащего качества должна быть надежным инструментом снижения частоты экономических санкций и фактором, обеспечивающим сохранение материальных ресурсов акушерского стационара.
заключение
Для улучшения КМП в родовспомогательных учреждениях необходимы:
1. Создание системного мониторирования пациенток с высоким перинатальным риском и проведение регулярного аудита критических акушерских состояний.
2. Организация дистанционного консультативного центра с выездными акушерскими и неонатологическими бригадами.
№4
201Б
Менедже,
3. Реструктуризация коечного фонда для беременных, пересмотр показаний для госпитализации с расширением амбулаторных форм лечения (дневной стационар, стационар на дому, инструментальное обследование в амбулаторных условиях).
4. Проведение анализа судебных и административных дел, вызванных ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи.
5. Анализ неоправданно широкого применения гистерэктомий и некоторых родо-
разрешающих операций в акушерских стационарах Санкт-Петербурга.
6. Организация функциональных связей родильных домов с многопрофильными лечебными учреждениями с целью оптимизации маршрутизации и оказания помощи смежными специалистами.
7.Расширение коечного фонда для беременных и рожениц за счет строительства новых современных родовспомогательных учреждений или приведения существующих к нормам СанПиНов и СНиПов.
1. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации в 2014 году. //Материалы Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения. МЗ РФ. М.: -2015. - 164 с.
2. Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье: Учебное пособие / В.Е. Радзинский, В.И. Ельцов-Стрелков. - М.: Изд-во РУДН, 2011. - 727 с.
3. Шувалова М.П., Письменская Т.В. Социально-экономические детерминанты ранних нео-натальных потерь в Российской Федерации// - Акушерство и гинекология - 2015 - № 7. С. 68-73.
4. Мурзабаева С.Ш. Формирование единых правовых принципов законодательства в сфере охраны репродуктивного здоровья в странах Содружества Независимых Государств /С. Ш. Мурзабаева, Ю.В. Павлова // Акушерство и гинекология - 2013- №№ 3. - С. 90-93.
5. Сухих Г.Т., Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К., Рябинки-на И.Н., Долгушина Н.Н. Государственная политика в области охраны здоровья матери и ребенка - долгосрочные перспективы развития// Акушерство и гинекология. 2013 - № 5. С. 4-9.
6. Филинов Ю.Н., Абаева О.П., Филинов А.Ю., Шильцина Н.Ю. // Удовлетворенность пациента как один из критериев качества акушерско-гинекологической помощи. // Акушерство и гинекология - 2013 - № 7. С. 67-70.
7. Бушмелева Н.Н. Дефекты оказания медицинской помощи женщинам в случаях смерти в перинатальном периоде на уровне региона. // Менеджер здравоохранения - 2014. -№ 10. - с. 27-36.
8. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы детства и родовспоможения в Российской Федерации. // Сборник материалов Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГББУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» - М. -2013. - 200 с.
9. Аналитический отчет о деятельности по управлению качеством медицинской помощи в родильных домах Санкт-Петербурга в 2014 году // Управление организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга. СПб. - 2014. 29 с.
енеджер №4
здравоохранения 2016
10. Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Аржанцев О.М. Качество медицинской помощи -оценка в свете нового законодательства// Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2012 - № 1/2 - с. 18-24.
11. Адель Е.А., Фомина Л.К. Управление качеством медицинской помощи в период модернизации здравоохранения. // Современные исследования социальных проблем. - 2013 - № 1 (2) - 40 с.
12. Емельянова О.С. Менеджмент качества медицинской помощи при диспансерном наблюдении беременных.: автореф. дис... канд. мед. наук / О.С. Емельянова - М.: - 2014. - 23 с.
13. Богдашевич Н.М. Интегрированная оценка деятельности страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга по экспертизе качества медицинской помощи.: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.М. Богдашевич - СПб.: - 2009. - 22 с.
14. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
15. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
16. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 123 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
17. Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
18. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
19. Закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов» от 23.12.2015 г. № 895-182.
20. Генеральное тарифное соглашение на 2016 год между Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга и территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга.
21. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 г. Ж22ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
YAK 614.2
Atlasov V.O., Yaroslavskiy V.K. , Yaroslavskiy K.V. The quality of medical care as a tool of resource-saving in obstetric institutions in conditions of compulsory health insurance (City Maternity hospital № 9, St. Petersburg, Russia)
Annotation. In this article we represented data of quality of medical care in Maternity hospitals operating in the conditions of compulsory health insurance system. Identification of medical care defects during medical and economic expertise shall be sanctioned and fine by health insurance organizations. Analysis of that sanctions allow you reduce internal economical costs and keep economical resources of the obstetric hospital.
Keywords: medical care, obstetrics, expertise, financial sanctions, resource-saving, compulsory health insurance.
№4 Менеджер
201Б адравоохрвнвщ/т
