CC BY
20
ш
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.831-005.8+616.831-005--005.4+614.251.2
КЛОЧКО В.Л., ВИСОЧАНСЬКА Т.Г., ВИСОЧАНСЬКИЙ О.В., ВОЗНЮКA.B., ГЕЛЬМАН Г.Г., КАП1ТАНЧУК 1.В., КАРПЕНКО Н.В., КОРОБЧУКН.В., КОСТЕНКО Т.В., МАТЮКС.1., ПАНЕНКО С.В., СМОТРИЦЬКА Т.В., МОСКОВКО С.П.
1нсультне В1дд1лення Внницько'! обласно! психоневролопчно!л/карн! im. акад. О.1. Ющенка
¡мплементащя нацюнальних кл^чних настанов 3 надання допомоги хворим 3 мозковим ¡нсультом та т!а у спеща^зованому медичному 3аклад1
третинного pibhß
Резюме. Пропонуеться для ознайомлення та дискуси локальний протокол надання допомоги хворим з мозковим тсультом та Т1А, створений на основi чинних нормативних документiв (клтчних настанов, ушфшованих miшчних протоколiв) в умовах спецiалiзованого медичного закладу третинного рiвня — Втницько1 обласно'1 психоневрологiчноi лтарт iм. акад. 0.1. Ющенка. Локальний miшчний протокол (маршрут патента) враховуе особливостi оргатзащ медично'1 допомоги в певному регют, матерiальне та техтчне оснащения, рiвень квалiфiкацii персоналу та власний досвiд лтування та ведення хворих 1з мозковим тсультом.
Ключовг слова: тсульт, мотторинг, шкали, нейропротекщя.
Передмова
Вихщ сучасних нацюнальних кшшчних настанов щодо ведення хворих iз мозковим шсультом у 2012 рощ, розроблених робочою групою МОЗ Укра!ни та Укра!н-ською асощащею з боротьби з шсультом (УАБ1), став знаковою подiею для невролопв та лiкарiв загально! практики — шмейно! медицини. Документ максимально вщповщае поточним вимогам i заснований на принципах доказово! медицини, зрозумтий та всеохоплюючий. Керуючись ним, лiкарi не тiльки мають можливiсть надавати найбшьш обГрунтовану та якiсну допомогу пащентам, але й отримують нагоду контролювати сво! дИ, аналiзувати !х та i'хнi наслiдки, убезпечують себе вщ прикрих помилок i якоюсь мiрою захищають себе вiд необГрунтовано! (здебiльшого непрофесiйноi') критики.
Саме вшм перерахованим цiлям i слугуе вторинний документ — локальний протокол надання допомоги, що регламентуе iмплементацiю нацюнальних клшчних настанов в умови конкретного закладу охорони здоров'я, з ушма шдивщуальними особливостями (рiвень надання допомоги, обладнання, оргашзащя та квалiфiкацiя персоналу тощо). Розроблений нами локальний протокол (КЗ «Вшницька обласна психоневролопчна лiкарня iм. акад. О.1. Ющенка») апробований уже протягом
ктькох роив й оновлюеться раз на рш не тiльки за умови змш чинних регламентуючих документiв, але i у зв'язку з накопиченням практичного досвщу, повсякденно! дiяльностi. Локальний протокол слугуе i контрольним еталоном при оцiнцi якостi надання допомоги — стушнь вiдповiдностi реальних дай у тому чи iншому випадку вимогам протоколу, кшьысть вiдхилень та !х обГрунту-вання в розрахунку на одного пролiкованого пацiента, з вщношенням цих критерив до показниыв наслiдкiв iнсульту тощо.
Важливо, що слщування вимогам протоколу по-ступово усвiдомлюеться персоналом як неформальне: вони бачать об'ективн переваги в тому, щоб звертатись до документа в процеш роботи, звiряти сво! дц з ним i
Адреса для листування з авторами:
Московко Серий Петрович 21005, м. Вшниця, вул. Пирогова, 109 Вшницька обласна психоневролопчна лжарня ¡м. акад. О.1. Ющенка, шсультне ввддалення
© Клочко В.Л., Височанська Т.Г., Височанський О.В., Вознюк Л.В., Гельман Г.Г., Каттанчук 1.В., Карпенко Н.В., Коробчук Н.В., Костенко Т.В., Матаюк С.1., Паненко 6.В., Смотрицька Т.В., Московко С.П., 2013 © «М1жнародний неврологiчний журнал», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
в pa3i необхщност коригувати ix. Тому, маючи власний позитивний досвiд TaKoi роботи, ми вирiшили опри-люднити цей практичний документ для ознайомлення та обговорення широким загалом спещалюпв. Будемо вдячнi за зауваження i пропозицй', якi, сподiваeмось, дадуть змогу покращити нашу роботу.
Змст та послдовнсть надання допомоги хворим на мозковий нсульт та Т1А у невролопчному вддленш гостроТ судинно-мозково)' патолопТ № 22 ВнницькоТ обласноТ психоневролопчно'Т лкарш ¡м. акад. О.1. Ющенка (маршрут патента, обсяги та принципи допомоги)
1. На догосштальному еташ:
— отримання шформаци про пащента при телефонному контакт з лшарем швидко'1 допомоги, шмейним лшарем, лшарем iншого медичного закладу, родичами хворого (як виняток);
— встановлюються прiзвище, вiк, стать хворого, об-ставини виникнення судинно-мозкового етзоду (вдома, на роботi, в шшому мiсцi);
— встановлюеться точний час виникнення симпто-мiв, основнi ознаки невролопчного дефiциту;
— основнi важливi вiдомостi про супутнi (коморбiднi) захворювання та стани (цукровий дiабет), прийом асш-рину чи антикоагулянтв;
— отримуеться шформащя про поточний стан хворого — вггальш функцп (дихальна функцiя, арте-рiальний тиск та його динамша, ритм серцево'1 дiяль-ностi, температура тла), стан свщомосп за шкалою коми Глазго, об'ективш неврологiчнi симптоми (за можливостi).
— Ухвалення ршення: про госштатзацш до вщдшен-ня згiдно з показаннями та з урахуванням протипока-зань, маршрут пащента та термшовють нейров1зуатзаци (бажано першочергове виконання КТ-обстеження).
1нформащя, отримана телефоном, фiксуeться чер-говим лшарем у спещальному бланку (з указуванням точного термшу отримання), який потiм долучаеться до iсторii хвороби. Пащенти, як е вiрогiдними кандидатами для тромболтично1 терапи, мають першочерговий прюритет (код АА)!
2. На момент доставки хворих з кодом АА у вщдш комп'ютерно-томографiчноi дiагностики забезпечуеться «зелений коридор» i пiд час проведення процедури па-цieнт оглядаеться черговим лiкарем.
— У супровщниыв уточнюються обставини та час розвитку симптомiв, попереднiй анамнез, прийом лшв, оцiнюються основнi критичш моменти, що можуть за-вадити проведенню процедури тромболiзису.
— При позитивних КТ-даних щодо iшемiчного характеру ураження та виключенш геморагй' хворий термшово транспортуеться до вiддiлення.
— При отриманш даних про геморапчний характер iнсульту про це повщомляють консультанту-нейроxi-
рургу та запрошують на консультацiю до шсультного вiддiлення.
— Черговий лiкар доводить шформацш до вiдома завщуючо! вщдтенням, персонал проводить попередню спiвбесiду з родичами хворого щодо можливо! процедури тромболiзису, на яку необхщна iнформована згода родичiв чи представниюв хворого
3. При надходженн до вщдтення:
Середнш персонал:
— вкладання в лiжко, роздягання, необхщний туалет;
— вимiрювання артерiального тиску, пульсу, темпе-ратури;
— вимiрювання цукру кровi експрес-методом:
— встановлення венозного доступу (катетеризащя лштьово! чи шшо! вени), пiдкпючення крапельницi з фiзрозчином;
— забiр кровi з вени для клшчного та бiохiмiчного аналiзiв;
— встановлення системи вiдведення сечi (чи катете-ризацiя сечового мiхура за показаннями), забiр проби сечц
— знiмання ЕКГ у 12 вщведеннях та пiдключення прилiжкового моштора (тиск, пульс, дихання, пульс-оксиметр);
— встановлення назогастрального зонда (за необ-хiднiстю);
— пiдведення киснево! трубки для дихання.
Лiкарi eiddiweuun (черговий, старший лжар):
— загальноклшчний та невролопчний огляд пащента;
— ощнка рiвня свiдомостi (шкала коми Глазго);
— ощнка невролопчного дефщиту за шкалою NIHSS;
— ощнка ступеня серцево! недостатносп;
— ощнка дихально! функци та ковтання;
— ощнка стану периферичних судин (пальпащя, аускультащя);
— оцiнка ризикiв розвитку ускладнень (див. пункт 7);
— ощнка наявних паракшшчних даних;
— уточнення анамнезу поточного випадку, попере-днiх мозкових розладiв, загального анамнезу тощо (у пацiента та родичiв), у тому числi стану когнггивних функцiй та активностi повсякденного життя за шкалою Rankin;
— визначення тдтипу iнсульту;
— встановлення короткочасного прогнозу розвитку ситуаци;
— обговорення можливосп активно! тромболiтичноi терапи (за окремим протоколом), показань та протипо-казань, рiвня ризику та прогноз ефективносп;
— обговорення з родичами та представниками пащента ситуаци, запропонованих ршень, отримання згоди (шформовано! письмово!) на тi чи iншi методи лiкування;
— призначення лшування та формування листа ведення хворого (коди дш персоналу, часовi штер-вали контролю тощо), формування плану додатко-
вих обстежень хворого, консультацiй спещалюпв тощо.
Для пащент1в Ьз кодом АА час, вгдведений на виконання перерахованих дт, становить максимально 20 ± 5 хвилин. Для тших пащентХв (якг надтшли за межами протокольного терапевтичного вгкна) — 40 ± 10 хвилин.
4. Перюдичшсть мошторингу стану хворого та вь тальних функщй
Для пащенпв iз кодом АА, якi вiдiбранi для процеду-ри тромболiзису, — за вщповщним протоколом:
— для пащенпв в першi 6 годин шсульту — кожнi 30 хвилин, у першi 6—12 годин — кожш 2 години, у першi 12—24 години — кожш 3—6 годин. Шсля першо! доби инсульту — кожш 6—12 годин при неускладненому перебиу та повнiй свщомосп та кожнi 3—6 годин — при ускладненому перебiгу;
— для пащенпв, як1 надiйшли до вщдтення в строки, що перевищують тривалють терапевтичного вiкна для iшемiчного шсульту, а також для пащенпв iз геморагiчним характером iнсульту та невстановленим характером ешзо-ду (залежно вщ обставин нейровiзуалiзащi), у першу добу спостереження огляд лiкаря-невролога (чергового л^ря) проводиться з iнтервалом 3—6 годин. У медичшй картi хворого вiдмiчаеться динамика неврологiчного стану (iз метою встановлення ознак експансй внутршньомозково! гематоми або квалiфiкацii стану «завершений шсульт» чи «шсульт у розвитку» для iшемiчних подiй). У разi швидких рекурентних змiн симптомiв та ознак невролопчного дефiциту, при наявностi негативних даних нейровiзуа-лiзацii, може бути розглянуте питання про системний тромболiзис за межами терапевтичного вiкна у випадках флотуючого тромбу магiстральноi' артери;
— огляд лiкарем та мониторинг неврологiчного стану при його стабшзаци — пiсля 1-1 доби перебування у вщ-дiленнi (див. вище) — мiнiмально двiчi на добу;
— фiзичнi процедури та процедури догляду — за окремим листком ведення хворого (профтактика осно-вних ускладнень).
5. Стандарта терапп (базово!):
— у разi непроведення тромболiзису пацiентам з iшемiчним iнсультом призначаеться астрин 300 мг (1-й день, надалi — 100 мг/день) або клошдогрель 75 мг (згiдно з показаннями) чи шший вид антиагрегантно! терапи (агренокс, комбiнацiя аспiрину та клотдогре-лю в особливих обставинах); у разi миготливо! аритми перевага надаеться варфарину, дабиатрану (прадакса)/ ривароксабану (ксарелто);
— забезпечення водно-електролгтного балансу — вну-трiшньовенне введення фiзiологiчного розчину (розчину Ршгера) та пероральне (зонд) введення рщини у вщно-шеннi 1 : 3—1 : 4 (до середньо! добово! норми 3 лпри);
— за вiдсутностi протипоказань (низький артерiаль-ний тиск) — внутршньовенне введення розчину магнези 25% до 20 мл на добу;
— оральне та парентеральне (за показаннями) хар-чування (3—5 разiв на добу);
— менеджмент артерiального тиску, температури тта, ткеми тощо вщповщно до чинних нацiональних рекомендацiй щодо ведення хворих з iнсультом;
— iз друго! доби призначення стандартних засобiв вторинно! профтактики — антигшертензивна терап1я та статини.
6. Може бути призначене додаткове лжування (нейропротективне, нейротрофiчне)1:
— розчин церебролiзину внутршньовенно — до 30 мл/добу — вщ 10 до 20 дiб;
— хворим iз цукровим дiабетом — розчин альфа-ль поево! кислоти 1200 мг/добу внутрiшньовенно;
— комплекс вгтамшв групи В (нейровiтан, нейро-рубiн тощо) 5—10 дiб;
— протинабрякова, протисудомна терашя за показаннями.
7. Профыактика основних ускладнень:
— фiзична профтактика легеневих ускладнень та про-лежн1в, аспiрацii (за листом ведення — середнт персонал);
— пасивна пмнастика, гiгiена шири;
— рання активiзацiя та вертикалiзацiя (за рiшенням лiкаря, не шзшше першо!-друго! доби для хворих у свщомосп);
— при критичному рiвнi ризик1в тромбозу вен юнщ-вок — низькомолекулярш гепарини вiдповiдно до ваги пла та активностi хворого, вщ 3 до 10 дiб;
— при ризику легенево! чи сечово! iнфекцii та при перших ознаках — антибютикотерашя;
— корекщя рiвня цукру кровi;
— корекщя шдвищено! температури тiла (фiзичнi засоби, парацетамол чи iбупрофен кожнi 3—6 годин, за показаннями).
8. Обсяг додаткових обстежень та консультацш:
— загальний та бiохiмiчний аналiз кровi (штервал 24—72 години за потребою);
— аналiз сечi (24—48 годин);
— консультащя кардiолога, терапевта (iншi спеща-лiсти — хiрург, ендокринолог, уролог — за потребою);
— консультащя нейрохiрурга2;
— консультащя окулюта (мшмально — двiчi);
— ЕКГ;
— холтерiвський монiторинг (ЕКГ, артерiального тиску) — за потребою;
— УЗД судин ши!, транскранiальна УЗДГ;
— рентгенограма ОГК (СКТ — за потребою);
— аналiз кровi на RW;
— оцiнка когштивного стану (ММ8Е) (пiсля 7-! доби або при виписщ);
1 Додаткова (до протокольно!, базисно!) терапiя призначаеться з урахуванням всiеí сукупност показань та протипоказань, оцЫки ризикiв та переваг тако! терапи, квалiфiковано обгрунтовуеться в конкретному випадку.
2 Консультащя нейрохiрурга е обов'язковою в тих випадках, коли хiрургiчне лiкування може бути методом вибору по-рiвняно iз стандартним методом ведення хворого з Ысультом (особливо в критичних, безпосередньо загрожуючих життю станах — злоякiсний переб^ iшемií з компресiею речовини моз-ку, надмiрна експансiя внутрiшньочерепноí гематоми тощо).
— оцшка прогнозу розвитку депреси (за шкалами Бека, Цанга, кшшчна оцiнка);
— iншi обстеження та консультацй' — за показан-нями.
Перелж
необхвдних даних, що надаються в документах пацieнта при виписцi та мають бути наявними у виписному епiкризi3
1. Дiагноз iз визначенням типу iнсульту (геморапч-ний, iшемiчний) та пiдтипу за критерiями TOAST та повторностi ГПМК (повторне), локалiзацiя.
2. Провiднi функцiональнi синдроми — наслщки iнсульту (гемiпарез, гемiанопсiя, бульбарнi розлади, тип афазй', динамша iгнорування).
3. Оцiнка NIHSS при виписщ, оцiнка за шкалами Rankin та Bartel.
4. Супутнi захворювання: гiпертонiя, дiабет, 1ХС, серцева недостатнють, миготлива аритмiя тощо).
5. Оцшка когштивно! функцй' (MMSE) та емоцшного стану (в тому числi апатоабушчний синдром).
6. Ускладнення, що виникають пiд час ведення го-строго перюду.
7. Перелiк ключових факторiв ризику (щодо повтор-них судинних подш).
3 Перелiк iнформацii, що мае бути у виписних документах, складено на ochobí практики та досвщу конкретного лкуваль-ного закладу. Мета — створити основу для подальшого ведення хворого за мюцем проживання, ухвалення наступних рiшень щодо лкування та реабiлiтацii, перелiк також е документом для наступно' оцЫки якостi проведеного лiкування в стацюнарк
Клочко В.Л., Височанская Т.Г., Височанский О.В., ВознюкЛ.В., Гельман Г.Г., КапитанчукИ.В., Карпенко Н.В., КоробчукН.В., Костенко Т.В., Матиюк С.И., Паненко Е.В., Смотрицкая Т.В., Московко С.П. Инсультное отделение Винницкой областной психоневрологической больницы им. акад. А.И. Ющенко ИМПЛЕМЕНТАЦИЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ И ТИА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ТРЕТИЧНОГО УРОВНЯ Резюме. Предлагается для ознакомления и дискуссии локальный протокол оказания помощи больным с мозговым инсультом и ТИА, созданный на основе действующих нормативных документов (клинических рекомендаций, унифицированных клинических протоколов) в условиях специализированного медицинского учреждения третичного уровня — Винницкой областной психоневрологической больницы им. акад. А.И. Ющенко. Локальный клинический протокол (маршрут пациента) учитывает особенности организации медицинской помощи в определенном регионе, материальное и техническое обеспечение, уровень квалификации персонала и собственный опыт лечения и ведения больных с мозговым инсультом.
Ключевые слова: инсульт, мониторинг, шкалы, нейропро-текция.
8. Проведена тератя (коротко, узагальнено).
9. Рекомендацй' щодо подальшого л^вання в по-слщовностк
— препарати постшно!' вторинно!' профилактики;
— курсова тератя.
10. Рекомендацй' щодо мониторингу стану патента та перюдичносл обстежень.
11. Рекомендацй' щодо реабштацй'.
12. Ключов^ важливi для подальшого лшування дат обстежень та консультацш (вщхилення).
Список л1тератури
1. Наказ МОЗ УкраГни № 602 eid 03.08.2012 «Про за-твердження та впровадження медико-технологiчних доку-MeHmie та стандартизацй'медичноЧ допомоги при meMÍ4mMy тсультi».
2. Сучаснi принципи дiагностики та лжування хво-рих Í3 гострим шемiчним нсультом та Т1А: Адаптованi клiнiчнi настанови на основi доказовог медицини. — К., 2012.
3. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / E.C. Jauch, J.L. Saver, H.P. Adams, Jr, A. Bruno, J.J. (Buddy) Connors, B.M. Demaerschalk, P. Khatri, P.W. McMullan, Jr, A.I. Qureshi, K. Rosenfleld, P.A. Scott, D.R. Summers, D.Z. Wang, M. Wintermark and H. Yonas // Stroke. — 2013. — Vol. 44. — P. 1-78 (published online January 31, 2013; DOI: 10.1161/ STR.0b013e318284056a).
Отримано 05.06.13 D
Klochko V.L., Vysochanska T.G., Vysochansky O.V., Voznyuk L.V., Gelman G.G., KapitanchukI.V., Karpenko N.V., KorobchukN.V., Kostenko T.V., MatiyukS.I., Panenko Ye.V., Smotrytska T.V., Moskovko S.P. Stroke Unit of Vinnytsya Regional Mental Hospital named afteracad. O.I. Yushchenko
IMPLEMENTATION OF NATIONAL CLINICAL
GUIDELINES ON PROVIDING CARE TO THE PATIENTS WITH CEREBRAL STROKE AND TIA IN A SPECIALIZED MEDICAL TERTIARY-LEVEL INSTITUTION
Summary. It is proposed to introduce and debate local protocol for providing care to patients with cerebral stroke and TIA. It was created on the basis of the current regulatory documents (clinical guidelines, unified clinical protocols) in a specialized medical tertiary-level institution — Vinnytsya regional mental hospital named after acad. O.I. Yushchenko. The local clinical protocol (the route of the patient) takes into account the organization of medical care in a particular region, material and technical supply, personnel skill level and own experience in the treatment and management of patients with cerebral stroke.
Key words: stroke, monitoring, scales, neuroprotection.
