CC BY
29
УДК 616.831-005.1/.4-036.8:614.2:304.3
КУПНОВИЦЬКА-САБААОШМ.Ю., ГРИБВ.А., ГЕРАСИМЧУКР.Д., МАКСИМЧУКЛ.Т. ДВНЗ «/вано-Франювський нащональний медичний ун/верситет» ЧМИР Г.С., СЛЮСАРЕНКО Г.Я. /вано-Франк/вська обласна кл!н1чна л!карня
МОЖЛИВОСТ ПОЛтШЕННЯ ßKOCTi життя ПЮЛЯ ЫСУЛЬТУ
Резюме. У cmammi наведено doceid лкування MeMi4HUx iнсульmiв в 1вано-Фран^вськШ областi. Особливу увагу присвячено анал1зу проведеноi тромболтичног терапп пащентам з rneMi4HUM шсультом. Запропонований до розгляду Kaiшчний випадок лкування хворого з шемiчним шсультом та одночасною гострою трoмбoембoлiею гомикових артерШ.
Ключовг слова: тромболтична тератя, шемiчниШ шсульт, Твано-Франтвська область.
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Мозковий шсульт, як i вчасне надання допомоги при ньому, — надзвичайно актуальна проблема. Адже щохвилини тсля гостро! шеми мозок втрачае 1,9 млн нейрошв та 14 млрд синапшв [4]. А це свщчить про на-явнiсть прогресуючого порушення мозкових функцiй. Щорiчно у свт рееструють 16 млн випадыв iнсульту i майже 5,7 млн хворих на цю недугу помирають. А щодо прогнозiв фахiвцiв, то до 2030 року очкуеться 23 млн шсулкпв i 7,8 млн смертей вщ нього [4].
Особливо знаковою та актуальною е дана проблема в Укрш'ш. Кожш 5 хвилин iнсульт уражае одного жителя Украши, кожнi 12 хвилин вщ нього помирають [2]. Наша держава пошдае одне з перших мюць у бврош за показ-никами захворюваносп на гострi порушення мозкового кровооб^у (ГПМК) та смертностi внаслщок iнсульту. Згiдно з офiцiйною статистикою, щороку дiагностують 100—110 тис. випадыв шсульту (понад третина з них — в ошб працездатного вшу), 30—40 % хворих на шсульт помирають упродовж перших 30 дшв, 50 % — протягом 1 року вщ початку захворювання [1].
Слщ зауважити, що шсульт небезпечний не лише високою смертшстю, а й високою швалщшстю. Сьогодш лише 10—20 % тих, хто перешс мозковий шсульт, повертаеться до праш, з них 8 % збер^ають свою професшну придатнiсть, у 60 % хворих наявш стiйкi невролопчш порушення, 30 % потребують сто-ронньо! допомоги, у 25—30 % до ынця першого року шсля початку хвороби розвиваеться деменцiя, i тiльки
близько 10 % повертаються до попередньо! повноцшно! життедiяльностi.
Таи показники дуже далекi вiд тих, що зазначеш в Гельсинборзькiй декларацй (2006) щодо стратег!! бороть-би з шсультом у бврош, затвердженш II Об'еднаною конференцiею бвропейського регюнального бюро Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я та бвропей-сько! шсультно! оргашзаци: до 2015 р. довести 30-денну летальнiсть при iнсультi до рiвня < 15 % i самостшшсть у побутi через 90 дшв серед тих, хто вижив, до рiвня > 70 % [3].
Сумним фактом на сьогодш е те, що шсульт уражае молоде населення — третина з тих, у кого вш дiагнос-туеться, е особами працездатного вшу. А це не ттьки проблема !х родин, але й значш економiчнi втрати для держави. Та най^зшшим пiдтвердженням того, що Украша стоггь на краю прiрви в данш проблемi, е те, що частота шсулкпв у нашiй кршш у 12 разiв вища, нiж у крашах бвропи.
Адреса для листування з авторами:
Гриб Вiкторiя АнатолИвна 76018, м. 1вано-Франк1вськ, вул. Галицька, 2, 1вано-Франк1вський нацiональний медичний унверситет E-mail: gmne@ukr.net
© Купновицька-Сабадош М.Ю., Гриб В.А., Герасимчук Р.Д.,
Максимчук Л.Т.,Чмир Г.С., Слюсаренко Г.Я., 2014 © «М1жнародний неврологiчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Чому в час такого розквгту науково-техшчного прогресу, запровадження нових технологiй у медичну галузь, будучи великою багатомтьйонною державою, маючи неабиякий науковий потеншал, Укра!на стала заручницею вбивчо! хвороби?! Мабуть, тому, що занад-то багато факторiв, що сприяють розквггу ще! недуги, протидiють впровадженню напрямыв профiлактики, правильно! тактики ведення i розумiння ше! недуги не лише неврологами, медиками шших галузей, а й пере-сiчними укра!нцями.
Найперше, що сприяе розвитку iнсультiв, це чимала кшьысть факторiв ризику [5]. На першому мiсцi сто!ть артерiальна гiпертензiя. Згiдно з офщш-ною статистикою, сьогоднi понад 12,5 млн украшщв страждае вiд ше! недуги. З них лшуються лише 18 %. А сыльки осiб просто мовчить про свою проблему з фшансових чи шших причин? Адже стшке шдвищен-ня дiастолiчного артерiального тиску (ДАТ) на 5 мм рт.ст. збшьшуе ризик виникнення ГПМК на 34 %, а шдвищення ДАТ на 10 мм рт.ст. — на 56 %. Артерiаль-на гiпертензiя е «найвдячшшим» стосовно лшування та найпiддатливiшим фактором ризику. Так, часом адекватну гшотензивну терапш можна пiдбирати не один мюяць. Але при наявнiй сьогоднi великш кшь-костi гiпотензивних середникiв це цтком реально, i нормалiзацiя артерiального тиску суттево зменшувала б вшсоток ускладнень гшертензп.
У нас велика кшьысть невиявлених випадыв цукро-вого дiабету, що майже завжди «крокуе в ногу» з артерь альною гiпертензiею i ускладнюе и лшування.
А гiперлiпiдемiя — спадкова чи як наслщок неадекватного та неяысного харчування? Терапiя статинами на сьогодш вийшла у свiтi на новий рiвень. Вона мае бути широко запроваджена в Украш, мае пропонува-тися лiкарями всiх рiвнiв надання медично! допомоги населенню.
Стосовно тютюнопалшня, то це той фактор, з яким потрiбно боротися дуже рiзко, починаючи зi шыльно! парти i закiнчуючи вищими навчальними закладами. Це тiльки погана звичка i не бшьше. А сыльки проблем вона за собою тягне. Факт палшня попршуе прогноз артерiальноi гiпертензii: часташе спостерiгаються зло-якiсний !! перебй та неефективнiсть гiпотензивних медикаментiв, у 2 рази зростае смертшсть. За ыльыстю курцiв Укра!на посiдае чтьне трете мiсце у бврош. За зловживанням алкоголем Укра!на знаходиться на 5-му мющ у свiтi.
Список факторiв ризику доповнюе велика когорта кардюлопчно! та гематолопчно! патологи, неконтрольо-вана антитромботична та гормональна тератя, сiмейний анамнез iнсульту, сонне апное, стреси та ш
Важливим фактором розвитку шсульту е необiзна-шсть iз цiею проблемою населення, а також частини медперсоналу. Необiзнанiсть у тому, як потрiбно по-водитися у випадку виникнення перших ознак ГПМК, i незнання того, якi це можуть бути ознаки. Велику
роль вiдiграе недостатня оргашзащя доставки пацiента до медичного закладу з дотриманням постулату «час = мозок», дiагностики та негайного надання правильно! допомоги в цьому закладь I напевно, пiдсумовуючим фактором, що негативно впливае на кшцевий результат, е не завжди коректне ведення пащенпв iз ГПМК.
В УкраМ проводиться велика робота з удоскона-лення надання сучасноi допомоги хворим iз ГПМК. Зо-крема, у 2012 р. вийшов у свп" «Унiфiкований клiнiчний протокол медичноi допомоги. Iшемiчний iнсульт», пiд-готовлений фахiвцями. Жорстке дотримання кожного з постулапв цього протоколу на вшх рiвнях надання медичноi допомоги населенню повинно зберегти в державi не одну тисячу житпв щорiчно. Вищезгада-ний документ повинен стати насттьною настановою для кожного невролога та лшаря швидко! медичноi допомоги. Адже в ньому чп-ко, пункт за пунктом, роз-писанi обов'язки медичного персоналу на кожному з рiвнiв з дотриманням ушх умов для надання негайноi i грамотноi допомоги.
Зпдно з унiфiкованим протоколом, сучасним методом ведення хворих при iшемiчному iнсультi е терапiя, спрямована на вщновлення прохiдностi судинного русла, тобто проведення тром6олп"ично! та/або антитром-боцитарноi терапй. У свт тромболiзис застосовують iз 1996 року, вперше його провели у США. Ефективнють даного методу вхдома i доведена — зниження iнвалiдиза-ци хворих на 30 %. Широке застосування даного методу можливе в тих крашах, де добре налагоджена система надання допомоги хворим iз мозковим iнсультом. У таких крашах тромболiзис проводять у 20 % випадюв. В Украiнi, де така система ще не налагоджена належним чином, тромболiзис проводять лише в 0,5—5 % випадюв залежно вщ регiону.
Основною перешкодою для тромболiзису, на нашу думку, на сьогодш е не недостатня квалiфiкацiя медперсоналу, який проводить цю процедуру, а невчасне, зашзнте надходження пацiентiв у спецiалiзованi ме-дичнi заклади, недотримання жорсткого правила тера-певтичного вiкна, що становить 4,5 години з моменту перших ознак мозкових порушень. Це вщбуваеться через необiзнанiсть пашенпв та !х родичiв щодо ознак невролопчних розладiв, не завжди оперативнi ди бригад швидко! медичноi допомоги, малу кiлькiсть таких бригад по районах, малу кшьысть спецiалiзованих медичних за-кладiв по районах (iнсультних вщдтень iз цiлодобовим нейровiзуалiзацiйним монiторуванням), бездорiжжя, великi вiдстанi тощо.
Пiсля США тромболiзис осво!ли кра!ни Захiдноi бвропи. У 2007 роцi до цих кра!н долучилася Укра!на. В 1вано-Франювську вперше тромболiзис був виконаний також у 2007 рош. На сьогодш в 1вано-Франывськш областi виконано 95 тромболiзисiв. Процедура проводиться на базi Iвано-Франкiвськоi обласно! клiнiчноi лшарш (ОКЛ) i в центральних районних лшарнях (ЦРЛ) м. Калуша (з 2009 року) та м. Коломи! (з 2012
року). ЦРЛ м. Калуша та м. Коломи! обслуговують пацiентiв з прилеглих до них сш та районних цен-трiв. Якщо з 2007 по 2011 рш в област проведено 51 тромболiзис, а за 2012 рш — 16, то за 2013 рш — уже 24 тромболiзиси: 11 випадюв у Калуськiй ЦРЛ, 9 — в 1вано-Франывськш обласнiй клiнiчнiй лшарш та 4 випадки у Коломийськш ЦРЛ.
Проаналiзуемо показники, що характеризують про-ведення тромболiзису в област за 2013 рiк. Середнiй бал за шкалою №Н88 при надходженш претендентiв на тромболiзис у Калусьюй ЦРЛ становив 13,95 ± 1,45 бала, у Коломийськш ЦРЛ — 11,25 ± 2,78, в йано-Франюв-ськiй ОКЛ — 14,51 ± 1,23 бала. Середнiй вiк пацiентiв, яким проводили тромболiзис, у Калусьюй ЦРЛ становив 55,8 року, у Коломийськш — 66,0, у м. 1вано-Франюв-ську — 61,4 року.
Найстаршим пащентом, якому проводили тромболь тичну тератю в йано-Франювсьюй областа, був чоловiк 79 роюв iз 16 балами за шкалою на момент над-
ходження, з 6 балами через 2 години тсля проведеного тромболiзису таз з 0 балiв на момент виписки.
За весь час ютори тромболiзису в областi ми мали тльки 2 фатальнi геморагiчнi трансформаций Це свщчить про ретельний в!дб!р хворих.
Щкавим е аналiз показника часу в!д початку ш-сульту до дверей лшувального закладу та часу «две-р! — голка». Так, по Калусьюй ЦРЛ щ два показники становили в середньому 141,5 та 70 хв; по Коломийськш ЦРЛ — 137,5 та 38,8 хв; по 1вано-Франывськш ОКЛ — 98,6 та 70 хв вщповщно. Враховуючи вище-вказане, напевно, сл!д попрацювати над скороченням часу «двер! — голка», адже цей показник уже не зале-жить в!д бригад швидко! допомоги та бездор!жжя, це вже внутршньолшарняна оргашзащя. Можливо, вш витрачаеться на отримання згоди в родич!в пащента. А це знову ж таки св!дчить про необ!знашсть населення стосовно ше! проблеми.
Пропонуемо клИчний випадок (карта стацюнарно-го хворого № 2287613), який знаходився на лшуванш в невролопчному вщщленш йано-Франювсько! ОКЛ.
Хворий М., 1946 року народження, житель Рожнятав-ського району, надшшов ургентно у вщдлення 01.12.2013 року з1 скаргами на виражене обмеження руив у л1вих юншвках, порушення зору, похолодшня л1во! ноги, особливо стопи. Захвор!в приблизно 2 години тому, раптово. Але вказував, що 2 дш тому вщчув проблему з л1вою ногою (бть, печ!я, слабюсть — визначити не вдалося). З анамнезу в!домо, що у 2003 рощ перешс шфаркт мю-карда (1М), ускладнений порушенням серцевого ритму за типом ф1бриляци передсердь. У зв'язку з цим приймав одну таблетку варфарину (дозу не знав). Тривало хвор!в на артер!альну гшертензш. Лжи вживав регулярно.
При детальному обстеженш патента невролопчний статус оцшено на 19 бал!в за шкалою ШН88, а при консультаци судинним х!рургом виявлено гостру тромбоемболш гомшкових артерш л1во! нижньо! юнщвки
тривалютю понад 48 годин та гостру шемш юнщвки 11Б ступеня.
При надходженш проведена комп'ютерна томогра-ф!я головного мозку. Висновок: зовшшня та внутршня симетрична пдроцефал!я.
Дан! електрокардюграми: частота серцевих скоро-чень 70—85—100—120 уд/хв, ф!брилящя передсердь на ритм! шлуночюв 70—85—100—120 уд/хв, ознаки хрошчно! коронарно! недостатность
М!жнародне нормал!зоване сшвв!дношення (МНС) становило 1,17.
Зпдно з ушфшованим протоколом ведення пащентш з шем!чним шсультом [3], враховуючи анамнез, наяв-шсть показань ! вщсутшсть протипоказань, патентов! проведено тромбол!зис. Але через те, що чимало часу було витрачено на визначення тактики стосовно судин-но-х!рурпчно! патологи, тромбол!зис почався критично: час початку введення болюса препарату актил1зе становив 4 години 20 хвилин 1з моменту виникнення судинно! катастрофи. Власне цей кл1н1чний випадок вплинув на середню величину показника «двер1 — голка» в область Через 2 години тсля процедури невролопчний статус становив 6 бал1в за шкалою NIHSS, через 24 години — 4 бали. Шсля тромбол1зису судинним х1рургом виявлено в!дновлення пульсаци на артер1ях стопи та зникнення ознак гостро! артер1ально! недостатност1.
Результат комп'ютерно! томограф!! головного мозку через 24 години: 1шем1чний шсульт у басейн1 право! середньо! мозково! артери (СМА), ознаки крововиливу в дтянку п1дк1ркових ядер справа. Внутр1шня пдро-цефал1я.
Через 5—7 дшв, як 1 на момент виписки, невролопчний статус становив 3 бали за шкалою NIHSS. Пащента виписано з д1агнозом: 1шем1чний шсульт у басейш право! СМА (01.12.2013 р.) з легким л1воб1чним гемшарезом (при надходженн1 ступ1нь тяжкост1 шсульту за шкалою NIHSS — 19 бал1в, при виписц1 — 3 бали). Гостра тромбоембол1я гом1лкових артерш л1во! нижньо! к1нц1вки понад 48 годин, гостра 1шем1я юншвки 11Б. 1ХС. Кард1осклероз дифузний 1 постшфарктний (1М, 2003 р1к). Ф1бриляц1я передсердь, постшна тах1форма. СН 11А, ФК II. Ппертошчна хвороба III, ризик IV.
Патент отримав таке л1кування: актил1зе, через 24 години призначено астрин, розукард, цереброл1зин, г1потензивн1 середники. Даб1гатран був призначений через 2 тижш п1сля 1нсульту.
Запропонований клшчний випадок ц1кавий тим, що в результат! наявно! ф1бриляц1! передсердь пащент отримав тромбоемболш не т1льки мозкових судин, а й судин нижшх юнщвок. Хворий приймав варфарин, але не сл!дкував за р!внем МНС, що е ознакою безпечносп та результативносп терапи цим препаратом.
З огляду на наявний ушфшований протокол ведення !шем!чних шсульпв тактика щодо останнього не викликала сумшв!в, що не можна було сказати про тромбоемболш судин нижшх юнщвок.
Загальновизнаного терапевтичного вшна для прове-дення тромболiзису артерiй нижньо! кшщвки не iснуe, i в рекомендащях воно не вказане. Бiльшiсть досл!дник!в вважае, що це вiкно повинно дорiвнювати 24 годинам, хоча дехто називае значно бiльшi цифри.
У мiжнародному керiвництвi з гостро! артер1ально! шем!! нижнiх кiнцiвок (TASC II) [6] вказуеться, що в таких хворих категорп I або IIA може бути викорис-таний тромболiзис (йдеться виключно про катетер-керований тромболiзис, а про системний тромболiзис вказуеться, що вiн не повинен застосовуватися), а в категори ПБ показане виключно оперативне лiкування. Оскшьки гостра iшемiя нижньо! кiнцiвки у згаданого хворого виникла 48 годин тому i необоротна iшемiя ще не настала (категорiя III, що вимагае ампутац!!), то при постшному спостереженнi судинного хiрурга за станом кшщвки допустимо було ризикнути провести тромбол!зис, який був методом вибору для лшування гострого iшемiчного шсульту (що виник 4 години тому) i мiг затримати оперативну тромбоемболектомш не бiльше нiж на кшька годин. Якщо б на момент за-вершення тромболiзису стан кшщвки не покращився або, навпаки, попршився, то, враховуючи, що перiод нашввиведення актилiзе 4 хв, оперативну тромбоемболектомш можна було би цтком безпечно виконати за годину шсля тромболiзису.
Враховуючи вищевикладене, наведений клшчний випадок вважаемо цiкавим тим, що, незважаючи на деяке вiдхилення в!д мiжнародного керiвництва, за-безпечено вщмшний клiнiчний результат. Це свiдчить про доцшьшсть проведення додаткових дослiджень для таких пащенпв, якi, не виключено, можуть призвести до перегляду деяких положень рекомен-дацiй [6].
Останнiми роками змшилися погляди на стратегiю та тактику ведення хворих !з ГПМК. Зокрема, з'явилася
Купновицкая-Сабадош М.Ю., Гриб В.А., Герасимчук Р.Д., Максимчук Л.Т.
ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»»
Чмыр Г.С., Слюсаренко Г.Я. Ивано-Франковская клиническая больница
ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
Резюме. В статье представлен опыт лечения ишемических инсультов в Ивано-Франковской области. Особое внимание посвящено анализу проведенной тромболитической терапии пациентам с ишемическим инсультом. Предложен к рассмотрению клинический случай лечения больного с ишемическим инсультом и одновременной острой тромбоэмболией берцовых артерий.
Ключевые слова: тромболитическая терапия, ишемический инсульт, Ивано-Франковская область.
концепц!я «час = мозок», що сформувала нове ставлен-ня до шсульту з визнанням його нев!дкладним станом, лшування якого потребуе екстрено! госппатзац!!, а на-дання медично! допомоги здшснюеться в першi хвилини й години з моменту його розвитку у спещалкзованих шсультних вщдтеннях.
Вчасне звернення по спещал!зовану лшарську допо-могу, актитзе, забезпечене державою, шструментальна можливiсть необхiдно! дiагностики та бажання медперсоналу на вс!х рiвнях — можливо, саме це i е формулою життя без швалщносп, без тривалого перебування в лшарняному лiжку, без обмежень рухово! д!яльносп, без депресивних настро!в та без проблем для родини й сусп!льства.
Список лператури
1. Галушко О.А. 1нтенсивна терамя гострого шемiчного incyMbmy: cy4ami рекомендацИ / О.А. Галушко // Медицина неотложных состояний. — 2013. — №7(54) (Режим доступу: http://angiology.com.ua/article/471.html)
2. Мищенко Т.С. Эффективность лечения мозгового инсульта в остром периоде//Новости медицины и фармации. — 2013. — № 5(449). — С. 7-10.
3. Унiфiкований клiнiчний протокол медичноi допомоги. Гострi порушення мозкового кровооб^у. Iшемiчний тсульт. — К., 2012. — 76с.
4. Bart M.D. et al. Efficacy of Site Independent Telemedi-cine: Pooled Analysis of the STRokE DOC and STRokE DOCAZ Telemedicine Stroke Trials. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Oral Presentations // Stroke. — 2010. — 41. — 246.
5. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence. — London: Royal College ofPhysi-cians, 2008 (NICE, 2008).
Отримано 05.09.14 U
Kupnovytska-Sabadosh M.Yu., Hryb V.A., HerasymchukR.D., Maksymchuk L.T.
State Higher Educational Institution «Ivano-Frankivsk National
Medical University»
ChmyrH.S., Sliusarenko H.Ya.
Ivano-Frankivsk Regional Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine
OPPORTUNITIES TO IMPROVE THE QUALITY OF LIFE AFTER STROKE
Summary. The article presents the experience of treatment for ischemic strokes in Ivano-Frankivsk region. Particular attention is paid to the analysis of thrombolytic therapy carried out in patients with ischemic stroke. A clinical case oftreating a patient with ischemic stroke and concomitant acute thromboembolism of tibial arteries is proposed for consideration.
Key words: thrombolytic therapy, ischemic stroke, Ivano-Frankivsk region.
