CC BY
82
УДК 616.831-005-036.11-035 НАСОНОВА Т.1.
Нац/ональна медична академя п/слядипломно! осв'пи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки/в
ОПТИМ13АЩЯ ЛкУВАННЯ ГОСТРОГО ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБ1ГУ
Резюме. У статтi наведет дат до^дження ^тчног ефектuвностi препарату Армадин у хворих 1з гострим шемiчним тсультом, його впливу на передо гострого пероду тсульту, смерттсть, запобШння розвитку ускладнень у раннш вiдновний перод та лабораторш показники. Доведено, що застосування Армадину в комплексному лшуванш шемiчного тсульту сприяе вiдновленню втрачених функцш у пацieнтiв у гострому перюдi, позитивно впливае на самообслуговування та незалежтсть вiд сторонньог допомоги, запобiгаe виникненню ускладнень та повторних порушень мозкового кровооб^у в гострому перiодi шемiчного тсульту, впливае на реактивну тривогу та сприяе зменшенню й' проявiв. Встановлено, що Армадин покращуе лтдний спектр кровi, тому може застосовуватись у хворих 1з гiперхолестеринемieю та дислiпiдемieю.
Ключовг слова: гострий шемiчний тсульт, комплексне лкування, Армадин.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Гострий шсульт залишаеться одшею з провщних проблем сучасно! медицини, насамперед у зв'язку з великою швалщизашею та смертшстю серед дорослого населення планети [1].
У структурi гострих порушень мозкового кровооб^у (ГПМК) iшемiчний шсульт займае перше мюце i стано-вить 80—85 % (Зозуля 1.С. i ствавт., 2012). Незважаючи на численш дослщження з лкування iшемiчного шсульту, до сьогодш лише застосування системно! тромболь тично! терапй та ацетилсалщилово! кислоти мають Грун-товну доказову базу, що показала свою ефектившсть. Однак системний троболiзис, що суттево впливае вже на розвинений шсульт i сприяе вщновленню втрачених функцiй, застосовуеться не частше нiж у 20 % випадыв навiть у розвинених крашах. Це пов'язано з багатьма факторами: часовий промiжок не бтьше шж 4,5 години, наявнiсть спецiалiзованого профтьного вщдшення, додаткового обладнання, перелiк протипоказань та ш На жаль, тсля того як при iнфарктi мозку спливае час для проведення тромболггично! терапи, у лiкаря зали-шаються можливостi лише для реабiлiтацií та вторинно! профiлактики в даного пащента. У зв'язку з цим на фармацевтичнш аренi продовжуеться пошук медичних препарапв, яю б сприяли вщновленню кровопостачання мозку та збереженню клиин в зонi пенумбри, впливаючи на початковi стади апоптозу. Велик! сподiвання у зв'язку з цим науковщ покладали на нейропротектори. Однак сьогодш так i не з'явилось достатньо доказiв ефектив-
ностi нейропротективних засобiв у клiнiцi, як! показали хорошi результати в експериментi. За даними А. Ма^ё (2014), причина неузгодженост експериментальних та клiнiчних даних полягае в подвшносл процесiв, що ви-никають пiд час iнсульту. Наприклад, активнiсть клiтин мiкроглií, дiяльнiсть металопротеаз, процеси апоптозу й автофаги можуть мати як захисний, так i пошкоджу-ючий характер [2, 3]. У зв'язку з цим погляди вчених концентруються на розробц шших препаратiв, що впли-вають на патогенетичш ланки мозкового iшемiчного каскаду.
Вщкриття единих механiзмiв ушкодження нейрона при рiзних патологiчних станах — ексайтотоксичност i оксидативному стресi — велике досягнення нейро-бiологiчних наук [4, 5]. Особлива небезпека розвитку оксидативного стресу в центральнш нервовш системi визначаеться значною iнтенсивнiстю окислювального метаболiзму мозку, що становить 2 % вщ загально! маси людини, але утилiзуе до 50 % всього кисню, що споживае органiзм. 1нтенсивнють споживання кисню нейронами в десятки разiв перевищуе потреби iнших клгган i тканин
Адреса для листування з автором:
Насонова Тетяна 1ватвна 04112, м. Кив, Дорогожицька, 9 НМАПО т. П.Л. Шупика
© Насонова Т.1., 2015
© «М1жнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
(350—450 мкл О2/1 хв nopibHHHO з 70—90 мкл — для серця, 1,6—2,4 мкл — для скелетних M^3iB).
Додатковими факторами розвитку оксидативного стресу в тканинах мозку е високий вмют у них лшщв (близько 50 % сухо! речовини), ненасичеш зв'язки яких являють собою субстрат для перекисного окис-лення лшщв (ПОЛ), аскорбату (у 100 разiв бтьше, нiж у периферичнш кровi), що бере участь як проокси-дант у неферментативних процесах ПОЛ. Активнють ферментативних антиоксидантних систем (каталази, глутатiонпероксидази) у мозку значно нижча, шж в ш-ших тканинах, що ще бтьше тдвищуе ризик розвитку оксидативного стресу. Тому при значному шдвищенш рiвня продуктiв ПОЛ ендогенна антиоксидантна система, саморегулююча система, недостатньо впливае на вiдновлення прооксидантно-антиоксидантно! рiвно-ваги, на пщтримку балансу мiж енергозатратними та енергопродукуючими процесами.
Некерована та некомпенсована активащя процеав ПОЛ та синтезу NO при виснаженш ендогенно! систе-ми антиоксидативного захисту призводить до розвитку оксидативного стресу, що е головним мехашзмом ушкодження клггин при рiзних патологiчних станах [6]. Якщо оксидативний стрес мае таке велике значен-ня в ушкодженнi мозково! речовини, логiчно призна-чати курси антиоксидантно! терапii' хворим iз гострим iшемiчним iнсультом. Ефективнiсть антиоксидантно! терапи при гострих цереброваскулярних захворю-ваннях шдтверджена великою кiлькiстю дослiджень [1, 2, 6, 8, 10—12]. Дослщження на моделях шсульту показали, що застосування засобiв, яш зменшують концентрацш вiльних радикалiв кисню, обмежуе ура-ження iшемiзованоi' тканини мозку (Kent T.A. et а1., 2001). Одночасно деякi клiнiчнi дослiдження показали значне шдвищення рiвня продуктiв ПОЛ у хворих iз гострим iшемiчним шсультом, i при традицiйному ль куванш ГПМК висока активнiсть вiльнорадикального окислення збертаеться.
Серед iснуючих антиоксидантiв увагу привертають препарати з комплексною дiею, зокрема етилметил-гiдроксипiридину сукцинат (ЕМГПС), ефективнють якого пов'язана з його властивостями:
— е шпбггором втьнорадикальних процесiв: при-гнiчуе перекисне окислення лшщв, вщновлюе актив-нiсть ферменпв антиоксидантного захисту, активiзуючи супероксиддисмутазу, глутатюнредуктазу, глутатюн-пероксидазу та каталазу;
— е мембранопротектором, покращуючи стан струк-тури та функци мембрани клгган i синаптичну передачу;
— препарат посилюе компенсаторну активацiю аеробного глiколiзу та знижуе рiвень пригнiчення окис-лювального процесу в умовах гшокси;
— покращуе реологiчнi властивостi кровц
— пiдвищуе концентрацiю в головному мозку до-фамiну;
— мае гiполiпiдемiчну дiю та iн.
Серед препарапв етилметилгiдроксипiридину сук-цинату на фармацевтичному ринку Укра!ни особливо! уваги заслуговуе вiтчизняний препарат Армадин вироб-ництва фармацевтично! компани «Мшрох^м» у формi капсул по 125 мг та розчину для ш'екцш (1 мл = 100 мг етилметилгщроксишридину сукцинату). Таке поеднання дозових форм дозволяе ефективно комбшувати рiзнi дозовi режими i схеми та сприяе максимальнш шдивь дуалiзацi! лiкування залежно вщ стану хворого. Армадин випускаеться в повнш вiдповiдностi з европейськими критерiями якостi й одночасно е доступним iз точки зору економiчного важеля.
Мета дослщження: вивчити клМчну ефективнiсть препарату Армадин у хворих iз гострим iшемiчним ш-сультом, його вплив на перебiг гострого перiоду iнсульту, смертнiсть, запобiгання розвитку ускладнень у раннiй вiдновний перюд та лабораторнi показники.
Матерiали i методи
У вщкрите порiвняльне контрольоване дослiдження на базi неврологiчного вщдтення Ки!всько! мiсько! клiнiчно! лiкарнi № 9 були включеш 20 пащенпв (12 жiнок та 8 чоловтв) вiком вiд 44 до 74 роыв (у серед-ньому 62,0 ± 4,2 року) з гострим iшемiчним iнсультом, якi сформували основну групу та, крiм стандартного лшування, отримували Армадин. Контрольну групу становили 10 хворих з iшемiчним шсультом вшом вiд 49 до 77 роив (середнш вiк 63,0 ± 3,8 року), яю отримували лише стандартне лiкування.
Пацiенти обох груп отримували базисну терапiю згщ-но з «Клшчним протоколом надання медично! допомо-ги хворим на iшемiчний шсульт» [13] та «Унiфiкованим клшчним протоколом медично! допомоги. Iшемiчний шсульт (екстрена, первинна, вторинна (спецiалiзована) медична допомога, медична реабштащя)» [14].
Вшм хворим у першу добу був дiагностований го-стрий iшемiчний шсульт.
Пдтип iшемiчного iнсульту встановлювався зпдно з критерiями TOAST [20].
Дiагноз встановлювався на пiдставi даних клшко-неврологiчного обстеження, магнiтно-резонансно! томографй' (МРТ), лабораторних методiв дослiдження. МРТ-дослiдження головного мозку виконувалось на апаратi Siemens MAGNETOM Avanto 1,5 Тл (напруга магнггного поля 1,5 Тесла) з отриманням зрiзiв у сап-тальнш, аксiальнiй та фронтальнiй площинах.
Визначали розмiри вогнищ, спiввiдношення бiло! та аро! речовини (диференцiацiя сiро! та бшо! речовини, вимiрювали товщину сiро! речовини у лобних та пм'яних частках), гiдратацiю мозку, яку умовно подшили на 4 ступенк 0 — вщсутшсть зниження ri-дратацп, I — легкий стушнь, II — середнiй ступiнь, III — виражена дегiдратацiя. Визначали розмiр тала-муса, гiпокампа, бокових шлуночыв мозку, третього шлуночка мозку, товщину шро! речовини в лобнiй та скроневш частцi.
Аналiз тривалостi та 060p0TH0CTi невролопчного дефiциту проводили за шкалами NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, США), European Stroke Scale (ESS), Scandinavian Scale (SS), шдексом Бартел (1Б), модифшованою шкалою Ренина (МШР), змша-ми лiпiдного спектра KpoBi, шкалами тривоги та якосл життя. Окремо реестрували кiлькiсть ускладнень, що розвинулись у гострий перюд пiд час перебування па-щенпв у вiддiленнi.
Згiдно 3i шкалою шсульту Нацiонального iнституту здоров'я (NIHSS) визначались параметри, що в1до-бражають рiвнi порушень основних розладiв унаслщок гострого цереброваскулярного захворювання в каро-тидному та вертебробазилярному басейнi. Кшьысть балiв — вiд 0 до 34. При цьому задовтьному клшчному стану вiдповiдае мiнiмальна кiлькiсть балiв, а тяжкому — максимальна, 34 — кома.
Скандинавська шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) включае 10 критерив, що в1дображають пе-реважно порушення рухових функцш верхнiх та нижнiх кiнцiвок, ходу, рухи очей, мовлення та рiвень свiдомостi. Мiнiмальна кiлькiсть балiв — 0, максимальна — 60.
бвропейська шкала шсульту (European Stroke Scale) [22] використовуеться для визначення невролопчного дефщиту при ГПМК в каротидному басейш i характе-ризуе саме рiвень рухових порушень у хворого.
Формування постшсультного функцiонального дефекту — стушнь iнвалiдизацii (функцiональноi за-лежносп) — визначали за допомогою модифшовано' шкали Ренкiна [16, 17]. Шкала Ренина мае 5 ступенiв швал1дизаци пiсля iнсульту. За показниками МШР умов-но розрiзняли стани: «що не швалщизують» (значення МШР 2 бали та менше) — незначна функцюнальна неспроможшсть, пацiент може самостшно себе обслу-говувати; «що ведуть до iнвалiдизацii» (значення МШР 3 бали та бтьше) — пащент як мiнiмум потребуе деяко'1 сторонньо' допомоги в повсякденному життi.
Також оцшювали рiвень повсякденно'1 життед1яль-носп i залежнiсть у повсякденнiй життевш активностi за допомогою iндексу Бартел [18, 19]. Визначення показни-ив МШР та 1Б проводили на 16-ту добу. За показниками 1Б видiляли такi стани: 1Б в межах 60—80 балiв (незначнi обмеження в самообслуговуванш, пацiенти не потре-бують постiйноi сторонньо'1' допомоги при виконанш побутових манiпуляцiй); 1Б менше 85 балiв (як мiнiмум пащенти потребують деяко'1 постiйноi сторонньо'1 допомоги при прийомi iжi, персональнш гiгiенi, вiдвiдуваннi туалету, одяганнi, перемщенш тощо); 1Б менше 60 балiв (вираженi обмеження в самообслуговуваннi, пащенти потребують постшно'1 iстотноi сторонньо'1 допомоги при виконанш будь-яких побутових маншуляцш).
Хворi були госпiталiзованi в першу добу шсля початку шсульту. Критерiями виключення були: тяжка серцево-судинна патолопя (iшемiчна хвороба серця, шфаркт, серцева недостатнiсть, кардiомiопатiя та ш.), цукровий дiабет у доiнсультному перюд^ супутня па-
толопя, яка могла би впливати на розвиток шсулкпв та переб^ гострого перiоду захворювання, а також на процеси постшсультного вщновлення (онколопчш захворювання, епiлептиформний синдром, хвороби системи кров^ судинна деменцiя, алкоголiзм), а також свiдчення з медично! документацп про ранiше перенесет iнсульти.
Клiнiчну оцiнку первинних атеротромботичних та кардiоемболiчних iнсультiв проводили п1д час гос-пiталiзацii', на п'яту та шютнадцяту добу призначено! терапи. Лабораторнi показники визначали в 1-й та 16-й день лшування, шкали тривоги i якостi життя застосо-вували залежно вiд стану хворого та його можливосп усвiдомлювати в1дповщ на питання в 1-шу — 3-тю добу та 15-16-ту добу лшування.
Пiд час перебування пащенпв у стацiонарi фiксу-валися невролопчш та соматичнi ускладнення. Ранне невролопчне погiршення (прогресування iнсульту) — попршення неврологiчного статусу пацiентiв на 2 та бшьше бали за шкалою NIHSS або смерть пащента протягом перших 5 дiб вiд початку шсульту [15]. У випадках появи ново! вогнищево! невролопчно! патологГ!, що не могла бути пояснена вже наявним ураженням головного мозку, дiагностували повтор-ний iшемiчний iнсульт.
Серед соматичних ускладнень раннього постшсультного перюду реестрували: пневмони з гiпертермiею, клiнiчними та рентгенологiчними ознаками, шфекцп сечовивiдних шляхiв, пiдтвердженi змiнами лабора-торних показникiв, запори, пiрексiю — пдвищення температури тiла понад 37,5 °C, що тривае довше шж 24 години i причину якого неможливо встановити [21], та тромбоз глибоких вен.
Всiм хворим проводили ультразвукову допплеро-графiю магiстральних судин голови в екстракрашаль-ному вщдш та транскранiальну допплерографiю, ЕКГ-мошторинг та контроль артерiального тиску. Дуплексне сканування брах1оцефальних судин iз кольоровим карту-ванням потоку проводили в положенш пацiента лежачи за допомогою апарата Imagic Agile (Kontron, Франщя) з використанням л1н1йного датчика LA523K з частотою 7,5 МГц. Дуплексне сканування церебральних судин — датчиком 1з фазованою решiткою 1-5РА.
Визначали середню лшшну швидк1сть кровотоку, пульсацшний iндекс та iндекс резистивностi в дтянщ сифона внутр1шньо! сонно! артери, в iнтракранiальних сегментах переднiх, середшх i заднiх вертебральних артерiй i базилярно! артер!!, а також у базальних венах Розенталя та прямому синусь Для дослiдження кровотоку в указаних судинах застосовували три основних доступи — транстемпоральний (для локаци середньо!, передньо! та задньо! мозкових артерiй i вен Розенталя), трансорбгтальний (для вивчення сифона внутршньо! сонно! артерх! i кавернозного синуса) i трансокципi-тальний (для локаци вертебрально!, базилярно! артерiй i прямого синуса).
Таблиця 1. Динамка кл1н1чних показниюв за шкалами NIHSS, ESS, SS у гострому перюд1 ¡нсульту
(Me, Q1, Q3)
День обстеження NIHSS ESS SS
1-ша група (n = 20) [Me, Q1, Q3] 2-га група (n = 10) [Me, Q1, Q3] 1-ша група (n = 20) [Me, Q1, Q3] 2-га група (n = 10) [Me, Q1, Q3] 1-ша група (n = 20) [Me, Q1, Q3] 2-га група (n = 10) [Me, Q1, Q3]
При надходжены 6 [3; 9] 4 [2; 7,75] 82 [66; 94] 78 [59; 84] 45 [30; 53] 48,5 [41; 56]
5-та доба 4 [2,75; 8,5] 3,5 [1; 6] 83 [63; 86] 80 [68; 96] 47,5* [33; 53] 52,5 [41;58]
16-та доба 1* [1; 4,5] 2* [0; 3,75] 96* [76; 96] 93 [79; 100] 58,5* [51; 60] 54* [44; 59]
Примтка: * — р < 0,05.
Оцшювали наявшсть атеросклеротичних бляшок у загальних сонних артерiях, внутршшх сонних артерiях, хребцевих артерiях, а також вiдсоток стенозування про-свiту цих артерiй.
Пацieнти основно! та контрольно! групи отриму-вали стандартне лiкування, передбачене «КлШчним протоколом надання медично! допомоги хворим на iшемiчний шсульт» та «Ушфшованим клШчним протоколом медично! допомоги. Iшемiчний iнсульт (екс-трена, первинна, вторинна (спецiалiзована) медична допомога, медична реабштащя)», що включало, крiм загальних заходiв, магнiю сульфат, антиагреганти, антикоагулянти, гшотензивш та серцевi глiкозиди за показаннями. К^м того, пацieнти основно! групи отри-мували Армадин у першi 5 днiв по 200 мг двiчi на добу внутрiшньовенно краплинно на 100 мл фiзiологiчного розчину зi швидкiстю 60 крапель на хвилину, з шосто! доби 200 мг двiчi на добу внутршньом'язово, почина-ючи з 9-! доби пашентав переводили на пероральний прийом Армадину по 2 таблетки (125 мг) двiчi на добу протягом 8 дшв.
Хворi контрольно! групи отримували лише лiкування згiдно з протоколами.
Обидвi групи були порiвняннi за вiком, ступенем не-вролопчного дефiциту, рiвнем свiдомостi, локалiзацieю iшемiчного вогнища.
Статистична обробка результатiв дослщження проводилась за допомогою сучасних методiв математичного аналiзу з використанням пакета статистичних програм Statistica 6 та Excel 2003. Розраховувались середш по-казники та помилки середшх. Як критерiй вiрогiдностi вiдхилення показниюв використовували параметричний критерiй Стьюдента i непараметричний критерiй U (Вiлкоксона — Манна — У!тш).
Результати та Тх обговорення
Клiнiчнi особливостi розвитку та перебiгу кожного пiдтипу первинного iшемiчного iнсульту проводили за единим алгоритмом: аналiз показникiв клiнiчних шкал, дослщження частоти виникнення постшсуль-тних ускладнень, визначення показниюв стацiонарно! летальност та строкiв госпiталiзацi!.
У табл. 1 показана динамша неврологiчних змш за шкалами NIHSS, ESS, SS за перюд лiкування у ста-цiонарi.
Згiдно з даними шкали NIHSS, у першу добу невро-логiчний дефiцит в основнiй груш оцшювався Me = 6 балiв [3; 9]. Варто вiдзначити, що у 12 хворих основно! групи рiвень порушень неврологiчних функцiй був мен-ший за 6 балiв [2; 7,75], тобто легкий. У 7 хворих — понад 8 балiв, Me = 9 [8; 10,75], в одного хворого — тяжкий стушнь, 14 балiв. У контрольнш груш середнш сумарний невролопчний дефiцит становив 4 [2; 7,75] бали.
За бвропейською шкалою шсульту, що характеризуе рiвень рухових порушень хворих, яю перенесли iнсульт, оцшка при надходженнi становила в середньому в основнш групi Me = 82 [66; 94] та Me = 78 [59; 84] — у контрольнш груш.
За шкалою SS у перший день захворювання отримаш таю данк в основнш груш Me = 82 [66; 94] та Me = 78 [59; 84] — у контрольнш груш.
Аналiзуючи процес вщновлення за шкалами NIHSS, ESS та SS, можна сказати, що спостериаеться поступове покращення втрачених функцш пащентав уже на 5-ту добу, без суттево! рiзницi в обох групах. На 16-ту добу неврологiчний дефiцит i функцiональна залежнiсть були бiльш вираженими в груш пашенпв, якi не приймали Армадин (табл. 1). Це свщчить про позитивний вплив Армадину на вщновлення внаслiдок iнсульту втрачених функцш. Причому значне покращення визначалось шсля 5-! доби лiкування i досягло клiнiчно! значимостi на 16-ту добу.
При оцшш неврологiчного дефщиту в пацieнтiв в основнiй i контрольнiй групах пiсля закiнчення лшу-вання вiдмiчались вiрогiдне зменшення ступеня парезу, регрес чутливих розладiв та координаторних порушень серед пащентав, яю приймали Армадин (табл. 2).
Як первинна юнцева точка дослiдження виступала комбiнована оцiнка змiн значень шдексу Бартел. 1ндекс Бартел застосовують для визначення порушень життедь яльностi, незалежноста хворого в!д сторонньо! допомоги, особливо найбтьш загальних iз рутинно! дiяльностi людини (наприклад, прийом !ж1, персональний туалет, одягання, пересування та ш).
При першому оглядi пацieнтiв шдекс Бартел в обох групах був приблизно однаковий (67,8 та 68,2 бала) без вiроriдно! рiзницi мiж групами (р > 0,1). На 16-ту добу вiд початку шсульту в основнiй групi iндекс Бартел становив 23,6 ± 0,6 бала. Аналопчний показник у контрольнiй груш становив 34,4 ± 1,2 бала. Тобто здатнiсть до само-обслуговування в груш пащенпв, якi приймали Арма-дин, була вищою, що дозволяе опосередковано судити про покращення якостi життя в цих хворих. Армадин вiрогiдно сприяв досягненню незалежност хворих при користуваннi туалетом. Так, у груш, яка отримувала Армадин, 85 % хворих досягли незалежност при вико-нуваннi цих побутових навичок, тодi як у контрольнш групi лише 60 % хворих змогли користуватись туалетом самостшно (р < 0,05)
У багатьох хворих, яы перенесли iшемiчний iнсульт, у раннш перiод розвиваються рiзнi ускладнення, що е основними причинами смерт та суттево впливають на стушнь швал1дизаци i, вiдповiдно, якiсть життя. Iнодi всi зусилля, що були витрачеш на збереження життя в першу-другу добу виявляються марними у зв'язку з розвитком гострих ускладнень. Тому протягом останнiх рокiв догляду в спецiалiзованих центрах iз лшування гострих iнсультiв придiляeться таке велике значення. Ль кування у спецiалiзованих центрах, згiдно з доказовими
даними, сьогоднi е одним iз пунктiв, рекомендованих для виконання при лшуванш гострих шсулкпв.
Результати вивчення частоти розвитку найбтьш по-ширених постiнсультних соматичних та невролопчних ускладнень протягом перебування в невролопчному стацiонарi з приводу первинних iшемiчних iнсультiв у пащенпв наведенi в табл. 3.
Табл. 3 демонструе, що в пащенпв контрольно! групи спостертаеться тенденцiя до часпшого розвитку бiльшостi соматичних та невролопчних ускладнень порiвняно з пащентами контрольно! групи. Особливо це стосувалось шрексп й запорiв. Крiм того, якщо в груш Армадину тенденщя до розвитку ускладнень iз часом зменшувалась, то в груш, що не приймала Армадин, кшьшсть ускладнень на 16-ту добу збшьшилась. Варто вщзначити, що в груш Армадину не визначалось випадшв повторного iнсульту, а в контрольнш груш в 1 (10 %) пашентки на 14-ту добу розвинувся повторний iшемiчний iнсульт, що був дiагностований клiнiчно та шдтверджений на МРТ. Випадкiв ранньо! стацюнарно! летальностi у пацieнтiв обох груп не вщбулось.
Таким чином, iз великою вiрогiднiстю Армадин запобiгаe виникненню ускладнень у гострому перiодi iшемiчного iнсульту. Можна припустити, що цей ефект
Таблиця 2. Динамка невролопчних порушень у пац1ент1в 1-1 та 2-1 груп
Показник Основна група Контрольна група
1-ша доба 16-та доба р 1-ша доба 16-та доба р
Парез Права рука(бали) 3,20 ± 0,18 4,54 ± 0,20* 0,05 3,65 ± 0,20 4,28 ± 0,24* 0,05
Права кисть(бали) 3,65 ± 0,21 4,52 ± 0,18* 0,05 3,28 ± 0,22 4,26 ± 0,24* 0,05
Права нога(бали) 3,44 ± 0,22 4,42 ± 0,21 0,78 3,30 ± 0,22 4,10 ± 0,16* 0,05
Права стопа(бали) 3,40 ± 0,12 4,22 ± 0,18 0,05 3,83 ± 0,12 4,06 ± 0,18 0,12
Лiва рука (бали) 3,50 ± 0,22 4,20 ± 0,12* 0,05 3,67 ± 0,18 4,26 ± 0,24* 0,05
Лiва кисть (бали) 3,66 ± 0,18 4,30 ± 0,19* 0,05 3,67 ± 0,24 3,90 ± 0,26 0,56
Лiва нога (бали) 3,60 ± 0,25 4,40 ± 0,24 0,13 3,90 ± 0,28 4,10 ± 0,12 0,92
Лiва стопа (бали) 3,90 ± 0,17 4,35 ± 0,60 0,80 3,79 ± 0,30 4,20 ± 0,14 0,54
Правостороння гемiгiпестезiя, п (%) 12 (60) 9 (45) 5 (50) 4 (40)
Лiвостороння гемiгiпестезiя, п (%) 6 (30) 4 (20) 4 (40) 3 (30)
Вщсуты розлади чутливосД п (%) 2 (10) 7 (35) 1 (10) 3 (30)
Порушення координацií присутне, п (%) 16 (80) 11 (55) 9 (90) 6 (60)
Порушення координацií вщсутне, п (%) 4 (20) 9 (45) 1 (10) 4 (40)
Афазiя (моторна, сенсорна), п (%) 8 (40) 6 (30) 5 (50) 4 (40)
Вiдсутнiсть афазií, п (%) 12 (60) 14 (70) 5 (50) 6 (60)
1ндекс Бартел (бали) 67,8 ± 1,6 23,6 ± 0,6* 0,05 68,2 ± 1,8 34,4 ± 1,2* 0,05
Примтка: * — р < 0,05.
ЕМГПС виявляеться завдяки його мембранопротек-торним та антиоксидантним властивостям, завдяки яким Армадин покращуе структурно-функцюнальш властивостi мембран клгган та синаптичну передачу, знижуе рiвень пригнiчення окислювального процесу в умовах гшоксп та вiдновлюе активнiсть ферменпв антиоксидантного захисту, активiзуючи супероксид-дисмутазу.
У проведеному дослщженш у хворих обох груп ви-значались помiрнi порушення лiпiдного обмiну у вигляд гшерхолестеринеми, гiпертриглiцеридемií, помiрного пiдвищення лiпопротеí'нiв низько! щiльностi. На фонi проведеного л^вання в основнiй та контрольнiй групах визначалась позитивна динамiка. Данi наведеш в табл. 4. Так, рiвень загального холестерину в основнiй груш знизився з 6,27 ± 1,30 ммоль/л до 5,12 ± 1,80 ммоль/л, а в контрольнш — вщповщно з 6,08 ± 1,12 ммоль/л до 5,54 ± 0,40 ммоль/л (р < 0,05). По^зному знизились також показники рiвня триглiцеридiв та лшопроте!шв низько! щiльностi. У контрольнш груш рiвень зниження був менш значним.
Отримаш данi свiдчать про ефективнiсть Армадину в корекци порушень лiпiдного обмшу.
Не викликае сумнiву наявнiсть причинно-на-слiдкових зв'язкiв мiж церебральною iшемiею мозку та емоцiйно-афективними розладами. Даний стан можливо пояснити, враховуючи сучасш клiнiко-експе-
риментальнi дослщження [11]. У хворих як iз гострою, так i з хрошчною iшемiею мозку часто розвиваються патолопчна тривога, астенiчний та вегетативний симп-томокомплекси.
У розвитку тривожних розладiв одне з провiдних мiсць займае порушення шпбуючого впливу в ЦНС у-амшомасляно! кислоти (ГАМК). На фош гемодинамiч-них порушень у мозку вщбуваеться зниження чутливостi ГАМК-бензодiазепiнового комплексу, а також пригш-чення фiзiологiчних протитривожних механiзмiв. Порушення ГАМК-залежних процесiв у ЦНС опосередковуе дисфункцш серотонiн-, катехоламiн- та пептидергiчних систем, що набувають при поступовому прогресуванш тривожних розладiв ролi самостiйних патогенетичних механiзмiв [12].
Таким чином, з одного боку, гшоксичш та ше-мiчнi процеси в головному мозку сприяють розвитку психоемоцшних порушень, а з шшого — тривалий стрес, викликаний усвiдомленням хворого свого за-хворювання, стану, у якому вш опинився, викликае прогресування проявiв шеми мозку. Наявнiсть у складi Армадину янтарно! кислоти сприяе через лан-цюг нейрохiмiчних реакцiй пiдвищенню в головному мозку рiвня ГАМК. Таким чином, використання цього сучасного антиоксиданту сприяе зменшенню тривоги, страху та покращенню якост життя пашен-пв. При цьому перевагою е вщсутшсть в Армадину
Таблиця 3. Частота ускладнень протягом стац1онарного л1кування у пац1ент1в основно/
та контрольно/ груп, п (%)
Ускладнення Основна група (n = 20) Контрольна група (n =10)
5-та доба 16-та доба 5-та доба 16-та доба
Пневмоыя 3 (15) 4 (20) 2 (20) 3 (30)
1нфекцп сечовивщних шляхiв 2 (10) 4 (20) 2 (20) 2 (20)
^рекая 6 (30) 6 (30) 5 (50) 5 (50)
Запори 9 (45) 5 (25) 6 (60) 7 (70)
Ранне невролопчне попршення 2 (10) 2 (10) 1 (10) 2 (20)
Повторний шсульт 0 0 0 1 (10)
Таблиця 4. Динам1ка показниюв л1пщного обмну до та псля ткування
Показники лшщного обмшу Основна група Контрольна група
До л^вання Пюля лкування До л^вання Пiсля лiкування
Загальний холестерин (ммоль/л) 6,27 ± 1,30 5,12 ± 1,80* 6,08 ± 1,12 5,54 ± 0,40*
Лтопроте'ши низько! щтьносп (ммоль/л) 3,60 ± 0,11 2,7 ± 0,2** 3,56 ± 0,20 3,10 ± 0,02*
Лтопроте'ши високо! щтьнос^ (ммоль/л) 1,73 ± 0,11 1,77 ± 0,12* 1,68 ± 0,30 1,69 ± 0,22
Триглщериди (ммоль/л) 2,6 ± 0,6 2,05 ± 0,10* 2,30 ± 0,54 2,2 ± 0,2*
КоефМент атерогенносД од. 3,2 ± 0,6 2,8 ± 0,4* 3,3 ± 1,1 3,1 ± 0,8*
Прим'/тки: статистична значимсть в'щм'1нност1 значень пор1вняно з вихдним показником: * — р < 0,05; ** — р < 0,001.
Таблиця 5. Показники тривоги за шкалою Сплбергера
Шкала Основна група(n = 16) Контрольна група (n = 7)
До л^ування Пюля лкування До л^ування Пюля л^ування
Особистюна тривога 46,2 ± 3,2 36,8 ± 2,1* 47,3 ± 4,6 43,4 ± 3,8
Реактивнатривога 42,4 ± 3,4 24,6 ± 2,8* 41,2 ± 3,2 39,1 ± 2,1
Примтка: * — статистична значимСть в'щм'шност'! значень пор1вняно з вихдним показником, р < 0,05.
активуючо! ди, шдвищення судомно! активносп, порушення сну.
Визначали вплив Армадину на тривогу за допомо-гою шкали Спiлбергера. 16 пацieнтiв основно! групи та 7 пацieнтiв групи контролю пройшли тестування за шкалою Сптбергера, що визначае реактивну та осо-бистiсну тривожнiсть.
Як видно з табл. 5, показники реактивно! тривоги, що залежить в!д ситуацп, у якiй знаходиться пацieнт, значно покращились у груш Армадину: на початку лшування — 42,4 ± 3,4 та 24,6 ± 2,8 бала на 15-ту добу. У контрольнш групi вiдповiднi показники суттево не вiдрiзнялись (41,2 ± 3,2 та 39,1 ± 2,1 бала).
Показники особиспсно! тривоги, що характеризуюсь якостi особистостi та мало залежать вщ ситуацп, пiсля лшування також статистично значимо покращились у груш Армадину (р < 0,05).
Таким чином, Армадин проявив антитривожш властивост та сприяв покращенню стану хворих та !х ставлення до життево! ситуаци.
Дослiдження показало безпечшсть застосування Армадину у комплекс зi стандартною терапieю для л^вання iшемiчного iнсульту. Препарат не викликав побiчно!' д!'!. Всi пацieнти отримали лiкування в повному обсязi та оцшили ефективнiсть терапи як добру (13 ошб) та задовiльну (7 пащенпв).
Висновки
1. Застосування Армадину в комплексному лкуванш iшемiчного шсульту сприяе вiдновленню втрачених функцiй у пащенпв у гострому перiодi.
2. Армадин позитивно впливае на самообслуго-вування та незалежшсть вiд сторонньо! допомоги, що, у свою чергу, покращуе життя пащенпв та !х близьких.
3. Армадин запобiгаe виникненню ускладнень та повторних порушень мозкового кровообиу в гострому перiодi iшемiчного шсульту.
4. Армадин покращуе лшщний спектр кровi та може застосовуватись у хворих iз гiперхолестеринемieю та дислiпiдемieю.
5. Армадин впливае на реактивну тривогу та сприяе зменшенню и проявiв.
Таким чином, отриманi результати свщчать про ефективнiсть застосування Армадину в лшуванш iшемiчного iнсульту та доцшьшсть його призначення з метою ефективно! ранньо! реабiлiтацi!' постiнсульт-них хворих.
Список лператури
1. Klaus Fassbender, Clotilde Balucani. Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour// Lancet Neurol. — 2013. — 12. — 585-96.
2. MajidA. Neuroprotection in Stroke:Past, Present, andFuture// ISRNNeurol. — 2014. — 515-716. doi: 10.1155/2014/515716.
3. Minnerup J., Wersching H., Schilling M, Schabitz W.R. Analysis of early phase and subsequent phase III stroke studies of neuroprotectants: outcomes andpredictors for success //Exp. Transl. Stroke Med. — 2014. — Vol. 6(1). — 2. doi: 10.1186/2040-73786-2.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001.
5. Скворцова В.И. Участие апоптоза в формировании инфаркта мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. Приложение «Инсульт». — 2001. — Вып. 2. — С. 12-19.
6. Виничук С.М., Мохнач В.А., Прокопив М.М. Окислительный стресс при остром ишемическом инсульте и его коррекция с использованием антиоксиданта Мексидол // Международный неврологический журнал. — 2006. — 1(5).
7. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012.
8. Бадалян О.Л., Савенков А.А., Таишева К.Х., Тертыш-ник О.Ю. Возможности применения Нейрокса в комплексном лечении хронической ишемии мозга // РМЖ. — 2010. — Т. 18, № 6. — С. 1-4.
9. Верещагин Н.В., Танашян М.М., Федорова Т.Н., Смирнова И.Н. Антиоксиданты в неврологии // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — № 3. — С. 8-12.
10. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Нарциссов Я.Р. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде // Журн. неврол. и психиатр. — 2006. — Т. 8. — С. 52-59.
11. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А и др. Опыт применения антиоксидантной терапии (мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации // РМЖ. — 2010. — № 18, 22. — С. 1-5.
12. Путилина М.В. Современные представления о терапии тревожно-депрессивныхрасстройств при хронической ишемии головного мозга // РМЖ. — 2011. — № 19, 2. — С. 1-6.
13. Про затвердження клiнiчних протоколiв надання медичног допомоги за спецiальнiстю «Неврологiя». Наказ МОЗ Украгни вiд 17.08.2007 № 487 [Электронный ресурс] / Мжстерство охорони здоров'я Украгни // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 5(15). — Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/3549
14. Про затвердження та впровадження медико-технологiчнихдокументiв3i стандартизацИ медичног допомоги при шемiчному iнсультi. Наказ МОЗ Украгни вiд 03.08.2012 № 602. Розды 1.1. Iшемiчний тсульт (екстрена, первинна, вторинна (спецiалiзована) медична допомога та медична реабытаця) [Электронный ресурс] / Мтстерство охорони здоров'я Украгни. — К., 2012. — Режим доступу: http://www. moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120803_602.html
15. Kwan J. Early neurological deterioration in acute stroke: clinical characteristics and impact on outcome / J. Kwan, P. Hand// QJM: An International Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 99(9). — P. 625-633.
16. Rankin J. Cerebral vascular accidents inpatients over the age of60 / J. Rankin // Scottish Medical Journal. — 1957. — Vol. 2. — P. 200-215.
17. Bonita R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke/R. Bonita, R. Beaghole// Stroke. — 1988. — Vol. 19(12). — P. 1497-1500.
18. Mahoney F.I. Functional evaluation: the Barthel Index / F.I. Mahoney, D. Barthel// Maryland State Medical Journal. — 1965. — Vol. 14. — P. 61-65.
19. The Barthel ADL Index: a reliability study / C. Collin, D.T. Wade, S. Davies [et al.]// International Disability Studies. — 1988. — Vol. 10. — P. 61-63.
20. Classification ofsubtype ofacute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment / J. Adams, B. Bendixen, L. Kappelle [et al.]// Stroke. -1993. — Vol. 24(1). — P. 35-41.
21. Complications after acute stroke/R.J. Davenport, M.S. Dennis, I. Wellwood [et al.]// Stroke. — 1996. — Vol. 27(3). — P. 415420.
22. Hantson L., De Weerdt W. et al. The European Stroke Scale // Stroke. — 1994. — 25. — 2215-2219.
OmpuMaHO 16.12.14 M
Насонова Т.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.А. Шупика, г. Киев
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Резюме. В статье приведены данные исследования клинической эффективности препарата Армадин у больных с острым ишемическим инсультом, его влияния на течение острого периода инсульта, смертность, предотвращение развития осложнений в ранний восстановительный период и лабораторные показатели. Доказано, что применение Армадина в комплексном лечении ишемического инсульта способствует восстановлению утраченных функций у пациентов в остром периоде, положительно влияет на самообслуживание и независимость от посторонней помощи, предотвращает возникновение осложнений и повторных нарушений мозгового кровообращения в остром периоде ишемического инсульта, влияет на реактивную тревогу и способствует уменьшению ее проявлений. Установлено, что Армадин улучшает липидный спектр крови, поэтому может применяться у больных с гиперхолестеринемией и дислипидемией.
Ключевые слова: острый ишемический инсульт, комплексное лечение, Армадин.
Nasonova T.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
OPTIMIZING THE TREATMENT OF ACUTE CEREBRAL BLOOD CIRCULATION
Summary. The article presents data from a study ofArmadin clinical efficacy in patients with acute ischemic stroke, its influence on the course of acute phase of the stroke, mortality, prevention of complications in the early recovery period and laboratory parameters. It has been proved that application of Armadin in the combined treatment of ischemic stroke helps to restore lost functions in patients in the acute period, has a positive effect on the self-care and independence of outside help, prevents complications and recurrent cerebrovascular disturbances in the acute phase of ischemic stroke, affects the reactive anxiety and reduces its manifestations. It is found that Armadin improves blood lipids, so it can be used in patients with hypercholes-terolemia and dyslipidemia.
Key words: acute ischemic stroke, combined treatment, Armadin.
