CC BY
117
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В НЕОНАТОЛОГИИ
© Коллектив авторов, 2008
М.А. Чундокова, В.Ф. Коколина, Н.В. Голоденко, Д.В. Залихин, М.В. Левитская, О.Г. Мокрушина, О.В. Кашко
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Российский государственный медицинский университет, Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
Опухолевидные образования яичников у детей и подростков являются актуальной проблемой современной педиатрии, гинекологии и ургентной хирургии детского возраста вследствие поздней диагностики, неэффективного лечения и тем самым влияния на репродуктивную функцию будущих матерей.
По гистологической классификации ВОЗ (Женева, 1977) кисты яичников относятся к опухолевидным образованиям. В репродуктивной системе женщин наиболее распространенной патологией яичников являются функциональные кисты [1]. Функциональные кисты составляют 25-35% от всех овариальных образований. Кисты яичников встречаются практически в любом возрасте.
У новорожденных и грудных детей опухоли яичников диагностируются редко. По данным А.А. Гумерова и соавт. [2], новообразования яичников встречаются в период новорожденности в 1,2% случаев. Чаще обнаруживаются опухолевидные образования (ложные опухоли), которые растут за счет накопления (ретенции) жидкости в полости фолликула. Ретенционные образования представ-
Рис. 1. УЗИ гениталий ребенка К., 6 дней: фоликуляр-ная киста.
ляют собой кистозные изменения покровного эпителия, производных фолликулов и стромы яичников. Кистозные изменения фолликулов, как и пролиферация окружающей стромы, подчинены изменениям гормональной стимуляции и собственной гормональной активности эндокринной ткани яичника [3]. В образовании кист у новорожденных и плодов одну из ведущих ролей играет высокое содержание хорионического гонадотропина у матери [4].
У новорожденных они обнаруживаются как случайная находка в 50% аутопсий [5]. Спонтанная регрессия кист яичников встречается у 2550% новорожденных.
Диагностика опухолевидных образований яичников основана на эхографических данных (УЗИ). Компьютерная и магнитно-резонансная томография при объемных образованиях яичников производятся в сомнительных случаях для уточнения диагноза [6, 7]. Тактика лечения опухолевидных образований яичников зависит не только от размеров и структуры кист, но и от наличия осложнений (кровоизлияние в полость кисты, некроз, самоампутация, перекрут) [6-9].
С целью оптимизации методов диагностики и лечения опухолевидных образований яичников у новорожденных произведен ретроспективный анализ историй болезни 38 девочек, находившихся в отделении хирургии новорожденных ДКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова с 2000 по 2007 гг.
В отделение хирургии новорожденных ДГКБ №13 дети поступили: из роддома — 31 (81,7%), из поликлиники — 3 (7,9%), из других больниц — 2 (5,2%), из дома — 2 (5,2%). В экстренном порядке поступили 35 детей (92,1%), в плановом порядке — 3 (7,9%). Направляющими диагнозами были: киста яичника — у 8 (21,1%) детей, опухоль брюшной полости — у 26 (68,5%), паховая грыжа — у 2 (5,2%), кишечная колика — у одного (2,6%), один ребенок не имел направляющего диагноза. Таким образом, 30 (78,9%) пациентов с опухолевидным образованием яичников поступили в стационар с другим направляющим диагнозом.
Рис. 2. УЗИ гениталий ребенка Ф., 11 дней: серозная киста.
Возраст детей на момент госпитализации составил от 3 до 20 дней (медиана возраста 12 дней). Все дети доношенные, масса тела при поступлении от 3150 до 4000 г. Состояние при поступлении удовлетворительное.
Акушерский анамнез отягощен у 27 (71,1%) матерей — ОРЗ, нефропатия, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия плода, урогенитальные инфекции, угроза прерывания беременности, гес-тозы, из них 18 матерей получали соответствующую гормональную терапию; у 5 матерей анамнез не известен, у 6 — патологии не выявлено.
У 29 (76,3%) детей пальпировалось опухолевидное образование в брюшной полости, из них в правой половине — у 14 (48,3%) детей, в левой половине — у 4 (13,8%), по средней линии — у 11 (37,9%). У 9 (23,7%) детей объемное образование пальпаторно не определялось.
У 34 (89,5%) детей объемное образование брюшной полости выявлено внутриутробно при УЗ-сканировании на сроках от 22 до 36 нед геста-ции, причем на сроках 22-28 нед — у 22 (57,9%) детей. После рождения патология выявлена у 4 (10,5%) пациенток. Во всех случаях после комплексного обследования и УЗ-сканирования диагностирована киста яичника. Проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии ни в одном случае не потребовалось. По данным УЗИ, размеры опухолевидных образований варьировали от 21х25х37 мм до 74х45х38 мм, у 16 (42,1%) детей объемные образования в области придатков матки имели размеры от 30 до 40 мм, у 10 (26,3%) — размеры составили от 40 до 50 мм, у 7 (18,4%) — свыше 50 мм, у 5 (13,2%) детей — свыше 60 мм. Округлое образование визуализировалось в области малого таза — у 18 (47,4%) пациенток, в правой или левой половине брюшной полости — у 20 (52,6%); тонкостенное — у 21 (55%) или с выраженной капсулой — у 17 (45%); с наличием взвеси — у 30 (80%), с мягкотканным компонентом — у 5 (13,2%), с солидным компонентом — у 2 (5,2%) детей.
Фолликулярные кисты при УЗИ были обнаружены у 26 (68,4%) детей и имели вид округлых образований от 30 до 60 мм в диаметре, с тонкими стенками, без перегородок, со взвесью или мяг-котканным компонентом (рис. 1). Серозные кисты при УЗИ были выявлены у 9 (23,7%) детей и имели вид округлых образований от 35 до 50 мм в диаметре с четко выраженной капсулой с жидкостным компонентом (рис. 2). Внутренняя их поверхность гладкая, ровная. Количество жидкостного содержимого в фолликулярных и серозных кистах варьировало от 5-10 мл до 50-70 мл. На рис. 3 представлена УЗ-картина фолликулярной кисты с большим количеством жидкости (50 мл).
Дермоидные кисты при УЗИ диагностированы у 2 пациенток и имели типичную УЗ-картину — наличие капсулы, жидкостного и пристеночного плотного солидного компонента.
УЗ-картина эндометриоидной кисты была неспецифична и не отличалась от картин вышеописанных кист, поэтому диагноз верифицирован только при гистологическом исследовании — у одного ребенка.
Перекрут маточной трубы, а также ее атрезия не были обнаружены при УЗИ ни в одном случае, а во время операции данная патология выявлена у 15 (39,4%) детей.
Все дети были оперированы (табл. 1), так как размеры опухолевидного образования яичника превышали в диаметре 30 мм и в его полости имелись мелкодисперсная взвесь (п=30) и/или мяг-котканный (п=7) или солидный компоненты (п=2). Появление взвеси или мягкотканного компонента расценивали как присоединение осложнений (кровоизлияние, апоплексия, некроз). Наличие солидного содержимого больше свидетельствовало о наличии дермоидной кисты. Данные УЗИ, а именно наличие объемного образования, исходящего из яичника, и наличие осложнений на операции подтвердились в 100% случаев. Однако у 8 (21%) детей отмечено расхождение данных УЗИ по стороне локализации объемного образования с данными операции.
Рис. 3. УЗИ гениталий ребенка С., 8 дней: фолликулярная киста с жидкостью.
М.А. Чундокова, В.Ф. Коколина, Н.В. Голоденко и др.
71
Таблица 1
Распределение больных по видам операций
Операция Кол-во больных Конверсия Симультанные операции
Лапаротомия 16 — 1
Лапароскопия 20 1 5
Паховое грыжесечение 2 — 2
Итого 38 1 8
Лапароскопическая операция выполнена 20 (52,6%) детям, из них в одном (5%) случае в связи с техническими трудностями произведена конверсия (переход на лапаротомию). Остальные 16 детей оперированы традиционным способом — лапа-ротомия по Пффаненштилю [8]. У 2 детей (5,3%) выполнено паховое грыжесечение — в грыжевом мешке обнаружен яичник с кистой, последняя иссечена.
Лапароскопия всем 20 (52,6%) детям выполнена с применением стандартного набора эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz». Использовали 3 мм троакары и телескоп 2,7 мм 30°. На этапе освоения лапароскопической хирургии у новорожденных мы применяли телескоп 5 мм 30° (4 детей), однако в последнее время для проведения эндоскопических операций у новорожденных и грудных детей вполне достаточно использование телескопа малого диаметра. Давление углекислого газа в брюшной полости (карбоксиперитонеум) считаем идеальным при значении 6-8 мм рт. ст. для исключения гемодинамических нарушений и нарастания парциального давления рСО2 у маленьких пациентов.
У 6 пациенток использовались два троакара, у остальных 14 — три троакара, введенных в типичных местах. На лапароскопии выявлена следующая патология: киста с сохранной тканью яичника — 6, у 12 — киста без ткани яичника, из них у 4 детей — киста была отшнуровавшаяся и располагалась свободно в брюшной полости (рис. 4), у 2 девочек — перекрут придатков матки без нарушений микроциркуляции (рис. 5). При осмотре контралатерального яичника у 11 девочек обнаружены фолликулярные кисты размерами до 1 см как единичные (n=6), так и множественные (n=5). У 5 детей имелся спаечный процесс в области кист яичников и петель кишок, в 2 случаях в процесс был вовлечен червеобразный отросток. У 3 пациенток обнаружены необлитерированные внутренние паховые кольца, из них у одного ребенка — патология выявлена с двух сторон (рис. 6.).
Лапароскопия позволила произвести тщательный осмотр всей брюшной полости, ревизию органов и выявить сопутствующую патологию, которая, к сожалению, не всегда возможно диагностировать при традиционной лапаротомии.
При традиционной лапаротомии (по Пффаненштилю) у 18 пациенток выявлено, что ткань яичника была сохранена у 5 (13,1%) детей, у 15 (39,5%) детей обнаружена киста без ткани яичника (рис. 7). Во время операции у 15 (39,5%) пациенток киста визуально хирургами расценена как «шоколадная», а именно округлое напряженное образование с густым содержимым темно-коричневого цвета (рис. 8). Из них истинная «шоколадная» эндометриоидная киста была выявлена только в одном случае. У 5 детей выявлены кисты с прозрачным соломенно-желтым содержимым (п=2) и с геморрагическим компонентом (п=3).
У 9 (23,7%) детей отмечен перекрут маточной трубы у угла матки (рис. 9), у 7 (18,4%) — атре-зия маточной трубы. У одного ребенка после расправления заворота маточная труба оказалась без микроциркуляторных нарушений. У 9 (23,7%) детей имелся спаечный процесс в области кист яичников и петель кишок (рис. 10). В одном случае при перекруте правых придатков имелись интимные спайки между червеобразным отростком и стенкой кистозно-измененного яичника, в связи с чем произведена аппендэктомия. У одного ребенка обнаружена отшнуровавшаяся киста правого яичника (рис. 10). Оперативное лечение заключалось в удалении кисты яичника — у 4 (10,5%) детей (рис. 11), резекции яичника — у 8 (21,1%), резекции придатков матки (удаление яичника с маточной трубой) — у 6 (15,8%), резекции некро-тизированных тканей яичника — у одного (2,6%); сопутствующая аппендэктомия выполнена у одного ребенка.
Диагностические трудности встретились у девочки 29 дней жизни. При УЗИ выявлен увеличенный правый яичник размерами 45х25х25 мм, с единичным фолликулом размером 28х29 мм с взвесью. При осмотре — живот мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Не лихорадит. При диагностической лапароскопии был выявлен инфильтрат в малом тазу, состоящий из петель тонкой кишки, оболочек кисты правого яичника и фибрина. Во время лапаротомии по Пффаненштилю инфильтрат был тупо разделен, на передней поверхности правого яичника были видны наложения фибрина, под ними определялись оболочки кисты и дефект яичника размером 2х4 мм без признаков продолжающегося кровотечения. Был поставлен диагноз апоплексии кисты правого яичника, произведены удаление нежизнеспособных тканей, санация брюшной полости.
Оперативное лечение у 38 детей заключалось в удалении кисты яичника — у 10 (26,3%); резекции некротизированных тканей яичника — у одной (2,6%); резекции придатков матки (ПМ) — у 7 (18,4%); резекции яичника — у 20 (52,7%), аппенд-эктомии — у 3 (7,9%), герниопластике — у 5 (13,2%), грыжесечении — у 2 (5,2%) пациенток (табл. 2).
Симультанные лапароскопические операции выполнены 5 детям — резекция яичника и герни-
Таблица 2
Распределение операций у больных при лапароскопии и лапаротомии
Вид операций Лапароскопия (n=20) Лапаротомия (n=18) Всего
Удаление кисты 6 4 10
Резекция яичника 12 8 20
Удаление придатков матки 1 6 7
Лапароскопия/ конверсия 1 1 1
Аппендэктомия 2 1 3
Герниопластика / грыжесечение 5 2 7
Итого 20 18 —
опластика — 2 девочкам, резекция яичника и ап-пендэктомия — одной, резекция яичника, аппен-дэктомия и герниопластика — одному ребенку. По нашему мнению, наличие спаечного процесса в области малого таза, отсутствие отека и гиперемии в области измененных придатков матки, а также отсутствие признаков острого воспалительного процесса в брюшной полости в клинической картине свидетельствуют в пользу внутриутробного развития осложнений (кровоизлияние, некроз, самоампутация).
При гистологическом исследовании удаленных макропрепаратов фолликулярная киста обнаружена у 21 (55,4%) ребенка, серозная киста — у 14 (36,8%), дермоидная киста — у 2 (5,2%), эндометри-оидная киста — у одного (2,6%). В 28 (74%) случаях кисты были с участками кровоизлияний в стенку образования, в 10 (26%) — с участками некроза.
Длительность лапароскопических операций и традиционных лапаротомий была сопоставима и
составила 35±15 мин. Послеоперационный период у всех детей протекал гладко, осложнений не отмечено. Койко-день после лапароскопических операций составил 3±1 день, после традиционных операций — 5±2 дня.
Все пациентки после выписки наблюдаются в кабинете катамнеза ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. В течение первого полугодия после операции этим детям проводится УЗИ органов малого таза каждые 3 мес, затем — каждые 6 мес до 2-3-летнего возраста. Катамнез проведен от 1 года до 2 лет. Затем дети передаются под наблюдение детских гинекологов.
Таким образом, УЗИ является информативным методом диагностики объемных образований яичников у новорожденных, особую важность это имеет у беременных женщин при проведении УЗИ плода. Данные УЗИ позволили достаточно точно выявить размеры опухолевидных образований яичников у новорожденных, их исходную локализацию, связь с окружающими тканями, наличие осложнений.
В определении тактики лечения решающее значение имели размеры образований и наличие осложнений по данным УЗИ.
Лапароскопия позволила выполнить новорожденным девочкам с опухолевидными образованиями яичников малоинвазивные операции, максимально сохранить ткань яичника, а также одномоментно диагностировать и скорригировать сопутствующую патологию.
Ранняя антенатальная диагностика опухолевидного образования, выявление признаков осложнений с помощью УЗИ позволили выбрать правильную тактику терапии данных пациенток, своевременно провести оперативное лечение, максимально сберечь ткань яичника, что дало возможность в дальнейшем надеяться на сохранение у них репродуктивной функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мананникова Т.Н. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности: Автореф. канд. мед. наук. М., 2001.
2. Гумеров АА , Хасанов Р.Ш. , Глебова Н.Н., Латыпова Г.Г. Клиника, диагностика, особенности хирургического лечения, осложнения кист и доброкачественных опухолей яичников у девочек. Уфа, 1997.
3. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: Сотис, 1994.
4. Гуркин ЮА. Ювенильная гинекология. Часть I. СПб.: Медицина, 1993.
5. Черствой Е.Д., Кравцов Г.И. Болезни плода, новорож-
денного и ребенка. Минск: Вышейшая школа, 1991.
6. Коколина В.Ф., Алиханов АА. Томографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек. М.: Медпрактика, 2005.
7. Dolgin S.E. Ovarian masses in the newborn. Semin. Pediatr. Surg., 2000: 9 (3): 121-127.
8. Chiaramonte C, Piscopo A, Cataliotti F. Ovarian cysts in newborn. Pediatr. Surg Int. 2001; 17 (2-3): 171-744.
9. Luzzatto C, Midrio P, Toffolutti T, Suma V. Neonatal ovarian cysts : management and follow up. Pediatr. Surg Int. 2000; 16 (1-2): 56-59.
