CC BY
1393
УДК 618.211-006-089
М.Р. ХАЙРУТДИНОВА, Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Вопросы ведения пациентов с овариальными образованиями
Хайрутдинова Марина Рустемовна — врач отделения гинекологии, тел. (843) 237-31-66, e-mail: marina.gaifullina@gmail.com Эгамбердиева Люция Дмухтасибовна — доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, врач отделения гинекологии, тел. (843) 237-31-66, e-mail: marina.gaifullina@gmail.com
В статье представлен обзор данных литературы по тактике ведения пациенток с овариальными образованиями и опыт гинекологического отделения РКБ МЗ РТ по обследованию и лечению таких пациентов. Рассмотрены клинические случаи, представляющие интерес с точки зрения тактики ведения и сложностей диагностики.
Ключевые слова: киста яичника, овариальное образование, образование яичника, тактика ведения, ROMA.
M.R. KHAYRUTDINOVA, L.D. EGAMBERDIEVA
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Questions of treatment patients with ovarian tumours
Khayrutdinova M.R. — doctor of the gynecology department, tel. (843) 237-31-66, e-mail: marina.gaifullina@gmail.com Egamberdieva L.D. — Assistant Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, doctor of the gynecology department, tel. (843) 237-31-66, e-mail: marina.gaifullina@gmail.com
The survey of the guidlines of treatment patients with ovarial tumours. We summarize the experiences of treatment such patients in the gynecological department of the Republic Clinical Hospital, Department of Health of the Republic of Tatarstan. We detalize clinical cases where were complications of treatment and observing patients. Key words: ovarian cysts, ovarian tumours, guidlines, ROMA.
В настоящее время рекомендовано использование следующих терминов: «образования яичников» (есть солидный компонент, размер любой) и «кисты яичников» (без солидного компонента). Такие термины как «опухоли яичников», «опухолевидные образования яичников» — в настоящее время не применяются.
Кисты яичников удобнее разделить на функциональные (самостоятельно уходят в течение 1-3 циклов) и патологические кисты (чаще всего требуют операций). Образования яичников всегда считаются патологическими, а значит всегда требуют операции. Таким образом, дифференциальная диагностика кист и образований яичников крайне важна, так как определяет индивидуальную тактику ведения пациенток в каждом конкретном случае.
Кисты и образования яичников являются часто встречающейся патологией и составляют 19-25% всех опухолей женских половых органов. Большинство образований яичников являются доброкачественными и составляют 70-80% [1, 2]. Среди них наиболее часто встречаются эпителиальные образования (22,86%) и зрелые тератомы (15,7%) [2]. Значительная часть образований яичников представлена опухолевидными ретенционными образованиями — 70,9%. Частота предоперационных ошибок для всех образований яичников составляет 1,2%. Из них: для злокачественных — от 25 до 51%, для доброкачественных — от 3 до 31,3%; для кист — от 30,9 до 45,6%. [4] Основными причина-
ми диагностических ошибок являются длительное наблюдение за больными с небольшими кистами яичников, безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки.
Большинство образований яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет. Данная патология приводит к нарушению менструальной, репродуктивной, сексуальной функций и нередко к инвалидизации женщины. Эти изменения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии.
К физиологическим (функциональным) кистам относятся фолликулярные, желтого тела, геморрагические. Фолликулярные кисты часто бессимптомные, кроме случаев перекрута или разрыва, обычно <8 см в диаметре, исчезают при динамическом наблюдении через 1-3 цикла (рекомендован повтор УЗИ через 6-8 недель). С такими характерными эхографическими признаками были: наличие однокамерных, чаще односторонних, анэхогенных образований, правильной, округлой формы, с ровными, четкими контурами, в среднем до 7 см в диаметре, с гладкой ровной тонкой капсулой и отсутствием локусов васкуляризации при цветном допплеровском картировании (1ДДК). Фолликулярные кисты лапароскопически представлены односторонними, округлыми, однокамерными образованиями, с тонкой капсулой, прозрачным содержимым. Гистологически соединительнотканная
стенка их выстлана многорядным фолликулярным эпителием, под которым располагаются клетки theca interna, в некоторых случаях наблюдается ее гиперплазия и лютеинизация [3].
Кисты желтого тела определяются как однокамерные, односторонние, гипоэхогенные образования, с четкими контурами, утолщенной стенкой, в среднем до 8 см в диаметре, сетчатого строения и наличием множества локусов васкуляризации в капсуле при ЦДК. Кисты желтого тела при лапароскопии визуализируются как односторонние, округлые, однокамерные образования, с плотной капсулой, синюшного цвета, обильно васкуляри-зированные. Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана слоем текалютеиновых клеток, под которыми расположена гранулеза без лютеиниза-ции [3].
Для эндометриом обычно характерен эндоме-триоз в анамнезе (бесплодие, тазовые боли), до 8 см, представляют собой тонкостенные опухоли с геморрагическим шоколадным содержимым, часто сочетаются с фолликулярными кистами на том же яичнике. Эндометриоидные кисты характеризуются округлой или овальной формой, локализовались чаще позади матки, в среднем до 6 см в диаметре, с утолщенной стенкой, внутренним содержимым в виде мелкодисперсной эхопозитивной взвеси и отсутствием локусов васкуляризации. Отличительной особенностью эндометриоидных кист является перемещение жидкого содержимого кисты при осторожных тракциях датчиком во время трансвагинального сканирования. Эндоскопически определяются как округлые образования, с плотной капсулой, участками кровоизлияний и рубцовых изменений в местах микроперфораций, темно-коричневым содержимым. Эндометриоидные опухоли яичников гистологически схожи с опухолями эндометрия и характеризуются выстилкой стенки кисты однорядным низким цилиндрическим эпителием эндометриального типа. Вокруг стенки часто наблюдаются кровоизлияния и накопление гемо-сидерина [3].
Поликистоз яичников характеризуется двухсторонними эхографическими изменениями в яичниках: увеличенные, округлой формы яичники, с множеством атретических фолликулов в виде эхо-негативных полостей, располагающихся по периферии и в строме, в среднем до 8 мм в диаметре сочетается с ановуляцией, олигоменореей и симптомами гиперандрогенизма. При наличии поли-кистоза эндоскопически визуализируются увеличенные в размерах яичники с плотной белочной капсулой и наличием множественных кистозно-из-мененных фолликулов [3].
Параовариальные кисты обычно бессимптомные, определяются при УЗИ как однокамерные, анэхо-генные или гипоэхогенные, округлой формы образования, в тонкой капсуле, с ровными, гладкими стенками, располагающиеся слева, справа, позади или кпереди от матки, в среднем до 7 см в диаметре, при этом с обеих сторон определяются неизмененные яичники. При проведении ЦДК внутренняя структура параовариальных кист может быть аваскулярной. Параовариальные кисты при лапароскопии представляют собой образования округлой формы, располагающиеся рядом с яичником, с тонкой капсулой, гладкой поверхностью и прозрачным содержимым.
Дермоидные кисты представляют собой герминативные доброкачественные опухоли — содержат
1, 2 или все 3 эмбриональных элемента (все зрелые) — часто жир, волосы, кости, хрящи, зубы. При УЗИ визуализируются как округлые образования до 6-8 см в диаметре, гетерогенной эхоструктуры, с наличием множественных гиперэхогенных включений неправильной формы, нередко с дистальной акустической тенью, с наличием локусов васкуляризации в капсуле. При лапароскопии определяются как одностороннее, округлое образование, плотной консистенции, желтоватого цвета.
К пограничным опухолям относятся серозные и серозно-муцинозные, муцинозные опухоли. Жалобы пациентов с такими опухолями обычно связаны со сдавлением опухолью соседних органов.
Основные симптомы кист и образований яичников: боль, потягивание в тазу или в животе, нарушения менструальной функции, тошнота, рвота, распирание живота, изменение веса, изменение характера мочеиспускания и дефекации. Следует помнить также о том, что в 75% случаев симптомы отсутствуют.
В современных условиях одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза занимает ультразвуковое исследование, которое в сочетании с допплерометрией позволяет оценить особенности кровотока в овариальных образованиях и провести более точную дифференциальную диагностику.
В последнее десятилетие в лабораторную практику прочно вошли методы иммуноанализа, позволяющие определить синтезируемые опухолями специфические белки — опухолевые маркеры (СА'125, СЕА, СА'50). Наиболее часто в практической гинекологии используется онкомаркер СА'125, однако в настоящее время доказано, что онкомаркеры не являются диагностическими вне зависимости от уровня и сертифицированы только для отслеживания эффективности химиотерапии у пациентов с подтвержденным диагнозом [1]. В настоящее время широкое распространение получило использование онкомаркера HE4. Human epididymis protein 4 (HE4) — член семейства ингибиторов протеаз — образуется в эпителии многих тканей генитального тракта женщин (фаллопиевы трубы, эндометрий и эндоцервикс). Экспрессия гена HE4 резко повышается в клетках рака яичников и благодаря своему низкому молекулярному весу (25 Kd) он в достаточно значительном количестве обнаруживается в кровотоке. В ряде работ показано, что статистически значимое повышение уровня НЕ4 определяется у пациенток на I-II стадиях заболевания, т.е. раньше, чем СА125 [5, 6]. Кроме того, A.K. Brown и соавт. показали, что почти в половине из тех ~20% случаев рака яичников с негативными показателями СА125 выявлялось повышение HE4 [7].
Одним из подходов, позволяющих повысить чувствительность диагностических методов у пациенток с образованиями в области придатков матки — это использование комбинации нескольких биомаркеров. В ряде исследований из множества маркеров только HE4 способствовал статистически значимому улучшению чувствительности общепринятого маркера СА125. Комбинация CA125 и HE4 характеризуется 80.7% чувствительностью и 90% специфичностью, по сравнению с 61.2 и 77.6% при использовании только CA125 и HE4, соответственно. Улучшение диагностики особенно значимо у пациенток с заболеванием на стадии I, при которой комбинация HE4 и CA125 обеспечивает
46.1% чувствительность при 90% специфичности, в то время как применение только CA125 или HE4 характеризуется чувствительностью 23.1 и 46.2%, соответственно.
Была разработана логистическая регрессионная модель с использованием обоих биомаркеров CA125 и HE4, названная Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA), позволяющая разделить риск малигнизации на низкий и высокий у пациенток с выявленным образованием в области придатков матки. Чувствительность метода составляет 89%, для женщин в пременопаузе — 76% и для женщин в постменопаузе — 92% при общей специфичности 75% [8, 9].
Таким образом, алгоритм обследования пациенток с кистами и образованиями яичников основан на изучении анамнеза, бимануальном исследовании, общеклинических дополнительных методах исследования. Ультразвуковое исследование должно проводить всем больным с овариальными образованиями. В случаях подозрения на наличие злокачественного процесса целесообразно проведение трансвагинального цветного допплеров-ского картирования, которое помогает дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы в яичниках на основании интенсивности кровотока. Следует обратить особое внимание на то, что в большинстве случаев специфическая клиническая симптоматика отсутствует, а при небольших размерах образования яичников могут быть не обнаружены во время бимануального исследования, при профилактических осмотрах населения необходимо обязательное проведение ультразвукового исследования органов малого таза с тщательным изучением яичников. В тех случаях, когда диагностика овариальных образований затруднена, для уточнения локализации и внутренней структуры помимо ультразвукового сканирования может быть произведена магнитно-резонансная компьютерная томография. Точность диагноза рака яичников при компьютерной томографии составляет 92,3%, кист и кистом яичников — 94,2%, доброкачественных образований яичников солидного строения — 66,7%. Интерес к МРТ обусловлен высокой естественной тканевой контрастностью, возможностью многократного обследования и динамического контроля, определением не только анатомической структуры мягких тканей, но и химического их состава. МРТ повышает точность диагноза до 97-98%. Комплексное применение МРТ с УЗИ повышает достоверность предоперационного диагноза до 97,5%.
Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения кист и овариальных образований яичников и разработка современной тактики ведения больных с этой патологией.
Материал и методы исследования
Проведен анализ историй заболевания пациенток, пролеченных в отделении гинекологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ за 2013-2014 гг. Всего пациенток с кистами и образованиями яичников поступило 466. Из них плановых госпитализаций на оперативное лечение 274 (58%), экстренных госпитализаций — 192 (42%). Экстренные госпитализации обусловлены самообращением пациенток в приемно-диа-гностическое отделение и обращением пациенток по линии скорой медицинской помощи в хирургическое отделение. Из поступивших пациенток
распределение диагнозов выглядит следующим образом: поликистоз яичников — 8 (1,7%), все госпитализации плановые — (100%); параовари-альная киста — 4 (0,85%), из них экстренных госпитализаций — 2 (50%), плановых — 2 (50%), апоплексия яичника — 126 (27%), из них экстренных госпитализаций — 112 (89%), плановых — 14 (11%); киста желтого тела — 18 (3,8%), все госпитализации экстренные (100%); фолликулярная киста — 4 (0,85%) все госпитализации плановые — (100%); дермоидная киста — 24 (5,1%), все госпитализации плановые — (100%); эндоме-триодная киста — 42 (9%), из них экстренных госпитализаций — 4 (10%), плановых — 38 (10%); и наконец, неуточненные кисты — 244 (52%), из них экстренных госпитализаций — 60 (24,5%), плановых — 184 (75,%).
Всем пациенткам было проведено клинико-ин-струментальное и лабораторное исследование, включающее в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза. В редких случаях при подозрении на злокачественный процесс проводилось МРТ малого таза, фиброгастродуоденоскопия, фиброколо-носкопия, ирригография.
Оперативному лечению подверглись 152 пациентки (32%), консервативно были пролечены 304 (61%). Также проводилась пункционная биопсия кист яичников в 10 случаях (7%). Лапароскопический доступ использовался в 136 случаях (90%). Удаление образования или резекция была проведена в 126 случаях (93%), аднексэктомия потребовалась в 10 случаях (7%). Распределение диагнозов, потребовавших лапароскопического доступа, выглядит следующим образом: дермо-идная киста — 20 (14,5%), киста желтого тела — 4 (3%), эндометриоидные кисты — 40 (29,5%), фолликулярные кисты — 8 (6%), параовариальная киста — 12 (9%), апоплексия яичника — 4 (3%), неуточненные кисты — 48 (35,5%). Лапаротоми-ческого доступа потребовали всего 16 случаев (10%). Из них 8 случаев дермоидных кист (50%) и 8 случаев неуточненных кист больших размеров (50%).
Особняком стоят клинические случаи, наблюдавшиеся нами, представляющие интерес с точки зрения дооперационной дифференциальной диагностики образований яичников.
Клинический случай № 1
Пациентка С., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение 25.02.2015 года в приемно-диа-гностическое отделение. Жалобы при поступлении предъявляет на тянущие боли в правой подвздошной области с иррадиацией в задний проход, беспокоящие ее в течение 2-х дней. Накануне пациентка обратилась в частный медицинский центр, где, со слов, ей было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. Была заподозрена внематочная беременность и с этим диагнозом пациентка была отпущена из центра с устной рекомендацией обратиться в стационар. Дополнительно из анамнеза выяснено, что у пациентки не было беременностей, по поводу бесплодия пациентка не обследована и от беременности не предохранялась.
Состояние пациентки при поступлении удовлетворительное, кожные покровы бледноватые. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой
Рисунок 1. Увеличение объема живота пациентки за счет овариального образования
Рисунок 2. Томограмма пациентки с четкой визуализацией овариального образования
клетчатки, умеренно болезнен в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При влагалищном обследовании тело матки несколько увеличено, плотно-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, тракции за шейку матки умеренно болезненны, при попытке пальпации придатков умеренная болезненность, пастозность. Трансвагинальное УЗИ при поступлении: Тело матки седловидной формы. 78х53х86 мм. Положение AVF. Контуры ровные. Ми-ометрий: неоднородный. Эндометрий: толщина 18 мм. Неоднородный в проекции рогов эндометрий толщиной 16 мм. Контуры не совсем четкие. Длина шейки 34 мм. Парацервикальные кисты: визуализируются несколько парацервикальных кист мах размерами 8х9 мм. Левый яичник 37х20 мм. Расположен за маткой. С фолликулами диам. до 5 мм. Структура эндометрия неоднородная изоэхогенная + с участками повышенной эхогенности. На границе эндометрия и миометрия (по задней стенке) анэхогенное включение диам. 3,5 мм. При ЦДК в миометрии и эндометрии определяется усиленный кровоток. Жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. В проекции правого яичника визуализируется объемное образование сложной неоднородной структуры примерными размерами 147х80х75 мм. Образование включает кистозный компонент неоднородного характера (с перегородками, пристеночными разрастаниями и мелкодисперсной взвесью). Толщина стенок 1-2,5 мм, в перегородках и стенках кровоток не определяется; и солидный компонент, в котором определяются сигналы кровотока при ЦДК. Данные лабораторных анализов в пределах нормы за исключением уровня гемоглобина (96 г/л). С предварительным диагнозом: внематочная беременность? пациентка была госпитализирована в отделение.
26.02.2015 пациентке повторно было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза: эндометрий с признаками отслоения. Полость матки расширена до 9 мм, с жидкостным содержимым (сгустки). Справа от матки визуализируется неоднородное образование 163х75 мм, по структуре похожее на сформировавшуюся гематому, в толще которой визуализируется солидный компонент 43х34 мм с кровотоком, вероятно ткань яичника (апоплексия яичника ?).
Предварительный диагноз: Образование правого яичника. Апоплексия правого яичника геморрагическая форма с образованием гематомы.
Учитывая болевой синдром, подозрение на геморрагическую форму апоплексии яичника по данным УЗИ, снижение уровня гемоглобина, было принято решение произвести диагностическую лапароскопию. При диагностической лапароскопии обнаружен спаечный процесс в брюшной полости и в малом тазу III ст., двусторонний опухолевидные образования яичников (6 см слева и 5 см справа) с признаками распада. С учетом технических трудностей, обусловленных спаечным процессом и подозрением на злокачественный рост, было принято решение о конверсии в лапаротомию. Произведена нижнесрединная лапаротомия, произведен забор выпота брюшной полости (всего около 50 мл, светло-желтого цвета) на интраоперационный экспресс-цитологический анализ и биопсия правого яичника на интраоперационный экспресс-гистологический анализ. Результаты экспресс-гистологии: аденокарцинома. С учетом отсутствия детей у женщины, предварительного результата гистологического анализа объем операции аднексэктомия справа, резекция левого яичника, висцеролиз, санация, дренирование брюшной полости. Весь полученный материал направлен на гистологическое иследование. Результат: аденокарцинома яичников. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана и направлена на дальнейшее обследование и лечение в онкологический диспансер.
Клинический случай № 2
Пациентка М., 52 года, поступила 09.03.2015 года в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ самообращением. Жалобы при поступлении на уме-
Рисунок 3. Серозная цистаденома (рядом Рисунок 4. Серозная цистаденома зажим Кохера для уточнения размера образования)
Рисунок 5. Серозная цистаденома (внутренняя поверхность)
- м уш л
шшЛ IЖ15
ИДИ
гастрит) и фиброколоноскопия (Толстая кишка осмотрена тотально. Онкопатологии не выявлено).
20.03.2015 произведена нижнесрединная лапа-ротомия. Оказалось, что всю брюшную полость занимает объемное образование диаметром около 50 см, гладкостенное, ненапряженное, исходящее из правого яичника. Образование оказалось многокамерным, во всех камерах серозное прозрачное содержимое общим объемом 7 л. Внутренняя поверхность образования гладкая (рис. 3-5). Произведена правосторонняя аднексэктомия, тщательно осмотрены ораны брюшной полости, в том числе большой сальник и париетальная брюшина (все без особенностей).
Материал направлен на гистологическое исследование. Результат: Серозная цистаденома.
Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на шестые сутки после оперативного лечения.
ренные ноющие боли по правой половине живота, чувство дискомфорта по всему животу, беспокоящие пациентку в течение месяца. Состояние пациентки при поступлении удовлетворительное. Данные физикального осмотра: живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и объемного образования, занимающего всю брюшную полость, безболезненного, не напряженного (рис. 1). Живот при пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Данные лабораторных исследований все в пределах нормы. Обращает на себя внимание уровень онкомаркера СА-125 в периферической крови — 114 МЕ/мл.
Пациентке произведено трансвагинальное и трансабдоминальное исследование органов малого таза и брюшной полости.
С целью верификации диагноза произведено также РКТ малого таза и органов брюшной полости. Заключение: РКТ признаки жирового гепа-тоза, объемного образования брюшной полости больших размеров (рис. 2).
Пациентка консультирована хирургом и терапевтом, а также зав. отделением онкогинекологии Республиканского онкологического диспансера. Заключение: Кистома яичника больших размеров.
Также с целью верификации диагноза произведены фиброгастроскопия (заключение: эрозивный
Выводы
1. Тактика ведения пациенток с кистами и образованиями яичников определяется на этапе обследования и требует наиболее раннего выявления с предполагаемым морфологическим строением. Учитывая то, что в большинстве случаев специфическая клиническая симптоматика отсутствует, а при небольших размерах образования яичников могут быть не обнаружены во время бимануального исследования, при профилактических осмотрах населения необходимо обязательное проведение ультразвукового исследования органов малого таза с тщательным изучением яичников.
2. Алгоритм обследования включает в себя общеклинические методы обследования, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование с использованием цветного доппле-ровского картирования, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию.
3. Основным методом лечения кист и образований яичников остается хирургическое вмешательство. Доступом выбора для оперативного лечения яичниковых образований является лапароскопический доступ при условии обеспечения необходимого объема операции, адекватного выявленной патологии и при отсутствии противопоказаний к наложению пневмоперитонеума.
4. В постменопаузе, при значительных размерах образования, наличии большого количества оперативных вмешательств на брюшной полости, наличии подозрения на злокачественную опухоль доступом выбора является лапаротомия.
5. Пункционная биопсия образований яичников также остается одним из способов их лечения, используется в случае высокого риска анестезиологического пособия для пациента, например, пожилого возраста или с декомпенсацией соматических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белоглазова С.Е. Современная тактика ведения больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников: автореф. дис. ... д. м. н. — Москва, 1999.
2. Фофонова И.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2009. — № 3. — С. 43-48.
3. Абдуллаева Л.М. Клинико-гистологическая характеристика доброкачественных образований яичников // Лечащий врач. — 2009. — № 8.
4. Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г. Современные методы диагностики опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичника (научный обзор) // Фундаментальные исследования. — 2010. — № 11. — С. 78-83.
5. Драпкин Р. и др. Человеческий придатковый протеин 4 (HE4) гликопротеин, уровень которого повышается при серозных и эн-дометриоидоподобных овариальных карциномах // Cancer Res. — 2006. — 65. — P. 2162-269.
6. Гаврилевский Л. и др. Оценка биомаркеров на ранней стадии рака яичников. Выявление рака и мониторинг рецидива заболевания // Gynecol. Oncol. — 2008. — 110. — P. 374-382.
7. Браун и др. Сравнительный анализ экспрессии СА 125 и нового сывороточного онкомаркера HE4 при эпителиальном яичниковом раке // J. Clin. Oncol. — 2008. — 26 (Suppl). — Abstract 5533.11.
8. Монтанана М и др. Обнаружение HE4 в сыворотке пациентов с тазовыми образованиями // J. Clin. Lab. Anal. — 2009. — 23. — P. 331-335.
9. Мур Р.Г. и др. Использование новых опухолевых биомаркеров для обнаружения рака яичников у больных с образованиями малого таза // Gynecol. Oncol. — 2008. — 108. — P. 402-408.
