CC BY
77
УДК: 616.366-003.7-432.19
ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИОННО-АСПИРАЦИОННАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ
З.Д.КАРИМОВ, Б.М.ТУХТАБАЕВА
Transvaginal puncture-aspirating sclerotherapy in treatment of endometrioid cysts of ovaries
Z.D.KARIMOV, B.M.TUHTABAEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения эндометриоидных кист яичников методом трансвагинальной пунк-ционно-аспирационной склеротерапии. Критериями подбора больных служили паритет и атипическое расположение кисты. У 55 больных 1-й группы проводилась трансвагинальная пункционно-аспирационная склеротерапия (96° этанол и 5,0% йод) с последующим назначением дановала в течение 6 месяцев. У 65 женщин 2-й группы использовалась лапароскопия. Рецидив эндометриоидной кисты наблюдался у 1 (1,8%) женщины 1-й и у 1 (1,5%) - 2-й группы. Нагноение эндометриоидной кисты после трансвагинального способа лечения отмечено у 2 (3,6%) женщин с хронической гонорейной инфекцией. Трансвагинальная пункци-онно-аспирационная склеротерапия эндометриодных кист яичников может использоваться как способ выбора малоинвазивного лечения среди женщин с удовлетворительным паритетом и типично расположенными кистами в малом тазу.
Ключевые слова: эндометриоз, эндометриодные кисты яичников, малоинвазивное лечение.
Results of treatment of endometrioid cysts of ovaries by a method of transvaginal puncture - aspirating sclerotherapy were analysed. As criteria of selection of patients the parity and atypical cyst locating were used. In 55 pts of 1st groups transvaginal puncture — aspirating sclerotherapy (96°ethanol and 5,0% iodine) with the subsequent appointment of danoval within 6 months was spent. In 65 women in the 2nd group the laparoscopy was used. Relapse endometrioid cysts was observed in 1 (1,8%) women of 1st group and in 1 (1,5%) from 2nd group. The pyesis of endometrioid cysts after a transvaginal way of treatment was noted in 2 (3,6%) women with a chronic gonorrheal infection. Transvaginal puncture — aspirating sclerotherapy of endometrioid cysts of ovaries can be used as a method of a choice in minimal invasive treatments of women with satisfactory parity and typically located cysts in a small basin.
Keywords: endometriosis, endometrioid cysts of ovaries, minimal invasive treatment.
Согласно современным представлениям, эндометриоз — одно из самых частых гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста. Это заболевание отмечается у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием, и у 16% женщин репродуктивного возраста. Аденомиоз диагностируется в 30% случаев, а в сочетании с миомой — в 60%. Во время различных гинекологических операций эндометриоз выявляется у 24-28% женщин [1,2].
Традиционный подход к лечению эндометриоза заключается в сочетании хирургического метода и гормономодулирующей терапии. По мнению ведущих исследователей, даже при распространенных формах заболевания следует по возможности придерживаться принципов консервативной реконструктивно-пластической хирургии и к радикальным операциям прибегать только когда исчерпаны другие возможности [1]. В последнее время большое распространение получил метод лапароскопического вмешательства [2]. Вместе с тем изменениям в подходах к лечению способствовали также результаты трансвагинальной пункционно-аспирационной склеротерапии (ТПАС) эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) под контролем УЗИ -«ультразвуковая минихирургия» [3,4]. Сторонников этого метода пока немного, и ряд специалистов считают, что он оправдан, когда риск хирургической кастрации необычайно высок [4]. Однако наряду с этим имеются сообщения о высокой эффективности метода ТПАС при условии последующего проведения курса лечения дановалом [4,7].
Фрагментарность и неоднозначность работ, посвященных комплексному, но не индивидуальному подходу к вариантам лечения, отсутствие протокольных схем лечения и реабилитации создают массу вопросов по ведению данной категории больных. Ряд исследователей видят решение этой проблемы в введении клинических протоколов, которые должны стать основой формирования медицинского госстандарта. Это создает не только рациональную научно-обоснованную клиническую базу, но и имеет важное значение в формировании фундаментальных основ юридических взаимоотношений «пациент - врач», а также в создании законов, охраняющих права потребителя [2,5,8].
Настоящей работой мы хотели бы привлечь внимание исследователей к формированию конкретных моделей патологии, которые позволили бы, как минимум, сфокусировать многочисленные вопросы тактики лечения на определённых контингентах больных с эндометриоидными кистами [1-3].
Цель исследования — разработка показаний и программы лечения методом трансвагинальной пунк-ционно-аспирационной склеротерапии с различными склерозирующими агентами женщин с эндометрио-идными кистами яичника.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 120 женщин с диагнозом ЭКЯ. Все обследованные - фертильного возраста (средний возраст 27,8 года) без тяжелой экс-трагенитальной патологии. 1-ю группу составили 55
З.Д.Каримов, Б.М.Тухтабаева
(46,0%) женщин, подвергшихся ТПАС под контролем УЗИ. В качестве склерозирующих агентов использовались 96° этанол, 5,0% спиртовый раствор йода (10,0 мл) с экспозицией до 10 мин. После вмешательства назначали дановал по 400,0 мг в сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.
Во 2-ю группу вошли 65 (54,0%) женщин, которым проводилась лапароскопическая (ЛС) энуклеация ЭКЯ с последующим назначением дановала в аналогичном режиме. Основным критерием, по которому формировались группы больных, являлся паритет, поэтому в 1-й группе не было женщин с первичным бесплодием. С вторичным бесплодием в 1-й группе было только 5 (9,1%) женщин, остальные имели по 1-3 ребенка, либо женщины не жаловались на отсутствие беременностей. Атипическое расположение кист (над маткой, за пределами малого таза) являлось вторым важным фактором подбора групп больных. Такая топография кист не позволяла безопасно пунктировать образования, и эти больные вошли во 2-ю группу.
Во 2-й группе первичное и вторичное бесплодие было соответственно у 30 (46,0%) и 15 (23,0%) женщин, у 12 (18,0%) фертильность не была нарушена, а 8 (12,0%) девочек в возрасте 16 - 17 лет не состояли в браке.
Диагноз ЭКЯ верифицирован характерной клиникой заболевания, данными УЗИ, «шоколадным» содержимым кист, полученным при ТПАС, гистологическими исследованиями удаленных кист.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного обследования многокамерная структура ЭКЯ выявлена у 7 больных 1-й группы и у 12 — 2-й. Объем ЭК 30,0-50,0 мл был у 28 (50,9%) больных 1-й группы и у 20 (30,7%) - 2-й группы, 60,0-100,0 мл соответственно у 20 (36,3%) и 34 (52,3%), до 180,0 мл - у 7 (12,7%) и 11 (16,9%). Правосторонняя ЭКЯ была у 65 (54%), левосторонняя у 40 (33%), двусторонняя - у 15 (13%).
В результате динамического УЗИ у 25 (45%) 1-й группы проведено повторное ТПАС из-за накопления экссудата в остаточных полостях ЭКЯ. Третьей ТПАС мы не проводили и в случае накопления экссудата после повторной ТПАС считали дальнейшее проведение метода малоперспективным. Этих больных мы отнесли в разряд неудовлетворительных результатов ТПАС. Ближайший послеоперационный период у всех больных обеих групп протекал без осложнений.
Остаточная полость ЭКЯ после ТПАС на 30-е и 41-е сутки нагноилась у 2 женщин низкого социального уровня с наличием гонорейной инфекции, установленной и пролеченной в клинике до проведения ТПАС. Скорее всего, эти осложнения следует расценивать, как результат неадекватной терапии гонореи. В результате 7 (12,7%) женщинам 1-й группы (2 с нагноением остаточной полости ЭКЯ и 5 с неудовлетворительным результатом после ТПАС) потребовалось проведение традиционного оперативного вмешательства. Объем вмешательства заключался в гомолате-ральном удалении придатков у 2 женщин с нагноением остаточной полости ЭКЯ и энуклеации (с сохранением непораженной ткани яичника) у 4 женщин с неудовлетворительными результатами ТПАС.
Рецидив ЭКЯ возник у 1 (1,8%) женщины 1-й группы
через 18 месяцев после ТПАС. У этой пациентки, категорически отказывавшейся от оперативного вмешательства, было проведено 5 сеансов ТПАС с промежутком от 1,5 до 5 месяцев. Первоначально у неё имела место двусторонняя ЭКЯ, однако упорный рецидив наблюдался только слева, а правая ЭКЯ стойко регрессировала. В результате потребовалась ЛС с субтотальной резекцией яичника вместе с кистой. Наблюдение за пациенткой до настоящего времени (24 месяца после операции) демонстрирует стойкий результат лечения.
Инфекционных осложнений после ЛС не отмечено. Рецидив ЭК после ЛС (несмотря на прием дановала) установлен через 6 месяцев после вмешательства у 1 (1,5%) женщины 2-й группы, что потребовало традиционного вмешательства, энуклеации ЭКЯ с сохранением непораженной ткани яичника.
В отдаленные сроки существенные расстройства овариально-менструальной функции у больных обеих групп, включая пациенток с осложнениями и рецидивом ЭКЯ, не наблюдались.
Как указывают некоторые авторы, частота рецидивов ЭКЯ после ТПАС отмечается в 7,5 - 33,3% [6]. Как видно из литературы, наибольший интерес к рассматриваемому способу лечения ЭКЯ яичников проявляют в Японии [5,7]. Как отмечают авторы, введение этанола в полость кисты не вызывало отрицательного влияния на менструальную функцию. В наших исследованиях не установлено серьезных нарушений в ритмичности наступления менструаций до проведения ТПАС. После пункционного способа лечения и по окончании терапии дановалом характер наступления менструации у обследованных больных также не менялся. Ановуля-ция, по данным базальной термометрии по окончании лечения дановалом, выявлена только у 2 (3,6%) женщин 2-й группы. Эти данные тесно перекликаются с результатами ранее проведенных исследований [5,7].
Данных о воспалительных осложнениях после ТПАС в доступной литературе мы не встретили. Как показали наши исследования, риск воспалительных осложнений после ТПАС выше, чем рецидивов ЭКЯ. Как было отмечено выше, все женщины с нагноением и рецидивами ЭКЯ дановал не принимали. Это обстоятельство сыграло немаловажную роль в развитии осложнения. Также не установлено связи между величиной ЭКЯ и последующими воспалительными осложнениями.
При применении различных склерозирующих агентов (этанол, йод), использовавшихся нами ранее при лечении тубовариальных гнойных образований [8], существенных различий как по степени эффективности лечения ЭКЯ, так и в плане влияния на развитие воспалительных осложнений не выявлено.
Выводы:
1. Трансвагинальная пункционно-аспирационная скле-ротерапия может служить способом выбора при планировании протокола ведения больных с эндометрио-идными кистами. Данному виду лечения следует отдавать предпочтение среди женщин с удовлетворительным паритетом.
2. Трансвагинальная пункционно-аспирационная скле-ротерапия с последующим назначением агонистов рилизинг-гормонов не может рассматриваться как окончательный способ вмешательства у пациенток с
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2
13
Трансвагинальная пункционно-аспирационная склеротерапия в лечении эндометриоидных кист яичников
нарушенной фертильностью.
З. Предварительное опорожнение эндометриоидных кист с последующей терапией агонистами рилизинг-гормонов в течение 6 месяцев существенно снижает уровень травматизма последующего хирургического вмешательства и способствует большей сохранности здоровой ткани в пораженном яичнике.
Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Распространенные формы генитального эндометриоза. Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М l996; 30-40.
2. Гладышев В.Ю., Коротких И.Н. Эндохирургическое лечение эндометриоидных кист яичников. Эндо-метриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М 1996; 309-ЗЮ.
3. Давыдов А.И., Пашков В.М. Генитальный эндомет-риоз: нерешенные вопросы. Вопр гинекол, акуш и перинатол 2003; 2(4): 53-6Q.
4. Казаков Б.А., Ромашок Ф.Н. Лечение эндометриоидных кист с применением пункции под ультрасоно-графическим контролем. Эндометриоз. Международный конгресс с курсом эндоскопии. М 1996; 312-З1З.
5. Каримов 3. Д., Азимова Ф.А., Пулатова Ю. У. и др. Длительная микрокатетарная терапия тубовариаль-ных гнойных образований придатков матки. Син-гральная хир 2002; 2-4 (1Q-12): 1S-17.
6. AbdRabbo S., Atta A. Aspiration and tetracycline sclerotherapy for management of simple ovarian cysts. Int J Gynaec Obstet 1995; 50(2): 171-174.
7. Koike T., Minakami H., Motoyama M. et al. Reproductive performance after ultrasound-guided transvaginal ethanol sclerotherapy for ovarian endometriotic cysts. Eu^ J Obstet Ginec Reprod Biol 2002; 105(1): 39.
S. Noma J., Yoshida N. Efficacy of ethanol sclerotherapy for ovarian endometriomas Int J Gynaec Obstet 2001; 72 (1): 35-39.
ТУХУМДОННИНГ ЭНДОМЕТРИОИД КИСТАЛА-
РИНИ ДАВОЛАШДА ТРАНСВАГИНАЛ ПУНКЦИОН-АСПИРАЦИОН СКЛЕРОТЕРАПИЯ
З.Д.Каримов, Б.М.Тухтабаева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Тухумдоннинг эндометриоид кисталарини трансвагинал пункцион-аспирацион склеротерапия усулида даволаш натижалари тахлил килинган. Бемор аёлларни ушбу тадкикотга кири-тиш критерийлари сифатида паритет *амда кис-танинг атипик жойлашуви олинди. 1-гуру*даги 55 кишида трансвагинал пункцион-аспирацион скле-ротерапия (96о этанол ва 5,0% иод билан) кулланилиб, шундан сунг 6 ой давомида дановал берилди. 2-гуруадаги 65 аёлга лапароскопия кулланилди. Эндометриоид кистанинг рецидиви 1 -гуру^нинг 1 (1,8%) беморида ва 2-гуру^нинг 1 (1,5%) нафарида кузатилди. Трансвагинал даво-лашдан сунг эндометриоид кистанинг йирингла-ши сурункали гонорея инфекцияси булган 2 (3,6%) аёлда кайд килинди. Тухумдоннинг эндометриоид кисталарининг трансвагинал пункцион-аспирацион склеротерапияси коникарли паритет-ли ва кистаси кичик тос бушлигида типик жойлаш-ган аёлларни кичикинвазив даволашда танланган усул сифатида куллаш мумкинлиги кайд килинган.
Контакт: Каримов Заур Джавдатович, д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной гинекологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи. Тел.: +998712793454 E-mail: karimovzaurdj@mail.ru
