CC BY
30
УДК 616.831-005.1-036.1:544.6.018.4:615.214 DOI: 10.22141/2224-0713.1.95.2018.127411
Гриб В.А., Ттов 1.1.
1вано-Франювсы<ий нац1ональний медичний ун1верситет, м. 1вано-Франк1вськ, Украна
Ефектившсть, безпека та переносимiсть комбшацп електролiтiв i цитиколiну (Нейроцитин®) у комплексному лiкуваннi пацieнтiв i3 гострим
iшемiчним iнсультом
Резюме. Подат результати доЫдження ефективностi, безпеки та nepemcuMocmi одного з найбшьш eidoMUx цереброnроmекmорiв (цитиколт) у комбшацп з електролтами (Нейроцитин®) у комплексному лкувант пацieнmiв 1з гострим шемгчним тсультом. Матерiали та методи. Обстежено 55 пацieнmiв з гострим iшемiчним тсультом вком eid 40 до 75рокв. Хвoрi були рандом1зоваш на 2 групи: у контрольтй груш (КГ) пащенти отримували стандартну терапю, в основнш груш (ОГ) oкрiм стандартноi терапп отримували Нейроцитин. Уйм патентам проведено загально^шчне та клiнiкo-неврoлoгiчне обстежен-ня. Iшемiчний тсульт був верифжований за допомогою меmoдiв нейров1зуал1зацп. Ступть неврoлoгiчнoгo дефщиту та функцшнальний стан хворих визначали за допомогою шкали NIHSS та модифжованог шкали Ренкта (мШР) на 1-й та 14-й день шемiчнoгo тсульту. Ступть пошкодження нейротв оцтювали зарiвнем нейрoнспецифiчнoiенолази (НС€). Ыоелектричну активтсть кори головного мозку визначали за допомогою бспектрального тдексу (BIS-тдекс). Рiвень оксигенацп крoвi визначали за допомогою церебрально! окси-метрп. Результати. На 14-й день лкування BIS-тдекс на фот терапп Нейроцитином (ОГ) зрс на 84,0 % вiд виxiднoгoрiвня (p < 0,01) i був на 49,1 % вищим вiд показникв КГ(p < 0,05). Аналoгiчна тенденщя спо-стеркаласьза даними церебрально'1 оксиметрп: в ОГ з 3-го днялкування цей показник вiрoгiднo перевищував виxiднi показники на 31,1 % (p < 0,05), з 5-го дня — на 57,8 % (p < 0,01) i на 44,9 % перевищував аналoгiчний показник у КГ(p < 0,05). В обох групах знизивсярiвень НС€ в крoвi, проте вiрoгiднo бшьш вираженими ц змти були лише в пацiенmiв ОГ на фот терапп Нейроцитином. Неврoлoгiчний дефщит у пацiенmiв ОГ на 14-й день за NIHSS був на 59,7% (p < 0,01) нижчим за виxiдний та на 36,6 % — за аналoгiчний показник КГ (p < 0,05). При спостережент в динамц за функцональним станом хворих через 1,5мс тсля шемiчнoгo тсульту бал за мШР у пацiенmiв, як отримували стандартну терапю та Нейроцитин, вiрoгiднo знизився пoрiвнянo з виxiдним рiвнем (p < 0,05), moдi як у КГ так змти не досягли статистично вiрoгiдниx значень (p > 0,05). Висновки. Нейроцитин® прискорюе вiднoвлення тсля гострого iшемiчнoгo тсульту за рахунок нейропротективного ефекту цитиколту на mni адекватно! тдтримки водно-електролтного балансу. Ключовi слова: цитиколт; Нейроцитин®; гострий шемiчний тсульт
INJ]
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /original researches/
Вступ
fflppi4H0 в Укра!ш рееструють 100—120 тис. нових випадюв мозкового шсульту, бтьша частина яких мае iшемiчний характер. Зважаючи на те, що близько 50 % хворих помирае протягом 1 року тсля перенесеного шсульту, а бтьша частина тих хворих, яы вижили, за-лишаються швалтами, пошук шляхiв оптимiзацif ш-тенсивно! терапif в гострому перiодi шсульту та наступ-
но1 реабштаци е важливим медичним завданням [1—4]. Розумшня процешв, що втбуваються в iшемiзованих тканинах, 1х впливу на гомеостаз оргашзму необхтне для застосування патогенетично обГрунтовано'1 схеми лшування.
Iшемiчний шсульт нертко супроводжуеться роз-витком набряку головного мозку, що значно попршуе його прогноз. У той же час низка заходiв з профтакти-
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Гриб В.А., ДВНЗ «1вано-Франшський нацюнальний медичний ушверситет», вул. Галицька, 2, м. 1вано-Франшськ, 76018, УкраТна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: V. Grib, State Higher Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University', Halyska st., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
ки та адекватна тератя, якщо набряк все ж виник, здат-нi суттево покращити результати лiкування. Останнiми роками обГрунтованою вважаеться тактика шдтриман-ня нормоволеми та нормоосмолярностi в плазмi кровi хворого [5, 6].
Порожнина черепа — це перш за все обмежений об'ем. Зпдно з доктриною Монро — Келт, всереди-ш нього мае утримуватися динамiчна рiвновага трьох складових: мозку, лшвору й кровi. При збiльшеннi об'ему одного з iнгредiентiв або при появi нового, на-приклад гематоми, об'ем решти складових компенсаторно зменшуеться. Якщо цього не вщбуваеться, спостерiгаеться пiдвищення внутрiшньочерепного тиску (ВЧТ) i розвиток дислокацп мозку. Доктрина Монро — Келлi iснуе бтьше двохсот рокiв i добре по-еднуеться з концепцiею запобiгання вториннш шемп головного мозку при iшемiчному iнсультi. Схематично можна накреслити таку послщовшсть подiй. На-ростаюча iшемiя мозку викликае його набряк iз збть-шенням об'ему церебрально! тканини. Шдвищення мозкового об'ему супроводжуеться збшьшенням ВЧТ Внутрiшньочерепна гiпертензiя перешкоджае адекватному кровотоку, знижуючи церебральний перфузшний тиск. Це, у свою чергу, поглиблюе ше-мiю й набряк мозку. Вщповщно до доктрини для про-фiлактики вторинних пошкоджень необхщш заходи щодо забезпечення адекватно! церебрально! перфузи й оксигенаци, що зменшуе вiрогiднiсть поширення iшемiчних пошкоджень i набряку мозку. Отже, цi ль кувальнi дп фактично е засобами протинабряково! терапи [10].
Чим же по суп е набряк? Це збшьшення кiлькостi рiдини в тканинах за межами судин. Коли йдеться про водно-електролггний гомеостаз оргашзму, всю рщину подiляють на двi частини: бтьша частина знаходить-ся всередиш клiтини (66 %), а менша — позаклiтинно, розподiляючись у судинах та штерстици. Утримуючи об'емне сшввщношення мiж цими трьома секторами (внутршньокттинний, iнтерстицiальний ^жклгган-ний) та внутршньосудинний простори), забезпечуемо нормальне функцiонування оргашзму. При збо! цього балансу клггана або бубнявiе, або зморщуеться, або ж спостертаеться набряк мозку — накопичення рщини в мiжклiтинному просторi [5, 10].
Щоб зберегти рiвновагу трьох основних секторiв в оргашзм^ слiд розумiти !х властивостi. Так, плазма (внутршньосудинний простiр) та штерстищальна р!ди-на вiдрiзняються за складом ттьки за рахунок концен-трацп бiлкiв; в iнтерстицi! бiлка менше. Така рiзниця створюе коло!дно-осмотичний тиск, що дозволяе пере-мiщувати рщину з iнтерстицiю в судинне русло. А елек-тролiтний склад цих двох рщин однаковий.
Для того щоб клггана нормально функцюнува-ла, i температура, i склад цитоплазми повиннi утри-муватися у вузьких межах нормального гомеостазу. Склад цитоплазми вiдрiзняеться вiд складу штерсти-цiально! рщини. Але осмолярнiсть внутршньоклгган-но! й штерстищально! рiдин однакова та становить 285—310 мосмоль/л.
Увесь обмш речовин мiж клiтиною та штерстищаль-ним простором вiдбуваеться через клгганну мембрану. Пiдтримка гомеостазу — енергоемний процес, тому п-покшя й голод — це основш фактори клiтинного ушко-дження.
Отже, метою осмотично! регуляцп е пiдтримка постшного об'ему клiтини. Простими осмолiтами — речовинами, що впливають на перемщення води через клiтинну мембрану для тдтримки об'ему клгга-ни — е неоргашчш iони, такi як натрш, калiй, хлор, магнiй, кальцш, iони фосфату, сульфату й пдрокарбо-нату. Натрiю, калiю й хлору належить найбiльша роль у регуляцГ! об'ему клггани. Крiм того, вш органiчнi ре-човини, розчиненi в цитоплазм^ також беруть участь у шдтриманш осмотично! рiвноваги вiдповiдно до за-конiв осмосу.
Na+ — це основний катюн, що створюе електричний потенцiал позаклiтинно!' рщини: у нормi в клiтинi — не-гативний заряд, в iнтерстицiальному просторi — пози-тивний. Рiвень №+ формуе осмолярнiсть плазми та ш-терстицiально!' рiдини. Цей електролiт майже повшстю вiдсутнiй в цитоплазмi й не проходить у клиину. Кль тинна мембрана вiльно пропускае ттьки воду й речови-ни, що розчинш в жирах. Це кисень, вуглекислий газ, сечовина, етанол i метанол. Iншi розчиннi речовини проходять через клгганну мембрану через спещально керованi канали або в результат активного транспорту, що виконують бтки-переносники. Тому зниження концентраций №+ в iнтерстицi! призводить до перемь щення води в клiтину — клггана набухае. Пiдвищення концентраций №+ в iнтерстицi! призводить до перемь щення води з клiтини в мiжклiтинний простiр — клгга-на зморщуеться.
У табл. 1 подано стан свщомосп хворих вщповщно до рiвня Na+ в плазмi кровь
Варiанти набряку мозку:
— цитотоксичний;
— осмотичний;
— вазогенний;
— фтьтрацшний.
Набряк виникае при оклюзи:
— ВСА;
— проксимального вщдшу СМА.
Перший варiант набряку, цитотоксичний, який ще називають набуханням головного мозку, зумовле-ний порушенням проникност мембран унаслiдок не-справностi калiй-натрiевого насосу, коли в клiтинi на-копичуеться Na+, а разом з ним i вода. Робота №+-К+-АТФази досить енерговитратна: для викидання всього трьох юшв Na+ з китини необхiдно багато енерги для
Таблиця 1. Стан свдомост хворих в 'щпов 'щно до р1вня Ыа+у плазм '1 кров1
Na+ плазми, мосм/л Кл^чна картина
135-145 Норма
< 125 або > 170 Сопор
< 120 або > 180 Кома й судоми
< 110 або > 200 Смерть
перетворення АДФ у АТФ. Це неможливо при iшемií й досить проблематично при гшокси. Цитотоксичний набряк локатзуеться переважно в шрш речовинi головного мозку, там, де розташоваш тiла нейронiв — найбтьш енергозалежних клiтин.
Вазогенний набряк (це i е власне набряк) виникае при порушенш функцiй гематоенцефатчного бар'ера, що призводить до тдвищення проникностi мозкових капiлярiв, унаслiдок чого вщбуваеться ексудацiя бiлкiв, а також будь-яких iнших розчинених в плазмi речовин i рiдини в мiжклiтинний простiр. Небезпека цього на-бряку залежить вiд кiлькостi ушкоджених капiлярiв. Вiн бiльш виражений у бшй речовинi головного мозку. Гiдростатичний набряк, як варiант вазогенного, спо-стертаеться при гострiй гiпертензивнiй енцефалопати в результата прямо! передачi гiдростатичного тиску на капiляри головного мозку й найчасташе виникае на тлi гшерволеми. Перитуморозний набряк мозку за мехашз-мом розвитку також вважаеться варiантом вазогенного.
Осмотичний набряк розвиваеться в результата по-рушення осмотичного градiента внутрiшньоклiтинного й внутрiшньосудинного секторiв при непошкодженому гематоенцефалiчному бар'ерi. При цьому вода перемь щуеться iз судинного русла в тканину мозку, що спосте-ртаеться при надлишковому вживанш води й при розвитку синдрому надмiрно! секреци антидiуретичного гормону, в умовах гемодiалiзу або при швидкш корекци гiперглiкемií при лшуванш гшеросмолярно-гшерглше-мiчного стану.
Iнтерстицiальний набряк ще називають пдро-цефальним; вш розвиваеться при арезорбтивнiй або оклюзшнш пдроцефалп. Пiд впливом пiдвищеного лшворного тиску вiдбуваеться посилена фiльтрацiя лш-вору в перивентрикулярну зону мозку, що виявляеться зниженням щтьноста мозково! речовини за даними комп'ютерно! томографи.
Зазвичай при набряку мозку мае мюце поеднання кiлькох механiзмiв.
У патогенезi набряку головного мозку при iшемiч-ному iнсультi найважливiшу роль вщграють два ком-поненти — цитотоксичний та вазогенний.
Так, унаслщок шемп з критично низьким енер-гетичним потенцiалом i викликано! нею аноксично! деполяризаци порушуеться функцiя калiй-натрiевого насосу, у результатi чого калш виходить, а натрiй, на-впаки, заходить у надмiрнiй кiлькостi в клггани. Вода за законом осмосу надходить слiдом за натрiем у клггани нейрогли та нейрони, що викликае цитотоксичний набряк головного мозку. Виникае набухання нейронiв, i перш за все астроцитiв, що розташованi навколо каш-лярiв. Важливим е те, що й ендотелюцити також набу-хають. Якщо швидко вщновити кровотiк, вiдбуваеться регрес цих змш Але при тривалiй шеми просвiт каш-лярiв за рахунок набухлих структур (ендотелiю — зсе-редини, астроцитiв — ззовнi) звужуеться (але самi су-дини не спазмують!) насттьки, що навiть тсля вщнов-лення плину кров не надходить у каптяри, проникнiсть гематоенцефалiчного бар'ера продовжуе збiльшуватися й набряк наростае.
Водночас унаслiдок iшемii також вщбуваеться по-шкодження гематоенцефалiчного бар'ера. Особливю-тю церебральних капiлярiв е дуже щiльнi контакти мiж ендотелiальними кштинами порiвняно з iншими тканинами оргашзму. Це необидно для того, щоб вода та iншi компоненти кровi взагалi не проникали мiж ендо-телiоцитами — щоб не вщбувався пасивний транспорт. Увесь обмш речовин через гематоенцефалiчний бар'ер здшснюеться через мембрани ендотелiоцитiв. Iшемiя при шсульта вражае не тiльки нейрони та нейроглш, але й ендотелюцити мозкових капiлярiв, викликаючи на-копичення в них рщини. Унаслщок цитотоксичного набряку ендотелюцитав контакти мiж ними розтягуються, слабшають, тобто створюються умови для проникнення рiдини в мiж:кпiтинний простiр.
Набряк головного мозку в пашентав з iшемiчним iнсультом може розвиватись iз рiзною швидкiстю. У деяких випадках мае мюце блискавичний переб^ (24—36 год), в шших — поступово прогресуючий (про-тягом кшькох днiв). Чим повiльнiше це вщбуваеться, тим бiльше можливостей у лiкарiв зупинити його про-гресування.
У яких же пащентав варто оч^вати розвитку набряку мозку, щоб застосувати вщповщш профтактичш заходи? На жаль, високоспецифiчних методiв прогно-зування на сьогодш немае, однак деяы закономiрностi все ж виявленi. Так, предикторами та факторами ризику розвитку набряку мозку на rai iшемiчного iнсульту е:
— дифузне сповтьнення й збiльшення амплiтуди дельта-активностi на електроенцефалограм1 в першi 24 години;
— таы симптоми, як гемiплегiя, тотальна або ви-ражена афазiя, виражена дизартрiя, парез погляду, не-глект, раннiй синдром Горнера, рання нудота та блю-вання;
— стушнь тяжкостi iнсульту за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) понад 20 бал1в для домiнуючоi пiвкулi та понад 15 балiв — для недо-мшуючоц
— застiйна серцева недостатнiсть;
— лейкоцитоз;
— жшоча стать.
Немае чутливих методiв для передбачення набухан-ня/набряку мозку та його переб^у. За деякими даними, дифузне сповтьнення й збтьшення дельта-активноста на електроенцефалограмi в першi 24 години може вва-жатись ознакою ймовiрного скорого набряку.
Профтактика набряку головного мозку при шсульта передбачае оптимiзацiю перфузii, оксигенацii та венозного дренажу, зниження метаболiчних потреб мозку, уникнення втручань, що можуть попршувати iонний та осмолярний градiент. Важливi контроль та тдтримка нормального артерiального тиску (АТ), шдвищене по-ложення верхньо'1' частини тала (приблизно на 30 гра-душв), достатне харчування (ентеральне чи паренте-ральне), емоцiйний спокiй. Важливим е мониторинг кiлькостi рiдини, що вводиться й виводиться, i аналiз водно-електролггаого статусу з контролем i пщтримкою осмолярностi кровi. Неприпустимим е використання
осмотично активних препаратав в умовах гiпернатрiемif й гшоосмолярних синдромiв.
Слiд враховувати, що в людини масою 70 кг втрата води при мШмальних фiзичних навантаженнях при-близно така: сеча — 1500 мл (60 %), втрата через шюру й легеш — 700 мл (28 %), тт — 200 мл (8 %), фека-ли — 100 мл (4 %), усього — 2500 мл.
При шдвищенш температури тта на 1 градус Цель-сiю органiзм втрачае ще 500 мл рщини. Надходження рiдини становить: випита рщина — 1500 мл (60 %), !жа — 750 мл (30 %), метаболiчна вода — 250 мл (10 %), усього — 2500 мл. Рекомендовано утримува-ти позитивний водний баланс, дотримуючись посту-лапв 3H-терапif: керована артерiальна гiпертензiя та гiперволемiчна гемодилющя (Triple-H: Hypertension, Hypervolemia, Hemodilution).
На осмолярнють кровi при iнсультi можуть впливати зовнiшнi чинники, наприклад неадекватна шфузшна терапiя або, що спостертаеться частiше, вiдсутнiсть питного режиму, недостатне харчування. Якщо осмо-лярнiсть плазми знижуеться до < 290 осмоль/л, рщина починае перемiщуватися з судинного русла до тканин, зокрема головного мозку, що викликае його набряк. Отже, у пащенпв з шсультом важливо контролювати осмолярнiсть кровi (кшька разiв на день, оскiльки рь вень швидко змiнюеться) та тдтримувати if в дiапазонi 290—320 осмоль/л (у нормальному сташ осмолярнiсть кровi становить 280—300 осмоль/л). Для розрахунку рiв-ня осмолярностi використовуються наступш формули:
2 х Na + + глюкоза + сечовина, або 2 х (Na+ + K+), або 1,862 х (Na+ + глюкоза + сечовина) + 9.
Найбтьш доступним, але досить приблизним може бути такий розрахунок осмолярностi кровк Na+ х 2.
З того часу, як у 1919 рощ було встановлено вплив осмолярност на вмют води в мозку, внутршньовенне введення гiпертонiчних розчинiв стало нарiжним ка-менем у лiкуваннi набряку мозку й внутрiшньочерепно'f гiпертензi'f. Згщно з доктриною Монро — Келлi щдвище-ний ВЧТ лiкували, впливаючи на об'ем штракрашаль-них судин за допомогою гiпервентиляцi'f або зменшуючи об'ем лiкворy В ургентних випадках зменшували об'ем мозку шляхом введення гшертошчних розчинiв, зокрема сорбiтолу, або зниження в'язкостi кровi (гемодилющя!), або ж вазоконстрикци (не розширювати судини!). Для зниження ВЧТ також використовували осмотерапiю.
У лiтературi поняття «протинабрякова тератя» за-мiнене термiнами «корекщя внутрiшньочерепно'f гшер-тензi'l'» або «зниження ВЧТ».
При веденш пацiентiв з шсультом та набряком головного мозку дощльно керуватися в першу чергу ре-комендацiями Американсько! асощащ! серця (AHA) та Американсько! асощащ! iнсульту (ASA) — единим на сьогодш досить детальним клiнiчним керiвництвом
3 цiе'f теми, що було опублшоване у 2014 роцi [52].
Зпдно з цiею клiнiчною настановою, значна роль у веденш пащенпв з шсультом та набряком головного мозку выводиться адекватнш iнфузiйнiй терапи з вико-ристанням iзотонiчних розчишв (клас рекомендацi'f IIb, рiвень доказiв С). При if проведеннi не рекомендовано
використання гшотошчних чи гiпоосмолярних розчи-нгв (клас рекомендацй' III, piBeHb доказiв С). 1нфузгйну терапiю слiд проводити шд контролем дiурезу (мета — нульовий баланс ргдини).
Осмотичнi дiуретики (мангтол, гiпертонiчнi та ггпер-осмолярнi розчини) не рекомендовано застосовувати з профглактичною метою при шсультг (клас рекомендацй' III, рiвень доказiв С), але i'x призначення доцгль-не при прогресуючому погiршеннi набряку головного мозку (клас рекомендацй' На, рiвень доказiв С). Загалом застосування осмодiуретикiв як гiперосмолярних роз-чинiв може призвести до порушення функцiонального стану гематоенцефалгчного бар'ера за рахунок збгль-шення мгжендотелгальних щiлин. Салуретики в лгку-ваннi набряку головного мозку використовувати взагалi заборонено [52].
Тошчнють iнфузiйних розчинiв:
— р-н Ргнгера лактат — 273 мОсм/л;
— р-н глюкози 5% — 286 мОсм/л;
— гекодез — 300 мОсм/л;
— 0,9% NaCl — 308 мОсм/л;
— р-н Ршгера — 309 мОсм/л;
— альбумгн 5% — 350 мОсм/л;
— глюкоза 10% — 586 мОсм/л;
— Е-АКК — 670 мОсм/л;
— гекотон — 890 мОсм/л;
— реосорбглакт — 900 мОсм/л;
— мангтол — 1382 мОсм/л;
— сорбглакт — 1670 мОсм/л;
— 7,5% NaCl — 2400 мОсм/л.
Конкретнг цгльовг показники артергального тиску в ще'' категори хворих не встановленг, але при вираже-нгй гшертензи (> 220/105 мм рт.ст.), що характеризуемся високим ризиком гемораггчно' трансформаций вар-то розглянути доцгльшсть антиггпертензивно' терапи (клас рекомендацй' IIb, ргвень доказгв C) [52].
Дуже важливим е агресивне лгкування серйозних порушень серцевого ритму (фгбриляцгя передсердь зг швидкою шлуночковою вгдповгддю) з подальшим його мониторингом (клас рекомендацй' I, ргвень до-казгв C).
Ефективнгсть гшотермп, барбгтуратгв та кортико-стеро'дгв при набряку мозку в пацгентгв з гшемгчним гнсультом не доведено, тому на сьогоднг цг методи не рекомендован до рутинного застосування (клас рекомендацй' III, ргвень доказгв С). Кортикостеро'ди ефективнг при вазогенному набряку, що супроводжуе пухлини, запальнг процеси, хгрурггчнг втручання тощо, але, зггдно з результатами вгдповгдного огляду Кокра-нгвського товариства, вони виявились неефективними при гшемгчному гнсультг.
Що стосуеться температурного режиму, то, осктьки ефективнгсть гшотермп не доведено, визнано доцгль-ним пгдтримувати нормальну температуру (клас рекомендацй' На, ргвень доказгв С).
Недоцгльною визнана профглактика судом за ''х вгд-сутностг в пацгента з огляду на вгдносно невисокий ри-зик розвитку цього ускладнення (клас рекомендацй' III, ргвень доказгв С).
Зпдно з наказом № 602 [6]:
— необхщно пiдтримувати нормоволемiю;
— введення рщини мае становити не менше вщ до-бово! потреби (30—35 мл/кг/добу): т = 80 кг, V р!ди-ни/добу = 2400-2800 мл;
— якщо при госттатзацп в пацiента е ознаки п-поволемп (низький артерiальний тиск, шдвищений гематокрит (Нг), сухiсть слизових оболонок) i немае протипоказань (декомпенсована серцева недостат-нiсть), шфузшна терапия може бути призначена в об'емi 1000-1500 мл 0,9% розчину №С1 або р-ну Рiнгера;
— для проведення шфузшно! терапи в непритомних пащентав рекомендована постановка центрального венозного катетера, що дозволяе проводити мониторинг центрального венозного тиску, який бажано пдтриму-вати на рiвнi 80-100 мм вод.ст.
Гематокрит у хворих з гострим розладом мозкового кровооб^у (ГРМК) при надходженш у вщдтення ш-тенсивно! терапи:
— Нг < 0,35 л/л — 4,8 %;
— Нг > 0,35-0,55 л/л — 38,4 %;
— Нг > 0,55 л/л — 44,8 %;
— Нг > 0,65 л/л — 12 %.
« 95 % хворих з ГРМК необхщна шфузшна корекщя агрегатного стану кровi!
Терапевтична гемодилющя
Показання — гематокрит вище вщ 0,45 л/л.
Види:
1. Гiперволемiчна: при Ш > 0,45 л/л.
Методика: 500 мл 0,9% №С1 упродовж 1 години,
далi 1000-1500 мл розчину Ршгера до кшця доби + рь дина перорально (у зонд в об'емi фiзiологiчно! потреби).
2. Iзоволемiчна: при Ш > 0,55 л/л. Методика: ексфу-зiя 300-500 мл кровi + 500-1000 мл 0,9% Naa чи розчину Рiнгера впродовж 1-2 годин + рщина перорально (у зонд в об'емi фiзiологiчно! потреби).
Церебральний перфузшний тиск (ЦПТ)
Норма ЦПТ: 90-95 мм рт.ст.
Розрахунок:
ЦПТ (мм рт.ст.) = АТ сер. - ЛТ, або ЦПТ (мм рт.ст.) = = АТ сер. - ЦВТ.
Сист. АТ (мм рт.ст.) = АТ даст. + 1/3 пульсового тиску.
Пульсовий тиск = АТ сист. - АТ дiаст.
Коефщент перерахунку мм водн.ст. в мм рт.ст. = + 13,6.
Незатратт нетвазивт розрахунки ВЧТ та ЦПТ за даними локаци середньог мозковог артери методом дуплексного сканування
Чутливють — низька.
ЦПТ = АТ сер. - ВЧТ = 100 мм рт.ст./К
ВЧТ — не бтьше вщ 10 мм рт.ст./Ы".
Якщо АТ сер. = ВЧТ, то ЦПТ = 0.
ЦПТ
АТ сер. — АТ дiаст. V сер. (СМА) — V min '
Важливе мюце в рекомендащях пошдають нейрохь рурпчш методи л^вання. Зокрема, у пащентав вшом < 60 роыв з одностороннiм iнфарктом у басейш серед-ньо1 мозково'' артерй', неврологiчний статус яких не-впинно попршуеться протягом 48 годин, незважаючи
на максимальну медикаментозну терапiю, ефективним методом лшування визнано декомпресiйну крашекто-мiю (клас рекомендацй' I, рiвень доказiв В). Вiдповiдно, у пащенпв iз мозочковим iнсультом i попршенням не-врологiчного статусу, незважаючи на потужну медикаментозну терапiю, рекомендовано виконання субокци-штально1 крашектоми (клас рекомендацй' I, рiвень до-казiв В). Як критерiй вiдбору пащенпв для хiрургiчного втручання експерти AHA/ASA рекомендують зниження рiвня свiдомостi (клас рекомендацй' IIa, рiвень доказо-вост А). Ефективнiсть та оптимальний час проведення декомпресшно! крашектоми в пащенпв, старших за 60 рокiв, не визначено (клас рекомендацй' IIa, рiвень доказовосп А).
У керiвництвi шдкреслюеться, що рутинний мош-торинг внутршньочерепного тиску при гемiсферному iшемiчному шсульп не показаний (клас рекомендацй' III, рiвень доказiв С). Ця рекомендащя пояснюеться тим, що клiнiчне попршення частiше за все зумовле-не змщенням серединних структур, таких як таламус i стовбур головного мозку, а не глобальним шдви-щенням внутрiшньочерепного тиску. 1снуе достатньо доказiв того, що в першi дш пiсля розвитку гемюфер-ного iшемiчного iнсульту внутрiшньочерепний тиск взагалi не пдвищуеться й надалi може бути меншим за 20 мм рт.ст. навпъ у пацiентiв iз тяжким набряком мозку. У той же час у пащенпв iз мозочковим шсуль-том може виникнути гостра гiдроцефалiя. Таким пащ-ентам рекомендуеться вентрикулостомiя в поеднаннi з декомпресшною кранiектомiею (клас рекомендацй' I, рiвень доказiв С).
У пацiентiв, яы перенесли iнсульт, ризик тром-боемболiчних ускладнень е дуже високим, тому вони потребують проведення тромбопрофiлактики. З щею метою слiд використовувати шдшырне введення не-фракцiонованого гепарину або низькомолекулярш ге-парини (клас рекомендацй' I, рiвень доказiв С). У той же час пащентам з шсультом та набряком головного мозку зпдно з рекомендащями AHA/ASA-2014 не реко-мендоване призначення внутрiшньовенного гепарину або комбшаци антиагрегантiв/аспiрину i клопдогрелю (клас рекомендацй' III, рiвень доказiв С) у зв'язку з пд-вищенням ризику геморапчно'' трансформацй'. Моно-терапiю аспiрином у пацiентiв з набряком головного мозку можна продовжити.
Бшьшють пацiентiв з гострим шсультом вже при надходженш до стацюнару мають симптоми депдрата-цй', що в подальшому асоцшватиметься з несприятли-вим перебiгом i наслiдками при невчаснiй iнфузiйнiй терапи. Рекомендуеться стартове введення фiзiологiч-ного розчину натрш хлориду. Крiм достатньо1 волемй', ця опцiя забезпечуе й адекватну осмоляршсть кровi, запобiгаючи набуханню/набряку мозку чи усуваючи його.
Етапи терапи iшемiчного iнсульту (вiдповiдно до послщовносп патогенетичних ланок процесу, хоча ця «послщовшсть» перекриваеться в часi й простор^:
1. Iшемiчне прекондицiювання (астроцит-опо-середкований механiзм перепрограмовано'' геномно''
вщповщ при запуску iшемiчного каскаду) — це профь лактична терапiя iшемiчного iнсульту в пацieнтiв з ви-соким ризиком його розвитку.
2. Тромболiзис.
3. Фармакотерапевтичний маршрут шсульту: мь шенню е нейрон, гая, стшка судин, нейронне серед-овище, тому бiльш доречним у даному випадку е роз-ширений варiант нейропротекцп — цито(церебро) протекцiя. Необхщна комплексна церебропротектор-на програма, спрямована на тдтримку адекватно! церебрально! перфузп, енергозабезпечення, своечасне запобiгання водно-електролггаим порушенням та !х усунення, комплексний захист нейрошв вiд пошко-дження.
До переваг застосування нейрон- та цитопротекто-рiв при гострому шсулы! належать такi:
— неагресивнiсть, мМмальна iнвазивнiсть;
— можливiсть безпечного застосування при будь-якому видi шсульту;
— не потрiбна магнiтно-резонансна/комп'ютерна томографiя чи будь-якi iншi попереднi дiагностичнi дослiдження;
— можливiсть застосування на будь-якому етат лi-кування хворого;
— вщсутнють ускладнень чи побiчних ефектiв;
— доведена ефективнють у багатьох контрольованих дослiдженнях.
У доклiнiчних дослiдженнях були випробуваш по-над 1000 потенцшних нейропротекторiв (мембра-ностабiлiзатори, трофiчнi фактори, GABA-агонiсти, АМРА-антагонюти, антагонiсти iонiв кальцш, антаго-нiсти глутамату, непрямi модулятори глутамату, магнiю сульфат, опiо!днi антагошсти, скавенджери вiльних радикалiв тощо). Майже 200 iз них при iшемiчному iнсультi були невдалими. Найбiльш переконливi данi отриманi щодо ефективностi цитиколшу (цитидин-5'-дифосфохолiну) — попередника фосфатидилхолшу, що е основним компонентом ушх клiтинних мембран, у тому чига й нейронних.
Цитиколiн стимулюе синтез структурних фосфоль пiдiв у мембраш нейронiв i нейрорецепторах, завдяки цьому стабшзуючи функцiю iонних насосiв, що за-безпечуе його протинабряковi властивость Крiм того, в умовах шеми виникае дефiцит нейромедiаторiв, тому мембранш фосфолiпiди гiдролiзуються, забезпечуючи джерело холшу для синтезу нейромедiаторiв (так званий феномен автоканiбалiзму). Цитиколiн при цьому мiнiмiзуe активнiсть фосфолiпази А2, зменшуючи ш-тенсивнiсть гiдролiзу фосфолшщв, i виступае джере-лом холшу як основного субстрату для подальшого синтезу нейромедiаторiв. Крiм того, цитиколш стимулюе синтез глутатiону та пригшчуе процеси пероксидацi! лiпiдiв та бтюв, активуе енергетичнi процеси в нейронах; нормалiзуe процеси тканинного дихання; шпбуе глутаматiндукований апоптоз; вщновлюе нормальнi рiвнi фосфолiпiдних компонентiв внутршньо! мгто-хондрiально! мембрани; знижуе експресш прокаспаз та iнших бiлкiв, що беруть участь у апоптозi нервових клгган пiсля iшемi! [8, 12, 13].
В Укра!ш в 2016 рощ з'явився комплексний шфузш-ний середник — нейропротектор Нейроцитин® вироб-ництва ТОВ «Юр1я-Фарм». Його ушкальнють полягае в тому, що це готовий iзотонiчний сольовий розчин для шфузш 3i збалансованим вмiстом електролтв: крiм на-трiю хлориду, вш мiстить калiй хлорид, кальцiй хлорид дипдрат, фiзiологiчний буфер натрiю лактату; а також цитиколш. Лактат, який входить до складу препарату Нейроцитин, перетворюеться на анюни бшарбонату, присутнють яких змiнюе реакцiю кровi в лужний бiк, що е позитивним моментом в умовах метаболiчного ацидозу.
Матерiали та методи
Обстежено 55 пащенпв i3 гострим iшемiчним ш-сультом вiком вiд 40 до 75 роив (36 чоловтв, 19 жшок, середнiй вiк 54,0 ± 5,2 року). Дослiдження проводилось на базi вiддiлення судинно! неврологй' 1вано-Франыв-сько! обласно! клiнiчно! лiкарнi. Хворi були рандомь зованi на 2 групи методом випадкових чисел. Пащенти контрольно! групи (КГ) отримували стандартну тератю iшемiчного iнсульту згiдно з Ушфшованим клiнiчним протоколом медично! допомоги «Iшемiчний iнсульт (екстрена, первинна, вторинна (спецiалiзована) ме-дична допомога, медична реабштащя» (Наказ МОЗУ № 602 в!д 03.08.2012). Пацiенти основно! групи (ОГ) окрiм стандартно! терапп отримували Нейроцитин у дозi 1000 мг внутршньовенно краплинно двiчi на добу протягом 1—14 дшв.
Усiм пащентам проведено загальноклiнiчне та кль шко-невролопчне обстеження. Iшемiчний iнсульт був верифшований за допомогою методiв нейровiзуа-лiзацi!. Ступiнь неврологiчного дефiциту та функцю-нальний стан хворих визначали за допомогою шкали NIHSS та модифшовано! шкали Ренина (мШР) на 1-й та 14-й день iшемiчного шсульту. Стутнь пошкоджен-ня нейронiв оцшювали за рiвнем нейронспецифiчно!
Рисунок 1. Динамка BIS-Ндексу в пац1ент1в з ¡шем1чним ¡нсультом, M ± m
Примтки: * — статистично в1рогщна р1зниця
(p < 0,05) пор1вняно з КГ; # — статистично Bipor^Ha
рзниця (p < 0,05) пopiвнянo з вихдним piвнем.
енолази (НС6) за допомогою iмуноферментного аналь зу з використанням тест-систем F. Hoffmann-La Roche (Швейцарiя) [14, 20-31].
Бюелектричну активнiсть кори головного мозку ви-значали за допомогою бюпектрального iндексу (BIS-iндекс), що застосовуеться в анестезюлоги для оцiнки глибини загально! анестезй' та ступеня седацй'. При цьому ВIS-iндекс, що дорiвнюе 100, спостерiгаеться в пацiентiв у свщомосп; 0 — при вГдсутносл активностi мозку; 40-50 — норма при загальнш анестезй'; 60-85 — норма для седацй'. Рiвень оксигенацй' кровi визначали за допомогою церебрально! оксиметри.
Статистичну обробку одержаних результапв проведено з використанням пакету статистичного аналiзу даних Statistica 6.0 (StatSoft, США) та MS Excel 2010 з використанням параметричних та непараметричних методiв. Статистично вiрогiдною вважали рiзницю p < 0,05 мiж порiвнюваними групами.
Результати
Протягом 14 дшв спостереження на фонi терапп в пацiентiв спостер^алась позитивна динамша бюелек-трично!' активностi кори за даними BIS-мошторингу (рис. 1). Уже з 3-го дня лкування BIS-шдекс у хворих ОГ був вищим на 35,6 % порiвняно iз КГ (p < 0,05), а починаючи з 5-го дня показник вiрогiдно пiдвищився й порiвняно з вихщним рiвнем (p < 0,05). На 14-й день лшування BIS-шдекс на фош терапй' Нейроцитином зрю на 84,0 % вщ вихщного рiвня (p < 0,01) та був на 49,1 % вищим порiвняно з показником КГ (p < 0,05), тодi як динамша BIS-iндексу пацiентiв КГ упродовж 14 дшв (+18,8 %) не досягла статистично вiрогiдних значень (p > 0,05).
Описаш змiни бiоелектрично! активност супрово-джувались змiнами показникiв церебрально! оксиме-
80 70 60
с 50 %
40 30 20 10 0
# #
#
*#
jPPI#
1 ггг
Норма 1 КГ ■ ОГ
10
14
Доба
Рисунок 3. Динамка р1вня НС£ в пац1ент1в з ¡шем1чним iнсультом, M ± m
Примтки: * — статистично Bipor^a рiзниця
(p < 0,05) пopiвнянo з КГ, # — статистично Bipori^a
р'зниця (p < 0,05) пор1вняно з вихдним р1внем.
три, що мали аналопчну тенденцш (рис. 2). Початко-вий рiвень показника в обох групах був на 64,6 % ниж-чим за норму (p < 0,05). Суттево! динамши показника у КГ протягом 5 дшв не спостер^алось (p > 0,05), на той час як в ОГ з 3-го дня лшування вш вiрогiдно пере-вищував вихiднi показники на 31,1 % (p < 0,05), з 5-го дня — на 57,8 % (p < 0,01), практично не вiдрiзняючись вГд показниыв здорових осiб (p > 0,05). Крiм того, рь вень показника на 5-ту добу спостереження в ОГ на 44,9 % перевищував аналопчний у КГ (p < 0,05).
В обох групах протягом 14 дшв знизився рiвень НС6 в кровi (рис. 3), проте вiрогiдно бiльш виражени-ми ш змiни були лише в пащенпв ОГ на фонi терапГ!
12
10
1/1
ю X 8
Z
я « 6
а
X
X
4
О
# #
I I1H
llllfl ■■■Ив
*#
1
кг
3
ог
5 7 10 14
Доба
7
Рисунок 2. Динамка показниюв церебральноi оксиметри в пац1ент1в з ¡шем1чним нсультом, M ± m
Примтки: * — статистично вipoгiднa р'зниця
(p < 0,05) пopiвнянo з КГ; # — статистично вipoгiднa
рзниця (p < 0,05) пopiвнянo з вихдним р1внем.
Рисунок 4. Динамка оцнки за NIHSS у пац1ент1в з ¡шем1чним iнсультом, M ± m
Примтки: * — статистично вipoгiднa р'зниця
(p < 0,05) пopiвнянo з КГ; # — статистично вipoгiднa
р'зниця (p < 0,05) пopiвнянo з вихдним р1внем.
к 1-1,5 m¡C.
X X
г
14-й день
ф н
и
о с
5-й день
Ü а ф
н 1-3-й день
0 1 2 3 4 5 п|- _ |хГ Бал за мШР
Рисунок 5. Динамка функц'юнального стану хворих з ¡шем1чним ¡нсультом за модифкованою шкалою Ренюна, M ± m
Примтки: * — статистично в1рогщна р'зниця (p < 0,05) пор1вняно з вихдним р1внем.
Нейроцитином починаючи з 3-го дня, коли показник знизився на 65,2 % (p < 0,05), а на 14-й день вш був на 72,5 % нижчим ^pÍB^^ з початковим (p < 0,01). PÍ3-ниця спостер^алась i мiж показниками обох груп спо-стереження починаючи iз 7-го дня, коли piBern НС6 в ОГ був на 57,1 % нижчим (p < 0,05), шж у КГ, а на 14-й день — на 60,4 % (p < 0,05).
У невролопчному статуш пащенпв ОГ на 5-й та 7-й день л^вання прояви невролопчного дeфiциту за NIHSS (рис. 4) вipогiдно знизились на 26,7 % (p < 0,05) та 30,2 % (p < 0,05) вщповщно поpiвняно з початковими показниками, а на 14-й день бал за NIHSS був на 59,7 % (p < 0,01) нижчим за вихщний i на 36,6 % — поpiвняно з аналопчним показником КГ (p < 0,05).
При спостереженш в динамiцi за функцюнальним станом хворих (рис. 5) через 1,5 мю. пiсля iшeмiчного iнсульту бал за мШР у пащенпв, яи отримували стан-дартну терапш та Нейроцитин, вipогiдно знизився поpiвняно з вихiдним piвнeм (p < 0,05), тодi як у КГ таы змiни не досягли статистично вipогiдних значень (p > 0,05).
Висновки
Отже, лише одночасна корекщя мeтаболiчних та волeмiчних порушень може бути ефективною. З огляду на склад Нейроцитину зазначений середник спромож-ний здiйснювати комплексну нейропротекцш на тлi адекватно! пiдтpимки водно-електролггного балансу для легшого пepeбiгу шсульту, а також для досягнен-ня мМмального нeвpологiчного дeфiциту пiсля нього. Включення Нейроцитину в схему лшування хворих iз гострим iшeмiчним шсультом достеменно сприяе змен-шенню пошкодження нейрошв, вiдновлeнню елек-трично! активност кори та оксигенацй' головного мозку поpiвняно iз тepапiею без нейропротекци.
Конфлiкт iHTepeciB. Не заявлений.
Список лператури
1. Мищенко Т.С. Лечение больныхишемическим инсультом// Здоров'я Украгни. — 2015. — http://health-ua.com
2. Главный специалист МЗ Украины о профилактике и лечении мозговых инсультов. — http://www.umj.com.ua/article/22059/ glavnyj-specialist-ministerstva-zdravooxraneniya-ukrainy-o-profilaktike-i-lechenii-mozgovogo-insulta
3. Академия инсульта — 2015: время действовать! // Здоров'я Украгни. — 2015(тематичний номер). — С. 14-16.
4. Тромболизис при ишемическом инсульте — реканализация, нейропротекция и последующая каротидная эндартерэктомия/ Евтушенко С.К., Шепотинник Е.В, Родин Ю.В., Дюба Д.Ш. // Журнал неврологи ш. Б.М. Маньковського. — 2013. — Т. 1, № 2. — С. 69-72.
5. Ттов I.I. Ключовi питання штенсивног терапи хворих з гострими мозковими катастрофами // IIIМiжнародний кон-грес з тфузшног терапи — 2016. — https://www.youtube.com/ watch?v = ex274I1TXJU
6. Наказ МОЗ Украгни вiд 03.08.2012 № 602 «Про затвер-дження та впровадження медико-технологiчних документiв зi стандартизаци медичног допомоги при шемiчному нсуль-тр>. — http://www.moz.gov.ua
7. Sahota P., Savitz S.I. Investigational Therapies for Ischemic Stroke: Neuroprotection and Neurorecovery // Neurotherapeutics. — 2011. — Vol. 8, № 3. — P. 434-451.
8. Secades J.J., Lorenzo J.L. Citicoline: pharmacological and clinical review, 2006 update // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. — 2006. — Vol. 28, Suppl. B. — P. 1-56.
9. Alvarez-Sabín J., Román G.C. The Role of Citicoline in Neuroprotection and Neurorepair in Ischemic Stroke // Brain Sciences. — 2013. — Vol. 3, № 3. — P. 1395-1414.
10. Stroke management/ Warburton E., Alawneh J.A., Clatwor-thy P.L., Morris R.S. //BMJ Clin. Evid. — 2011. — Vol. 2011, pii: 0201.
11. Overgaard K. The effects of citicoline on acute ischemic stroke: a review // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2014. — Vol. 23, №7. — P. 1764-1769.
12. Citicoline for Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Formal Meta-analysis of Randomized, Double-Blind, and Placebo-Controlled Trials/ Secades J.J., Alvarez-Sabín J., Castillo J. et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. — 2016. — Vol. 25, № 8. — P. 1984-1996.
13. Early application of citicoline in the treatment of acute stroke: A meta-analysis of randomized controlled trials / Shi P.Y., Zhou X.C., Yin X.X. et al. // J. Huazhong Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. — 2016. — Vol. 36, № 2. — P. 270-277.
14. Al-Rawi N.H., Atiyah K.M. Salivary neuron specific enolase: an indicator for neuronal damage in patients with ischemic stroke and stroke-prone patients // Clin. Chem. Lab. Med. — 2009. — Vol. 47, № 12. — P. 1519-1524.
15. Neuron-specific enolase and tau protein as neurobiochemi-cal markers of neuronal damage are related to early clinical course and long-term outcome in acute ischemic stroke/ Wunderlich M.T., Lins H., Skalej M. et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2006. — Vol. 108, № 6. — P. 558-563.
16. S-100protein and neuron-specific enolase concentrations in blood as indicators of infarction volume and prognosis in acute ischemic stroke / Missler U., Wiesmann M., Friedrich C., Kaps M. // Stroke. — 1997. — Vol. 28, № 10. — P. 1956-1960.
17. Li Y, Wang X., Yang Z. Neuron-specific enolase in patients with acute ischemic stroke and related dementia // Chin. Med. J. (Engl). — 1995. — Vol. 108, № 3. — P. 221-223.
18. Sulter G, Elting J.W., De Keyser J. Increased serum neuron specific enolase concentrations in patients with hyperglycemic cortical ischemic stroke// Neurosci. Lett. — 1998. — Vol. 253, № 1. — P. 71-73.
19. Correlative study between neuron-specific enolase and blood sugar level in ischemic stroke patients / Pandey A., Saxena K, Ver-ma M, Bharosay A. // J. Neurosci. Rural. Pract. — 2011. — Vol. 2, № 1. — P. 50-54.
20. Serum neuron-specific enolase and S100 calcium binding protein B biomarker levels do not improve diagnosis of acute stroke / González-García S, González-Quevedo A., Peña-Sánchez, M. et al. // J. R. Coll. Physicians Edinb. — 2012. — Vol. 42, № 3. — P. 199-204.
21. Serum neuron-specific enolase, carnosinase, and their ratio in acute stroke. An enzymatic test for predicting outcome? / Butterworth R..J, Wassif W.S., Sherwood R.A. et al. // Stroke. — 1996. — Vol. 27, № 11. — P. 2064-2068.
22. Pandey A., Shrivastava A.K., Saxena K. Neuron specific enolase and c-reactive protein levels in stroke and its subtypes: correlation with degree of disability // Neurochem. Res. — 2014. — Vol. 39, № 8. — P. 1426-1432.
23. Prognostic value of neuron specific enolase and IL-10 in ischemic stroke and its correlation with degree of neurological deficit / Singh H.V., Pandey A., Shrivastava A.K. et al. // Clin. Chim. Acta. —
2013. — Vol. 419. — P. 136-138.
24. Short-term prognostic value of serum neuron specific enolase and S100B in acute stroke patients / González-García S., González-Quevedo A., Fernández-Concepción O. et al. // Clin. Biochem. — 2012. — Vol. 45, № 16-17. — P. 1302-1307.
25. Islam N., Ullah E, Akhtar N. Correlation between serum neuron specific enolase and functional neurological outcome in patients of acute ischemic stroke / Zaheer S., Beg M, Rizvi I. et al. // Annals of Indian Academy of Neurology. — 2013. — Vol. 16, № 4. — P. 504-508.
26. Correlation of Brain Biomarker Neuron Specific Enolase (NSE) with Degree of Disability and Neurological Worsening in Cerebrovascular Stroke / Bharosay A., Bharosay V.V., Varma M. et al. // Indian J. Clin. Biochem. — 2012. — Vol. 27, № 2. — P. 186-190.
27. Prognostic value of somatosensory evoked potentials, neuron-specific enolase, and S100 for short-term outcome in ischemic stroke / Haupt W.F., Chopan G., Sobesky J. et al. // J. Neurophysiol. — 2016. — Vol. 115, № 3. — P. 1273-1278.
28. Temporal profile and clinical significance of serum neuron-specific enolase and S100 in ischemic and hemorrhagic stroke / Brea D., Sobrino T., Blanco M. et al. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2009. — Vol. 47, № 12. — P. 1513-1518.
29. The second elevation of neuron-specific enolase peak after ischemic stroke is associated with hemorrhagic transformation / Kim B.J, Kim Y.J, Ahn S.H. et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. —
2014. — Vol. 23, № 9. — P. 2437-2443.
30. Anand N., Stead L.G. Neuron-specific enolase as a marker for acute ischemic stroke: a systematic review // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — Vol. 20, № 4. — P. 213-219.
31. Kaca-Orynska M, Tomasiuk R., Friedman A. Neuron-specific enolase and S 100B protein as predictors of outcome in ischaemic stroke //Neurol. Neurochir. Pol. — 2010. — Vol. 44, № 5. — P. 459-463.
32. Myles P.S. Bispectral index monitoring in ischemic-hypoxic brain injury// J. Extra. Corpor. Technol. — 2009. — Vol. 41, № 1. — P. 15-19.
33. Bispectral Index Changes during Acute Brainstem TIA/Ische-mia / Bleeker C.P., Smits B, Vos P.E., Mourisse J.M. // Case. Rep. Med. — 2010. — Vol. 2010, Article ID 697185.
34. Bigham C., Bigham S., Jones C. Does the bispectral index monitor have a role in intensive care?// J. Intensive Care Soc. — 2012. - 13. - 314-9.
35. Monitoring of cortical activity postreperfusion. A powerful tool for predicting clinical response immediately after recanalization / Flores A., Ribo M., Rubiera M. et al. // J. Neuroimaging. — 2015. — Vol. 25, № 2. — P. 257-262.
36. Leggat C.S., Fischer G.W. Early detection of an acute cerebral event during cardiopulmonary bypass using a bispectral index moni-tor//Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2008. — Vol. 12, № 1. — P. 80-82.
37. The bispectral index in the diagnosis of perioperative stroke: a case report and discussion / Welsby I.J., Ryan J.M., Booth J.V. et al. //Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 96, № 2. — P. 435-437.
38. Murkin J.M., Arango M. Near-infrared spectroscopy as an index of brain and tissue oxygenation // Br. J. Anaesth. — 2009. — Vol. 103, Suppl. 1. — P. i3-i13.
39. Validation of frontal near-infrared spectroscopy as noninvasive bedside monitoring for regional cerebral blood flow in brain-injured patients/ Taussky P., O'NealB, Daugherty W.P. et al. //Neurosurg. Focus. — 2012. — Vol. 32, № 2. — P. E2.
40. The evaluation of cerebral oxygenation by oximetry in patients with ischaemic stroke/Demet G., Talip A., Nevzat U. et al. // J. Postgrad. Med. — 2000. — Vol. 46, № 2. — P. 70-74.
41. Brain oxygen supply in the residual period of ischemic stroke / Kamenskaia O.V., Levicheva E.N., Loginova I.Iu., Karpenko A.A. // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. — 2012. — Vol. 112, № 8 (Pt. 2). — P. 20-24.
42. Cerebral oximetry with cerebral blood volume index in detecting pediatric stroke in a pediatric ED / Abramo T.J., Harris Z.L., Meredith M. et al. // Am. J. Emerg. Med. — 2015. — Vol. 33, № 11. — P. 1622-1629.
43. Noninvasive cerebral oximetry during endovascular therapy for acute ischemic stroke: an observational study / Hametner C., Stanarcevic P., Stampfl S. et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2015. — Vol. 35, № 11. — P. 1722-1728.
44. Outcome improvement and cost reduction in an increasingly morbid cardiac surgery population / Goldman S.M., Sutter F.P., Wertan M.A. et al. //Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2006. — Vol. 10, № 2. — P. 171-175.
45. Murkin J.M. Is it better to shine a light, or rather to curse the darkness? Cerebral near-infrared spectroscopy and cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2013. — Vol. 43, № 6. — P. 10811083.
46. Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review / Zheng F., Sheinberg R., Yee M.S. et al. //Anesth. Analg. — 2013. — Vol. 116, № 3. — P. 663-676.
47. Cerebral monitoring in patients undergoing carotid endar-terectomy using a triple assessment technique / Ali A.M., Green D., Zayed H. et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2011. — Vol. 12, № 3. — P. 454-457.
48. The value of near-infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review / Pennekamp C.W, Bots M.L., Kappelle L.J. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2009. — Vol. 38, № 5. — P. 539-545.
49. Cerebral oximetry monitoring during carotid endarterectomy: effect of carotid clamping and shunting / Cuadra S.A., Zwerling J.S., Feuerman M. et al. // Vasc. Endovascular. Surg. — 2003. — Vol. 37, № 6. — P. 407-413.
50. Continuous cerebral blood flow autoregulation monitoring in patients undergoing liver transplantation/Zheng Y., Villamayor A.J., Merritt W. et al. // Neurocrit. Care. — 2012. — Vol. 17, № 1. — P. 77-84.
51. Cerebrovascular effects of hemodialysis in chronic kidney disease / Prohovnik I., Post J., Uribarri J. et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2007. — Vol. 27, № 11. — P. 1861-1869.
52. Walter N. Kernan, Bruce Ovbiagele, Henry R. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart // Stroke. — 2014. — 45.
OTpuMaHO 10.01.2018 ■
Гриб В.А., Титов И.И.
Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина
Эффективность, безопасность и переносимость комбинации электролитов и цитиколина (Нейроцитин®) в комплексной терапии пациентов с острым ишемическим инсультом
Резюме. Представлены результаты исследования по оценке эффективности, безопасности и переносимости одного из самых известных церебропротекторов (цитиколин) в комбинации с электролитами (Нейроцитин®) в комплексном лечении пациентов с острым ишемическим инсультом. Материалы и методы. Обследовано 55 пациентов с острым ишемическим инсультом в возрасте от 40 до 75 лет. Больные были рандоми-зированы на 2 группы: в контрольной группе (КГ) пациенты получали стандартную терапию, в основной группе (ОГ) кроме стандартной терапии получали Нейроцитин. Всем пациентам проведено общеклиническое и клинико-неврологическое обследование. Ишемический инсульт был верифицирован с помощью методов нейровизуализации. Степень неврологического дефицита и функциональное состояние больных определяли с помощью шкалы NIHSS и модифицированной шкалы Ренкина (мШР) на 1-й и 14-й день ишемического инсульта. Степень повреждения нейронов оценивали по уровню нейронспецифической енолазы (НСЕ). Биоэлектрическую активность коры головного мозга определяли с помощью би-спектрального индекса (ВК-индекс). Уровень оксигенации крови определяли с помощью церебральной оксиметрии. Результаты. На 14-й день лечения ВК-индекс на фоне терапии Нейроцитином (ОГ) вырос на 84,0 % от исходного уровня
(р < 0,01) и был на 49,1 % выше по сравнению с показателем КГ (р < 0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась по данным церебральной оксиметрии: в ОГ с 3-го дня лечения этот показатель достоверно превышал исходные показатели на 31,1 % (р < 0,05), с 5-го дня — на 57,8 % (р < 0,01) и на 44,9 % превышал аналогичный показатель в КГ (р < 0,05). В обеих группах наблюдалось снижение НСЕ в крови, однако достоверно более выраженными эти изменения были только у пациентов ОГ на фоне терапии Нейроцитином. Неврологический дефицит у пациентов ОГ на 14-й день по NIHSS был на 59,7 % (р < 0,01) ниже исходного уровня и на 36,6 % — ниже аналогичного показателя КГ (р < 0,05). При наблюдении в динамике за функциональным состоянием больных через 1,5 мес. после ишемического инсульта балл по мШР у пациентов, получавших стандартную терапию и Нейроцитин, достоверно снизился по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05), тогда как в КГ такие изменения не достигли статистически достоверных значений (р > 0,05). Выводы. Нейроцитин® ускоряет восстановление после острого ишемического инсульта за счет нейропротективного эффекта цитиколина на фоне адекватной поддержки водно-электролитного баланса. Ключевые слова: цитиколин; Нейроцитин®; острый ише-мический инсульт
V.A. Grib, I.I. Titov
State Higher Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University", Ivano-Frankivsk, Ukraine
Efficacy, safety and tolerability of combination of electrolytes and citicoline (Neurocitin®) in comprehensive treatment of patients with acute ischemic stroke
Abstract. The article presents the results of the study evaluating the efficacy, safety and tolerability of one of the most well-known cerebroprotectors (citicoline) combined with electrolytes (Neurocitin®) in the comprehensive treatment of patients with acute ischemic stroke (IS). Materials and methods. 55 patients with acute IS aged 40 to 75 years were examined. They were randomized into 2 groups: in the control group (CG), patients received standard therapy, in the main group (MG) — Neurocitin® in addition to standard therapy. All patients underwent general clinical and clinical-neurological examination. IS was verified using neuroimaging methods. The degree of neurologic deficit and the functional state of patients was determined using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the modified Rankin Scale (mRS) on days 1 and 14 of the IS. The degree of neuronal damage was assessed by the level of neuron-specific enolase (NPE). The bioelectrical activity of the cerebral cortex was determined using bispectral index. The level of blood oxygenation was evaluated by means of cerebral oximetry. Results. On day 14 of treatment, on the background of Neurocitin® therapy (MG), bispectral index increased by 84.0 %
from baseline (p < 0.01) and was 49.1 % higher than that of CG (p < 0.05). A similar trend was observed according to the data of cerebral oximetry: in MG from the third day of treatment, this index significantly exceeded the initial parameters — by 31.1 % (p < 0.05), from day 5 — by 57.8 % (p < 0.01), and was 44.9 % higher than the same figure in the CG (p < 0.05). In both groups, there was a decrease in NPE in the blood, but these changes were significantly more pronounced only in patients from MG, who received Neuroc-itin® therapy. The neurologic deficit in MG patients on day 14 was 59.7 % (p < 0.01) lower than baseline and 36.6 % — than the same parameter in CG (p < 0.05) according to NIHSS. When observing the dynamics of the functional state of patients 1.5 months after the IS, the mRS score in patients treated with Neurocitin® significantly decreased compared to the baseline (p < 0.05), whereas in the CG, such changes did not reach statistically significant values (p > 0.05). Conclusions. Neurocitin® accelerates recovery after acute IS due to the neuroprotective effect of citicoline on the background of adequate support of the fluid and electrolyte balance. Keywords: citicoline; Neurocitin®; acute ischemic stroke
