CC BY
99КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА CLINICAL MEDICINE
DOI: 10.12731/wSD-2016-5-1
УДК 618.11-006.6-079.4:616.151-076-097-037
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ МЕТОДОВ RMI И ROMA В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ НА ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ
Егунова М.А., Куценко И.Г.
В России «профильность» пациенток с объемными образованиями яичников определяет гинеколог, которому приходится еще на доопераци-онном этапе максимально достоверно оценивать вероятность злокачественного процесса для правильного выбора дальнейшей тактики ведения пациентки. Цель: изучить чувствительность и специфичность методов RMI и ROMA в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников на предоперационном этапе. Было проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 70 пациенток гинекологической клиники СибГМУ в возрасте от 22 до 80 лет, поступившие на хирургическое лечение по поводу объемных образований яичников. У пациенток был определен уровень онкомарке-ров СА-125 и НЕ4 в сыворотке крови, проведено УЗИ ОМТ, осуществлен подсчет индекса малигнизации RMI алгоритма ROMA, после проведения хирургического лечения были изучены результаты гистологического исследования операционного материала. По результатам проведенного исследования, распространенность доброкачественных истинных опухолей, опухолевидных образований и рака яичников достоверно не различалась у пациенток репродуктивного и постменопаузального периодов
(p >0,05). Методы RMI и ROMA показали достаточно высокую чувствительность (83,3% и 75% соответственно) и специфичность (95,3% и 100% соответственно) и могут быть использованы более широко для оценки характера объемных образований яичников на этапе предоперационного обследования. Ценность методов СА-125 и RMI в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников снижена у пациенток с эндометриозом.
Ключевые слова: опухоль яичника; дифференциальная диагностика; опухолевый маркер; чувствительность; специфичность.
SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF RISK MALIGNANCY INDEX (RMI) AND RISK OF OVARIAN MALIGNANCY ALGORITHM (ROMA) FOR THE DIFFERENTIATION OF OVARIAN NEOPLASMS AT THE PREOPERATIVE STAGE
Egunova M.A., Kutsenko I.G.
In Russia, the "profile" ofpatients with ovarian neoplasms defines the gynecologist, who must still at the preoperative stage most reliably assess the probability of malignancy for the correct selection offurther tactics of the treatment. Aim of investigation - to study the sensitivity and specificity of RMI and ROMA methods in the differential diagnosis of benign and malignant ovarian neoplasms at the preoperative stage. 70 patients aged 22 to 80 years, received on surgical treatment in the gynecological clinic of SSMU participated in a prospective study. Patients who had been diagnosed with ovarian masses through imaging analyses were assessed for their expression of the tumor markers CA125 and HE4. The ROMA and RMI values were also determined. The results of histological examination of surgical material were studied after surgery. According to the results of the study, the frequency of occurrence of benign true tumors, tumor-like neoplasms and ovarian cancer was not significantly different in patients of reproductive and postmenopausal periods
(p> 0.05). Such methods as RMI and ROMA showed fairly high sensitivity (83.3% and 75% respectively) and specificity (95.3% and 100% respectively) and can be more widely used to assess the nature of ovarian neoplasms at preoperative stage. The value of CA-125 and RMI for differential diagnosis of benign and malignant ovarian neoplasms decreased in patients with endometriosis.
Keywords: ovarian tumor; differential diagnosis; tumor marker; sensitivity; specificity.
Объемные образования яичников выявляют у 7,8% пациенток репродуктивного возраста и у 2,5-18% больных в постменопаузе [1]. Если у молодых женщин выявленные образования в яичниках в 87% случаев являются доброкачественными, то в постменопаузе этот показатель составляет 55% [2].
Рак яичников занимает седьмое место в ряду злокачественных опухолей всех локализаций у женщин [3], третье место среди других опухолей женской половой сферы по распространённости и первое - по смертности. За последние 10 лет заболеваемость увеличилась на 8,5% и продолжает расти [3]. В России каждый год выявляют более 11,7 тыс. новых случаев рака яичников [3]. Около 70% больных со злокачественными опухолями яичников I стадии и 40% со II стадией заболевания поступают именно в гинекологические стационары общего профиля [4].
В настоящее время отсутствуют достоверные методы, позволяющие надёжно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли до их морфологического исследования, любая истинная опухоль -абсолютное показание к хирургическому лечению [5]. Однако, кроме истинных опухолей, в яичнике могут быть и опухолевидные образования (фолликулярные кисты, кисты желтого тела, параовариальные кисты, простые (серозные) кисты), и опухолевидные процессы (стромальный гипертекоз яичника, стромальная гиперплазия яичника, фиброматоз, массивный отёк яичника, другие), которые являются доброкачественными [5]. Частота ложноположительных диагнозов при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников остается высокой и достигает 30% [1].
Совершенствование неинвазивных методов исследования позволяет в ряде случаев избежать неоправданной радикальной операции и сохранить репродуктивную функцию больной в случае доброкачественной опухоли, а также своевременно оказать специализированную медицинскую помощь при злокачественных новообразованиях. В связи с этим поиск и исследование новых онкомаркеров и их комбинаций, обладающих высокой информативностью в дифференциальной диагностике объемных образований яичников, представляет большой научный и практический интерес [4, 6].
За рубежом предоперационную дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников проводят по нескольким системам, анализируя: математический алгоритм оценки риска рака яичников ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm), учитывающий показатели онкомаркеров СА-125 (Cancer Antigen 125) и НЕ4 (Human epididymus protein), расчет индекса малигнизации (RMI - Relative Malignancy Index) [4]. В исследованиях, проведённых в 1989-2009 годах, показана относительно низкая прогностическая значимость предоперационного повышения СА-125 для определения женщин группы риска [7, 8], однако международными многоцентровыми исследованиями установлено, что вероятность наличия злокачественной опухоли яичников с максимальной точностью можно определить при изучении уровня CA-125 в сочетании с HE-4 [9, 10]. Согласно систематическому обзору и мета-анализу 2012 года, включавшему 53 исследования, целью которого было определение оптимальной стратегии идентификации злокачественных опухолей яичников на предоперационном этапе, определение уровня опухолевого маркера СА-125 является наименее информативным в сравнении с визуализацион-ными методами (УЗИ ОМТ, КТ И МРТ) [8]. В международном клиническом руководстве британского Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE) по ведению больных с раком яичников расчет индекса злокачественности считают обязательным [4]. Таким образом, с развитием онкоиммунологии и внедрением в клиническую практику новых опухолевых маркеров, значительно возрастают шансы ранней и более точной диагностики злокачественных опухолей яичников [11].
Несмотря на признание НЕ-4, как значимого, в дифференциальной диагностике объёмных образований яичников, одним из выводов проспективного исследования 2012 года с участием 1218 пациенток, опубликованного в Cochrane Library, целью которого была оценка вклада СА-125, НЕ4, ROMA и RMI в диагностику объёмных образований яичников, является: «дальнейшие исследования НЕ4 и ROMA в дифференциальной диагностике объемных образований яичников необходимы, особенно в группе пациенток репродуктивного возраста» [12].
Цель исследования:
- изучить чувствительность и специфичность методов RMI и ROMA в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников на предоперационном этапе
Задачи исследования:
- провести комплексное обследование женщин с объемными образованиями яичников с применением индекса RMI и алгоритма ROMA на этапе предоперационного обследования
- изучить структуру объемных образований яичников у женщин в различных возрастных группах на основании гистологического исследования операционного материала
Методы исследования:
1. Обследование согласно стандартам при объемных образованиях яичников (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
2. Определение уровня онкомаркеров: СА-125 и НЕ4 c использованием наборов ARCHITECT.
3. Ультразвуковое исследование органов малого таза
4. Подсчет RMI - Relative Malignancy Index Relative Malignancy Index. При значении индекса более 200, можно подозревать злокачественный характер объемного образования яичника [13].
5. Расчет алгоритма ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) [11, 12]. Для женщин репродуктивного возраста референсные значения ROMA, равные или более 11,4%, указывают на высокий риск рака яичников, тогда как значения ROMA менее 11,4% свидетельствуют о низком риске рака яичников. У женщин постменопаузального возраста жизни референсные значения ROMA, равные или более 29,9%, указывают на высокий риск, а значения ROMA менее 29,9% говорят о низком риске рака яичников [11, 12].
6. Гистологическое исследование операционного материала.
7. Статистическая обработка полученных данных с помощью компьютерной программы SPSS Version 20.
Для описания количественных показателей использовалось среднее значение + среднеквадратичное отклонение. Проверка на нормальность распределения признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение выборок проводилось с применением непараметрических тестов: ^/-критерий Манна-Уитни и Хи-квадрат. Различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости /><0,05.
Чувствительность метода (SE, доля позитивных результатов теста в
TP
группе больных пациентов) рассчитывалась по формуле: SE = 100%,
где TP - истинно положительные результаты исследования, D- - количество всех заболевших.
Специфичность метода (SP, доля негативных результатов теста в груп-
' TN '
пе здоровых пациентов) рассчитывалась по формуле: SP = х 100%, где
TN - количество истинно отрицательных результатов исследования, D -количество здоровых пациентов.
Результаты исследования и их обсуждение:
Было проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 70 пациенток гинекологической клиники СибГМУ, поступившие на хирургическое лечение по поводу объемных образований яичников.
Общая характеристика группы: хирургическому лечению подверглись 70 женщин в возрасте от 22 до 80 лет. Средний возраст пациенток составил 46 (±15) лет. В исследовании участвовало 30 пациенток (42,9%) постменопаузального и 40 женщин (57,1%) репродуктивного периодов.
Промежуток времени от момента выявления объемных образований в яичниках до хирургического лечения составил от 2 месяцев до 20 лет. По данным УЗИ ОМТ у пациенток были выявлены объемные образования яичников от 6 мм до размеров, при которых опухоли заполняли весь малый таз и брюшную полость.
При поступлении в гинекологическую клинику жалобы предъявляли 47 (67,1%) женщин. Жалобы на боли внизу живота различного характера и интенсивности предъявляли 36 (51,4%) пациенток, 6 (8,5%) женщин отмечали увеличение живота и ощущение инородного тела в брюшной полости при размерах объемных образований яичников более 10 сантиметров. У 23 (32,9%) пациенток заболевание протекало бессимптомно, у 5 (7,2%) женщин репродуктивного периода опухоли были выявлены при обследовании в связи с бесплодием.
Согласно результатам гистологического исследования в группе было выявлено истинных опухолей - 41 (58,6%), из них доброкачественных - 34 (83%), пограничных - 1 (2,4%), злокачественных - 6 (14,6%). Опухолевидные образования яичников были выявлены у 26 (37,1%) пациенток, опухолевидные процессы - у 3 (4,3%) женщин. Как среди пациенток репродуктивного периода, так и в группе женщин постменопаузального периода преобладали истинные опухоли яичников: 55% и 63,3% соответственно.
Группу женщин постменопаузального периода составили 30 женщин в возрасте от 48 до 80 лет, средний возраст 60 (±8) лет. Длительность постменопаузы от 1 года до 30 лет. Длительность существования опухолей варьировалась от 2 месяцев до 20 лет. Размеры объемных образований яичников находились в пределах от 6 мм до 40 см.
В группе женщин постменопаузального периода преимущественное распространение имели эпителиальные опухоли яичников: серозная цистаденома яичника была выявлена у 8 (26,7%) пациенток, муцинозная
цистаденома - у 3 (10%), опухоль Бреннера у 1 (3,3%) женщины в сочетании с серозной цистаденомой. Реже выявлялись соединительнотканные (фиброма у 2 (6,7%) женщин) и опухоли стромы полового тяжа (текома у 1 (3,3%) пациентки). У 1 (%) пациентки гистологически верифицирована пограничная серозная опухоль яичника. РЯ был выявлен у 4 женщин (13,3%), размеры злокачественных опухолей варьировались от 3 см до 20 см. Гистологические типы: муцинозная карцинома, аденокарцинома, светлоклеточная карцинома яичника, матастаз аденокарциномы желудка.
У 11 (36,7%) пациенток постменопаузального периода были выявлены опухолевидные образования (эндометриоидные кисты у 2 (6,7%) женщин, простые серозные кисты у 6 (20%)) и процессы (стромальный гипертекоз у 2 (6,7%) пациенток и фиброматоз у 1 (3,3%)).
Группу женщин репродуктивного периода составили 40 женщин в возрасте от 22 до 49 лет (средний возраст 35 (+7) лет). Длительность существования объемных образований яичников находилась в пределах от 1 месяца до 10 лет. Размеры объемных образований варьировали от 1,5 до 40 см. В группе женщин репродуктивного периода так же преобладали эпителиальные опухоли: серозная цистаденома была обнаружена у 5 (12,5%) пациенток, муцинозная цистаденома - у 4 (10%). Герминогенные опухоли: зрелая кистозная тератома яичника была выявлена у 7 (17,5%) пациенток (в 1 случае - в сочетании с фибромой). Соединительнотканные опухоли в варианте фибромы были выявлены у 4 (10%) пациенток. Опухоль стромы полового тяжа (текома) была диагностирована у 1 (2,5%) женщины. РЯ был диагностирован у 2 (5%) пациенток репродуктивного возраста в варианте муцинозной цистаденокарциномы, размеры опухолей составляли от 10 до 40 см, период от выявления опухоли до операции составил 2 месяца и 10 лет соответственно.
У 18 (45%) пациенток репродуктивного периода были выявлены опухолевидные образования: эндометриоидные кисты у 11 (27,5%) пациенток, фолликулярные кисты у 5 (12,5%) и параовариальные кисты у 2 (5%).
В процессе анализа полученных данных, у пациенток репродуктивного и постменопаузального периодов не выявлено достоверных различий в ча-
стоте встречаемости доброкачественных истинных опухолей (p>0,05), опухолевидных образований и процессов (p>0,05) и рака яичников (p>0,05).
RMI был подсчитан у 70 (100%) пациенток, у 53 (75,7 %) был рассчитан алгоритм ROMA.
Значение СА-125 превышало 35 Ед/ мл у всех 6 пациенток со злокачественными новообразованиями яичников, что свидетельствует о 100% чувствительности маркера в настоящем исследовании.
Индекс малигнизации RMI превысил 200 у 5 из 6 пациенток с пограничными и злокачественными новообразованиями яичников. У пациентки со светлоклеточной карциномой солидно-альвеолярного строения RMI не превышал 200. Чувствительность RMI 83,3%.
Повышение значений СА-125 и RMI выше референсных значений было отмечено у пациентки постменопаузального возраста с пограничной серозной опухолью яичника и у 2 пациенток репродуктивного периода с доброкачественными опухолевидными образованиями яичников: у одной женщины по результатам гистологического исследования были выявлены двусторонние эндометриоидные кисты, у второй пациентки -муцинозная цистаденома левого яичника в сочетании с эндометриоидной кистой правого яичника и распространенным эндометриозом брюшины малого таза. Специфичность методов СА-125 и RMI составила 95,3%.
Концентрация онкомаркера НЕ4 в сыворотке крови была определена у 4 из 6 пациенток с раком яичников и превышала границы нормальных значений у 2 (50%) пациенток (по данным гистологического исследования у пациенток были выявлены муцинозная цистаденокарцинома и двусторонние аденокарциномы яичников).
Алгоритм ROMA показал более высокую чувствительность в сравнении с включенным в формулу его расчета НЕ4: ROMA оказался выше нормы у 3 (75%) из 4 пациенток с раком яичников. Ни значение НЕ4, ни ROMA не превысили границ нормы у пациентки раннего репродуктивного возраста с пограничной муцинозной опухолью яичника с микроинвазией.
В настоящем исследовании не было выявлено повышения значений опухолевого маркера НЕ4 и алгоритма ROMA выше референсных, у па-
циенток с доброкачественными новообразованиями яичников, специфичность вышеназванных тестов составила 100%.
Выводы
1. Частота встречаемости доброкачественных истинных опухолей, опухолевидных образований и рака яичников достоверно не различалась у пациенток репродуктивного и постменопаузального периодов (p >0,05).
2. Чувствительность и специфичность RMI составили 83,3% и 95,3% соответственно.
3. Чувствительность и специфичность ROMA составили 75% и 100% соответственно.
4. Ценность методов СА-125 и RMI в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных объемных образований яичников снижена у пациенток с эндометриозом.
Список литературы
1. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Триада-Х, 1999. 149 с.
2. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A. Benign gynecologic lesions: vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary // Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby. 2007, рр. 419-471.
3. Anton С., Carvalho F.M., Oliveira E.I. A comparison of CA 125, HE 4, risk ovarian malignancy (ROMA) and risk malignace index (RMI) for the classification of ovarian masses // Clinics (Sao Paolo). 2012. Vol. 67 (5), рр. 437-441.
4. Тактика ведения больных с кистозными образованиями яичников: прогнозирование (версии и контраверсии) / Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Паяниди Ю.Г., Бабичева И.А. // StatusPraesens. 2013. № 3 (14). С. 35-39.
5. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухина И.Б. М.: «ГЭОТАР-Медиа». 2009. 1088 с.
6. Использование опухолевых маркеров в диагностике первично-множественных злокачественных новообразований яичников и молочной желе-
зы / Шелепова В.М., Паяниди Ю.Г., Огай Д.С., Кашурников А.Ю., Кази-мирчук В.В., Сельчук В.Ю. // Онкогинекология. 2012. № 4. С. 58-61.
7. Носов В.Б. Оптимизация тактики лечения больных с гранулезо-клеточны-ми опухолями яичников с помощью выявления факторов риска рецидиви-рования: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. М., 2009. 23 с.
8. Dodge J.E. et al. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis // Gynecological Oncology. 2012. Vol. 126, рр. 157-166.
9. Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus / Moore R.G., Brown A.K., Miller M.C., et al. // Gynecologic Oncology. 2008. Vol. 110, рр. 196-201.
10. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass / Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K. et al. // Gynecologic Oncology. 2009. Vol. 112, рр. 40-46.
11. Полев Д., Баранова А. Диагностические биомаркеры в онкогинекологии: критический взгляд // Онкогинекология. 2012. № 4. С. 4-12.
12. Evaluation of HE4, CA125, risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI) as diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass / Karlsen M.A., Sandhu N., Hogdall C., Christensen I.J. // Gynecologic Oncology. 2012. Vol. 127, рр. 379-383
13. Tingulstad S. et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operative diagnosis of pelvic masses // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1996. Vol. 103 (8), рр. 826-831.
References
1. Serov V.N., Kudryavtseva L.I. Dobrokachestvennye opukholi i opukholevidnye obrazovaniya yaichnikov [Benign tumors and tumor-like neoplasms of ovaries]. Moscow: Triada-Х Publ., 1999. 149 p.
2. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A. Benign gynecologic lesions: vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary . Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby, 2007, pp. 419-471.
3. Anton C., Carvalho F.M., Oliveira E.I. A comparison of CA 125, HE 4, risk ovarian malignancy (ROMA) and risk malignace index (RMI) for the classification of ovarian masses . Clinics (Sao Paolo), 2012, vol. 67, no. 5, pp. 437-441.
4. Gasparov A.S., Dubinskaya E.D., Payanidi Yu.G., Babicheva I.A. Taktika ve-deniya bol'nykh s kistoznymi obrazovaniyami yaichnikov: prognozirovanie (versii i kontraversii) [Management of patients with ovarian cystic neoplasms: forecasting]. StatusPraesens, 2013, issue 3 (14), pp. 35-39.
5. Kulakov V.I., Savel'eva G.M., Manukhin I.B. Ginekologiya. Natsional'noe ru-kovodstvo [Gynecology. National guide]. Moscow: «GEOTAR-Media» Publ., 2009, 1088 p.
6. Shelepova V.M., Payanidi Yu.G., Ogay D.S., Kashurnikov A.Yu., Kazimirchuk V. V., Sel'chuk V. Yu. Ispol'zovanie opukholevykh markerov v diagnostike per-vichno-mnozhestvennykh zlokachestvennykh novoobrazovaniy yaichnikov i molochnoy zhelezy [Use of tumor markers in the diagnosis of multiple primary malignant neoplasms of ovaries and breast]. Onkoginekologiya [Gynecological Oncology], 2012, issue 4, pp. 58-61.
7. Nosov V.B. Optimizatsiya taktiki lecheniya bol'nykh s granulezo-kletochnymi opukholyami yaichnikov s pomoshch'yu vyyavleniya faktorov riska retsidivi-rovaniya [Optimization of treatment strategy of patients with ovarian granulo-sa-cell tumors through the detection of risk factors for recurrence]: Avtoref. dis. na soisk. uchen. step. kand. med. nauk. Moscow, 2009, 23 p.
8. Dodge J.E. et al. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecological Oncology, 2012, vol. 126, pp. 157-166.
9. Moore R.G., Brown A.K., Miller M.C., et al. Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Gynecologic Oncology, 2008, vol. 110, pp. 196-201.
10. Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K. et al. A novel multiple marker bio-assay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncology, 2009, vol. 112, pp. 40-46.
11. Polev D., Baranova A. Diagnosticheskie biomarkery v onkoginekologii: krit-icheskiy vzglyad [Diagnostic tumor markers in gynecologic oncology: a critical view]. Onkoginekologiya [Gynecological Oncology], 2012, no. 4, pp. 4-12.
12. Karlsen M.A., Sandhu N., Hogdall C., Christensen I.J. Evaluation of HE4, CA125, risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) and risk of malignancy index (RMI) as diagnostic tools of epithelial ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncology, 2012, vol. 127, pp. 379-383.
13. Tingulstad S. et al. Evaluation of a risk of malignancy index based on serum CA125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operative diagnosis of pelvic masses. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1996, vol. 103, no. 8, рр. 826-831.
ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ Егунова Мария Алексеевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии
Сибирский государственный медицинский университет Московский тракт, 2, г. Томск, 634050, Российская Федерация [email protected]
Куценко Ирина Георгиевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии
Сибирский государственный медицинский университет Московский тракт, 2, г. Томск, 634050, Российская Федерация [email protected]
DATA ABOUT THE AUTHORS Egunova Mariya Alekseevna, Postgraduate of the Department of Obstetrics and Gynecology
Siberian State Medical University,
2, Moskovsky trakt Str., Tomsk, 634050, Russian Federation
SPIN-code: 3479-4308
Kutsenko Irina Georgievna, Doctor of Medicine, Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology
Siberian State Medical University
2, Moskovsky trakt Str., Tomsk, 634050, Russian Federation [email protected]
