CC BY
29
УДК: 618.11-006.2
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РЕТЕНЦНОННЫХ H ЭНДОМЕТРНОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ
Б.С. АБДИКУЛОВ, Д.М. КАСЫМОВА
TREATMENT EXPERIENCE OF COMPLICATED FORMS OF RETENTIONAL AND ENDOMETRIOID OVARY CYSTS
B.S.ABDIKULOV, D.M.KASIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Наиболее часто (86,1%) неотложные состояния связаны с ретенционными кистами яичников, ургент-ная патология включает эндометриоидные кисты (13,8%). Структура осложнений: разрыв, перекрут, кровоизлияние в полость кисты, предперфорация кисты. Среди больных с ретенционными кистами (2390) у 1055 (44,1%) хирургический метод не использовался, им проводились прицельная трансвагинальная пункция и консервативный метод лечения. Стойкая деторция кисты после её прицельной пункции произошла у 157 (27,0%) пациенток из 737 с перекрутом ретенционных кист, а успешная лапароскопическая деторция достигнута у 168 (22,8%). Протоколы, предусматривающие широкое использование малоинвазивных и консервативных методов лечения, обусловливают снижение показателя хирургического вмешательства и органоудаления.
Ключевые слова: ретенционные и эндометриоидные кисты яичников, органосохраняющие операции.
Most often (86,1%) emergency conditions are connected with retentional ovary cysts, urgent pathology includes endometrioid cysts (13,8%). Complications structure: rupture, torsion, haemorrhage to cyst's cavity. Among patients with retentional cysts (2390) in 1055 (44,1%) ones surgical methods was not used, they were performed target transvaginal puncture and conservative treatment method. Persistent cyst's detorsion after its target puncture was observed in 157 (27,0%) patients from 737 with torsion of retentional cysts and successful laparoscopic detorsion was achieved in 168 (22,8%). Protocols providing a wide use of mini-invasive and conservative treatment methods stipulate decrease of surgical intervention index and organ excision.
Key-words: retentional and endometrioid ovary cysts, organs-saving operations
По данным разных авторов, в структуре всех новообразований половых органов доля опухолей и опухолевидных образований яичников за последние 10 лет возросла с 11 до 19-25%. Значительное количество (до 70%) приходится на так называемые опухолевидные образования яичников (ООЯ): фолликулярные кисты, кисты желтого тела, параовариальные кисты, некоторые авторы в эту группу включают и эндометриоидные кисты [2-4,6]. Сохраняющаяся высокая частота органоунося-щих оперативных вмешательств у женщин активного репродуктивного возраста в ургентной гинекологической практике (перекрут и разрыв кист) выдвигает эту проблему в число наиболее актуальных. Если интервенционная эхография и лапароскопия прочно установились в плановой гинекологии и позволяют с наименьшими показателями органоудаления добиваться хороших результатов, то при неотложных состояниях вопросы самопроизвольной деторции перекрученных ретенционных кист после трансвагинальной пункции, а также лапароскопической деторции с удалением кисты остаются предметом многочисленных дискуссий.
Цель исследования: ретроспективный анализ результатов лечения больных с осложненными формами ретенционных и эндометриоидных кист яичников, у которых использовались протоколы, направленные на минимизацию хирургического травматизма и органоудаления.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2002-2014 гг. из отделения неотложной гинекологии РНЦЭМП были выписаны 16414 женщин. 2390 (14,5%) из них были госпитализированы в связи с различными неотложными состояниями, связанными с осложненными формами ретенционных образований яичников, у 383 (2,3%) имелись осложненные формы эндометриоидных кист яичников. Все эпизоды были верифицированы результатами гистологических исследований. В настоящую разработку не входили пациентки, находящиеся в периоде перименопаузы, с сочетанной патологией внутренних гениталий, а также с параовари-альными кистами (малое число наблюдений). Возраст больных - от 18 до 40 лет (средний возраст 24,1±0,7). Нами проведен ретроспективный статистический анализ материала с использованием вычислительных программ Microsoft Office Access и Microsoft Office Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В таблице 1 приводятся структура неотложных состояний и характер оказанной неотложной помощи. Так, если разрывы эндометриоидных кист возникали чаще их перекрута в 16,0 раз, то разрывы ретенционных кист встречались чаще перекрута только в 1,6 раза. Очевидно, это связано с массивным спайкообразованием, сопровождающим эндометриоидную болезнь. Как видно из таблицы, разрывы и перекруты эндометриоидных
Опыт лечения осложненных форм ретенцнонных и эндометрнондных кист яичников
Таблица 1. Характер патологии и неотложной помощи, абс. (%)
Заболевания
Неотложное состояние
разрыв перекрут кровоиз- стадия тради-Число лияние в предпер- цион-
больных полость форации ная
кисты ЭК опера_ция
Характер и объем неотложной помощи
мини- лапаро- трансва консер-лапаро- скопия гиналь ватив-ная ная пункция терапия
томия
Ретенцион-ные кисты
2390
1448 (60,6)
737 (30,8)
205 (8,6)
201 (8,4)
215 (8,9)
919 (38,5)
374 (15,6)
681 (28,5)
Эндометрио-идные кисты
383
185 (48,3)
10 (2,6)
188 (49,1)
56 (14,6)
25 (6,5)
164 (42,8)
138 (36,0)
Всего
2773 (100)
1633 (58,9)
747 (26,9)
205 (7,4)
188 (6,8)
257 0,3)
240 (8,7)
1083 (39,1)
512 (18,5)
681 (24,6)
кист отмечались у 195 (50,9%) от общего числа больных с эндометриоидными образованиями. Остальные 188 (49,1%) женщин поступили в отделение с картиной остро наступившего болевого синдрома в нижних отделах живота в перименструальный период, что было расценено нами как предперфорация образования.
Кровоизлияние в полость ретенционной кисты (без разрыва) регистрировали только при ретенционных кистах (табл. 1). Уверенно верифицировать формирование свежей гематомы в эндометриоидных кистах (во время операции и при трансвагинальной пункции образований) нам не удалось. Традиционное брюшностеночное вмешательство при эндометриоидных кистах проводилось в 1,7 раза чаще, чем при ретенционных. Это также было связано с массивным спаечным процессом, кровотечением из стенки поврежденного яичника. Лапароскопическим путем операция завершилась у 42,8% пациенток, при этом конверсии лапароскопии на традиционную операцию понадобилась лишь в 9,0% случаев.
Вместе с тем трансвагинальная пункционная склеро-терапия заметно чаще проводилась женщинам с эндометриоидными кистами (36,0%). Данная методика лечения выполнена у 18,8% пациенток.
Консервативный способ лечения (подразумевается неиспользование каких-либо иных хирургических или
Таблица 2. Характер патологии и объем вмешательства, абс. (%)
малоинвазивных вмешательств, кроме пункции и эвакуации содержимого позадиматочного пространства) оказался успешным почти у половины (46,1%) женщин с разрывом ретенционных образований (табл. 2). К хирургическому вмешательству (лапароскопия, минилапаро-томия, традиционная операция) прибегали только при очевидном продолжающемся кровотечении, которое верифицировали с помощью УЗИ, регистрации параметров гемодинамики, анализов крови.
В результате 1193 (43,0%) больным, включая пациенток с эндометриоидными кистами, у которых использовалась трансвагинальная пункционная склеротерапия и консервативный способ лечения, из общего числа больных (2773)хирургического вмешательства не потребовалось. Необходимо подчеркнуть, что из 191 (25,9%) пациентки с перекрутом фолликулярных кист и кист желтого тела также использовалась трансвагинальная пункционная склеротерапия. Ожидаемая стойкая деторция кисты после этого вида малоинвазивного лечения произошла у 157 (21,3%) пациенток из 737 с перекрутом ретенционных кист, что также позволило избежать хирургического вмешательства. Вместе с тем у 34 женщин это не дало клинического результата, что потребовало неотложной лапароскопии, во время которой оказалось возможным проведение деторции кисты с резекцией её капсулы. Все
Объем вмешательства
Неотложное Число трансва- резекция яичника гомолатеральное консер-
заболевание больных гинальная (удаление кисты удаление при- вативная
пункция яичника) датков терапия
кисты
Разрыв ретенционных кист 1448 - 760 (52,5) 20 (1,4) 668 (46,1)
Перекрут ретенционных кист 737 191 (25,9) 34±134=168*(22,8) 378 (51,3) -
Кровоизлияние в полость ретенционной кисты 205 183 (89,3) 9 (4,4) - 13 (6,3)
Разрыв ЭК 185 - 151 (81,6) 34 (18,3) -
Предперфорация ЭК 188 138 (73,4) 38 (20,2) 12 (6,4) -
Перекрут ЭК 10 - - 10 (100) -
Всего больных 2773 (100) 512 (18,4) 1126 (40,6) 454 (16,4) 681 (24,6)
Б.С. Абдикулов, Д.М. Касымова
34 больные выздоровели. Помимо этого, 34 больным с перекрутом ретенционных кист произведена лапароскопия, во время которой была констатирована возможность проведения деторции кисты с последующей её энуклеацией и сохранением яичника. Осложнений после операции также не было. Однако у этих больных мы вынуждены констатировать весьма высокий показатель (51,3%) гомолатерального удаления пораженных придатков (у 378 из 737), что связано с поздним поступлением больных, перекрутом более 360° и развитием на этой почве необратимых изменений в яичнике и маточных трубах.
Кровоизлияние в полость кисты (без прорыва) отмечалось у 205 женщин с ретенционными кистами. У большинства из них (89,3%) достаточным вмешательством явилась прицельная пункция образования, опорожнение крови и мелких сгустков с последующей коррекцией функции яичников. Лапароскопическая резекция кисты с сохранением яичника выполнена только у 4,4% пациенток, 6,3% женщин потребовалась лишь консервативная терапия с хорошим исходом.
Таким образом, из числа больных с ретенционными кистами (2390) резекция яичников проведена у 937 (39,2%), 398 (16,6%) потребовалось удаление придатков, у остальных 1055 (44,1%) хирургический метод не использовался, им проводились прицельная трансвагинальная пункция и консервативный метод лечения.
У151 (81,9%) больной с разрывом эндометриоидных кист проведена резекция кисты, удаление придатков потребовалось 34 (18,3%). Вместе стем, из числа больных с острым болевым синдромом на фоне эндометриоидной кисты (без её прорыва) прицельная пункция образования была успешно использована у 138 (73,4%). Удаление придатков из-за их обширной деструкции, потребовалось 56 (14,6%) женщинам (включая 10 пациенток с перекрутом эндометриоидной кисты) из 383, при этом у 6 (старшего возраста) проведена двусторонняя сальпин-гооварэктомия.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последнее десятилетие широко обсуждались новации в вопросах стратегии и тактики ведения ООЯ [1-7]. Вместе с тем ургентные состояния, связанные с ООЯ, освещались реже. Если интервенционная эхография и лапароскопия прочно установились в плановой ги-некологическоной практике и позволяют с наименьшими показателями органоудаления добиваться хороших результатов, то при неотложных состояниях вопросы самопроизвольной деторции перекрученных ретенционных кист после трансвагинальной пункции, а также лапароскопической деторции с резекцией кисты продолжают дискутироваться.
Проведенные нами исследования позволили выявить основную структуру неотложных состояний, связанных с ООЯ, включавшую разрыв, перекрут кист и кровоизлияние в полость кисты яичников. С учетом возраста и паритета больных наша стратегия неотложной помощи базировалась на современных представлениях о приро-
де ООЯ и стремлении минимизировать хирургическую травму и органоудаление. Результаты нашего исследования показали: почти у 1/3 больных с неотложными состояниями, связанными с ретенционными кистами (2390 женщин), можно ограничиться консервативной терапией. По отношению ко всем разрывам ретенционных кист (1448 случаев) этот показатель составил 46,1%. Этот опыт демонстрирует, что при разрыве данного вида ООЯ протокол курации в самом начале должен предусматривать УЗИ и пункцию позадиматочного пространства с макроскопической оценкой пунктата и выявление центрального фактора - объема кровопотери и не менее важной детали - продолжается кровотечение или нет. В случае небольшой кровопотери (до 150,0-200,0 мл), стабильной гемодинамики и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, выявляемого на фоне перманентного клинического наблюдения и УЗИ, на наш взгляд, возможно консервативное ведение.
Показатель удаления придатков при разрыве эндометриоидных кист (14,6%) остается более высоким, чем при разрыве ретенционных кист (1,4%). Это связано с массивностью спаечного процесса, риском ятрогении, предполагаемой нежелательной обширной зоной коагуляции в области яичников и более старшим возрастом пациенток.
Весьма позитивным моментом, на наш взгляд, является установленная возможность самопроизвольной деторции перекрученной ретенционной кисты яичника после её трансвагинальной пункции. Вместе стем успешно проведенная лапароскопическая деторция ретенционных кист (с последующей энуклеацией) позволила сократить показатель сальпингооварэктомии у больных с перекрутом ретенционных кист до 51,3%. Пункцион-ный метод мы использовали только в тех случаях, когда давность начальных проявлений перекрута (боль в нижних отделах живота) не превышала 4-х часов. Этот усреднённый критерий был установлен эмпирически, при наблюдении за характером макроскопических изменений перекрученных придатков и их обратимостью после лапароскопической деторции. Вместе с тем было замечено, что на жизнеспособность тканей придатков матки, помимо давности перекрута, существенно влияла его степень. При перекруте не более 180° (чаще наблюдалось в нашем исследовании) деторция и резекция кисты даже при более 4-часовой давности перекрута в подавляющем большинстве случаев не позволяла подозревать необратимых изменений в придатках.
Таким образом, проведенные исследования позволяют с оптимизмом рассматривать их основные результаты, а также сформулировать протоколы обследования и лечения, ориентированные на минимизацию хирургического травматизма и органоудаления у женщин репродуктивного возраста с ургентными осложнениями ООЯ. Вместе с тем достигнутые результаты, в числе которых отсутствие летальности и серьезных осложнений после вмешательств, на наш взгляд, не носят максимальный характер, а эволюция проблемы, очевидно, позволит подойти к лучшим показателям.
Опыт лечения осложненных форм ретенционных и эндометриоидных кист яичников
ЛИТЕРАТУРА
1. Аюпова Ф.М. Медицинские и социальные аспекты репродуктивного здоровья девушек в Узбекистане: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 1996: 35.
2. Дубровина С.О. Пункционная склеротерапия как альтернатива хирургического лечения кист яичников. Рос вестн акуш-гин 2006; 4: 7-11.
3. Кадрев A.B., Озерская И.А., Митьков В.В. Пункция кистозных образований яичников и малого таза под ультразвуковым контролем. Ультразвук и функциональная диагностика 2006; 6: 28-40.
4. Палакян Л.П. Пункционная склерозирующая тера-
пия в лечении больных с кистозными образованиями яичников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2008: 9.
5. Тиллашайхова М.Х., Мухамеджанова Ш.Т., Юлдаше-ва Д.С. Роль вирусной и микоплазменной инфекции в генезе синдрома истощенных яичников. Актуальная инфектология 2015; 3 (8): 59-61.
6. Abdrabbo S., Atta A. Aspiration and tetracycline sclerotherapy for management of simple ovarian cysts. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50 (2): 171-4.
7. Noma J., Yoshida N. Efficacy of ethanol sclerotherapy for ovarian endometriomas. Int J Gynaecol Obstet 2001; 72 (1): 35-9.
ТУХУМДОНЛАРНИНГЭНДОМЕТРИОИД ВА РЕТЕНЦИОН КИСТАЛАРИНИНГ АСОРАТЛАРГАН ШАКЛЛАРИНИ ДАВОЛАШ ТАЖРИБАСИ Абдикулов Б. С., Насымова Д.М.
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Текширишдан максад: минимал хирургик жарох,ат натижасидаги шикастланиш ва аъзоларни олиб таш-лашга йуналтирилган эндометриоид ва ретенцион кисталарнинг асоратлари бор беморларда даволаш натижа-ларини ретроспектив тах,лили натижаларини урганиш.
Материал ва методлар: тухумдон эндометриоид ва ретецион кисталарнинг асоратлари бор репродуктив ёшдаги 2773 беморлар. Кулланилган даво методлари: консерватив, кисталарни ультратовуш остида трансваги-нал прицел пункцияси, лапароскопик, традицион лапаротомия усуллари.
Даволаш натижалари: ретенцион кисталар билан боглик; булган шошилинч х,олатлар энг куп (86,1%) учра-ган, эндометриоид кисталари билан боглик; булган ургент х,олатлари 13,8% ташкил этган. Асорат структураси-ни, жумладан ташкил этган: кистанинг ёрилиши, уз укини атрофида айланиши, киста бушлигига к;он куйилиши, кистани ёрилишдан олдинги х,олат. Ретенцион кистаси бор беморларни (2390) 1055(44,1%) орасида хирургик метод кулланилмади, прицел трансвагинал пункция ва консерватив даволаш методлар кулланилди. Уз уцини атрофида айланган 737 беморларда кистларни прицел пункциядан кейин тургун деторция хрлати 157(27,0%) беморларда вужудга келди, 168(22,8%) беморларда лапароскопик деторция х,олатига эришилди.
Хулосалар. Кичик инвазив ва консерватив даволаш усуларини кенг куллаш хирургик ёндошини ва аъзоларни олиб ташлаш курсаткичларининг камайишига царатилган баённомаларни таклиф цилиш.
Калит сузлар: тухумдондарнин ренецион ва эндометриоид кисталари, аъзоларни сацлашга йуналтирилган жаррох^ик амалиётлари.
Контакт: Абдикулов Б.С.,
зав. отделением неотложной гинекологии РНЦЭМП. 100115, г Ташкент Кичик халка йули, 2. телефон: +998933781413.
