Современные методы исследования в диагностике доброкачественных новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 61.618.11-006.2

ИКРОМОВА З.М., ХОЛОВА С.Х., ХУШВАХТОВА Э.Х., КУРБАНОВА М.Х.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

ГУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗиСЗН РТ

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой информативности применения трансабдо-"^ минального и трансвагинального ультразвуковых исследований, цветового допплеровского картирования сосудов опухоли, определения онкомаркеров в диагностике доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Определение онкомаркеров СА-125 у женщин с наличием опухолевых образований яичников должно входить в обязательный мониторинг обследования с целью уточнения возможности малигнизации образований.

Ключевые слова: доброкачественные опухоли яичников, опухолевидные образования яичников, цветовое допплеровское картирование, онкомаркер Са-125.

IKROMOVA Z.M., KHOLOVA S.H., KHUSHVAKHTOVA E.KH., KURBANOVA M.KH.

MODERN RESEARCH METHODS IN THE DIAGNOSIS OF BENIGN TUMORS OF THE OVARIES IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

f

Conducting researches are certified about high informativity of transabdominal and transvaginal ultrasonography, color flow Doppler ultrasound mapping of tumors vessels, determination of oncomarkers in diagnostics of ovarian benign tumors and tumorous formation.

This, the definition of CA-125 tumor markers in woman with ovarian tumor formations should be included in mandatory monitoring survey in gynecological hospital in order to clarify the possibility of malignancy formations.

Key words: benign tumor of ovarii, Onkomarker Ca-125, Tumor-like tissue.

Актуальность. Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. По данным различных авторов, частота опухолей яичников возросла за последние 10 лет и увеличилась с 6-11% до 19-25% среди других опухолей половых органов. Доброкачественные новообразования встречаются в 75-82% случаев. Они могут возникать у женщин любого возраста, однако чаще всего в репродуктивном периоде. Почти у 60% пациенток данная группа заболеваний возникает в активном репродуктивном возрасте [1, 2, 5].

Доброкачественные опухоли яичников являются довольно распространенной патологией среди женщин, и до 11-12% чревосечений в гине-

Икромова З.М. - ГУ ИАГиП МЗиСЗН РТ; тел.: +992988136793; e-mail: applebunafsha@mail.ru

кологических отделениях выполняются по поводу доброкачественных новообразований яичников или их осложнений [1, 5].

Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9%. При этом у лиц с патологией менструальной функции риск возникновения опухолевидных образований яичников (ООЯ) возрастает в 3,4 раза, доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) - в 2,8 раз [2, 5, 7, 9].

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Эти изменения являются причиной

утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии [1, 3, 5]. Необходимость пристального внимания врачей к вопросам своевременной диагностики и лечения доброкачественных новообразований яичников обусловлена большой вероятностью их злокачественного перерождения.

Цель работы. Оптимизация методов диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы исследования. Для реализации цели исследования проведен перспективный анализ клинико-анамнестических данных 314 пациенток репродуктивного возраста (19-45 лет, средний возраст 36,6±0,5 лет) с доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ) и опухолевидными образованиями яичников (ООЯ), находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении НИИ АГиП.

Критериями включения в исследования являлись: возраст 19-45 лет; наличие клинических, эхографиче-ских и морфологических признаков доброкачественных новообразований яичников, информированное согласие женщин на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие подозрения или подтверждения злокачественных процессов; беременность и послеродовый период; лактация; использование гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии в течение последних 6 месяцев.

Контрольную группу составили 24 практически здоровые женщины. Из них 9 женщинам проведено цветовое допплеровское картирование маточных и яичниковых артерий и 15 - определение концентрации онкомаркера СА -125 в крови.

В комплекс обследования включены традиционные методы клинического и лабораторного исследований: биохимические анализы крови, исследование системы гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза, цветовое допплеровское картирование (ультразвуковой аппарат «LOGIK-3» (США), имеющий цветной и энергетический допплер одновременно в В-режи-ме и реальном масштабе времени) и определение концентрации онкомаркера СА-125 в крови. Исследования опухолевых маркеров были выполнены иммуноферментным методом с использованием иммуноферментного анализатора «Униплан-2000» и диагностических КИТ-наборов фирмы «Хе-ма-медика» (Россия) в НИИ АГиП МЗиСЗН РТ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6.0» с определением средних значений (М), ошибки средней (т), критерия достоверности Стьюден-та (;), уровня значимости (р).

Результаты и их обсуждение. В экстренном порядке госпитализировано 69 (21,9%) больных, из них 58 и 11 пациенток с диагнозом соответственно ДОЯ и ООЯ. Основными жалобами у пациенток были острые боли в животе с иррадиацией в поясницу. Боли носили приступообразный характер из-за перекрута ножки опухоли (частичного или полного) у 51 (73,9%) и разрыва капсулы опухоли -18 (26,1%), что послужило причиной экстренной госпитализации больных. При выполнении влагалищного исследования отмечалось резко болезненное опухолевидное образование со стороны поражения придатков матки. В некоторых случаях из-за резкой болезненности в малом тазу контуры образования четко определить не удалось.

При плановой госпитализации в 95 (30,2%) случаях больные жаловались на различные типы нарушения менструального цикла. Нерезкие боли внизу живота или в пояснице отмечали 98 (31,2%) пациенток. У 52 (16,6%) женщин образования яичников обнаружены при УЗ исследовании.

В настоящее время стандартом обследования пациентов является: 1) ультразвуковое обследование трансабдоминальное и трансвагинальное с цветным допплеровским картированием; 2) определение уровня онкомаркёра СА-125 в периферической крови пациенток. Диагностика опухолей яичников с помощью цветного картирования основана на оценке визуальной картины опухолей в цвете, а также регистрация кривых скоростей кровотока в новообразованных сосудах. Ценность ЦДК в дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний не вызывает сомнений [3, 4, 6, 8, 9].

Всем пациенткам произведено ультразвуковое исследование. Характерными двухмерными эхографческими критериями муцинозных циста-деном были большие размеры, по сравнению с другими доброкачественными новообразованиями яичников (9-20 см), наличие множественных внутренних перегородок и плотной капсулы на фоне высокой звукопроводимости мелкоточечных эхо-сигналов.

Серозные цистаденомы имели вид однокамерных образований округлой формы также высоким уровнем звукопроводимости. В отличие от ретен-ционных кист, характерным было наличие плотной капсулы (до 7-8 мм).

На УЗИ папиллярные цистаденомы определялись в виде одно- или многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой и наличия пристеночных уплотнений, отражающих сосоч-ковые разрастания.

При двухмерном сканировании зрелые тератомы имели разнообразное эхографическое строение. Акустический полиморфизм этих образований был обусловлен неодинаковым соотношением плотного и кистозного компонента опухоли. При

преобладании кистозного компонента внутренняя структура опухоли характеризовалась наличием множественных мелкоклеточных эхопозитивных сигналов на фоне высокой звукопроводимости, отражающих скопление волос и жира. Плотный компонент был представлен разрозненными эхопозитивными образованиями неправильной формы сравнительно малых размеров. Диаметр зрелых тератом колебался от 40 до 90 мм.

Эндометриоидные кисты яичников на УЗИ установлены в тех наблюдениях, когда внутри опухоли с плотной капсулой и пониженной звукопроводимости визуализировалась мелкоточечная эхопозитивная взвесь. Размеры образований колебались от 45 до 85 мм, были округлой формы и однокамерными.

Диагностика фолликулярных кист основывалась на визуализации в проекции яичника образования округлой формы с тонкими стенками (до 2 мм) и высокой звукопроводимости. Диаметр колебался от 40 до 100 мм.

По сравнению с фолликулярными, кисты желтого тела имели более плотную капсулу (4-7

мм, стенки кисты желтого тела имеют схожие эхографческие признаки со стромой яичников), также внутри образования появлялись множественные эхопозитивные сигналы различной конфигурации, отражающие геморрагическое содержимое кисты. Размеры варьировали от 30 до 80 мм.

Параовариальные кисты имели тонкие стенки и высокий уровень звукопроводимости, идентичные акустическим признакам фолликулярных кист. Яичники выявлялись в виде отдельных анатомических образований. Размеры их колебались в пределах 30-100 мм.

УЗ исследование опухолей яичников показало, что основными эхографическими признаками являются: форма образования, топография, размеры, контуры, состояние капсулы (табл. 1).

У больных в большинстве случаев доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников имели правильную форму. Неправильность контуров, ДОЯ были обусловлены наличием множественных камер у больных с муцинозными опухолями.

Таблица 1

Эхографические признаки доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин

Эхографические признаки ДОЯ (П=155) ООЯ (П=159)

абс. % абс. %

Форма образования

Правильная 128 82,6±3,04 151 94,9±1,7

Неправильная 27 17,4±3,04 8 5,03±1,7

Топография яичников

Нарушена 87 56,1±3,9 19 11,9±2,6

Не нарушена 68 43,9±3,9 140 88,05±2,6

Размеры образования

До 5 см 6 3,9±1,5 88 55,3±3,9

5-10 см 76 49,03±4,01 71 44,7±3,9

11-15 см 69 44,5±3,9 - -

16 и более 4 2,6±1,8 - -

Капсула яичника

Не нарушена 132 85,2±2,8 153 96,2±1,5

Нарушена 23 14,8±2,8 6 3,8±1,5

Топография яичников была нарушена более чем у половины (56,1%) пациенток с доброкачественными опухолями яичников и у 43,9% женщин с опухолевидными образованиями яичников за счет наличия длинной ножки, а также спаечного процесса в малом тазу. Размеры доброкачественных опухолей яичников в 44,5% случаев колебались от 11 до 15 см. Опухолевидные образования яичников в большинство случаев (55,3%) имели размеры от 6 до 10 см.

Нарушение целостности капсулы обнаружено при ДОЯ в 14,8% и в 3,8 % при ООЯ.

Результаты эхографического, клинического обследований сопоставлялись с данными оперативного лечения. Случаи совпадения оценивались как правильные. Случаи несовпадения диагнозов делили на ложно-положительные и ложно-отрицательные. К ложно-положительным результатам относили те случаи, когда диагноз

не подтверждался при операции. К ложноотри-цательным относились те случаи, когда опухоли яичников обнаруживали только во время лапаро-томии или лапароскопии.

Анализируя ошибки УЗ исследования, в 5 (1,6%) случаях установлен ложно-поло-

Из общего числа обследованных в 12 (3,8%) случаях установлен ложноотрицательный диагноз. При этом в 8 (66,6%) случаях опухоли яичников были ошибочно приняты за субсерозную миому матки, в 2 (16,7%) случаях - за аномалию развития матки и в 2 (16,7%) за гидросальпинкс (табл. 2).

Гиперплазия эндометрия на УЗИ выявлена у 22 (7,01%) больных. Сочетание доброкачественных новообразование яичников с миомой матки и аде-номиозом установлено у 42 (13,4%) и 22 (7,01%) пациенток соответственно. При трансвагинальном УЗИ в двухмерном режиме сканирования объемные образования яичников диагностированы у 297 пациенток из 314. Следовательно, чувствительность ультразвуковой диагностики патологических образований, локализованных в малом тазу, составила 94,6%.

Сопоставлением данных УЗ исследования с заключением гистологии удаленного макропрепарата установлено, что наиболее высокий

жительный результат (табл. 2). За опухоль яичника приняты: 1 (20,0%) случай - киста сальника, эхинококк забрюшинного пространства - 1 (20,0%), субсерозный миоматозный узел - 1 (20,0%), внематочная беременность - 2 (40,0%).

Таблица 3

процент совпадения наблюдается при зрелых тератомах - 86,4%.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую информативность эхографии в двухмерном режиме. В последние годы с целью диагностики опухолей широко используется ультразвуковой допплеровский метод цветного картирования, позволяющий одновременно оценить направление, скорость и характер кровотока в сосудах органов малого таза.

Как известно, кровоток в доброкачественных опухолях матки и яичников представлен ветвями маточных и яичниковых артерий. Допплерометри-ческими характеристиками кровотока в этих сосудах являются его низкая скорость и высокие значения индекса резистентности. В настоящих исследованиях проанализированы данные допплерометрического исследования кровотока, полученные у 36 пациенток репродуктивного возраста. Из них у 18 больных были установлены доброкачественные опухоли и у 9 - опухолевидные образования яичников.

Таблица 3

Данные цветового допплеровского картирования доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников

Характер образования п Наличие васку-ляризации Маточная артерия Яичниковая артерия

абс. % СДО±m ИР±m СДО±m ИР±m

Контрольная группа 9 - - 4,19±0,09** 1,93±0,09** 3,71±0,57 1,91±0,04**

доя 18 3 16,6 4,11±0,08 2,02±0,08 3,55±0,24 1,48±0,06

ООЯ 9 - - 4,79±0,16* 2,16±0,04* 3,81±0,05 1,88±0,02*

Примечание: достоверность (р<0,01)* между показателями обследованных групп

Ошибки при ультразвуковой диагностике опухолей яичников

Нозологии N M±m%

Ложно-положительный диагноз 5 1,6±0,7

Субсерозный миоматозный узел 1 20,0±17,88

Киста сальника 1 20,0±17,88

Эхинококк забрюшинного пространства 1 20,0±17,88

Старая внематочная беременность 2 40,0±21,9

Ложноотрицательный диагноз 12 3,8±1,08

Субсерозный миоматозный узел 8 66,6±13,6

Аномалия развития матки 2 16,7±0,75

Пиосальпинкс 2 16,7±0,75

Исследования показали, что из 18 наблюдений доброкачественных опухолей яичников в 3 (16,6%) случаях отмечались признаки васку-ляризации, о чем свидетельствует обнаружение цветовых сигналов в ткани опухолей. В опухолевидных образованиях яичников признаков васкуляризации не выявлено.

У пациенток с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников показатель систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях (МА) был выше 4,0 (в контроле 4,19), в яичниковых артериях (ЯА) СДО выше 3,5 (контрольная группа - 3,71). Индекс резистентности (ИР) в МА у обеих групп больных был не ниже 1,93 (контрольная группа), в яичниковой артерии (ЯА) - не ниже 1,45. В показателях СДО маточной артерии у пациенток с ДОЯ и женщин контрольной группы статистически значимых изменений не выявлено. Однако, у женщин с ООЯ имеется достоверно высокие (р<0,01) показатели СДО, по сравнению с женщинами контрольной группы. Достоверных отличий в показателях ИР маточной артерии женщин группы контроля и пациенток с ДОЯ не установлено. При этом ИР у пациенток с ООЯ достоверно выше (р<0,01), чем у женщин контрольной

Установлено, что у практически здоровых женщин содержание СА-125 в сыворотке крови определялось в пределах 9,7±0,91 МЕ/мл, причем у большинства обследуемых концентрация Са-125 не превышала 10 МЕ/мл. Увеличение концентрации выше 35 МЕ/мл в контрольной группе не отмечалось.

В группе больных с ДОЯ концентрация СА-125 в сыворотке крови колебалась от 3,0 МЕ/ мл до 44,906 МЕ/мл (1 случай), в среднем этот показатель составил 15,45±1,97 МЕ/мл и был достоверно (р<0,01) выше, чем в контрольной группе. Только в 1 случае имело место СА-125 больше 35 МЕ/мл. У этой пациентки сопутствующей патологией была гиперплазия эндометрия и дисгормональное заболевание молочных желёз.

Концентрация СА-125 в группе обследованных опухолевидными образованиями яичников колебалась от 5,9 МЕ/мл до 34,2 МЕ/мл, в среднем составляя 13,01±1,05 МЕ/мл.

группы. Достоверных изменений в показателях СДО яичниковой артерии не выявлено среди всех исследуемых групп. Показатели ИР яичниковой артерии достоверно были выше (р<0,01) у пациенток ООЯ и женщин группы контроля, в сравнении с показателями при ДОЯ. Несмотря на статистически значимые изменения в показателях СДО и ИР между группами, эти данные находились в пределах нормативных данных.

В последнее десятилетие в лабораторную практику прочно вошли методы иммуноана-лиза, позволяющие определить специфические белки, синтезируемые опухолями различного генеза, так называемые опухолевые маркеры. При сравнительном исследовании трех маркеров рака яичников - СА-125, СА 19-9 и СЕА -наилучшим оказался СА 125 [6, 8,10].

Проведено исследование опухолевого маркёра СА-125 в сыворотке крови у 32 женщин репродуктивного возраста с различными гисто-типами опухолей, поступивших в гинекологическое отделение ТНИИ АГиП на обследование перед оперативным лечением. Из 32 женщин основной группы у 21 были доброкачественные опухолии в 11 случаях - опухолевидные образования яичников (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования показали отсутствие злокачественного процесса в яичниках при сопоставлении показателей концентрации онкомаркера СА-125 в крови у пациенток с данными патоморфологического заключения операционного материала.

Заключение. Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой информативности ультразвукового исследования органов малого таза в двухмерном режиме, цветового допплеровского картирования сосудов органов гениталий, определения онко-маркеров в диагностике доброкачественных новообразовании яичников. Определение онкомаркеров СА-125 в крови у женщин с наличием опухолевых образований яичников должно входить в обязательный мониторинг обследования в гинекологическом стационаре с целью уточнения возможности малигнизации образований.

Средняя концентрация антигена СА-125 в сыворотке крови у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников

Характер образования СА-125, МЕ/мл

Контрольная группа (n =15) 9,7±0,91*

ДОЯ (n =21) 15,45±1,97*

ООЯ (n =11) 13,01±1,05

Примечание: достоверность (р<0,01)* между показателями обследованных групп

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы // Онкогинекология.- 2012.-№ 1.-С. 18-24.

2. Борисова Е.А., Пашов А.И., Буланов М.Н. Современное состояние проблемы дифференциальной диагностики опухолей яичников // Сибирское медицинское обозрение. - 2014.- № 6.- С. 17

3. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология.- М.: Ви-дар, 2010. - Т. 2. - 306 с.

4. Шевченко В.Е., Арноцкая Н.Е., Погосян Н.Р., Иоселиани О.Г. Диагностика низкомолекулярный протеом плазмы крови - источник биомаркеров для дифференциальной диагностики рака яичников // Женская репродуктивная система.- 2014. - №3.- С. 55

5. Гатаулина Р.Г., Терёшин А.Т., Сосновский И.Б. Добра-качественные опухоли и опухолевидные образование / под ред. Г.М. Савельевой.- Краснодар, 2013.- 46 с.

6. Камышников В.С. Онкомаркеры: методы определения, референтные значения, интерпретация тестов: справочник. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 120 с.

7. Ergun B. et al. Changes in Markers of Ovarian Reserve After Laparoscopic Ovarian Cystectomy //J. Minim Invasive Gynecol. 2015. - № 6. - P. 20

8. Fischerova D. Ultrasound scanning of the and abdomen for staging of gynecological tumors: a review // Ultrasound Obstetrics Gynecol. - 2011. -Vol. 38. - P. 246-266.

9. Pervyi V.S., Sukhoy V.F. Tumor markers. Clinical Diagnostic Handbook. - Rostov on D: Phoenix, 2012. - 126 р.

ИКРОМОВА З.М., ХОЛОВАС.Х., ХУШВАХТОВА Э.Х., ^УРБОНОВА М.Х.

УСУЛХРИ МУОСИРИ ТАДКЩОТЙ ДАР ТАШХИСИ ОМОСХРИ ХУШСИФАТИ ТУХМДОНИ ЗАНОНИ СИНИ РЕПРОДУКТИВЙ

МД Пажуаишгоаи акушер!', гинеколог! ва перинатологии Толикистон

Калима^ои калидй: омос^ои хушсифати тухмдон^о, бемори^ои омосмонанди тухмдощо, онкомаркёри Са-125.

Бо мацсади муайян намудани имконияти малегнизитсияшавии беморщои омосмонанди тухмдон^о, муайян на-мудани маркёри СА-125 дар защои дорои беморщои омосмонанди тухмдон^о, бояд ба муоинаи %атмй дар табобат-го%и гинекологи дохил шавад.

Тадцицот^ои гузаронидашуда аз маълумотди^ии баланди муоинаи трансабдоминали ва трансвагинали, допле-рометрияи ращои омос,муайян намудани онкомаркёр^о ва дар ташхис намудани бемори^ои омосмонанди тухмдон . шсцодат медщад.