CC BY
31
УДК 616.34-06-07:615-085.33]-053.2
РАЛУТНА O.A., IBAHbKO О.Г., КИЗИМА H.B., КРУТЬ О.С. ЗапорЬький державний медичний ун/верситет
питания свовчаснот ^агностики кишкових ускладнень антибютикотерапп у дпей
Резюме. Метою до^дження було вдосконалення своечасно'1 дiагностuкu кишковихускладнень антибю-тикотерапи, обумовлених Clostridium difficile-тфекщеюу дтей. Обстежили дтей вком вгд 6мюящв до 18 рошв (n = 131), як отримували антибактерiальнi препарати з приводу мкробно-запальних захворю-вань. У 116з них були бактерiально-запальнiзахворювання, якг потребували лкування антиботиками в умовах стацонару або полжлжки; контрольну групу становили 15клтчно здорових дтей. Використа-ли загальноклтчш та iмуноферментнi методи.
Установлено, що в дтей 1з соматичними захворюваннями, як отримували лкування антибштиками у стацiонарi, найбльш поширеним кишковим ускладненням е гостра дiарея, i доведено, що дiарея обумовле-на в бiльшостi випадшв тфекщею Clostridium difficile. Визначено частоту та особливостi клтчного пере-бщ кишкових ускладнень антибютикотераппу дтей. Виявлено снування субклтчно'1 форми кишечного клостридозу. Доведено, що рецидивуючий дiарейний синдром у дтей, як отримували повторт курси ан-тибактерiальних препаратiв в амбулаторнихумовах, також обумовлений Clostridium difficile-iнфекцiею. Ключовi слова: антибiотикасоцiйована дiарея, токсини, дти.
Вщкриття i впровадження в медичну практику антибютиюв е значним досягненням медицини ХХ сторiччя. Але широке використання антибютиюв кр1м значного терапевтичного ефекту визначило i низку проблем. Найбшьш значущою стала проблема порушення мжробно! екологп [1, 4, 5, 8]. Одним iз поширених кишкових ускладнень лжування антибштиками дгтей i дорослих е антибютикасоцшована дiарея (ААД) [7, 9, 10]. Як свщчать численш повщо-млення, практично ва антимжробш препарати мо-жуть викликати ААД. За результатами дослщжень, найбшьш важливим етюлопчним фактором, що обумовлюе до 90 % випадюв ААД i колтв, е шфек-ц1я Clostridium difficile [6, 11]. Протягом останнього десятилитя спостерiгаеться зростання захворю-ваностi на Clostridium difficile-iнфекцiю [2, 8]. Най-важливiшими факторами патогенностi Clostridium difficile е токсин А (ентеротоксин), що викликае водянисту дiарею, i токсин В (цитотоксин), що мае некротичну дш. Обидва токсини дiють локально i синергiчно [3, 5, 6]. Серйозною проблемою при шфекцп Clostridium difficile е можливий розвиток и рецидивiв, якi спостерiгаються впродовж 4 тижшв пiсля закiнчення курсу антибютикотерапп. Частота рецидивiв, за даними рiзних авторiв, становить вiд 5 до 60 %. Мехашзми формування рецидивiв залиша-ються недостатньо вивченими.
Дiагностика Clostridium diificile-асощйованих хвороб грунтуеться на комплекснiй оцiнцi анамнес-тичних, клiнiчних i лабораторних даних. Провщну роль у встановленнi i пiдтвердженнi дiагнозу шфекцп Clostridium difficile вщграють специфiчнi лабо-раторш методи виявлення самого збудника та його токсишв. У випадках, коли спостерпають тяжку дiа-рею з негативними тестами на токсини Clostridium difficile, д!агностують антибiотикасоцiйовану (що-патичну) дiарею, шифр К 91.8 по МКХ-10. В Украш Clostridium difflcile-iнфекцш вивчена мало у зв'язку з тим, що не впроваджеш методи ефективно! лабораторное дiагностики. Однак т1льки своечасна д!агностика i встановлення етiологiчних чинниюв кишкових ускладнень антибютикотерапп визна-чають правильну лiкарську тактику, ефективнiсть
Адреси для листування з авторами:
Радутна Олена Анатоливна E-mail: olena.radutna@rambler.ru Круть Олександра Степанiвна E-mail: as krut@ukr.net
© Радутна О.А., 1ванько О.Г., Кизима Н.В.,
Круть О.С., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
лжування, протиепiдемiчнi заходи з профiлактики виникнення та розповсюдження шфекцп.
Мета дослдження — удосконалити своечасну дiа-гностику кишкових ускладнень антибiотикотерапГi, обумовлених Clostridium difficile-iнфекщiею в дiтей.
Обстежили дггей вiком вщ 6 мiсяцiв до 18 роив (n = 131), яю отримували антибактерiальнi препа-рати з приводу мжробно-запальних захворювань. 116 з них мали бактерiально-запальнi захворювання та потребували л^вання антибiотиками в умовах стащонару або полiклiники; контрольну групу ста-новили 15 клтчно здорових дiтей. Хворi дiти були роздолеш на двi групи. Першу групу становили 84 ди-тини, яю гостро захворiли на соматичну патолопю i потребували тривалоi антибютикотерапп в умовах стацiонару. Друга клтчна група спостереження — 32 дитини 1з рецидивуючим дiарейним синдромом, який виникав в амбулаторних умовах тсля повтор-них курив антибiотикiв 1з приводу респiраторних та лор-захворювань. Щ дiти також спостерiгалися у диспансернш групi хворих на кишковий дисбак-терiоз. Обов'язковими критерiями дiагнозу ААД, обумовленоi Clostridium difficile-iнфекцiею, вважали факт прийому антибютика; дiарею, яка виникае на тл1 антибютикотерапп, вiдсутнiсть шших (шфек-цiйних та неiнфекцiйних) чинниюв дiареi, а також позитивний тест на токсини Clostridium difficile А + В у випорожненнях. Зб!р бюлопчних проб проводили дв1ч1: до призначення антибактерiальних препаратiв та за появи д!арй або за фактом проведения повного курсу антибютикотерапп — на 21-й день спостере-жень (при вщсутносп д!аре][).
Позитивним результатом, який свщчить про кло-стрвддальну iнфекцiю, е наявнiсть токсин1в, яю до-р1внюють або перевищують 1 нг у 1 мл випорожнень.
Математична i статистична обробка результапв дослiджень проводилася з використанням лщензш-ного програмного пакету Statistica for Windows 6.1, № AXXR 712D833214SAN5 i Excel.
За результатами обстеження 84 дггей шршо! групи, яю вiдповiдали вимогам залучення в дослщження i отримували антибiотикотерапiю з приводу гостро'1 соматичноi патологи в умовах стащонару, гостру ААД виявлено у 21 дитини (25 %). У 76 % з цих дггей д!арея була асоцiйована з появою токсишв Clostridium difficile у випорожненнях. У шших 24 % хворих даарея класифкувалась як щюпатична (неспецифiчна).
Установлено, що хвор1 на ААД частше зустрiча-лися серед тих пащенпв, як1 отримували три i бiльше курси антибiотикiв (53 проти 27 % хворих) < 0,05), у тому числ1 з обумовленою Clostridium difficile ш-фекщею (56 % хворих проти 27 %) < 0,05), пор!в-няно з д1тьми без ААД. Випадки ААД спостерпались на тл1 комбiнованоi антибютикотерапп пенщилша-ми з цефалоспоринами, а також пенщилшами (або цефалоспоринами) iз макролщами. У груш хворих, яю отримували антибютикотерашю 21 день та до-вше, збшьшуеться к1льк1сть випадкiв ААД (43 проти 10 %) < 0,05), у тому числ1 обумовлено! Clostridium difficile-iнфекцiею (56 %) < 0,05). Визначено,
що розвиток ААД та токсиноутворення Clostridium difficile не залежать вщ в1ку хворих, але в груп1 дiтей до трьох роюв переважно були випадки щюпатич-но'1 ААД (100 проти 31 %) < 0,05). За результатами ключного дослiджения, у дггей першо1 групи спостереження з ААД, обумовленою Clostridium difficile-шфекщею, окр!м ознак дiареi р1зного ступеня тяж-кост1, найбiльш поширеними були лихоманка — у 87,5 % хворих, метеоризм — у 69 %, абдомшальш 6ол1 — у 75 %, лейкоцитоз — у 69 % дггей, зрушен-ня лейкоцитарноi формули вл1во — у 62,5 %, пщви-щення швидкост осщання еритроцитiв — у 75 %, ексикоз — у 31 %. Особливютю клшчних прояв1в Clostridium difficile-iнфекщii пор1вняно з щюпатич-ною ААД е в!ропдно висока частота локал!зовано-го (у проекцп товстого кишечника) абдомшального болю (75 проти 20 %) (^ < 0,05).
За клшчною симптоматикою д1ти з кишковою iнфекцiею Clostridium difficile у 44 % випадюв мали ознаки ентероколиу, у 31 % — колиу з середньотяж-ким перебпом (56 % хворих). У дггей з iдiопатичною ААД спостерiгався переважно ентеритний синдром з легким i середньотяжким перебiгом. За даними копролопчного дослiдження, у 16 дiтей з активною Clostridium difficile-iнфекщiею були визначеш такi зм1ни, як випорожнення з домшками зеленi (81 проти 20 %; pt < 0,05), 1х р1зкий неприемний запах (75 %; pt < 0,05), лужна реакщя (69 %; pt < 0,05), по-р1вняно з пацiентами з щюпатичною ААД.
З 84 дггей жршо! групи, що перебували у стацiонарi i отримували терапiю антибактер!альни-ми препаратами, 63 дитини не мали ознак дiареi. Але у 30 % iз них у випорожненнях виявлялись ток-сини Clostridium difficile. На появу у дггей ще1 групи токсин1в Clostridium difficile не впливала к1льк1сть курс1в i тривалiсть антибютикотерапп. Випадки суб-клш1чно'1 форми клостридiальноi шфекцп частiше спостерпались у дiтей в1ком 15—18 роюв (42 проти 9 %) < 0,05). При дослiдженнi ключного стану хворих iз су6кл1н1чною формою Clostridium difficile-шфекцп виявили, що у 16 % iз них спостерпались абдомiнальнi 6ол1, у 10 % — симптоми метеоризму, у 32 % — лейкоцитоз периферiйноi кровь
Ус1 дии друго1 групи спостереження страждали на рецидивуючий д!арейний синдром, що виникав п1сля повторних курив антибiотикiв в амбулаторних умовах. Бшьшють дiтей ще1 групи (85 %) були вжом до трьох роюв. При проведеннi аналiзу результапв дослщжен-ня у 72 % хворих виявлено токсини Clostridium difficile у випорожненнях. У шших 28 % хворих д!арея класи-фжувалась як щюпатична. Кл1н1чн1 спостереження дггей друго1 групи свщчать, що особливютю був штер-м1туючий перебiг хвороби, коли перюди полiпшення стану випорожнень чергувалися 1з загостреннями дiа-ре1, але загальний стан дiтей був малозмiиений.
За результатами iмуноферментного дослщження, при аналiзi середнiх р!вшв вм1сту токсин1в у випорожненнях установлено, що м1ж активною (3,80 ± 0,97 нг/мл), рецидивуючою (3,77 ± 0,73 нг/мл) та су6кл1н1чною (2,60 ± 0,28 нг/мл) формою Clos-
tridium difflcile-iнфекцii розбiжностей не виявляеться. Вщм!чаеться лише, що за латентно! форми р!вш ток-син1в дещо меншь Установлено, що рiвень утворення у кишечнику токсишв, який досягае порогу 1 нг/мл i вважаеться небезпечним для стану кишечника, не визначае тяжюсть захворювання i не вщповщае сту-пеню надлишкового бактерiального росту.
Висновки. Таким чином, визначення р!вня ток-син1в Clostridium difficile у комплекс iз кл1н1чними даними шформативне для ранньо! дiагностики тяж-кост перебiгу та своечасного призначення профь лактичних заходiв щодо кишкових ускладнень ан-тибютикотерапп в дiтей.
Головним етюлопчним фактором антибютикасо-цшовано! д!аре! е Clostridium difficile-iнфекцiя, що пщ-тверджено позитивними тестами на клострвддальш токсини у 76 % хворих. Установлено, що рiвень токси-шв Clostridium difficile у випорожненнях дгтей, який досягае порогу 1 нг/мл i вважаеться небезпечним для стану кишечника, не вщповщае тяжкосп захворювання.
Клостридiальна iнфекцiя проявляеться формами вщ субклтчно! до тяжко! даарейно!, iз гострим або рецидивуючим перебiгом. Осо6лив1стю клшч-них прояв1в гостро! клострвддально! дiареI пор!вня-но з iдiопатичною е домшування кол1тного синдрому (75 та 10 % хворих вщповщно), що характеризуе тяжисть ll перебiгу i визначае прогноз у хворого.
Список л1тератури
1. Bartlett J. G. Clostridium difficile: progress and challenges / J.G. Bartlett // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2010. - Vol. 1213 (1). -P. 62-69. doi: 10.1111/j.1749-6632.2010.05863.x
2. Clements A.C. Clostridium difficile PCR ribotype 027: assessing the risks offurther worldwide spread/A.C. Clements, R.J. Magalhaes, A.J. Tatem [et al.] // Lancet Infect. Dis. — 2010. — Vol. 10 (6). — P. 395-404. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70080-3.
3. Crobach M.J. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID): data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI) / M.J. Crobach, O.M. Dekkers, M.H. Wilcox, E.J. Kuijper//Clin. Microbiol. Infect. — 2009. — Vol. 15. — P. 1053. doi: 10.1111/j.1469-0691.2009.03098.x.
4. Freeman J. The changing epidemiology of Clostridium difficile infections/ J. Freeman, M.P. Bauer, S.D. Baines [et al.]// Clin. Microbiol. Rev. — 2010. — Vol. 23 (3). — P. 529-549. doi: 10.1128/ CMR.00082-09
5. Heinlen L. Clostridium difficile infection/L. Heinlen, J.D. Ballard //Am. J. Med. Sci. — 2010. — Vol. 340 (3). — P. 247-252. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181e939d8
6. Kelly C.P. Clostridium difficile — more difficult than ever /
C.P. Kelly, J.T. LaMont// N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — P. 1932-1940. doi: 10.1056/NEJMra0707500
7. Khanna S. The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in inpatient and outpatient settings / S. Khanna,
D.S. Pardi // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 4. — P. 409-416. doi: 10.1586/egh.10.48.
8. Kim J. Epidemiological Features ofClostridium difficile-Associated Disease Among Inpatients at Children's Hospitals in the United States, 2001—2006/ J. Kim, S. Smathers, P. Prasad [et al.] // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122. — P. 1266-1270. doi: 10.1542/peds.2008-0469.
9. Lavallée C. Fatal Clostridium difficile enteritis caused by the BI/ NAP1/027strain: a case series of ileal C. difficile infections/ C. Lavallée, B. Laufer, J. Pépin [et al.]// Clin. Microbiol. Infect. — 2009. — Vol. 15(12). — P. 1093-1099. doi: 10.1111/j.1469-0691.2009.03004.x
10. Leclair MA. Clostridium difficile Infection in the Intensive Care Unit / MA. Leclair, C. Allard, O. Lesur, J. Pepin // J. Intensive Care Med. — 2010. — Vol. 25(1). — P. 23-30. doi: 10.1177/0885066609350871.
11. Weiss K. Multipronged intervention strategy to control an outbreak of Clostridium difficile infection (CDI) and its impact on the rates ofCDI from 2002 to 2007/ K. Weiss, A. Boisvert, M. Chagnon [et al.]//Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2009. — Vol. 30 (2). — P. 156-162. doi: 10.1086/593955.
OTpuMaHO 05.01.15 ■
Радутная E.A., Иванько О.Г., Кизима H.B., Круть А.С. Запорожский государственный медицинский университет
ВОПРОСЫ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Целью исследования было усовершенствование своевременной диагностики кишечных осложнений антибиотикотерапии, обусловленных Clostridium difficile-инфекцией у детей. Обследовали детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет (n = 131), которые получали антибактериальные препараты по поводу микробно-воспалитель-ных заболеваний. У 116 из них были бактериально-воспалительные заболевания, и они нуждались в лечении антибиотиками в условиях стационара или поликлиники; контрольную группу составили 15 клинически здоровых детей. Использовали общеклинические и иммунофер-ментные методы.
Установлено, что у детей с соматическими заболеваниями, которые получали лечение антибиотиками в стационаре, наиболее распространенным кишечным осложнением является острая диарея, и доказано, что диарея обусловлена в большинстве случаев инфекцией Clostridium difficile. Определены частота и особенности клинического течения кишечных осложнений антибиотикотерапии у детей. Обнаружено существование субклинической формы кишечного клостридиоза. Доказано, что рецидивирующий диарейный синдром у детей, получавших повторные курсы антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях, также обусловлен Clostridium dificife-инфекцией.
Ключевые слова: антибиотик-ассоциированная диарея, токсины, дети.
Radutna O.A., Ivanko O.H., Kyzyma N.V., Krut O.S. Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
THE ISSUE OF EARLY DIAGNOSIS OF INTESTINAL
COMPLICATIONS AT ANTIBIOTIC THERAPY IN CHILDREN
Summary. The objective of the research was to improve the timely diagnosis of intestinal complications of antibiotic therapy, caused by Clostridium difficile infection in children. We have examined 131 children aged from 6 months to 18 years who received antibiotics for microbial-inflammatory diseases. 116 of them suffered from bacterial-inflammatory diseases, which required antibiotic therapy at hospital or polyclinic; the control group consisted of 15 apparently healthy children. We have used general clinical and immunoenzyme methods.
It has been found that in children with somatic diseases, who received antibiotic treatment in hospital, acute diarrhea was the most common intestinal complication, and it has been proved that diarrhea, in most cases, is caused by Clostridium difficile infection. The incidence and clinical features of intestinal complications of antibiotic therapy in children were determined. The existence of subclinical forms of Clostridium difficile infection has been revealed. It is proved that recurrent diarrheal syndrome in children, who received repeated courses of antibacterial drugs in outpatient conditions, is also caused by Clostridium difficile infection.
Key words: antibiotic-associated diarrhea, toxins, children.
