CC BY
30
ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ
/ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.831-005.1/Л-036Л/.81-085:615.22 DOI: 10.22141/2224-0713.5.99.2018.142962
Гостева Г.В.12, Коваленко О.С.2-3 1Мiський нсультний центр, м. Херсон, Укра1на
2Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактичноI та l<лiнiчноi' медицини» Державного управлiння справами, м. Ки1в, Укра1на 3НМАПО iменi П.Л. Шупика, м. Ки1в, Укра1на
Медична допомога хворим на iшемiчний шсульт у першi години розвитку захворювання
Резюме. Мета. Ретроспективна порiвняльна оцнка клтчних результатiвлкуванняхвориху гострий перод шемiчного нсульту Инфаркту мозку) при застосуванщ тромбол1зису та стандартноI терапи для подальшо'1' оптим1заци надання медично'1 допомоги нар1знихрiвнях. Матерiали таметоди. Про-анал1зовано 90 сторш хвороб nацieнтiв з шемiчним нсультом. Серед уаеч кiлькостiхворих видыено двi основн групи: 1-ша — хворi 1з стандартним лкуванням (група порiвняння); 2-га — пащенти тсля тромболтично'(терапи (альтеплазе). Проанал1зовано деяк чинники, що впливали на вибiрлкуваль-но'( тактики, проведено клiнiко-анамнестичну порiвняльну ощнку результатiв лтування хворих за шкалою NIHSS у гострий перюд шемiчного нсульту. Результати. Доведено, що тсля проведення тромболтично'( терапи скорочуються строки перебування хворих у стацюнарi внаслiдок пiдвищення рiвня вiдновлення втрачених функцш, а кыьксть хворих, як потребують постшного стороннього догляду, в твтора рази менша, шж при звичайному консервативному лiкуваннi. Висновки. Раннi госттал1защя та початок лкування позитивно впливають на вiдновлення функцш хворих як при про-веденнi тромбол1зису, так i при стандартному лiкуваннi. Анализ переб^у захворювання, результатiв лкування дае можливсть визнати тромболтичну тератю ефективним i перспективним методом лкування iнфаркту мозку, яккне забезпечення якого е неможливим без квалiфiкованоiроботи спещ-алiстiвр1зних ланок медично'1' допомоги.
Ключовi слова: шемiчний нсульт; нфаркт мозку; тромболтична тератя; медична допомога;результати лжування
Вступ
Нова концепщя лшування rneMi4Horo шсульту полягае у застосуванш методiв реперфузи речови-ни головного мозку в гострий перюд захворювання завдяки вщновленню кровотоку в ураженш судиш. Революцшш змши у дiагностицi та лшуванш ш-сульту останшми десятирiччями суттево вплинули на стратепю надання медично! допомоги (МД) хворим з гострими судинно-мозковими ураженнями
[1—4, 11]. У структурi гострих порушень мозкового кровооб^у (ГПМК) основна частка належить ше-мiчному шсульту (шфаркту мозку — 1М). Доведено, що тшьки лшування в умовах спецiалiзованого вщдшення та надання ургентно! високоспецiалiзо-вано! МД у гострий перюд шсульту може значно вплинути на результат лшування. Систематизова-ний аналiз результапв проведеного лшування хворих в умовах спещаизованих стацiонарiв Централь-
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Коваленко Ольга СвгенГГвна, доктор медичних наук, професор кафедри амейноТ медицини та амбулаторно-полташчноТ допомоги, Нацюнальна медична академiя тслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: olgakovalenko14@gmail.com; контактный тел.: +38 050 501 51 43. For correspondence: 0. Kovalenko, MD, PhD, Professor at the Department of family medicine and outpatient care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: olgakovalenko14@gmail.com
34 М1жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online) № 5 (99), 2018
но! та Схщно! бвропи (Lenti L. et al., 2013) показав зниження абсолютного показника смертност на 3 % [3, 5, 10]. Актуальним i дieвим напрямком МД у гострому перiодi 1М вважають тромболiтичну те-рапiю (ТЛТ), натомють суттеве коло протипоказань до !! проведення та нечiткiсть визначення критерь !в умов щодо цього звужують можливостi !! засто-сування [1, 5, 9, 11]. На сьогодш тромболiзис при iшемiчному iнсультi — единий етюпатогенетичний метод лiкування цього захворювання. Введення в органiзм значно! кiлькостi реактиватора плазмшо-гену викликае руйнування та зниження рiвня фь бриногену, iнактивацiю факторiв згортання кров^ а також зниження рiвня тромбоцитарного фiбрину [4—6]. Як результат, провокащя стану системно! ri-покоагуляцп, що, в свою чергу, розкривае уражену судину, збшьшуе шанси хворого на повне одужан-ня. Метааналiз J.U. Rha, J.L. Saver (2007) бшьшосп великих дослiджень, присвячених тромболiтичнiй терапп, демонструе частоту реканалiзацil уражено! судини у межах 43—71 % [9]. Натомють, з огляду на ризик кровотеч^ а також наявшсть показань i протипоказань проведення тромболп-ично! терапп е можливим не в уах хворих з iшемiчним iнсультом [1, 5—7]. Слщ вiдзначити, що кшьшсть хворих на 1М значно перевищуе кшьшсть проведених ТЛТ Звiсно, великий спектр протипоказань не дае мож-ливост кардинально збiльшити цю цифру, але юнуе чимало факторiв, як значною мiрою стосуються й особливостей МД на рiзних рiвнях, що необхщ-но дослiджувати та розробляти вщповщш заходи щодо удосконалення як у державнш системi МД, так i в закладах охорони здоров'я в межах мюта та конкретно! лшарш. Саме наукове доведення прю-ритетiв ТЛТ дозволить ширше впроваджувати !! у практичну медицину.
Мета дослщження: порiвняти результати лшуван-ня хворих у найгостршому перiодi iшемiчного iнсульту залежно вщ особливостей диференцiйовано! терапи та соматичного статусу хворих iз показниками стандартно! терапи.
Матерiали та методи
Проаналiзовано 90 iсторiй хвороб пацieнтiв з 1М. Серед усie! кiлькостi хворих видшено двi осно-внi групи: 1-ша — хворi зi стандартним лшуванням без використання ТЛТ (група порiвняння); 2-га — пацieнти шсля тромболiтично! терапп (альтеплазе). Кожна група була розподшена на 4 шдгрупи пашен-тiв, порiвнянних за вшом, статтю (табл. 1), тяжкiстю шсульту, оцiнена за шкалою NIHSS (рис. 1), перюдом часу вiд початку захворювання до початку лшування (рис. 2).
Проведено порiвняльну оцiнку методiв лiкування хворих у гострий перюд iшемiчного шсульту, беручи до уваги результати загальнокшшчних i кшшко-невро-логiчних обстежень (з оцшкою стану хворого за шкалою NIHSS), шструментальних (КТ, МРТ головного мозку, дуплексне сканування мапстральних судин, ЕКГ-мошторування, пульсоксиметрiя) i лабораторних (коагулограма, лiпiдограма, загальний аналiз кров^ до-слiджень.
Результати та обговорення
Було проведено порiвняння покaзникiв двох груп пащенпв (n = 90, серед них 45 — шсля проведеного тромболiзису та 45 — шсля стандартного лшування). Основним критерieм порiвняння був результат лшу-вання, а саме: регрес неврологiчного дефщиту, строки перебування у стaцiонaрi, стушнь непрaцездaтностi.
Внaслiдок проведеного лiкувaння у першш групi хворих iз шдгрупи тяжких шсульпв (16—20 бaлiв за
Таблиця 1. Розподл пац1ент1в за в1ком i статтю
Кшьюсть хворих BiKOBi шдгрупи, pOKiB
До 50 50-60 60-70 70-80 Понад 80
Стать ч ж ч ж ч ж ч ж ч ж
1-ша група 4 1 8 3 7 14 5 2 1
2-га група 4 1 8 3 7 14 5 2 1
33%
■ NIHSS 20-16 бал ¡в
■ NIHSS 15-10 6aniB
□ NIHSS 9-7 6aniB
□ NIHSS 7-3 бали
Рисунок 1. Розподл ycix пац1ент1в при надходженн у стацюнар за тяжкстю нсульту (шкала NIHSS)
27%
■ До 1 години
■ 1-2 години
□ 2-3 години
□ Понад 3 години
Рисунок 2. Розпюдл пац1ент1в за тривалСтю перюду вд початку клiнiчних прюяв'в захворювання до початку лкування
№ 5 (99), 2018
www.mif-ua.com,http://inj.zaslavsky.com.ua
35
шкалою NIHSS) у 7 (46 %) хворих збер^ся невроло-гiчний дефщит вираженого ступеня (12—16 балiв), у 5 (33 %) — середнього ступеня (9—11 балiв) i тшьки 3 (21 %) пацieнти були виписаш з неврологiчного стацiонару з легким невролопчним дефiцитом (3—7 балiв). Летальних випадкiв не було. Тривалють пе-ребування ще! групи хворих у лшарш становила вiд 12 до 16 дiб, причому 5—6 дiб — у блоцi штенсивно! терапи.
Якщо проаналiзувати результат лшування залежно вiд строкiв госпiталiзацií, то слш вiдзначити, що 60 % хворих надшшли у спецiалiзоване стацюнарне вщдтен-ня через 6 годин i бiльше.
У другiй груш пашенпв спостерiгався бiльш виражений ефект лшування. Тобто серед 15 оаб у пiдгрупi тяжких iнсультiв (16—20 балiв за шкалою NIHSS) iз грубим неврологiчним дефiцитом було 4 (27 %) особи, у 3 (20 %) хворих збер^ся невроло-пчний дефiцит середнього ступеня (9—11 балiв), 8 (53 %) хворих виписаш з мМмальним невролопч-ним дефщитом (3—7 балiв). Щодо строшв перебу-вання вiдмiтимо незначну, але позитивну рiзницю: у першiй груш — 12—16 дiб, у другш групi — вiд 10 до 12 дiб (у середньому: у першш групi — 13,0 ± 1,8 доби, у другiй груш — 10,5 ± 1,0 доби). У груш з ТЛТ також не було летальних випадпв, вшзнача-лися лише чотири геморапчш трансформацп зони шемп, але геморагп не викликали погiршення стану хворих, тшьки подовжили строки перебування у вш-дшенш з метою спостереження.
У хворих, як надiйшли у першу годину вщ початку шсульту, вiдмiчався повний регрес невро-лопчно! симптоматики при проведеннi тромболь тично! терапи (2—3 бали за шкалою NIHSS; вiд по-чаткових 14—16 балiв); у другiй групi один пащент, який мав захворювання кровi (тромбоцитопенiю), був виписаний з невролопчним дефщитом середнього ступеня (11 балiв за шкалою NIHSS; вш 16 балiв до початку лшування); 2 особи були з легкими порушеннями (3—5 балiв за шкалою NIHSS; вiд 12-10 балiв).
Висновки
Пiсля проведено! тромболггично! терапи кiлькiсть хворих, якi потребують постшного стороннього догляду, була в твтора рази меншою, нiж при звичайному консервативному лшуванш. Також скорочуються строки перебування пацieнтiв у стащонарь
Необхiдно звернути увагу на той факт, що рання гос-пiталiзацiя та початок лiкування позитивно впливають на одужання хворих як при проведенш тромболiзису, так i при стандартному лiкуваннi.
Аналiз перебiгу захворювання, результатiв лк:у-вання дае можливють визнати тромболiтичну терапiю ефективним i перспективним методом лiкування ш-фаркту мозку.
Основною проблемою та перешкодою для ТЛТ залишаеться шзня госпiталiзацiя хворих (тiльки 30 % пащенпв були доставленi в межах терапев-
тичного вшна) та втрата часу на догосштальному eTani. Тобто 70 % хворих не мали можливост отри-мати адекватну епопатогенетичну тeрaпiю через несвоечасну госпiтaлiзaцiю у спeцiaлiзовaний ста-цiонaр.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлiкту iнтeрeсiв при пiдготовцi дано! статть
Список лператури
1. Зозуля 1.С., ГоловченкоЮ.1., ЗозуляА.1., Оноприенко О.П., Волосовец А.Д. Основт принципи дiагностики, формування дiагнозу, лжування та профыактики мозкового шсульту// Укр. мед. часопис. — 2015. — № 4(109). — 4X\X.
2. Зозуля А.1., Слабкий Г.О. Усовершенствование системы оказания медицинской помощи населению при цереброваскуляр-ных заболеваниях — составляющая общей реформы здравоохранения в Украине//Международный неврологический журнал. — 2013. — № 7(61). — С. 111-117.
3. Зозуля А.И. Пути реорганизации оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях // Укр. мед. часопис. — 2013. — № 4(96). — С. 132-135.
4. Зозуля 1.С., ЦимбалюкВ.1, ЗозуляА.1.1нсульт: стратегiя i тактика надання медичноi допомоги // Укр. мед. часопис. — 2012. — № 91. — С. 36-39.
5. Системный тромболизис при ишемическом инсульте/ Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Зозуля А.И. Основные принципы реорганизации медицинской помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. — 2013. — № 2(18). — С. 11-17.
6. Mustanoja S., Meretoja A., Putaala J. Outcome by stroke etiology in patients receiving thrombolytic treatment:description subtype analysis // Stroke. — 2011 Jan. — 42(1). — 102-6.
7. Wardlaw J.M, Murray V., Berge E, del Zoppo G.J. Thrombolysis for acute ischemic stroke// The Cochrane database of systematic reviews. — 2014 Jul 29.
8. Amarenco P., Bogousslavsky J., Caplan L.R., Donnan G.A., Hennerici M.G. Classification of stroke subtypes // Cerebrovasc. Dis. — 2009. — 27. — 493-501.
9. Rha J.H., Saver J.L. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a metaanlysis // Stroke. — 2007. — 38(3). — 967973.
10. Czlonkowska A. Stroke management in Central and Eastern Europe: Experiencee for the STEPS Stroke Site //Invited speakers on the 2nd Internationale Congress of Central and Eastern European Stroke Society. — Warsaw, 2008 April 3—5.
11. European Stroke Organization. Guidelines for Management of Ischemic Stroke. — 2008 (ESO 2008).
12. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence. — London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).
Отримано 08.05.2018 ■
36
М1жнародний невролопчний журнал, ISSH 2224-0713 (print), ISSH 2307-1419 (online) № 5 (99), 2018
Гостева Г.В.1,2, Коваленко О.Е.2, 3
1Городской инсультный центр, г. Херсон, Украина
2Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина 3НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Медицинская помощь больным с ишемическим инсультом в первые часы развития заболевания
Резюме. Цель. Ретроспективная сравнительная оценка клинических результатов лечения больных в острый период ишемического инсульта (инфаркта мозга) при применении тромболизиса и стандартной терапии для дальнейшей оптимизации оказания медицинской помощи на разных уровнях. Материалы и методы. Проанализировано 90 историй болезней пациентов с ишемическим инсультом. Среди всего количества больных выделены две основные группы: 1-я — больные со стандартным лечением (группа сравнения); 2-я — пациенты после тромболитической терапии (альтеплазе). Проанализированы некоторые факторы, влиявшие на выбор лечебной тактики, проведена клинико-анамнестическая сравнительная оценка результатов лечения больных по шкале NIHSS в острый период ишемического инсульта. Результаты. Доказано, что после проведения тромболитической терапии сокращаются сро-
ки пребывания больных в стационаре за счет повышения уровня восстановления утраченных функций, а количество больных, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, в полтора раза меньше, чем при обычном консервативном лечении. Выводы. Ранние госпитализация и начало лечения положительно влияют на восстановление функций больных как при проведении тромболизиса, так и при стандартном лечении. Анализ течения заболевания, результатов лечения дает возможность признать тромболитическую терапию эффективным и перспективным методом лечения инфаркта мозга, качественное обеспечение которого невозможно без квалифицированной работы специалистов разных звеньев медицинской помощи.
Ключевые слова: ишемический инсульт; инфаркт мозга; тромболитическая терапия; медицинская помощь; результаты лечения
G.V. Gosteva12, O.Ye. Kovalenko2 3 Municipal Stroke Center, Kherson, Ukraine
2State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
3Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Medical care for patients with ischemic stroke in the first hours of the disease
Abstract. Background. The purpose was to provide a retrospective comparative evaluation of clinical outcomes when managing patients in the most severe period of ischemic stroke (cerebral infarction) with the use of thrombolysis and standard therapy to further optimize the provision of medical care at various levels. Materials and methods. Ninety case histories of patients with ischemic stroke have been analyzed. Of the total number of patients, two main groups were formed: I — patients receiving standard treatment (comparison group); II — patients after thrombolytic therapy (alteplase). Some factors influencing the choice of therapeutic tactics have been analyzed, clinical and anamnestic comparative evaluation of treatment outcomes has been carried using the National Institutes of Health Stroke Scale in the most acute period of isch-
emic stroke. Results. It is proved that after thrombolytic therapy, the length of stay in the hospital is reduced due to increased recovery of lost functions, and the number of patients who need constant care is 1.5 times less than with conventional conservative treatment. Conclusions. Early hospitalization and initiation of treatment have a positive effect on the restoration of the functions of patients, both during thrombolysis and standard treatment. The analysis of the disease course, the results of treatment gives the opportunity to consider thrombolytic therapy as an effective and promising method for treating brain infarction, quality assurance of which is impossible without skilled work of different specialists in medical care. Keywords: ischemic stroke; brain infarction; thrombolytic therapy; medical care; results of treatment
№ 5 (GO), 2018
www.mif-ua.com,http://inj.zaslavsky.com.ua
37
