CC BY
23
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005.1-036.11-083.98 ГАЛУШКО O.A.
Нацюнальна медична академ'т п'слядипломно!осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
CYHACHi РЕКОМЕНДАЦП ТА YKPAIHCbKi РЕАЛП В НТЕНСИВЫЙ ТЕРАПй' ГОСТРОГО i0EMi4HOfO iHCYЛbТY
Резюме. 1нсульт е одтею з найгострших медико-сощальних проблем, для виршення якоЧ необхiднi об'еднання зусиль, ретельне вивчення свтового досвгду та ршучi по^довш дп. У статтi наведений огляд сучаснихрекомендацш з невiдкладноiдопомоги, дiагностики, ведения та ттенсивно'1 терапи хворых на шемiчний тсульт.
Ключовi слова: нсульт, шемiчний нсульт, нейров1зуал1защя, базисна тератя, артерiальна гтертензЬя, тромболтична тератя, нейропротектори.
Украша посдае одне з перших мюць у бврош за показниками захворюваност на гострi порушення мозкового кровооб^ (ГПМК) та смертност вщ шсульту. Згщно з офщшною статистикою, щоро-ку стаеться 100—110 тис. шсулкпв (понад третина з них — у людей працездатного вжу), 30—40 % хворих на шсульт помирають впродовж перших 30 дшв i до 50 % — протягом 1 року вщ початку захворю-вання, 20—40 % хворих, яю вижили, стають залеж-ними вiд сторонньо! допомоги (12,5 % первинно! iнвалiдностi), i лише близько 10% повертаються до повнощнного життя [5]. У бiльшостi випадюв наслiдком ГПМК е не смерть, а обмеження житте-дiяльностi, тому шсульти е провiдною причиною швалщносп серед людей старшо! вжово! групи. Таю показники рiзко контрастують iз завданнями, якi зазначенi у Гельсинборзькш деклараци 2006 року щодо стратеги боротьби з шсультом у бврош, затвердженiй 2-ю Об'еднаною конференцiею 6в-ропейського регiонального бюро ВООЗ та бвро-пейсько! шсультно! оргашзаци: до 2015 р. довести 30-денну летальшсть при iнсультi до рiвня < 15 % i незалежнiсть у побул через 90 днiв серед тих, хто вижив, до рiвня > 70 %. Таким чином, шсульт е од-нiею з найгострших медико-сощальних проблем, для виршення яко! необхщш об'еднання зусиль, ретельне вивчення свтового досвiду та рiшучi по-слiдовнi ди [1]. В Укра!ш проводиться велика робота з удосконалення надання сучасно! допомоги хворим на ГПМК. Зокрема, у 2012 рощ вийшов у свгг «Ушфжований клiнiчний протокол медично! допомоги. Iшемiчний шсульт», пiдготовлений фа-хiвцями МОЗ Украши.
Огляду сучасних рекомендацiй iз дiагностики, ведення та штенсивно! терапи хворих на iшемiчний iнсульт i присвячена ця стаття.
Надання допомоги хворим з ¡нсультом на догосштальному етап
В остaннi роки змшилися погляди на стратегiю та тактику ведення хворих iз гострими порушен-нями мозкового кровообiгу. Нaслiдком розвитку наукових дослщжень у гaлузi шсультологи стала концепцiя «час = мозок», що сформувала нове ставлення до iнсульту з визнанням його як невщ-кладного стану, л^вання якого вимагае екстрено! госттатзацп, а надання медично! допомоги здш-снюеться в першi хвилини й години з моменту його розвитку у спецiaлiзовaних шсультних вщдшеннях. Пром1жок часу вщ появи перших симптомiв до дзвшка в службу екстрено! медично! допомоги е одним iз значущих фaкторiв затримок на догосштальному етат.
Основнi напрямки догосттально! допомоги полягають у швидкому розшзнаванш iнсульту, стабшзаци стану хворого та його швидкому тран-спортувaннi до вщповщно! л^вально! установи. Пром1жок часу вщ появи перших симптомiв шсульту до дзвшка в станщю швидко! медично! допомоги (ШМД) е одним зi значущих чинникiв, що вплива-ють на перебiг шсульту при подальшому лiкувaннi, тому зменшити втрату часу на цьому етат вкрай важливо [8, 11, 14, 21].
Бригада ШМД забезпечуе прохщтсть дихальних шлях1в, стaбiлiзaцiю кровообiгу; виявлення ознак i симптомiв iнсульту, перешкоджае розвитку гшоксе-ми, контролюе рiвень глюкози у кровi та температу-ри тiлa; негайно транспортуе пащента у найближчу, нaйбiльш вщповщну для пащента установу [2]. Па-
© Галушко О.А., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
щенти з давшстю симптомiв iнсульту в межах трьох годин повиннi бути оглянул i TpaHcnopTOBaHi в першу чергу. На шляху до стащонару слщ монiторувати основш життевi показники (АТ, ЕКГ) та встановити венозний доступ [13]. Протокол надання допомоги хворим [4] з пщозрою на шсульт бригадою пращв-ниюв ШМД наведений у табл. 1.
Нев1дкладш д1агностичш та лкувальш заходи шсля доставки в лкарню
У приймальному вщдшенш обстеження та ран-нiй початок лiкування пацiентiв з шсультом по-виннi бути прюритетними. Обстеження пацiента спецiалiстом, дiагностичнi тести, враховуючи ней-ровiзуалiзацiю, для скорочення часу повиннi про-водитися майже одночасно (табл. 2).
Пацiенти з можливим iнсультом повиннi пройти ретельне загальноклшчне та неврологiчне обстеження. Рекомендуеться використовувати клтч-нi шсультш шкали; перевагу слщ вщдавати таким шкалам, як шкала тяжкост шсульту Нацiональних iнститутiв здоров'я (NIH Stroke Scale (NIHSS)) (рь вень обГрунтованост А) [AHA/ASA, 2007].
Хворим з можливим шсультом або Т1А реко-мендуеться проведення в екстреному порядку КТ ^вень обГрунтованостi B) [CSS, 2008] або МРТ головного мозку ^вень обГрунтованостi A) [CSS, 2008].
Судинна вiзуалiзацiя повинна бути проведена так швидко, наскiльки це можливо для кращого ро-зумiння причини iнсульту та покращення л^ван-ня. Судинна вiзуалiзацiя включае КТ-ангiографiю, МР-ангiографiю, катетерну анпографш i дуплек-сну ультрасонографiю ^вень обГрунтованостi А) [AHA/ASA, 2007].
Рекомендуеться проводити обмежену кшьюсть гематологiчних, коагуляцшних та бiохiмiчних тес-тiв ^вень обГрунтованостi В) [ESO, 2008]. Не рекомендуеться рутинне проведення теспв на тром-бофiлiю, визначення антифосфолшщних антитiл, iнших автоантитiл або рiвень гомоцистешу (рiвень обГрунтованостi С) [SIGN118, 2010].
Окремi пацiенти можуть потребувати проведення додаткових дослiджень: катетерна ангiографiя,
рентгеногрaфiя орган1в трудно! кл1тки, серолог1я на сиф1л1с, В1Л-дослщження, скрин1нг на васкул1т або тромбофшю. Ц1 тести повинн1 проводитися так швидко, наскшьки це можливо вщ появи симпто-м1в 1нсульту, а в деяких пащенпв може виникнути потреба в термшовш процедур1 (р1вень обГрунтова-ност1 С) [NSF, 2010].
У пащенпв i3 кл1н1чними або шшими ознаками гострих серцевих або легеневих захворювань об-Грунтованим е проведення рентгенолопчного до-слiдження трудно! клики (рiвень обГрунтованостi В) [AHA/ASA, 2007]. Бшьшють хворих на гострий шсульт не потребують рутинного проведення рентгенолопчного дослщження органiв грудно! клггки пiд час госпiталiзацli (рiвень обГрунтованосп В) [AHA/ASA, 2007].
Рекомендуеться рутинне проведення ЕКГ у 12 вщведеннях, оскшьки серед хворих на гострий ш-сульт поширенi серцевi захворювання (рiвень об-Грунтованостi В) [AHA/ASA, 2007].
Бшьшють хворих на гострий шсульт не потребують рутинного проведення дослщження церебро-стнально! рщини (рiвень обГрунтованостi В) [AHA/ASA, 2007].
HeeidKAadmi дiагностичнi тести, що повинт проводитися у хворих з тдозрою на гострий irnyAhm [ESO, 2008]
— КТ чи МРТ без контрасту;
— р!вень глюкози кровц
— електролии кровц
— маркери нирково! функцп (креатинiн, сечо-вина);
— ЕКГ;
— маркери серцево! шемп (креатинфосфокша-за, тропон1н);
— повний загальний анал!з кров1 1з формулою i пiдрахунком к1лькост1 тромбоци^в*;
— протром61новий час/мiжнародне нормалiзо-ване сшввщношення*;
— активний частковий тромбопластиновий час*;
— пульсоксиметр!я;
— С-реактивний бшок;
Рекомендовано Не рекомендовано
Проведення реашмацшних заходiв (за показаннями) Введення розчиыв, що мютять глюкозу, хворим без ппогшкемм
Кардюмошторування
Забезпечення внутршньовенного доступу
1нгаля^я повiтряно-кисневоí сумш з пiдтриманням на-сичення гемоглобшу киснем 92 % (за необхщносп) Надмiрне внутрiшньовенне введення розчиыв
Визначення та корекцiя гiпоглiкемií Надмiрне зниження АД
Визначення та корек^я гiперглiкемií
Хворого не годувати
Сповютити в^шення невiдкладноí допомоги лтары, в яку госпiталiзуeться хворий
Швидке транспортування до найближчоí вщповщно!' установи для лiкування гострого шсульту
Таблиця 1. Протокол надання допомоги хворим з пщозрою на ¡нсульт бригадою ШМД [APSS, 2009]
Окремим пащентам за показаннями:
— маркери печшково! функщ! (аланшамшо-трансфераза, аспартатамшотрансфераза, тимоло-ва проба, б1л1руб1н загальний та фракцшно, лужна фосфатаза);
— токсиколопчш тести;
— рiвень алкоголю в кровц
— тест на ваптшсть;
— рiвень газiв в артерГальнш кров1 (якщо пщо-зрюеться г1покс1я);
— рентгенографiя грудно! клггани (якщо пщо-зрюеться захворювання легень);
— люмбальна пункц1я (якщо тдозрюеться САК, але КТ-сканування негативне).
— електроенцефалографГя (при судомах в анамнез!).
* Бажано мати результати цих аналiзiв до того, як буде введений рекомбшантний активований тканинний плазмшоген, але тромболiтична терапiя не повинна вщкладатися заради очiкування на результати тес^в, окр1м таких випадюв:
— кл1н1чн1 ознаки шдвищено! кровоточивост1 чи тромбоцитопенп;
— пащент отримував гепарин чи варфарин;
— невщомо напевно, чи вжив пащент антикоа-гулянти.
Вериф1кац1я дiагнозу. Пащенти з ГПМК повинн1 мати прюритет перед шшими пацiентами для про-ходження методiв нейровiзуалiзацГi. У хворих ¡з пщ-озрою на транзиторну iшемiчну атаку (Т1А) або ше-м1чний шсульт (II) загальний i неврологiчний огляд, що завершуеться дiагностичним нейровГзуалГзацш-ним методом, необхiдно виконувати вiдразу ж п1сля прибуття в лжарню, для того щоб лжування можна було розпочати негайно [10]. Обстеження пацiентiв з TIA е однаково термшовим, тому що до 10 % цих пащенпв переносять шсульт у межах наступних 48 годин [13]. Дiагностичнi кабiнети повинш працюва-ти 24 години на добу 7 дшв на тиждень.
Пацiенти, госпiталiзованi в межах 3—4,5 години вщ початку симптом1в, можливо, е кандидатами для внутрiшньовенного тром6ол1зису. Проведення сшрально! комп'ютерно! томографГi (СКТ) достат-не перед тром6ол1зисом [EFNS, 2006].
СКТ широко доступна, надшно iдентифiкуе 61льш1сть станiв, що Гмиують шсульт (наприклад, пухлина, субдуральна гематома та ш.), i вiдрiзняе гострий iшемiчний в1д геморагiчного шсульту в межах перших 5—7 дшв. Ургентне сканування СКТ е найрентабельшшою стратепею для вiзуалiзацГi головного мозку в пащенпв з Т1А та II, оскГльки СКТ доступн1ший, недорогий i швидкий метод в1-зуалiзацГi [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007].
Висока чутливють МРТ особливо стае в нагодГ у виявленш iнфаркту в дшянщ вертебробазиляр-ного басейну, лакунарного шфаркту та маленьких к1ркових iнфарктiв. Дифузшно-зважена МРТ (ДЗ МРТ) набагато чутливша у виявленнi гостро! ше-мГ! в межах 8—12 годин вщ початку симптом1в, нГж СКТ [2, 4, 10, 21]. МРТ-послщовносп (fluid-attenuated inversion recovery — FLAIR, T2, Т1) менш
чутливi в ранньому виявленнi iшемiчного пошко-дження мозку, проте необхiднi для щентифжацп патологп, що iмiтуе шсульт (наприклад, роз^ний склероз, енцефалiт, гшоксичне мозкове пошко-дження, тощо) [21]. Проведення МРТ особливо важливе у пащенпв з пiдозрою на II з незвичай-ними клiнiчними проявами та незвичайною етiо-логiею або в пащенпв з пiдозрою на iншi захворювання, що iмiтують iнсульт, але не пiдтвердженi на СКТ [AHA/ASA, 2007]. Таким чином:
— Bd пащенти з тдозрою на II або Т1А повин-нi бути термiново обстеженi шляхом вiзуалiзацn головного мозку СКТ або МРТ (термшово — це щонайшвидше, у межах 24 годин вщ початку симп-томiв) (рiвень обГрунтованосп А) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010].
— У бгльшосп випадюв початковим нейровiзу-алiзацiйним методом е безконтрастна СКТ (рiвень обГрунтованост в) [AHA/ASA, 2007; СSS, 2008].
— Biзуалiзацiя головного мозку рекомендуеться перед проведенням будь-якох специфiчноi терапп в лiкуваннi гострого II ^вень обГрунтованостi A) [AHA/ASA, 2007].
— Уам хворим з ТIА та II (з легким невролопч-ним дефщитом) в каротидному басейнi, хто потен-цiйно е кандидатом на каротидну реваскуляризацiю (ендартеректомiю, стентування або ангюпластику) та госпiталiзованi у спецiалiзованi центри необхiд-но проводити термшову (протягом 24 годин) вiзуа-лiзацiю iнтра- та екстракранiальних артерiй ^вень обГрунтованостi В) [EFNS, 2006; СSS, 2008; NSF, 2010; AHA Imaging, 2009]..
Базисне л1кування та в1дновлення гомеостазу
Пiд базисним лiкуванням розумшть основнi те-рапевтичнi стратегах, що направлеш на стабiлiзацiю стану хворого та корекщю тих порушень, що мо-жуть ускладнити вiдновлення невролопчних функ-цiй. Базисна терапiя включае пiдтримку функцiй дихання i кровообпу, корекцiю метаболiчних та во-лемiчних порушень, контроль рiвня артерiального тиску.
Мошторинг та загальне ведення. У хворих з неу-складненим перебiгом шсульту рекомендуеться мо-нiторинг неврологiчного статусу, частоти серцевих скорочень, артерiального тиску, температури тiла та насичення гемоглобшу киснем (SpO2) (рiвень об-Грунтованост С) [ESO, 2008].
Рекомендуеться проведення монiторування сер-цевох дiяльностi протягом 24 годин тсля iнсульту з метою виявлення фiбриляцli передсердь та шших потенцiйно небезпечних аритмiй, яю можуть по-требувати невiдкладного втручання (рiвень обГрун-тованостi B) [AHA/ASA, 2007].
Основною метою штенсивно! терапп е запо-бiгання г1покс1! та пов'язаному з нею збгльшенню ушкодження головного мозку. Найб1льш поши-реними причинами гшоксп е часткова обструкц1я верхн1х дихальних шлях1в, г1повентиляц1я, астра-ц1йна пневмон1я та ателектази [19].
Пащенти без ознак гшоксп не потребують до-датково! подачi кисню (piBeHb обГрунтованост В) [AHA/ASA, 2007]. Додаткова подача кисню реко-мендуеться хворим i3 SpO2 < 92—95 % ^вень об-rрyнтованостi C) [ESO, 2008].
У пащентш з гострим iнсyльтом та порушенням свiдомостi або функцш черепних нервiв бульбарно! групи необхiдно пiдтримyвати прохiднiсть дихаль-них шляхiв, санувати трахеобронхiальне дерево та оптимiзyвати вентиляцiю легень (може знадобити-ся штучна вентиляцiя легень) ^вень обГрунтова-ностi C) [AHA/ASA, 2007].
Гiпертермiя у хворих на гострий iшемiчний ш-сульт асоцiюеться з несприятливим прогнозом та пiдвищенням ризику летальностi, що вiрогiдно пов'язано з пщвищенням активностi метаболiчних процесiв, збшьшенням вивiльнення нейромедiато-рiв, пiдвищенням проникносп гематоенцефалiчно-го бар'ера, iндyкцiею апоптозу та запалення, нако-пиченням лактату та пщвищенням рiвня продукци вшьних радикалiв. Пщ час експериментальних до-слiджень був встановлений прямий зв'язок мгж ri-пертермiею, розмiром вогнища i несприятливим прогнозом [9, 15].
У мiжнародних настановах рекомендуеться ль кування лихоманки (при температyрi > 37,5 °C) за допомогою парацетамолу (ацетамшофену) у дозi 6000 мг/добу та фiзичного охолодження (рiвень об-Грyнтованостi С) [ESO, 2008].
Профшактичне призначення антибiотикiв в !му-нокомпетентних пащенпв не рекомендуеться (рь вень обГрунтованосп В) [ESO, 2008].
Рекомендуеться пошук супутньо! шфекцп при пщвищенш температури тiла > 37,5 °C (рiвень об-Грyнтованостi C) [ESO, 2008].
Артерiальна гiпертензiя. 1снуе поняття И-под16ного взаемозв'язку мгж АТ i летальнiстю хворих на 1нсульт: як висою, так i низьк1 цифри АТ асощюються з пiдвищеним ризиком ранньо! i тзньо! летальностi [10]. У найгостршш фазi ш-сульту (перш! 24 години — 7 д16) треба уникати ви-користання вазоактивних (судинорозширюючих) i специфiчних антигшертензивних препаратiв [19]. Швидке зниження АТ у хворих на гострий iшемiч-ний шсульт може бути небезпечним. 1снуе консенсус, що активне зниження АТ проводить, коли дiастолiчний АТ перевищуе 120 мм рт.ст. або систо-л1чний АТ — понад 220 мм рт.ст. Зокрема:
— Не рекомендуеться рутинне зниження АТ в гострому ^р^д! шсульту ^вень обГрунтованосп C) [ESO, 2008].
— Рекомендуеться обережне зниження АТ у пащенпв з рiвнем АТ > 220/120 мм рт.ст. при по-вторних вимiрюваннях, з вираженою серцевою не-достатнiстю, дисекцiею аорти, гiпертонiчною енце-фалопатiею (рiвень обГрyнтованостi C) [ESO, 2008].
— сл1д уникати р1зкого зниження АТ (рiвень об-Грунтованосп C) [ESO 2008]. Знижувати АТ дощль-но приблизно на 15 % протягом 24 годин. Рiвень щ-льового АТ не визначений ^вень обГрyнтованостi C) [AHA/ASA, 2007].
— Немае достатньо даних щодо переваги окре-мих препарапв для зниження артерiального тиску в пащенпв !з гострим шсультом ^вень обГрунтова-ност1 C) [AHA/ASA, 2007].
Загальний алгоритм та п1дходи до зниження АТ у хворих на iшемiчний шсульт наведенi нижче.
Шдходи до зниження АТ у хворих на гострий т-сульт [SIGN118, 2010; AHA/ASA, 2007]
Л^вання пащенпв, яким плануеться прове-дення тромболгтично! терапп або шш1 реперфyзiйнi втручання.
Рiвень АТ: САТ > 185 мм рт.ст. або ДАТ > 110 мм рт.ст.:
— лабеталол вщ 10 до 20 мг в/в протягом 1—2 хв, можна повторювати (тривалють дп 10—20 хв) до максимально! дози 300 мг. Не слщ застосовувати ap-блокатори при ЧСС менше 60 скорочень за 1 хв, або
— урапщил 1,25—2,5 мг в/в болюсно з наступною iнфyзiею 5—40 мг/год, або
— есмолол 250—500 мг в/в болюсно з наступною iнфyзiею 50—100 мкг/кг/хв.
Препарати другог лти:
— шкардишн 5 мг/годину в/в краплинно п1д контролем АТ (титрувати, додаючи по 2,5 мг/годину кожш 5 хвилин до 15 мг/годину) або
— еналаприлат 1,25—5 мг в/в струминно протягом 5 хв (тривалють дп 6 годин).
Контроль АТ тд час i тсля тромболтичног те-рапи або тших реперфузшних втручань. Слщ про-водити мошторинг АТ кожжш 15 хв пщ час терапп i наступних 2 годин, поим кожш 30 хв протягом 6 годин, поим кожну годину протягом 16 годин.
Якщо п1д час або п1сля тромболгтично! терапп АТ пiдвищyеться: систол1чний АТ > 185 мм рт.ст. або дiастолiчний АТ > 110 мм рт.ст., проводяться заходи з1 зниження АТ, як вказано вище. У випадку коли не вдалося досягнути бажаного антигшертен-зивного ефекту, вводять н1тропрусид натрiю 0,5— 10 мкг/кг/хв пщ контролем АТ.
При ДАТ > 140 мм рт.ст. Ниропрусид в/в 0,5 мкг/кг/хв i постшний мон1торинг АТ (манжетка на протилежнш руц1)!
Тератя у хворих, ят не е кандидатами для тром-болтичног терапп (АТ > 220/120 мм рт.ст.):
— лабеталол вщ 10 до 20 мг в/в протягом 1—2 хв, можна повторювати (тривалють дп 10—20 хв) до максимально! дози 300 мг. Препарат не слщ застосовувати при ЧСС менше 60 уд/хв, або
— урапщил 1,25—2,5 мг в/в болюсно з наступною iнфyзiею 5—40 мг/год, або
— есмолол 250—500 мг в/в болюсно з наступною iнфyзiею 50—100 мкг/кг/хв.
Препарати другог лши:
— шфуз1я шкардишну 5 мг/год, титрувати по 0,25 мг/год з штервалом вщ 5 до 15 хв. Максимальна доза 15 мг/год; коли щльовий тиск досягнутий, необхщно зменшити дозу до 3 мг/год, або
— еналаприлат 1,25—5 мг в/в струминно протягом 5 хв у 50 мл ф1зюлопчного розчину (тривалють дп 6 годин), або
— при ДАТ > 140 мм рт.ст. — штропрусид в/в 0,5 мкг/кг/хв п1д постшним контролем АТ!
клш1чш дослщження показали, що пперглжем1я у хворих з шсультом асощюеться з несприятливими наслщками лжування та бГльшим за об'емом вог-нищем ¡з залученням кори, враховуючи патента тсля тромболггачно! терапГ!. На сьогодш рекомен-дуеться:
— проводити мошторинг рГвня глюкози (рГвень обГрунтованосп C) [ESO, 2008]. РГвень глюкози сл1д визначити повторно, якщо попереднш ii рГвень виходив за меж норми або у пащента в анамнезГ е цукровий дГабет (рГвень обГрунтованосп В) [ESO 2008];
— при рГвш гакемп >10 ммоль/л рекомендуеть-ся зниження рГвня глюкози кровГ за допомогою ш-сулшу — 2 ОД/годину в/в повшьно (рГвень обГрун-тованостГ C) [ESO, 2008];
— при гшогакемп (< 2,8 ммоль/л) рекоменду-еться внутршньовенне введення декстрози чи ш-фузГя 10—20 % розчину глюкози (рГвень обГрунто-ваносп C) [ESO, 2008].
Iнфузiйна терашя. б1льш1сть пащентш з гострим шсультом е депдратованими вже при надходженш до стащонару, що асоцшеться з несприятливими наслщками лГкування. Як правило, патентам з гострим шсультом вводять рщину внутршньовенно, особливо ¡з порушеною свщомютю та розладами ковтання. НайбГльш ефективний тип чи об'ем ш-фузГ! не визначений [9, 19]. Сучасш рекомендаций по проведенню шфузшно! терапГ! при II передба-чають:
— рутинне ранне визначення стану водного балансу та внутршньовенне введення рщини для пщтримки нормально! осмолярност плазми кровГ (285—310 мосм/л), тобто еуволемГ! (рГвень доведе-ност C) [SIGN118, 2010];
— рекомендуеться активний мошторинг водно-електролггаого балансу в пащенпв ¡з тяжким не-вролопчним дефщитом i розладами ковтання (рь вень обГрунтованосп C) [ESO, 2008];
— для вщновлення водного балансу протягом перших 24 годин вщ початку шсульту рекомендуеться 0,9% розчин NaCl (рГвень обГрунтованосп C) [ESO, 2008];
— для запобиання ятрогеннш гшерглжеми перевагу слщ надавати 0,9% розчину NaCl перед глю-козовмюними препаратами (рГвень обГрунтованос-т1 В) [SIGN118, 2010];
— гемодилюцГя не рекомендуеться як рутин-ний метод у хворих на гострий шсульт, за винятком випадюв полщитеми (рГвень обГрунтованосп А) [SIGN118, 2010];
— гшотензш, що виникла внаслщок гшоволе-мГ!, сл1д корегувати шляхом внутршньовенного введення рщини (0,9% розчину NaCl); при низь-кому артерГальному тиску, що виник унаслвдок зменшення серцевого викиду, рекомендуеться л1-кування аритмш чи вщновлення скоротливо! здат-носп серця (рГвень обГрунтованосп C) [AHA/ASA, 2007].
Клiнiчне харчування. ус1 хворГ на гострий шсульт повинш бути обстежеш на предмет зниженого харчування (мальнутрицГ!) або виявлення факторГв ризику розвитку мальнутрици. Скриншг повинен повторюватися кожного тижня (рГвень обГрунтова-ност C) [NICE, 2008].
Хворим, яю здатш адекватно харчуватися, рутинна харчова пщтримка не рекомендуеться (рГвень обГрунтованосп C) [NICE, 2008]. КрГм того:
— у хворих на гострий шсульт повинен прово-дитися скриншг здатност до ковтання перед тим, як будуть призначеш пероральш медикаменти та проведене харчування (рГвень обГрунтованосп C) [NICE, 2008];
— у патента, як1 не можуть отримувати адек-ватну кшьюсть рщини та поживних речовин per os, рекомендуеться ранне встановлення назогастраль-ного зонда (рГвень обГрунтованосп C) [NICE, 2008].
Специф^чне лкування в ранньому nepioäi ¡шем1чного ¡нсульту
Антитромботичш засоби
Результати проведених дослщжень свщчать про невелике, але статистично значуще зниження ле-тальносп та частоти ускладнень (включаючи по-вторш шемГчш поди) при призначенш ацетилса-лщилово! кислоти (АСК) у доз1 160—325 мг на день протягом 48 год тсля появи симптомГв ¡шемГчного ¡нсульту. Переваги АСК пов'язаш скорше з профь лактикою повторних шсульта у ранньому перюдГ, нГж з обмеженням власне невролопчних насладив шсульту. ЛГкування АСК також зменшуе ризик тромбозГв глибоких вен та тромбоемболш, але в цьому вщношенш поступаеться за ефектившстю прямим антикоагулянтам. Тому ¡снують таю рекомендации
— АСК (160—325 мг на добу) мае бути призна-чена вам хворим з ¡шемГчним шсультом якомога швидше в1д початку захворювання, але не шзшше 48 год з моменту появи симптомГв. Першу дозу АСК сл1д прийняти одразу тсля того, як за допомогою нейровГзуалГзацГ! було виключено внутршньоче-репний крововилив (рГвень обГрунтованостГ A) [ESO, 2008, RCP, 2008, AHA/ASA, 2007];
— Шсля перших 14 дшв лГкування дозу АСК можна зменшити до профшактично! (75—100 мг на день), яку використовують протягом тривалого часу, доки не прийнято ршення щодо шшого анти-тромботичного лГкування (рГвень обГрунтованосп A) [RCP, 2008].
НаразГ бракуе даних клГнГчних випробувань щодо безпечносп та ефективностГ шших антитром-ботичних засобГв (як монотерапГ! або у комбГнацГ! з АСК) у ранньому перюдГ ¡шемГчного шсульту. Тому використання шших антитромботичних за-собГв, включаючи комбГнованГ, в ранньому перюдГ ¡шемГчного ¡нсульту не рекомендуеться (рГвень об-ГрунтованостГ C) [ESO, 2008, AHA/ASA, 2007].
ЛГкування прямими антикоагулянтами (гепарин, гепарини з низькою молекулярною масою або гепарино!ди) не зменшуе ризик аш повторних ¡н-
сулкпв у ранньому перюд1 (при будь-яких подтипах iшемiчних 1нсульт1в, включаючи кардiоемболiчнi), анi прогресування шсульту. Натомiсть при лжу-ваннi прямими антикоагулянтами зростае ризик як симптомно! геморапчно! трансформацп iнфарктy мозку (особливо у хворих з тяжкими шсультами), так i позачерепних кровотеч. Тому сьогодн1 вва-жаеться, що за в1дсутност1 спещальних показань (наприклад, тромбоемболiя легенево! артерп), при iшемiчномy 1нсульт1 не рекомендуеться викорис-тання лiкyвальних доз антикоагулянпв (наприклад, внyтрiшньовенна 1нФуз1я гепарину) (р1вень обГрун-тованостi A) [AHA/ASA, 2007].
Сл1д пам'ятати також, що л1кування антикоагулянтами не можна використовувати замють тром-6ол1зису алтеплазою у хворих, яю вiдповiдають критерiям вщбору для тромболгтично! терапГ! (р1-вень обГрунтованосп A) [AHA/ASA, 2007].
Тромбол^тична терап'ш
Тромболгтична терапiя шляхом внутршньо-венного введення рекомбiнантного тканинного активатора плазмшогену (рТАП, алтеплаза) е единим видом специфiчного медикаментозного л1-кування хворих на iшемiчний шсульт з доведеною ефективнiстю, яке схвалено в AHA/ASA (2007). Тромболггачна терапiя рТАП асоцiюеться з1 зни-женням ризику iнвалiдностi та полiпшенням на-сл1дк1в захворювання в багатьох категорш хворих. Продовжуються дослiдження шших засобiв для тромболгтично! терапГ! (тенектеплаза, десмотепла-за, проyрокiназа тощо), але наразi використання жодного з них при iшемiчномy 1нсульт1 не рекомен-дуеться.
Зпдно з оФ1ц1йною iнстрyкцiею лiкарського засобу, починати тром6ол1зис (вводити болюсно рТАП) дозволено протягом перших 3 годин з моменту появи перших симптом1в шсульту, хоча меж «терапевтичного вжна» ще остаточно не визначеш. Вже майже два десятирiччя девiзом спецiалiстiв з лiкyвання гострого шсульту е висл1в «час — це мо-зок!». В1н пiдкреслюе: чим швидше розпочато тром-6ол1зис, тим вища ймов1рн1сть хорошого результату. При гострш вогнищевiй iшемГi мозку кожно! хвилини гине близько 2 млн нейрошв, тому ефек-тившсть лiкyвання зменшуеться буквально з кож-ною хвилиною. Лiкyвання хворих, яю вiдповiдають критерiям в1д6ору, сл1д розпочинати якомога ра-нiше (незалежно в1д того, скгльки ще залишаеться часу в межах «терапевтичного вжна»).
Критерп в1д6ору хворих для тромболгтично! те-рапи при iшемiчномy Гнсульт1, показання та проти-показання до проведення тром6ол1зису, дозування тромболiтика, пiдготовка хворих та сам протокол проведення тром6ол1зису при iшемiчномy Гнсульт1 детально висвилеш в сучасних кл1н1чних настано-вах, зокрема у згаданому вище «Ушфжованому протокол!» [1]. Тут же вважаемо потр16ним додати таке.
Незважаючи на доведену ефектившсть, тромболгтична терапiя застосовуеться в кра!нах бвропи лише в 1—7 % хворих з iшемiчним Гнсультом, що
пов'язано з жорсткими критер1ями вщбору хворих для проведення цього методу л1кування. 1ншими факторами, що обмежують широке використання цього методу, е його висока вартють та необхщшсть нейров1зуал1зацп шляхом проведення МРТ або КТ, як1 недоступн1 в бГльшосп кл1н1к Укра!ни. Врахо-вуючи вс1 обставини та умови застосування рТАП, малоймов1рно, що цей препарат у найближчому майбутньому широко ув1йде в рутинну клш1чну практику л1кування Гшем1чного Гнсульту в наш1й кра!ш. Впровадженню тромболгтично! терапГ! в Украш, на думку багатьох експерт1в, могли б спри-яти так1 заходи:
— пщвищення Гнформованост1 населення про шсульт як ургентне захворювання, що вимагае гос-пгталГзацп у проф1льний заклад протягом л1чених хвилин;
— налагодження взаемодГ! мгж ус1ма структурами, що беруть участь у л1куванш хворих — ств-роб1тниками швидко! допомоги, приймального та д1агностичного в1ддглень, невролог1чною, нейро-х1рург1чною, анестез1олог1чною службами, як1 могли б упродовж золото! години встановити д1агноз i розпочати л1кування;
— створення достатньо! к1лькост1 Гнсультних в1ддглень та !х адекватне оснащення;
— впровадження страхово! медицини, яка могла б покрити витрати на проведення тромболгтично! терапГ!.
П1дсумовуючи Гнформац1ю про тромбол1тичну тератю при II, хочемо нагадати сучасш рекомендации
— вс1 хвор1 з Гшем1чним Гнсультом мають бути негайно розглянуп як кандидати для проведення тромболгтично! терапГ!, якщо е можливють розпочати л1кування протягом перших 4,5 год в1д початку захворювання. Тромбол1зис протягом перших 3 год сл1д проводити тгльки у хворих, як1 вщповщають критергям вщбору (р1вень обГрунтованост1 A) [CSS, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007];
— внутр1шньовенний тромбол1зис рТАП мае проводитись виключно у л1карнях, як1 вщповщають певним вимогам (необх1дна Гнфраструктура, пщ-готовлений персонал, локальн1 протоколи тромболгтично! терапГ!, подальшого спостереження та л1-кування ускладнень) та тгльки п1д наглядом л1каря, який е спещалютом з л1кування Гнсульту та мае до-св1д тромболгтично! терапГ! (р1вень обГрунтованост1 С) [NSF, 2010; RCP, 2008];
— yd хвор1, як1 вщповщають критергям вщбору для тромболгтично! терапГ!, мають отримати лжуван-ня протягом 60 хвилин з моменту доставки у лжарню (р1веньобГрунтованост1 C) [CSS, 2008; RCP, 2008];
— л1кування алтеплазою мае проводитись згщно з рекомендац1ями Американсько! шсультно! асощ-ацГ!: загальна доза — 0,9 мг/кг маси тгла (не бгльше 90 мг), 10 % вГд загально! дози (0,09 мг/кг) вводять як внутр1шньовенний болюс за 1 хвилину, а 90 % (0,81 мг/кг) — шляхом внутр1шньовенно! шфу-зГ! протягом 60 хвилин (р1вень обГрунтованост1 A) [CSS, 2008; AHA/ASA, 2007; RCP, 2008];
— використання шших фiбринолiтикiв (зокре-ма, стрептокiнази) для тромболiзису при 1шем1ч-ному iнсультi поза межами наукових дослщжень не рекомендуеться (р1вень обГрунтованост1 A) [AHA/ ASA, 2007];
— будь-яю додатковi втручання, що можуть вико-ристовуватись разом з тромболiзисом, не рекоменду-ються (р1вень обГрунтованост1 B) [AHA/ASA, 2007];
— кожному хворому, у якого немае протипока-зань, через 24 год шсля тромболiзису мае бути при-значена АСК (рiвень обГрунтованост1 С) [RCP, 2008].
Нейропротектори
Л1кувальш засоби, що зменшують пошкоджен-ня, запоб1гають загибелi або сприяють вщновлен-ню клiтин мозку пiсля гостро! шемп або реперфузх! (так званi нейропротектори), можуть зменшувати неврологiчний дефiцит та полшшувати результа-ти лiкування шсульту. Концепц1я нейропротекцх! мае достатне наукове обГрунтування, а потреба в нейропротекторах сьогодш е навiть бiльшою, н1ж ранiше. В експериментi при iшемiчному iнсультi дослiджено понад 1000 речовин, i в багатьох випад-ках результати були дуже обнадiйливi. Однак наразi жодна з цих речовин не продемонструвала безза-перечно! ефективностi (тобто здатносп iстотно по-лiпшувати клiнiчно значущi результати лiкування захворювання) у контрольованих клiнiчних випро-буваннях при iшемiчному iнсультi i, вiдповiдно, не отримала дозволу на клiнiчне використання. Сл1д зазначити, що не всi потенщйш нейропротектори виявилися безпечними — у деяких дослщженнях результати в груш активного л1кування були прши-ми, н1ж у контрольнiй групi, або частота небажаних подш виявилася неприпустимою.
Ми можемо констатувати, що на тепершнш час жоднi втручання або засоби з потенцшними власти-востями нейропротектора (здатнютю зменшувати пошкодження або стимулювати вiдновлення мозку) не мають доведено! ефективностi (полiпшення клшчно значущих результатiв лiкування 1шем1ч-ного шсульту) i не можуть бути рекомендован! для клшчного використання поза межами наукових дослщжень (рiвень обГрунтованосп A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].
Лкування та профшактика набряку мозку
Набряк головного мозку зазвичай розвиваеться в першi 24—48 годин в1д початку шсульту, досягае свого максимуму на 3-тю — 5-ту добу i починае по-вiльно регресувати на 7-8-му добу [10, 19]. У деяких хворих з шфарктом у басейш середньо! мозково! артерх! набряк мозку i внутршньочерепна гшер-тензiя можуть призвести до грижового випинання та дислокащ! найбiльш рухомих дГлянок мозку, що спричиняе компресiю стовбурових структур. Роз-виток великого твкульного шсульту внаслiдок по-вно! чи значно! оклюзх! середньо! мозково! артер!! обов'язково супроводжуеться розвитком масивно-го набряку мозку i значним тдвищенням внутрш-
ньочерепного тиску (ВЧТ) [ESO, 2008]. пом1рний набряк мозку може розвиватися п1д час реперфузх! п1сля усп1шного тром6ол1зису з використанням рТАП (алтеплази).
При виникненнi симптом1в пiдвищення ВЧТ необхiдно в першу чергу усунути больовий синдром, нормалiзувати температуру т!ла, виключити гшоксемш, гiперкапнiю, виражене пiдвищення АТ, запоб1гти поворотам голови для уникнення компресх! вен ши! [ESO, 2008].
Для практичних л1кар1в подаемо рекомендацх! з застосування осмотично активних речовин:
— при симптомах гострого пiдвищення ВЧТ за-стосовують осмотично активнi розчини: маштол (25—50 г з шгервалом у 3—6 годин), гiпертонiчнi розчини NaCl (10% по 50—100 мл) (р1вень обГрун-тованостi В) [ESO, 2008];
— при внутршньочерепнш гшертензх! 61льш ефективне повторне застосування невеликих доз манiтолу (0,25—0,5 г/кг) струминно чи болюсно, н1ж постiйна краплинна шфуз1я сумарно! дози (р1-вень обГрунтованосп В) [AHA/ASA, 2007];
— при застосуванш осмотично активних речовин осмоляршсть плазми не повинна перевищува-ти 320 мосм/л (р1вень обГрунтованостi C) [15];
— застосування глщеролу знижуе короткостро-кову летальшсть, проте не впливае на довгостроко-ве виживання хворого (рiвень обГрунтованост1 В) [NSF, 2010]. Препарат для парентерального використання (для зниження ВЧТ) в Укра!ш не зарее-стрований.
Стосовно шших методiв лiкування набряку мозку та внутршньочерепно! гшертензй юнують такi рекомендацх!.
Для швидкого зниження ВЧТ можуть бути за-стосованi внутршньовенш анестетики: барбиура-ти (тiопентал натрш), пропофол та бензодiазепiни (сибазон, мщазолам) — болюсно чи у вигляд1 по-стшно! шфузх! (рiвень обГрунтованостi C) [ESO, 2008].
Застосування внутршньовенних анестетик1в вимагае мон1торингу АТ та встановлення контролю дихальних шлях1в (штубац1я трахе!).
У хворих !з шдвищеним ризиком клш1чно-зна-чимого набряку легень рекомендують обмежити використання г1поосмолярних розчишв (та потен-ц1йно г1поосмолярних, таких як 5% глюкоза) як для в/в, так i для ентерального введення (р1вень обГрун-тованост1 C) [ESO, 2008].
Кортикостеро'щи не рекомендован! для рутинного застосування при л1куванш набряку мозку i внутр1шньочерепно! гшертензх! (р1вень обГрунто-ваност1 A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].
Фуросемщ не рекомендований для рутинного застосування при л1куванш набряку мозку i вну-тр1шньочерепно! гшертензх! (р1вень обГрунтова-ност1 C).
Ппервентиляц1я не рекомендована для рутинного застосування при л1куванш внутр1шньочереп-но! гшертензх! (р1вень обГрунтованост1 B) [AHA/ ASA, 2007; ESO, 2008].
Висновки
1. Результата л1кування хворих з тяжкими Гше-м1чними Гнсультами залежать переважно вщ якост1 проведення штенсивно! терапп.
2. При вибор1 методики штенсивно! терапп сл1д надавати перевагу тим, ефективнють яких най-бГльш доведена.
3. Специф1чне л1кування Гшем1чного Гнсульту ефективне лише в межах вузького «терапевтичного в1кна», що суттево обмежуе застосування цього методу терапп.
4. Ц1леспрямована неспециф1чна Гнтенсивна те-рап1я, що базуеться на даних сучасних метод1в мо-н1торингу, повинна застосовуватись у переважно! бГльшост хворих з тяжким переб1гом Гнсульту.
Список лператури
1. Утфжований клтчний протокол медичног допомоги. Focmpi порушення мозкового кровообщ. Iшемiчний тсульт. — К, 2012. — 76 с.
2. Acker J.E. III, Pancioli A.M., Crocco T.J., Eckstein M.K., Jauch E.C., Larrabee H., Meltzer N.M., Mergendahl W.C., Munn J.W., Prentiss S.M., Sand C., Saver J.L., Eigel B., Gilpin B.R.., SchoeberlM, Solis P., Bailey J.R., Horton K.B., Stranne S.K. American Heart Association; American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems, Stroke Council. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Council // Stroke. — 2007. — 38. — 30973115.
3. Albers G.W., Lansberg M.G., Norbash M.D., Tong D.C., O'Brien M.W., Woolfenden A.R., Marks M.P., Moseley M.E. Yield of diffusion-weighted MRI for detection ofpotentially relevant findings in stroke patients // Neurology. — 2000. — 54. — 1562-1567.
4. Alberta provincial stroke strategy (APSS). Pre-Hospital Care. Alberta Provincial Stroke Strategy Pillar 2. Pillar 2 Prehospital Working Group. — 2009 November. — 1-12.
5. Bart M. Demaerschalk, Rema Raman, Karin Ernstrom, Brett C. Meyer for the STRokEDOC and STRokEDOC-AZInvestigators; Univ California San Diego and Mayo Clinic Arizona, San Diego, CA and Phoenix, AZ. Efficacy ofSite Independent Telemedicine: Pooled Analysis of the STRokE DOC and STRokE DOC-AZ Tele-medicine Stroke Trials. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Oral Presentations // Stroke. — 2010. — 41. — 246
6. Bryan R.N., Levy L.M., Whitlow W.D., Killian J.M., Prezio-si T.J., Rosario J.A. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CTand MR imaging// AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1991. — 12. — 611-620.
7. Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (updated 2008) (CSS, 2008).
8. Chang K., Tseng M., Tan T. Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan // Stroke. — 2004. — 35. — 700-704.
9. European Stroke Organization. Guidelines for Management of Ischemic Stroke, 2008 (ESO 2008).
10. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).
11. Keskin O., Kalemoglu M, Ulusoy R.E. A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care //Med. Princ. Pract. — 2005. — 14. — 408-412.
12. Kleindorfer D., Panagos P., Pancioli A., Khoury J., Kissela B., Woo D., Schneider A., Alwell K., Jauch E., Miller R., Moomaw C., Shukla R., Broderick J.P. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study // Stroke. — 2005. — 36. — 720-723.
13. Kwan J., Hand P., Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke // Age Ageing. — 2004. — 33. — 116-121.
14. Mosley I., Nicol M., Donnan G., Patrick I., Kerr F., Dewey H. The impact of ambulance practice on acute stroke care // Stroke. — 2007. — 38. — 2765-2770.
15. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence. — London: Royal College of Physicians. — 2008 (NICE, 2008).
16. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010, Melbourne Australia (NSF, 2010).
17. Perkins C.J, Kahya E., Roque C.T., Roche P.E., Newman G.C. Fluid-attenuated inversion recovery and diffusion-and per-fusion-weighted MRI abnormalities in 117 consecutive patients with stroke symptoms// Stroke. — 2001. — 32. — 2774-2781.
18. Rothwell P.M., Warlow C.P. Timing ofTIAs preceding stroke: time window for prevention is very short // Neurology. — 2005. — 64. — 817-820.
19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118, 2010). Management ofpatients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) (SIGN118, 2010).
20. Wardlaw J.M., Keir S.L., Seymour U.G., Lewis S., Sandercock P.A., Dennis M.S. et al. What is the best imaging strategy for acute stroke?// Health Technology Assessment. — 2004; 8(1). — III, IX-X. — 1-180.
21. Yu R.F., San Jose M.C., Manzanilla B.M., Oris M.Y., Gan R. Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients // J. Neurol. Sci. — 2002. — 199. — 49-54.
OTpuMaHO 13.10.13 □
Галушко O.A.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И УКРАИНСКИЕ РЕАЛИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Резюме. Инсульт является одной из острейших медико-социальных проблем, для решения которой необходимо объединение усилий, тщательное изучение мирового опыта и решительные последовательные действия. В статье представлен обзор современных рекомендаций по неотложной помощи, диагностике, ведению и интенсивной терапии больных ишемическим инсультом.
Ключевые слова: инсульт, ишемический инсульт, ней-ровизуализация, базисная терапия, артериальная гипер-тензия, тромболитическая терапия, нейропротекторы.
Galushko O.A.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
CURRENT RECOMMENDATIONS AND UKRAINIAN REALITIES IN INTENSIVE CARE FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE
Summary. Stroke is one of the most pressing medical and social problems. Uniting together efforts, a thorough study of international experience and strong sequential activities are need to solve this problem. The paper presents an overview of current recommendations for emergency care, diagnosis, management and intensive care for patients with ischemic stroke.
Key words: stroke, ischemic stroke, neuroimaging, basic therapy, hypertension, thrombolytic therapy, neuroprotective agents.
