CC BY
18
УДК: 618.11-006.2-07-089
ИТОГОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ В УРГЕНТНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
З.Д.КАРИМОВ, Ф.Т.ИСМАИЛОВА, М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА, Ф.М.АЗИМОВА
In results of treating tumorous mass of ovary in urgent gynecology
Z.D.KARIMOV, F.T.ISMAILOVA, M.T.KHUSANKHODJAEVA, F.M.AZIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Обследованы 1684 пациентки репродуктивного возраста с ургентными осложнениями опухолевидных образований яичников. Наиболее часто (86,2%) неотложные состояния были связаны с ретенционными кистами яичников, ургентная патология, связанная с эндометриоидными кистами, составила 13,8%. Осложнения включали разрыв, перекрут, кровоизлияние в полость кисты, предперфорацию кисты. Среди больных с ретенционными кистами (1451) у 685(47,2%) хирургический метод не использовался, проводились прицельная трансвагинальная пункция и консервативное лечение. Стойкая деторция кисты после её прицельной пункции произошла у 151 (30,1%) пациентки из 502 с перекрутом ретенционных кист, а успешная лапароскопическая деторция достигнута у 151 (30,1%). Наиболее высокий показатель удаления придатков матки установлен среди больных с эндометриоидными кистами — 28,6%. Протоколы, предусматривающие широкое использование малоинвазивных и консервативных методов лечения, способствуют снижению показателя хирургического вмешательства и органоудаления.
Ключевые слова: опухолевидные образования яичников, ургентные осложнения.
1684 patients at the childbearing age with urgent complications of tumorous ovary mass have been studied. More often (86,2%) of the urgent conditions were connected with retention cyst of ovary, the pathology connected with endometrioid cysts made up 13,8%. The structure of complications included rupture, torsion, hemorrhage into the cyst cavity pre-perforation of the cyst. The surgical method has not been used among the patients with retention cyst (1451 in 685 (47,2%)), there have been performed transvaginal target puncture and conservative way of treating. The persistent cyst detorsion after its target puncture was in 151 (30,1%) patients from 502 with, torsion of retention cyst and a successful laparoscopic detorsion have been achieved in 151 (30,1%) patients. The highest index of salpin-go-oophorectomy occurred in patients with endometrioid cysts — 28,6%. Protocols providing wide use of mini-invasive and conservative treating methods stipulate the decrease of surgical intervention and body removal.
Keywords: tumorous mass of ovary, urgent complications.
В структуре всех новообразовании половых органов доля опухолей и опухолевидных образования яичников, за последние 10 лет возросла с 11 до 1925% [1-3]. Значительное число больных (до 70%) составляют лица с так называемыми опухолевидными образованиями яичников (ООЯ): фолликулярными кистами, кистами желтого тела, параова-риальными кистами, эндометриоидными кистами. Сохраняющаяся высокая частота органоуносящих оперативных вмешательств у женщин активного репродуктивного возраста в ургентнои гинеколо-гическои практике (перекрут и разрыв кист) выдвигают эту проблему в число актуальных.
Цель исследования: ретроспективным анализ структуры осложнении ООЯ, изучение характера и объема неотложнои помощи.
Материал и методы
За период 2002-2010 гг. из отделения неотложнои гинекологии РНЦЭМП были выписаны 9984 женщины. 1684 (16,9%) из них были госпитализированы в связи с различными неотложными состояниями, связанными с ООЯ. В разработку не входили пациентки с сочетаннои патологиеи внутренних гениталии, а также периода перименопаузы. Возраст больных колебался от 15 до 42 лет (среднии возраст 22,1±0,7).
Результаты исследования
Большинство ООЯ (86,2%) были представлены ретенционными кистами яичников (табл. 1). Если частота разрыва эндометриоидных кист возникала чаще их перекрута в 16,0 раз, то частота разрыва
ретенционных кист превосходила показатель пере-крута только в 1,6 раза. Очевидно, это связано с массивным спаикообразованием, сопровождающим эндометриоидную болезнь. Число разрывов и пере-крутов эндометриоидных кист в сумме составили 119 (51,1%) от общего числа больных с эндометриоидными образованиями. Остальные 114 женщин поступили в отделение с картинои остро наступившего болевого синдрома в нижних отделах живота в перименструальныи период, что расценивалось нами как предперфорация образования.
Кровоизлияние в полость ретенционнои кисты (без разрыва) мы регистрировали только при ре-тенционных кистах. Уверенно верифицировать формирование свежеи гематомы в эндометриоид-ных кистах (во время операции и при трансваги-нальнои пункции образовании) нам не удалось. Традиционное брюшностеночное вмешательство при эндометриоидных кистах проводилось в 8,4 раза чаще, чем при ретенционных. Это также было связано с массивным спаечным процессом, кровотечением из стенки поврежденного яичника. Частота конверсии лапароскопии на традиционную операцию составила 45,0%, а лапароскопическим путем операция завершилась только у 13,3% пациенток.
Вместе с тем, трансвагинальная пункционная склеротерапия заметно чаще проводилась среди женщин с эндометриоидными кистами. 1/4 часть всех больных с ООЯ была успешно пролечена с помощью этого метода.
Консервативныи способ лечения (подразумевается неиспользование каких либо иных хирурги-
Таблица 1. Структура неотложных состояний опухолевидных образованиях яичников, характер неотложной помощи, абс.(%)
Ретенционные кисты Эндометриоидные кисты Всего
Заболевание
Разрыв 819 (56,4) 122 (48,1) 931 (55,3)
Перекрут 502 (35,0) 7 (3,0) 509 (30,2)
Кровоизлияние в полость кисты 130 (9,0) — 130 (7,7)
Характер и объем неотложной помощи
Традиционная операция 114 (7,9) 155 (66,5) 269 (16,0)
Минилапаротомия 181 (12,5) 24 (10,3) 205 (12,2)
Лапароскопия 402 (27,7) 31 (13,3) 433 (25,7)
Трансвагинальная пункция 342 (23,6) 84 (36,1) 426 (25,3)
Консервативная терапия 413 (28,5) — 413 (24,5)
Всего
1451
233
1684
ческих или малоинвазивных вмешательств, кроме пункции и эвакуации содержимого позадиматоч-ного пространства) оказался успешным у половины (413 из 819) женщин с разрывом ретенционных образовании. К хирургическому вмешательству (лапароскопия, минилапаротомия, традиционная операция) прибегали только при очевидном продолжающемся кровотечении, которое верифицировали с помощью УЗИ, регистрации параметров гемодинамики, анализов крови.
В результате у 755 (52,0%) больных, у которых использовалась трансвагинальная пункционная склеротерапия и консервативныи способ лечения, из 1451 пациентки с осложненными ретенционны-ми кистами хирургического вмешательства не потребовалось. Необходимо подчеркнуть, что у 174 пациенток с перекрутом фолликулярных и кист желтого тела также использовалась трансвагинальная пункционная склеротерапия. Ожидаемая нами стоикая реторция кисты после этого вида малоинвазивного лечения произошла у 151 (86,8%) больнои, что также позволило избежать хирургического вмешательства.
Данные об объеме проведенного хирургического вмешательства представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, у 50,4% больных с разрывом ретенционных кист мы ограничились консервативным ведением, заключавшимся в тщательном наблюдении с использованием УЗИ, проведении гемостатическои терапии. У 174 из 502 женщин с перекрутом ретенционных кист, как было отмечено выше, использовалась прицельная пункция образования под контролем УЗИ, а самопроизволь-нои реторциеи после опорожнения кисты завершился 151 эпизод. Вместе с тем, у 23 женщин это не дало клинического результата, что потребовало неотложнои лапароскопии, во время которои оказалось возможным проведение реторции кисты с резекциеи ее капсулы. Все 23 пациентки выздоровели. Кроме того, 101 женщине проведена лапароскопия, во время которои также была констатирована возможность реторции кисты с последующеи ее энуклеациеи (резекциеи) с сохранением яичника. Осложнении после операции у этих больных также не было. Однако в этои группе больных был весьма высокии показатель удаления пораженных придатков (45,2%), что связано с поздним поступлением больных и развитием необратимых изменении в яичнике и маточных трубах.
Кровоизлияние в полость кисты (без прорыва) отмечалось у 130 женщин. У большинства из них (77,7%) оказалась достаточнои прицельная пункция с последующеи коррекциеи функции яичников. Лапароскопическая резекция кисты с сохранением яичника проведена только у 7,0% пациенток, а 15,4% женщин потребовалась лишь консервативная терапия (табл. 2).
При разрыве эндометриоидных кист у большинства женщин (72,3%) проведена резекция кисты, а удаление придатков потребовалось 27,7%. Вместе с тем, из числа больных с острым болевым синдромом на фоне эндометриоиднои кисты (без ее прорыва) прицельная пункция была успешно использована у 70,2%. Удаление придатков потребовалось 8,8% женщин старшего возраста, при этом у 6 выполнена двусторонняя сальпингоовар-эктомия. Редко встречающиися перекрут эндомет-риоиднои кисты потребовал удаления придатков у всех 7 женщин.
Пункционньш метод лечения ООЯ оказался достаточно эффективным у 332 (93,5%) из 355 женщин. При этом самопроизвольная реторция ретен-ционнои кисты произошла у 151 (86,8%) из 174 женщин с перекрутом этого вида кисты.
Резекция (энуклеация) кисты с сохранением пораженных придатков проведена у 612 (36,3%) из 1684 больных, при этом реторция ретенционнои кисты при ее перекруте успешно выполнена у 124 (24,7%).
Сальпингооварэктомия понадобилась в основном больным с перекрутом ретенционных кист и разрывом эндометриоидных образовании яичников.
Консервативная терапия как самостоятельныи способ лечения использовалась только при разрывах ретенционных кист и кровоизлиянии в полость ретенционнои кисты (949 женщин), а успешно завершилась у 433 (45,6%).
Обсуждение
В последнее десятилетие широко обсуждались новации в вопросах стратегии и тактики ведения ООЯ [1-6]. Ургентные состояния, связанные с ООЯ, освещались реже. Если интервенционная эхография и лапароскопия прочно вошли в плановую гинекологическую практику, позволяя с наименьшими показателями органоудаления добиваться хороших результатов, то при неотложных состояниях вопросы самопроизвольнои реторции перекручен-
З.Д.Каримов, Ф.Т.Исмаилова, М.Т.Хусанходжаева, Ф.М.Азимова
Таблица 2. Объем вмешательства у больных с неотложными состояниями опухолевидных образований яичников, абс.(%)
Объем вмешательства
Неотложное заболевание Число больных трансвагинальная пункция кисты резекция яичника гомолатеральное удаление придатков консервативная терапия
Разрыв ретенцион-нои кисты 819 — 397(48,5) 9(1,1) 413(50,4)
Перекрут ретенци-оннои кисты 502 151(30,1) 124(24,7) * 227(45,2) —
Кровоизлияние в
полость ретенци- 130 101(77,7) 9(7,0) — 20(15,4)
оннои кисты
Разрыв эндомет-риоиднои кисты 112 — 81(72,3) 31(27,7) —
Предперфорация
эндометриоиднои 114 80(70,2) 24(21,1) 10(8,8) ** —
кисты
Перекрут эндомет-риоиднои кисты 7 — — 7(100,0) —
Всего больных 1684 332(19,7) 612(36,3) 284(16,7) 433(25,7)
Примечание. * - число больных, которым проведена реторция кисты с последующеи резекциеи яичника; ** - из указанного числа больных 6 проведена двусторонняя сальпингооварэктомия.
ных ретенционных кист после трансвагинальнои пункции, а также лапароскопическои реторции с резекциеи кисты продолжают вызывать споры.
Основная структура неотложных состоянии, связанных с ООЯ, включали: разрыв, перекрут кист и кровоизлияние в полость кисты яичников (табл. 1). В зависимости от возраста и паритета больных стратегия неотложнои помощи базировалась на современных представлениях о природе ООЯ и стремлении минимизировать хирургическую травму и органоудаление. Наше исследование показало, что почти в 1/3 (28,5%) всех неотложных состоянии, связанных с ретенционными кистами, можно ограничиться консервативнои терапиеи (табл. 1). При разрывах ретенционных кист (819 б-х) 50,4% пациенток были успешно излечены таким путем (табл. 2). Наш опыт демонстрирует, что при разрыве данного вида ООЯ протокол курации в самом начале должен предусматривать УЗИ и пункцию позадиматочного пространства с макроскопиче-скои оценкои пунктата и выявление центрального фактора — объема кровопотери и не менее важнои детали — продолжается кровотечение или нет. В случае небольшои кровопотери (до 150,0-200,0 мл), стабильнои гемодинамики и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, выявляемого на фоне перманентного клинического наблюдения и УЗИ, на наш взгляд, возможно консервативное ведение больных.
Наиболее травматичное традиционное хирургическое вмешательство чаще всего использовалось при эндометриоидных кистах (66,5%), здесь же высок показатель удаления придатков (27,7%), что было связано с частои конверсиеи лапароскопии из-за массивного спаечного процесса и старшим возрастом пациенток.
Весьма позитивным моментом, на наш взгляд, является установленная нами возможность само-произвольнои реторции перекрученнои ретенци-
оннои кисты яичника после ее трансвагинальнои пункции. Вместе с тем, успешно проведенная лапароскопическая реторция ретенционных кист (с последующеи энуклеациеи) позволила сократить показатель сальпингооварэктомии до 45,2%. Пунк-ционныи метод мы использовали только в тех случаях, когда давность начальных проявлении пере-крута (боль в нижних отделах живота) не превышала 4-х часов. Этот усредненныи критерии был установлен эмпирически, при наблюдении за характером макроскопических изменении перекрученных придатков и их обратимостью после лапа-роскопическои реторции.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования позволяют сформулировать протоколы обследования и лечения, ориентированные на минимизацию хирургического травматизма и органоудаления среди женщин репродуктивного возраста с ургентны-ми осложнениями ООЯ. Вместе с тем, достигнутые результаты, в том числе отсутствие летальных исходов и серьезных осложнении после вмешательств, на наш взгляд, не являются окончательными. Дальнеишее изучение этои проблемы, очевидно, позволит получить лучшие показатели.
Литература
1. Дубровина С.О. Пункционная склеротерапия как альтернатива хирургического лечения кист яичников. Рос вестн акуш-гин 2006; 4: 7-11.
2. Кадрев А.В., Озерская И.А., Митьков В.В. Пункция кистозных образовании яичников и малого таза под ультразвуковым контролем. Ультразвук и функциональная диагностика 2006; 6: 28-40.
3. Палакян Л.П. Пункционная склерозирующая терапия в лечении больных с кистозными образованиями яичников. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2008; 9.
4. AbdRabbo S., Atta A. Aspiration and tetracycline sclerotherapy for management of simple ovarian cysts. Int J Gynaecol Obstet 1995: 50 (2): 171-174.
5. Koike T., Minakami H., Motoyama M. et al. Reproductive performance after ultrasound-guided transvaginal ethanol sclerotherapy for ovarian endometriotic cysts. Europ J Obstet Ginecol Reprod.Biol 2002; 105 (1): 39.
6. Noma J., Yoshida N. Efficacy of ethanol sclerotherapy for ovarian endometriomas Int J Gynaecol Obstet 2001; 72 (1): 35-39.
Контакт: Азимова Феруза Махмудовна. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП, отделение гинекологии. Тел.:99893-1800532.
УРГЕНТ ГИНЕКОЛОГИЯДА ТУХУМДОННИНГ УСМАСИМОН ХОСИЛАЛАРИНИ ДАВОЛАШНИНГ ЯКУНИЙ ХУЛОСАЛАРИ
З.Д.Каримов, Ф.Т.Исмаилова, М.Т.Хусанходжаева, Ф.М.Азимова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Тухумдоннинг усмасимон хосилалари сабабли ур-гент асоратлари булган репродуктив ёшдаги 1684 бе-мор текширилган. Шошилинч холатлар купинча (86,2%) тухумдон ретенцион усмалари билан боглик булган, эндометриоид усмалар атиги 13,8%ни ташкил килган. Куйидаги асоратлар аникланган: усманинг ёри-лиши, буралиб колиши, усма бушлигига кон куйилиш, усма кобигининг тешилиши. Тухумдоннинг ретенцион усмаси булган жами 1451 бемордан 685(47,2%) нафари жаррохлик амалиётлари кулламасдан трансвагинал пункция ва консерватив усуллар билан муваффакиятли даволанганлар. Эндометриод усмали беморларда эса бачадон ортикларини олиб ташлаш курсаткичлари юкори булган — 28,6%. Кичик инвазив ва консерватив даволаш усулларини кенг куллашга мулжалланган ба-ённомаларни амалиётга тадбик этиш жаррохлик амали-ётларига, жумладан аъзоларни олиб ташлаш операция-ларига эхтиёжни кескин камайтиради.
