CC BY
1109
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Беременность и доброкачественные опухоли яичников*
Л.В. Адамян, А .А. Попов, А.В. Козаченко
Опухолью называют избыточное разрастание ткани, состоящее из клеток организма, патологически изменившихся под воздействием различных факторов среды.
Опухоли яичника - это объемные образования, растущие из ткани яичника. Опухолевидные образования или ложные опухоли, кисты яичника не являются истинными опухолями и образуются за счет накопления (ретенции) жидкости в полости без пролиферации клеточных элементов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Опухоли и опухолевидные образования яичников составляют до 14% опухолей женских половых органов, из них доброкачественные опухоли - 85% всех новообразований.
Опухоли яичников при беременности диагностируют в 0,2-1% случаев, чаще всего в репродуктивном возрасте.
Во время беременности обычно находят лютеомы, дермоидные и муцинозные опухоли.
КОДЫ ПО МКБ-10
М844-849. Кистозные, муцинозные и серозные новообразования.
М859-867. Специфические новообразования половых желез.
М900-903. Фиброэпителиальные новообразования.
М906-909. Герминогенные [зародышевоклеточные].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует много классификаций опухолей яичников, построенных по клиническому, клинико-морфологическому и гистологическому принципам, но ни одна из них полностью не удовлетворяет требованиям клиницистов. В настоящее время считают обязательным использование классификаций по гистотипам МКБ-10 на основании приказа МЗСР РФ №3 от 12.01.1998.
I. Эпителиальные опухоли.
А) Серозные, муцинозные. Эндометриоидные. Мезо-нефроидные и смешанные:
• доброкачественные: цистаденома, аденофиброма, поверхностная папиллома.
Б) Опухоль Бреннера.
II. Опухоли стромы полового тяжа.
A) Гранулезо-текаклеточные опухоли: гранулезокле-точная, группы теком - фибром, неклассифицируемые опухоли.
Б) Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лей-дига (дифференцированные, промежуточные, низкодиф-ференцированные).
B) Гинандобластома.
Г) Неклассифицированные опухоли.
III. Липидно-клеточные опухоли.
IV. Герминогенные опухоли.
A) Дисгерминома.
Б) Опухоль эндодермального синуса.
B) Полиэмбриома.
Г) Хорионэпителиома.
Д) Тератомы (зрелые, незрелые).
Е) Смешанные герминогенные опухоли.
V. Гонадобластома.
VI. Опухоли мягких тканей (неспецифичные
для яичников).
VII. Неклассифицированные опухоли.
VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.
IX. Опухолевидные и предопухолевые процессы: • лютеома беременности, гипертекоз, фолликулярные
кисты, киста желтого тела, эндометриоз, воспалительные процессы, параовариальная киста.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Четких данных о специфических факторах, провоцирующих развитие опухолей яичников при беременности, нет. Большинство опухолей яичников не связано с беременностью, а патологические изменения в яичниках предшествуют ее наступлению. Теоретически иммуноде-прессия во время беременности может способствовать возникновению и развитию опухолей яичников.
В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Истинные доброкачественные опухоли яичника растут за счет пролиферации клеточных элементов органа. Как правило, при неосложненном течении и небольших размерах (до 5-6 см) эти образования протекают практически бессимптомно
* Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 667-674.
Опухолевидные образования яичника растут за счет накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула формируется фолликулярная киста, а в полости желтого тела - лютеиновая (геморрагическая) киста, в эмбриональном надъяичниковом придатке, образующемся из эпителия мезонефрона, - пара-овариальная киста яичника.
Эндометриоидные кисты яичников образуются за счет доброкачественного разрастания в ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрий), - в области яичников. Развитию гени-тального эндометриоза способствуют осложненные роды и аборты, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции, гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов. Придают значение наследственным факторам. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение эндометриоза с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточного иммунитета. Но наиболее распространены теории о развитии эндоме-триоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток: имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке.
Эпителиальные опухоли развиваются из зародышевого эпителия, выстилающего поверхность яичника. В основном это цистаденомы, источником которых считаются так называемые инклюзионные кисты, возникающие за счет инвагинации поверхностного эпителия в строму яичника.
Стромально-клеточные опухоли развиваются из клеток мезенхимы, которая является источником развития стромы яичника.
Факторы риска возникновения опухолей яичника:
■ раннее менархе;
■ поздняя менопауза;
■ нарушения репродуктивной функции;
■ высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;
■ генетическая предрасположенность;
■ бесплодие;
■ наличие инфекций половых путетей;
■ частые аборты;
■ раннее или позднее начало половой жизни.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Во время беременности опухоли яичников различной гистологической структуры, исключая гормонопродуци-рующие, имеют во многом сходную клиническую картину.
Симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли. В большинстве случаев жалобы неспецифичны. Обычная жалоба пациенток с опухолями яичников - боли. Они возникают в низу живота, в пояснице, иногда в паховых областях. Чаще они тупые, ноющего характера. Острая боль появляется лишь при перекруте ножки опухоли, кровоизлияниях в случае разрыва капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструацией и возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов и, наконец,
за счет нарушения кровообращения. Чаще всего именно болевой синдром заставляет женщину обратиться к врачу.
Довольно часто (около 20%) пациентки жалуются на запор и расстройство мочеиспускания, при значительных размерах опухоли - на чувство тяжести и увеличение объема живота. Нередко - на бесплодие (около 8%). У значительного числа пациенток нет никаких симптомов заболевания, и они длительное время остаются носительницами новообразования, не подозревая об этом.
Изменения картины крови при доброкачественных опухолях яичников не отличаются специфичностью. Правда, в большинстве случаев СОЭ возрастает до 25-30 мм/ч. Лейкоцитоз возникает, как правило, только при наличии осложнений, лейкоцитарная формула не изменена.
Жалобы на тянущие боли в низу живота во время беременности при наличии опухоли яичника могут быть интерпретированы как признаки угрозы прерывания беременности.
У беременной матка увеличивается в размерах, что приводит к изменению анатомо-морфологических отношений придатков. В связи с этим, сочетание беременности и опухолей яичников повышает риск развития осложнений как со стороны опухоли, так и со стороны беременности. К этим осложнениям относят: перекрут ножки опухоли; нарушение кровоснабжения; разрыв ее капсулы; сдавле-ние опухоли маткой с увеличением срока беременности; озлокачествление доброкачественной опухоли яичника; неправильное положение плода; нарушение продвижения головки плода в родах. Беременность при наличии опухолей яичников нередко протекает с угрозой прерывания.
ДИАГНОСТИКА
Специфических особенностей сбора анамнеза нет. Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании расспроса пациентки, лабораторных данных и бимануального исследования. В малом тазу определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли). Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Дермоидные кисты, обладая длинной ножкой, подвижны и нередко пальпируются кпереди от матки. Серозные гладкостенные опухоли тугоэластические, тонкостенные. Папиллярные эвертирующие опухоли могут иметь причудливую форму. Подвижность их часто ограничена. Муцинозные кистомы имеют шаровидную бугристую поверхность. Фибромы - плотные, обычно подвижные, чаще односторонние.
Пальпаторно, как правило, можно определить размер, консистенцию, характер поверхности опухоли, местоположение ее и взаимоотношения с органами малого таза. Серьезная проблема в диагностике опухолей яичников у беременных - скудость клинических проявлений. Жалобы на тянущие боли в низу живота могут быть интерпретированы как признаки угрозы прерывания беременности. Информативность бимануального исследования у беременных снижена по мере увеличения размера матки, и практически отсутствуют достоверные данные о размере яичников у беременных в III триместре.
Лабораторные исследования
Определение опухолевых маркеров - этап важный, но не решающий в постановке диагноза. Как правило, концентрации онкомаркеров - существенное подспорье при определении их дискриминанты у пациенток с диагностированной опухолью для разработки дальнейшей тактики ведения во время химиотерапии.
Опухолевые маркеры:
■ онкофетальные ионкоплацентарные Аг [раково-эмбриональный Аг, а-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)] имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;
■ опухоль-ассоциированные Аг (СА125, СА199) наиболее востребованы в практике, так как отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе; однако концентрация СА125 может повышаться при воспалении, эндоме-триозе, беременности;
■ сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации; перспективен для выбора объема операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;
■ продукты онкогенов ^СА 1, 2) отражают генетический риск развития некоторых органоспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.
Инструментальные исследования
Методика проводимого УЗИ органов малого таза тради-ционна, с применением трансабдоминального и трансвагинального сканирования в реальном масштабе времени. При эхографии определяются анатомическая принадлежность исследуемого образования (матка, придатки, из других органов), его локализация (односторонняя, двусторонняя, выше дна матки, сбоку или позади матки), размеры овариального образования (длина, переднезадний размер и ширина), форма (круглая, овальная, неправильная), контуры (ровные, неровные), границы (четкие, нечеткие), эхографическая характеристика опухолевидного образования (толщина капсулы, наличие перегородок, плотного опухолевого компонента, смещаемой и несме-щаемой взвеси), вовлечение в патологический процесс противоположного яичника, наличие в брюшной полости свободной жидкости и объемных экстрагенитальных образований.
Цветовое допплеровское картирование имеет определенное значение в дифференциальной диагностике доброкачественных образований и злокачественных опухолей, поскольку при злокачественных новообразованиях выявляют хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Требуется дифференцировать опухоли и опухолевидные образования яичников между собой, а также со следующими состояниями:
■ объемные образования экстрагенитальной этиологии;
■ серозоцеле на фоне спаечного процесса после оперативных вмешательств или хронических воспалительных процессов;
■ острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, нарушение кишечной непроходимости, апоплексия яичника, тубоовариальное образование воспалительного генеза, угроза прерывания беременности (при остром болевом синдроме, вызванном перекрутом яичникового образования или разрывом капсулы кисты);
■ пороки развития внутренних половых органов с нарушением оттока менструальной крови (гематоме-тра, гематокольпос при аплазии нижней части влагалища и функционирующей матке, при удвоении матки и влагалища в сочетании с атрезией нижней части влагалища и гипоаплазией яичника).
Особо следует дифференцировать функциональные кисты яичников от других яичниковых образований.
Показания к консультации других специалистов:
■ невозможность исключить острый аппендицит;
■ дистопия почки;
■ любые другие пороки мочевыводящих путей;
■ внеорганные и костные опухоли таза;
■ дивертикулез сигмовидной кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель - не пропустить наличие злокачественного образования. При обнаружении опухоли во время беременности - ее удаление.
Показания к госпитализации. Доброкачественные образования и кисты яичников, сохраняющиеся на протяжении 4-6 мес, или размером более 6 см в диаметре -абсолютное показание к госпитализации. Любые боли в низу живота у таких пациенток - тоже показание к экстренной госпитализации.
Хириргическое лечение
Нередко ретенционные кисты регрессируют самостоятельно. Если ретенционное образование не исчезает, а также если его размеры превышают 6 см в диаметре, показано оперативное лечение.
Решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства при сочетании беременности и опухолевидных образований придатков матки - проблема сложная, поскольку оперативное вмешательство при беременности осложняет ее течение: частота прерывания увеличивается и возникает у каждой 4-й женщины, чаще встречается синдром задержки развития плода.
Традиционный хирургический метод лечения опухолей яичников при беременности - удаление опухоли путем ла-паротомии. В случае обнаружения опухоли в III триместре, при неосложненном течении, следует отсрочить операцию до 37-38-й недели беременности, чтобы одновременно провести ее при кесаревом сечении.
При неосложненном течении беременности оперативное лечение опухоли яичника проводят после полноценного созревания плаценты, т.е. в сроки 14-16 нед беременности. Оперативное вмешательство можно осуществлять лапароскопическим доступом под эндотрахе-альным наркозом. Решение вопроса об объеме операции принимают после срочного гистологического исследования. В более поздние сроки проведение лапароскопической операции может представлять сложности, поэтому используют лапаротомный доступ. При подозрении на малигнизацию опухоли яичника по данным клинического осмотра (плотная консистенция), УЗИ (солидная структура), повышение показателей онкомаркеров (СА125, СА19,9) промедление с операцией недопустимо.
Оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях яичника направлено на сохранение органа. Однако даже при выполнении овариоэктомиии опасность прерывания беременности невелика.
Показания к применению лапароскопии
Показания к применению лапароскопии у беременных - доброкачественные опухоли яичников при:
■ отсутствии признаков малигнизации;
■ ограниченных размерах опухоли (не более 10-12 см);
■ двусторонней локализации опухолей;
■ подвижных опухолях с высоким риском их пере-крута в процессе родов и после них;
■ высоком риске разрыва капсулы образования по мере прогрессирования беременности при неподвижных опухолях.
Показания к применению лапароскопии в послеродовом периоде:
■ наличие опухолей придатков матки;
■ подозрение на «острый живот», требующее экстренного хирургического лечения (аппендицит, холецистит и др.).
Противопоказания к применению лапароскопии. Абсолютные противопоказания:
■ большие размеры опухоли (более 12 см);
■ сроки беременности более 18 нед;
■ признаки малигнизации.
Относительные противопоказания:
■ ожирение Ш-1У степени;
■ спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу.
Предоперационная подготовка. За 2-3 дня до оперативного лечения начинают терапию, направленную на пролонгирование беременности и снижающую риск операционных осложнений, лечение продолжают и в послеоперационном периоде. Токолитические препараты вводят внутривенно капельно: фенотерол (партусистен*) - 10 мл (500 мкг); верапамил - 4 мл (10 мг) в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Оптимально чередовать внутривенное капельное введение фенотерола с внутривенным капельным введением 25% раствора магния сульфата в дозе 30 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности вводят 5 мл метамизола натрия внутривенно струйно, по-
скольку комбинированные препараты метамизола натрия (анальгин*, баралгин*) обладают антипростагландино-вым свойством и должны быть включены в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности. Кроме этого, назначают препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток: дипиридамол (курантил*) или пентоксифиллин (трентал*) по 1 таблетке 3 раза в день.
Анестезия. Методом выбора анестезии является эн-дотрахеальный наркоз с использованием только релаксантов короткого срока действия и полным отказом от декураризации (прозерин), поскольку данные препараты приводят к повышению тонуса матки, что провоцирует прерывание беременности.
Положение пациентки. Пациентка располагается на операционном столе в таком же положении, как при других операциях, выполняемых лапароскопическим доступом (исходное положение пациентки на операционном столе в начале выполнения оперативного вмешательства - горизонтальное, после создания первичного пневмоперито-неума больную переводят в положение Тренделенбурга). Обработка операционного поля стандартная.
Проведение лапароскопии. Оптимальный срок для лечения опухолей придатков матки в послеродовом периоде - 5-6-е сутки. Операцию выполняют типично.
Вхождение в брюшную полость. Открытым способом, который предупреждает ранение матки и заключается в следующем: осуществляют послойное вскрытие брюшной стенки по средней линии выше пупка длиной 2,5-3,0 см, апоневроз фиксируется двумя лигатурами, под контролем зрения вскрывается брюшина, после чего в брюшную полость вводится троакар с атравматичным стилетом.
Пневмоперитонеум. Во время беременности лапароскопию выполняют при низких значениях абдоминального давления (6-8 мм рт.ст.), поскольку высокие показатели приводят к пневмомассажу матки, что нежелательно во время беременности.
Введение боковых троакаров. Места введения троакаров нетрадиционны и зависят от срока беременности (размеров матки), размеров и места расположения опухоли.
Цистэктомию (или аднексэктомию) выполняют типично. Извлечение препаратов, помещаемых в герметичный контейнер, осуществляют через расширенный разрез передней брюшной стенки.
Ведение пациентки в послеоперационный период
В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на пролонгирование беременности. Схема лечения токолитическими препаратами аналогична лечению в предоперационном периоде.
С 5-го дня послеоперационного периода токолитические препараты назначают беременным в таблетирован-ной форме, их доза и длительность приема определяются выраженностью клинических признаков угрозы прерывания беременности. Для устранения побочных эффектов токолитических средств, прежде всего тахикардии, назначают препараты финоптинового ряда в той же дозе, что и токолитические препараты, за 30 мин до их приема.
После лапароскопии активизация беременных более ранняя, чем после лапаротомии, менее выражены симптомы угрозы прерывания беременности в послеоперационном периоде и лучше психологическое состояние беременных до и после операции.
Возможные осложнения и способы их устранения
В процессе лапароскопии у беременных особенно опасно ранение матки в процессе введения оптического и инструментальных троакаров, поэтому используют метод открытой лапароскопии. Инструментальные троакары вводят под непосредственным визуальным контролем. Если возникает кровотечение из поврежденной матки, показано зашивание кровоточащего участка при лапароскопии или лапаротомии. Использование коагуляционного гемостаза возможно только при незначительном кровотечении из поверхностных повреждений.
Сроки и методы родоразрешения
Родоразрешение по акушерским показаниям.
Оценка эффективности лечения
Течение послеоперационного периода у пациенток, перенесших эндоскопическое удаление опухолей придатков матки, значительно отличается от периода после чревосечения. Это связано прежде всего с тем, что при
лапароскопии нет повреждений париетальной брюшины (только проколы в местах введения троакаров).
По клиническим и эхоскопическим признакам в послеоперационном периоде угроза прерывания беременности у пролеченных методом лапароскопии возможна до 5-х суток, тогда как у пролеченных методом лапаротомии сохраняется до 7-8-х суток после операции.
ПРОФИЛАКТИКА
Планируя беременность, женщина должна посетить гинеколога, сделать УЗИ органов малого таза. Если обнаружена опухоль яичника, нужно провести ее лечение до наступления беременности. Если образование яичника найдено во время беременности, регулярное наблюдение у врача позволит избежать осложнений.
ПРОГНОЗ
Прогноз при доброкачественной опухоли яичника или опухолевидном образовании благоприятный. Своевременное удаление доброкачественного объемного образования позволяет пролонгировать беременность до срока доношенности, родить нормального ребенка и сохранить здоровье женщине.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Демидов В.Н., Адамян Л.В., Липатенкова Ю.И. и др. Допплерография при редких опухолях яичников // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2006. С. 51-52.
2. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой, И.В. Федорова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2000. 328 с.
3. Манухин И.Б., Местергази Г.М., Высоцкий М.М. Пропедевтика эндоскопической хирургии в гинекологии. М. : Династия, 2003. 58 с.
4. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии. М. : Династия, 2003. 108 с.
