CC BY
239
УДК 618.11-006.2.04
Я.Э. КОГАН
Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Актуальные вопросы патогенеза и диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников
Коган Яна Эдуардовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, тел. (843) 236-46-41, e-mail: yanak77@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0030-6945
Цель исследования - представить новые данные о патогенезе и ранней диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников.
Материал и методы Проведен анализ данных отечественных и зарубежных публикаций за период с 2013 по 2018 г.
Результаты. Изложены современные представления о патогенезе, классификации и диагностики этого заболевания. Раскрыты вопросы дифференциальной ультразвуковой диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, обсуждены допплерографические критерии рака яичников. Обозначена актуальность проблемы ранней диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, основанная на распространенности и трудностях выявления данной патологии.
Заключение. Исследования последних лет позволяют пересмотреть подходы к ранней диагностике опухолей яичников.
Ключевые слова: опухоли яичников, опухолевидные образования яичников, опухолевые маркеры.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-9-34-39
(Для цитирования: Коган Я.Э. Актуальные вопросы патогенеза и диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 34-39)
Ya.E. KOGAN
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Topical issues of pathogenesis
and diagnosis of tumors and ovarian masses
Kogan Ya.E. — PhD (medicine), Assistant at the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (843) 236-46-41, e-mail: yanak77@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0030-6945
Objective. To present new data on the pathogenesis and early diagnosis of ovarian tumorsand ovarian masses. Material and methods. The analysis of data of domestic and foreign publications for the period from 2013 to 2018. Results. The current views on the pathogenesis, classification and diagnosis of this disease are presented. The problems of differential ultrasound diagnosis of benign and malignant tumors are revealed, and Doppler-graphic criteria for ovarian cancer are discussed. The urgency of the problem of early diagnosis of benign tumors and ovarian masses, based on the prevalence and difficulties of identifying this pathology, is indicated.
Conclusion. Recent studies allow reconsidering the approaches to the early diagnosis of ovarian tumors. Key words: ovarian tumors, ovarian masses, tumor markers.
(For citation: Kogan Ya.E. Topical issues of pathogenesis and diagnosis of tumors and ovarian masses. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 34-39)
Одной из важных проблем современной медицины и акушерства и гинекологии считается ранняя диагностика и лечение опухолей яичников. В настоящее время рак яичников занимает первое место по смертности, третье место - по распространенности среди других опухолей женской половой сферы и седьмое место в ряду злокачественных опухолей всех локализаций. К сожалению, менее 30% от всех случаев рака яичников диагностируется на стадии I/II по классификации ФИГО [1]. Соответственно, в остальных случаях, т.е. практически у 2/3 женщин заболевание выявляется на III или IV стадии (или не стадируется). Позднее выявление рака яичников обусловлено множеством факторов: отсутствием характерных симптомов, ограниченной чувствительностью и специфичностью диагностических исследований, а также биологическими характеристиками рака яичников: скрытым течением ранних этапов онкогенеза, разнообразием морфологических вариантов заболевания и, наконец, ограниченностью наших представлений о нем [4]. Согласно сведениям Международного агентства по изучению рака, ежегодно в Российской Федерации регистрируются 11 000 новых случаев рака яичников, что составляет почти 5% в структуре общей онкологической заболеваемости [2].
У больных в постменопаузе объемные образования яичников выявляют у 2,5-18% и у пациенток репродуктивного возраста в 7,8 % случаев [3]. Если у молодых женщин выявленные образования в яичниках в 87% случаев являются доброкачественными, то в постменопаузе этот показатель уже составляет 55%. Средний возраст заболевших в 2015 г. составил 59,3 года (в 2005 г. — 58,3 года) [4].
Этиопатогенез. В классической теории патогенеза рака яичников выделяют три основные гипотезы. Первая это гипотеза непрерывной овуляции, согласно которой при каждой овуляции происходит повреждение эпителия с последующей регенерацией, приводящей к накоплению генетических поломок и малигнизации. Подтверждением данной гипотезы является снижение риска развития рака яичников у женщин при уменьшении числа ову-ляторных циклов на протяжении жизни (паритет, лактация, прием КОК, позднее менархе, ранняя менопауза). Гипотеза избыточной секреции гона-дотропинов приводит к усилению эпителиальной пролиферации и, возможно, опухолевой трансформации. Этим объясняется повышенный риск развития эпителиальных опухолей яичников у женщин с бесплодием и синдромом поликистозных яичников. Генетическая теория объясняет существование семейных форм рака яичников (I - семейный рак яичников и рак легких; II - изолированный рак яичников, III - синдром Линча II- семейный раковый синдром). Эпителиальные новообразования яичников образуются из поверхностного эпителия органа, в результате его инвагинации с образованием кист, подвергающихся в дальнейшем злокачественной трансформации. Возникнув первично на яичниках онкологический процесс, затем распространяется на другие органы таза и брюшной полости [5].
В настоящее время утвердилась дуалистическая теория патогенеза на основании, которой выделены два варианта канцерогенеза рака яичников — тип I и тип II. Опухоли типа I (около 25%) представлены высокодифференцированными серозными (low-grade, LGSC), эндометриоидными, светлоклеточными, муцинозными карциномами и опухолями Бреннера [5]. Опухоли I типа чаще
выявляются на ранних стадиях, лучше поддаются хирургическому лечению, отличаются низким злокачественным потенциалом и невысокой чувствительностью к цитостатикам [4]. Считается, что опухоли I типа развиваются пошагово, поэтапно — от серозных цистоаденом к пограничным опухолям, и только в дальнейшем в 5-10% приобретают злокачественный характер [5]. Опухоли II типа обычно выявляются на поздних стадиях, протекают агрессивно, но в то же время высокочувствительны к химиотерапии, особенно к препаратам платины [4]. Они, наоборот, включают высокозлокачественные, агрессивные, низкодифференцированные серозные формы (hightgrade, HGSC), злокачественные смешанные мезодермальные опухоли (карцино-саркомы) и недифференцированные карциномы с высокой частотой мутации ТР53 (80%), ВЯСА1/2 и выраженной генетической нестабильностью [5]. Считается, что этот вариант опухолей развиваются «denovo» в фимбриальных отделах маточных труб. Он очень агрессивен, рано диссеминирует и поэтому основной контингент пациенток — это обычно больные с запущенными стадиями процесса и ранними рецидивами заболевания [4]. Эти два типа опухолей значительно отличаются друг от друга по своей биологии, молекулярно-генетическим особенностям, клиническому течению, прогнозу и ответу на проводимое лечение, что очень важно как с биологической, так и клинической точек зрения [8].
В большинстве случаев первичным источником эндометриоидного и светлоклеточного рака яичника могут быть предшествующие очаги эндометри-оза, возникающие, как предполагается вследствие ретроградного заброса частиц эндометрия при менструации.
В литературе описаны наблюдения частого сочетания серозного рака брюшины и интраэпителиаль-ной карциномы эндометрия при абсолютно непораженных опухолью яичниках. Касаясь развития рака яичников и брюшины, необходимо особо выделить один из ключевых моментов патогенеза этого заболевания - регургитацию маточных труб, наблюдаемую почти у 90% женщин во время менструации, с которой связан перенос содержимого матки и труб (клеточный состав, инфекционные, воспалительные и генотоксические агенты) на серозную поверхность матки, придатков матки и брюшины [6].
За последнее время традиционная теория возникновения рака яичников претерпела существенные и важные изменения, что подтверждается новыми исследованиями, согласно которым серозные опухоли исходят из эпителия маточной трубы (напрямую или через эндосальпингит), эндометрио-идные и светлоклеточные являются производными эндометрия (через эндометриоз), а муцинозные и переходноклеточные предположительно связаны с зачатками переходного эпителия в области брыжейки трубы [9].
Классификация. Многокомпонентное строение гонад, сочетание структур, имеющих различную функциональную направленность, обусловливают разнообразный спектр гистологических форм образований этого органа, большинство из которых доброкачественные (до 75-87 %). В соответствии с Международной гистологической классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2003), ратифицированный и измененной Международным агентством по изучению рака (Лион, 2013) среди доброкачественных кистозных образований
яичников выделяют опухоли и опухолевидные процессы, такие как [12]:
1. Поверхностные эпителиальностромальные опухоли.
а) Серозные опухоли (цистаденома, папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофи-брома и цистаденофиброма).
б) Муцинозные опухоли (цистаденома, аденофи-брома и цистадеонфиброма, муцинозная кистозная опухоль с пристеночными узлами, муцинозная ки-стозная опухоль с псевдомиксомой брюшины).
в) Эндометриоидные опухоли (цистаденома, аде-нофиброма и цистаденофиброма).
г) Светлоклеточные опухоли (цистаденома, аде-нофиброма и цистаденофиброма).
д) Переходноклеточные опухоли (опухоль Бреннера, метапластический вариант, плоскоклеточные опухоли, плоскоклеточная карцинома. эпидермоид-ная киста).
е) Смешанные эпителиальные опухоли.
2. Опухоли полового тяжа и стромальные (грану-лезоклеточная опухоль, текома, фиброма, склеро-зирующая стромальная опухоль, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига - андробластомы).
3. Герминогенные опухоли (примитивные герми-ногенные опухоли, дисгерминома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, хорионкар-цинома, не связанная с беременностью, смешанные герминогенные опухоли, зрелая тератома, дермо-идная киста).
4. Герминогенные опухоли полового тяжа (гона-добластома, смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа).
5. Опухоли сети яичника (аденокарцинома, аденома, цистаденома, цистаденофиброма).
6. Нетипичные опухоли.
7. Опухолевидные процессы (лютеома беременности, гиперплазия стромы яичника и гипертекоз, массивный отек яичника, единичная фолликулярная киста и киста желтого тела, множественные фолликулярные кисты, простые кисты, параовари-альные кисты и др.).
В зависимости от потенциала злокачественности эпителиальные опухоли градируют на доброкачественные, пограничные и злокачественные.
Клиника. Клиническая картина объемных образований малого таза скудная и характеризуется отсутствием патогномоничных симптомов, свойственных какой-либо одной опухоли [7]. Наиболее распространенным проявлением заболевания является болевой синдром, локализующийся в нижних отделах живота, отличающийся по своей интенсивности и характеру. По литературным данным частота его встречаемости у больных с объемными образованиями малого таза варьируется в пределах 73-95% [10]. Следует отметить, что при эндометриоидных кистах боль носит циклический характер, а также может усиливаться в конце или сразу после окончания менструации [11]. Доброкачественные кистозные образования яичников, как правило, являются следствием эндокринных нарушений, что влечет за собой нарушение менструальной и репродуктивной функций женского организма. Помимо изложенных выше, имеется ряд жалоб более общего характера, такие как недомогание, слабость, чувство тяжести и давления внизу живота, снижение трудоспособности, а также нарушение функции смежных органов при больших размерах опухолевидных образований - дизурические явления и расстройство акта дефекации.
Диагностика. Алгоритм обследования женщин с целью выявления рака яичников в качестве международного стандарта диагностики рака яичников принят в 1988 г. обществом онкологов-гинекологов (Society of Gynecologic Oncology, SGO) и Американской коллегией акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) [6]. Это три метода первичной диагностики: клинический осмотр, лучевые методы визуализации (УЗИ, КТ и МРТ, методы исследования) и иммунологический метод (определение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови) [6, 7].
Первым этапом является клинический осмотр, который позволяет определить состояние половых органов в целом и наличие опухоли яичников в частности [13], также немаловажным является изучение акушерско-гинекологического анамнеза и онкологических заболеваний в семье [14].
Второй составляющей в диагностике рака яичников являются лучевые методы исследований. Именно эти методы исследования позволяют определить размеры и характер новообразования, соотношение с соседними органами и наличие дополнительных патологических изменений в малом тазу и в брюшной полости, лимфатических узлах забрюшинного пространства [15].
УЗИ является основным методом диагностики новообразований в малом тазу. Этот метод обладает высокой разрешающей способностью и позволяет установить локализацию, размеры и характер новообразования. Информативность УЗИ составляет 87%, чувствительность метода при раке яичников достигает 92-100% [16]. При этом трансвагинальная эхография с применением акустических излучателей, эндоультразвуковое исследование при лапароскопии, цветное допплеровское картирование (цДк) во многом увеличили возможности ультразвукового метода исследования [17]. В настоящее время одним из перспективных направлений в дифференциальной диагностике новообразований яичников на дохирургическом этапе считается цветовое доппле-ровское картирование (ЦДК) внутриопухолевого кровотока. Возможность пространственной или объемной оценки хода сосудов, изучение взаимоотношений сосудов органа и опухоли, являются определяющими для хирурга при планировании операции, поскольку давно доказаны склонности злокачественных опухолей к неоангиогенезу [18, 19]. По результатам анализа кривых скоростей кровотока, учитывая значения пульсационного индекса и коэффициента резистентности, можно выявить злокачественный процесс, особенно на начальных этапах, так как именно ему характерен активный неоангиогенез. Что касается доброкачественных эпителиальных опухолей придатков малого таза, то для них типична умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях, индекс резистентности не превышает 0,4. Скорость артериального и венозного кровотоков в злокачественных новообразованиях превышает соответствующие показатели в доброкачественных опухолях [17].
Наибольшее распространение получила высокочастотная трансвагинальная эхография (ТВЭ) с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, как относительно простой, абсолютно неинвазивный и вместе с тем высокоинформативный метод диагностики, по мнению многих авторов, не уступающий в диагностической ценности КТ и МРТ при исследова-
нии матки и ее придатков [21]. Помимо этого стали часто прибегать к интраоперационному УЗИ с помощью внутриполостных ультразвуковых датчиков [22]. Следующим шагом в совершенствовании со-нографической диагностики было создание аппаратуры для получения трехмерных изображений [23]. Одним из положительных моментов при проведении мультипланарной 3D реконструкции является трехмерная ангиография, которая позволяет детально оценивать сосудистое русло, выявлять признаки неоангиогенеза и оценивать характер кровотока в объемных патологических образованиях малого таза. Помимо вышеперечисленных достоинств этого метода, под контролем трехмерного УЗИ проводится тонкоигольная аспирационная биопсия доброкачественных опухолей придатков. Данный метод пункционной биопсии под УЗи или КТ-контролем является безопасным и в большинстве случаев обеспечивает получение достаточного количества материала для проведения гистологического исследования [24].
Наряду с УЗИ одним из ведущих методов лучевой диагностики является рентгеновская компьютерная (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [25]. Новым достижением в конструкции компьютерных томографов явилось создание «спиральной» РКТ. Точность диагностики рака яичников при компьютерной томографии составляет 92,3%, кистозных образований — 94,2%, доброкачественных образований яичников солидного строения — 66,7%. МРТ повышает точность диагноза до 97-98%. Комплексное применение МРТ с УЗИ повышает достоверность предоперационного диагноза до 97,5% [14].
По результатам УЗИ пациенток с объемными образованиями яичника можно разделить на 3 группы. При наличии доброкачественного образования дополнительных методов визуализации не требуется. Для образований с пограничным риском злокачественности экспертами ESUR (Европейское общество по урогенитальной радиологии) рекомендовано выполнение МРТ в качестве исследования второго уровня. При обнаружении злокачественной опухоли яичника по результатам УЗИ, методикой выбора является КТ с контрастным усилением, позволяющая оценить распространенность опухолевого процесса и провести неинвазивное предоперационное стадирование.
В соответствии с большинством национальных и международных клинических рекомендаций основным лучевым методом, применяемым для стадиро-вания и первичной оценки его резектабельности, является КТ с контрастным усилением.
Однако чувствительность результатов КТ в определенной технической возможности выполнения оптимальной циторедукции составляет 69,2-79%, а специфичность - 71,4-75%. А для определения стадии заболевания чувствительность составляет не более 50%, при специфичности 85-90%.
Применение МРТ не является рутинной процедурой для предоперационного стадирования ввиду большей продолжительности исследования и сложности выполнения контрастирования при необходимости сканирования двух полостей. Однако для пациенток с аллергическими реакциями на внутривенные йодсодержащие контрастные препараты, а также при наличии легкой или среднетяжелой почечной недостаточности МРТ является методом выбора, не уступающим КТ по точности стадирования, составляющей, по данным различных исследователей, от 70% до 96%.
Использование ПЭТ/КТ в первичной диагностике рака яичников не получило широкого распространения в связи с высоким числом ложноположитель-ных результатов, особенно среди пациентов в постменопаузе. В то же время в диагностике рецедивов заболевания ПЭТ/КТ, особенно в сочетании с динамической оценкой уровня сывороточного маркера СА 125, демонстрирует более высокую чувствительность (91-98,3%) и специфичность (88-91,2%), чем любой другой метод лучевой диагностики.
Среди инструментальных методов диагностики состояния матки и ее придатков в гинекологии лидирующее место занимает лапароскопия. Диагностическая ценность этого метода в выявлении новообразований малого таза приближается к 100%. По мнению ведущих специалистов, лапароскопию следует применять в качестве конечного этапа комплексного обследования больных с патологическими образованиями яичников [26]. Как правило, результаты, полученные в ходе эндоскопического обследования, не вызывают затруднений в их интерпретации. Следует отметить, что достоверная и своевременная диагностика опухолей и опухолевидных образований малого таза у гинекологических больных играет решающую роль в выборе метода лечения.
Третьим ведущим методом диагностики рака яичников является иммунологическое исследование крови, определение уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови. Повышенные уровни этих веществ в сыворотке крови у онкологических больных широко используются в качестве индикаторов или маркеров степени злокачественности и распространенности опухоли.
Опухолевый маркер (онкомаркер) — любое вещество, которое появляется у онкологического больного в связи с измененным метаболизмом злокачественно трансформированной клетки и коррелирует с наличием опухоли, степенью ее распространения и регрессом в результате лечения [19].
Существуют четыре вида опухолевых маркеров: плацентарные антигены (Ь-хГч), онкофетальные антигены (а-фетопротеин, РЭА), метаболические маркеры ^2-микроглобулин, нейронспецифиче-ская енолаза, Cyfra 21-1) и антигены, ассоциированные с мембранами опухолевых клеток, которые имеют наибольшее значение в диагностике злокачественных опухолей яичников. Среди них ведущая роль принадлежит опухолевому антигену —125 (СА-125) [21]. СА-125 — основной маркер, используемый для дифференциальной диагностики, мониторинга и контроля за эффективностью лечения рака яичников. В то же время СА-125 не является строго специфичным маркером только для РЯ, его уровень может быть повышен при эндометриозе, миоме матки, циррозе печени, остром панкреатите, опухолях ЖКТ, карциноме молочной железы и бронхов. У молодых женщин концентрация СА-125 может колебаться в течение менструального цикла [23]. Дискриминационный уровень СА-125 составляет 35 МЕ/мл, превышение его выявляется более чем у 80 % больных с раком яичника. Чувствительность определения уровня СА-125 зависит от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли и варьирует от 50 до 95.
С целью повышения диагностической значимости были разработаны комплексные диагностические системы: RMI (индекс риска малигнизации, Risk of Malignancy Index), ROMA (алгоритм определения риска злокачественного процесса в яичниках, Risk
of Ovarian Malignancy Algorithm) и OVAl-тест [21]. Алгоритм — Risk of Malignancy Index (RMI) позволяет провести количественную оценку риска ма-лигнизации объемного образования в яичнике на основе УЗИ, менопаузального статуса и уровня СА-125. Он представляет собой множество между цифровыми значениями онкомаркера и вышеуказанных показателей, выраженных в условных баллах. При цифре индекса более 200 можно подозревать злокачественность объемного образования яичника. Чувствительность RMI составляет 71-88 % при специфичности 74-97 %. В 2011 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA — Food and Drug Administration) был одобрен алгоритм ROMA (Risk Ovarian Malignacy Algorithm), учитывающий уровни двух опухолевых маркеров (СА-125 и HE-4) и репродуктивный статус пациентки. ROMA позволяет оценить статистическую вероятность злокачественного характера новообразований яичников, разделяя женщин репродуктивного и постменопаузального периода на группы высокого и низкого риска. Входящий в алгоритм ROMA опухолевый маркер НЕ-4 (Human Epididimis protein 4) одобрен FDA в 2008 году. В ряде исследований показано, что уже на I-II стадиях рака яичника у пациенток определяется статистически значимое повышение уровня НЕ-4, то есть раньше уровня СА-125 [37]. Диагностическая чувствительность НЕ-4 на ранних стадиях рака яичника значительно выше по сравнению с СА-125 (82,7 vs 45,9 %). Согласно систематическому обзору и метаанализу, проведенному J. Li, чувствительность HE-4 в определении эпителиальных злокачественных опухолей яичников составила 74 %, специфичность — 87 %; в отношении пограничных опухолей — 80 и 75 % соответственно [27].
Для комбинации опухолевых маркеров CA-125 и HE-4 в варианте ROMA характерна более высокая прогностическая значимость по сравнению с использованием вышеназванных маркеров по отдельности. Применение HE-4 повышает чувствительность CA-125, особенно на ранних стадиях заболевания: при I стадии рака яичника чувствительность ROMA составляет 46,1 %, специфичность — 90 %, в то время как применение только CA-125 или HE-4 характеризуется чувствительностью 23,1 и 46,2 % соответственно.
В мае 2016 года на I Национальном конгрессе «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению» были представлены данные о том, что максимальную чувствительность в выявлении рака яичника продемонстрировал ROMA в постменопаузе (97 %), максимальную специфичность — HE-4 в постменопаузе (100 %).
В 2009 году был одобрен тест OVA1, основанный на одновременном анализе нескольких белков. В тесте используется комбинация из 5 биомаркеров (CA-125, преальбумин, который также известен как транстиретин, аполипопротеин А-1, ß2-микроглобулин, трансферрин), идентифицированных из сыворотки крови методом SELDI и измеряемых путем иммунохимии. Из используемых в тесте пяти маркеров два (СА-125 и ß2-микроглобулин) изменяют свою концентрацию при РЯ в сторону повышения, тогда как уровень трех остальных (транс-тиретина, трансферрина и аполипопротеина A-1) снижается. В настоящее время утвержден для использования только в качестве дополнения к кли-
ническому осмотру и методам лучевой диагностики у женщин старше 18 лет, уже подготовленных к оперативному лечению, а оценка риска производится по шкале от 0 до 10 [1]. Для женщин в преме-нопаузальном возрасте уровень пороговой отсечки с высокой вероятностью злокачественного новообразования составляет 5,0; а для женщин в постменопаузе — 4,4. В ряде исследований эффективность теста оценивалась как при индивидуальном применении, так и в совокупности с клиническим осмотром, а также в сравнении с онкомаркером СА-125 в тех же вариациях. Так, в ACOG (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists), заменив СА-125 на мультимаркерную панель Ova1, при обследовании пациентов получили следующие показатели: чувствительность/специфичность — 94/35%; когда тест включили в профилактический осмотр, чувствительность и специфичность составили 96% и 35% соответственно. При сравнении теста OVA1 непосредственно с СА-125 наблюдалось уменьшение уровня специфичности и положительной прогностической ценности [1]. Наиболее важными оказались результаты, полученные у больных с ранними стадиями карциномы яичника: только 68 % таких опухолей были выявлены с помощью CA-125, в то время как панель OVA1 корректно выявила 98 % опухолей этой стадии. Еще более заметной была разница для ранних стадий РЯ у молодых больных (до менопаузы) — 36% и 93%.
Обсуждая современные методы скрининга, необходимо упомянуть генетический анализ для женщин с высоким наследственным риском развития рака яичника. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 влекут за собой предрасположенность к раку молочной железы и рака яичника практически в 80-90 % случаев. Мутация гена p53 регистрируется практически во всех видах опухолей. Также распространенной наследственной формой рака является так называемый синдром Lynch II (сочетание РЯ с коллатеральным раком), для которого характерен ряд мутаций генов, в норме исправляющих поломки ДНК, — hMLH1 и hMLH2 [64]. В случае выявления мутации вышеуказанных генов в ряде стран рекомендуется широкий спектр профилактических мероприятий от регулярных «прицельных» профилактических осмотров до проведения профилактических оварио-эктомии и мастэктомии.
В настоящее время применяют комплексный подход, который включает ряд клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, включая УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радиоизотопное исследование, лапароскопию, определение ассоциированных с опухолью маркеров.
Таким образом, основными методами диагностики рака яичников является клинический осмотр, лучевые и иммунологические методы исследований. Алгоритм обследования больных с впервые выявленными объемными образованиями органов малого таза согласно рекомендациям Общества онкологов (SGO) и Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG) зависит от детородной функции и возраста женщины. Данные методы диагностики позволяют усовершенствовать раннюю и дифференциальную диагностику рака яичников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егунова М.А., Куценко И.Г. Иммунологические исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников на предоперационном этапе // Электронный научный журнал №1. - 2015. - №1. - С. 44-47
2. Дубровская К.С. Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 2018. - 25 с.
3. Мартынов С.А. Хирургическая тактика при лечении беременных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва. - 2015. - 25 с.
4. Жорданиа К.И., Калиничева Е.В., Моисеев А.А. Рак яичников: морфология, эпидемиология и гистогенез // Онкогинеколо-гия. - 2017. - №3. - С. 26-32
5. Солопова А.Е., Чащин А.А., Солопова А.Г., Макацария А.Д. Современные взгляды на патогенез и возможности диагностики эпителиального рака яичников // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2016. -Т. 10, №1. - С. 75-83.
6. Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Савостикова М.В., Паниченко И.В., Калиничева Е.В., Гокадзе Н.Н. Некоторые нюансы патогенеза рака яичников // Онкогинекология. - 2016. - №1. - С. 36-45
7. Козаченко В.П. Опухоли стромы полового тяжа // Онкогинекология. - 2015. - №4. - С. 42-46
8. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Богданова Е.А., Колтунов И.Е., Смаль Т.А., Шуткова А.Ю. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2016. - №2. - С. 73-77
9. Соломатина А.А., Кавтеладзе Е.В. Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2017. - №1. - С. 89-97
10. Леваков С.А., Боровкова Е.И., Громова Т.А. Рак яичников и беременность // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2014. - №1. - С. 83-90
11. Стрижаков А.Н. Функциональное состояние яичников после цистэктомии и аблации у больных с эндометриомами // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - 2014. - прил. 1: XXVII Международный конгресс с курсом эндоскопии (Москва, 2-5 июня 2014 года). - С. 175-176.
12. Франк Г.А., Андреева Ю.Ю. Новая классификация опухолей яичника // Архив патологии. - 2015. - Т. 77, № 4. - С. 40-50.
13. Никогосян С.О., Кузнецов В.В., Загаштоков А.З. Экстренное и плановое хирургическое лечение новообразований придатков матки // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 6. - С. 10-17.
14. Никогосян С.О., Кузнецов В.В. Современная диагностика рака яичника // Российский онкологический журнал. - 2013. -№5. - С. 52-56.
15. Новикова Е.Г., Шевчук А.С. Современные подходы к лечению больных с пограничными опухолями яичников // Онкогинекология. - 2014. - № 4. - С. 45-58.
16. Ellebaek S.B., Fristrup C.W., Hovendal C. Randomized clinical trial of laparoscopic ultrasonography before laparoscopic colorectal cancer resection. // Br. J.Surg. - 2017. - Vol. 104, № 11. - P. 14621469.
17. Epstein E., Van Calster B., Timmerman D. Subjective ultrasound assessment, the ADNEX model and ultrasound-guided tru-cut biopsy to differentiate disseminated primary ovarian cancer from metastatic non-ovarian cancer // Ultrasound Gbstet Gynecol. - 2016. - Vol. 47, №1. - P. 110
18. Давыдова, И.Ю. Пограничные опухоли яичников: современный взгляд на проблему // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - № 2. - С. 53-55.
19. Kurjak A. How to Improve Visibility of Scientific Biomedical Sources // Acta Inform Med. - 2016. - Vol. 24, № 6. - P. 413-415.
20. Савельева Г.М. Эндометриоидные образования яичников: особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов в ткани // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. -Т. 14, № 5. - С. 5-10.
21. Давыдова И.Ю., Кузнецов В.В. Серозные пограничные опухоли яичников: современная классификация и биология // Российский онкологический журнал. - 2016. - Т.21, № 5.- С. 228-232.
22. Ellebaek S.B., Fristrup C.W., Hovendal C. Randomized clinical trial of laparoscopic ultrasonography before laparoscopic colorectal cancer resection. // Br. J. Surg. - 2017. - Vol. 104, № 11. -P. 1462-1469.
23. Солопова, А.Е., Макацария А.Д., Сдвижков А.М. др. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике образований яичника. Возможности количественной мультипа-раметрической оценки. // Акушерство и гинекология. - 2017. -№ 2. - С. 80-85.
24. Sevestre H., Ikoli J.F., Al Thakfi W. Histopathology and cytology of supposedly benign tumors of the ovary. // J GynecolObstet Biol Reprod (Paris). - 2013. - Vol. 42, № 8. - P. 715-721.
25. Солопова, А.Е., Тернова С.К., Алипов В.И. Сравнительная характеристика диффузионно-взвешенных последовательностей МРТ и мультиспиральной компьютерной томографии в стадирова-нии рака яичников // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2017. - Т. 11, № 1. - С. 19-25.
26. Адамян, Л.В., Сибирская Е.В., Колтунов И.Е. Ошибки в лечении девочек и девушек с новообразованиями яичников // Проблемы репродукции. - 2017. - Т. 23, № 5. - С. 89-94.
27. Li H.M., Qiang J.W., Ma F.H. The value of dynamic contrast-enhanced MRI in characterizing complex ovarian tumors. // J Ovarian Res. - 2017. - Vol. 10, №1. - P. 4.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «практическая МЕДиЦиНА»
