CC BY
103
От редакции:
После выхода Федерального закона от 29.10.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также ряда подзаконных актов, медицинские организации столкнулись с проблемой оплаты (фактически - неоплаты) так называемых «сверхплановых пациентов».
В нынешних сложных экономических условиях эта проблема ощущается особенно остро. Наша традиционная рубрика посвящена анализу данной проблемы и поиску путей ее решения.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Ф.Н. Кадыров,
заместитель директора, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
ВОПРОСЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ ОБЪЕМОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Кадыров Ф.Н. Вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация. В настоящее время для медицинских организаций крайне актуальными являются вопросы, связанные с превышением установленных объемов предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Это так называемая проблема «сверхплановых пациентов».
Действующее законодательство не предполагает оплаты сверхплановых объемов. Но строго уложиться в выделенные объемы медицинской помощи практически невозможно, поскольку уровень заболеваемости трудно предсказать с высоким уровнем точности. В рамках действующей нормативной базы все финансовые риски в этой ситуации падают на медицинскую организацию, что не соответствует логике страхования.
Тем не менее есть определенные варианты смягчения данной проблемы. Это иллюстрирует и судебная практика, сложившаяся в этой сфере.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, объемы медицинской помощи, страховые медицинские организации, медицинские организации, санкции, комиссия по разработке территориальной программы ОМС, судебная практика.
Введение
□ дной из наиболее актуальных проблем функционирования медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в настоящее время является распределение объемов медицинской помощи и оплата медицинской помощи, превышающей выделенные объемы. Эта проблема обострилась в силу целого ряда причин:
- сложная экономическая ситуация и необходимость привлечения медицинскими организациями дополнительных средств; © Ф.Н. Кадыров, 2019 г.
- необходимость поддержания установленных «дорожными картами» уровней оплаты труда медицинских работников государственных (муниципальных) учреждений;
- увеличение числа частных медицинских организаций и более активное их желание участвовать в системе ОМС (что отчасти связано с относительно низким спросом на платные услуги частных клиник);
- реализация политики «структурных преобразований в здравоохранении», включающей в числе прочего активное внедрение стационарозамеща-ющих механизмов и т.д.
енеджер № 3
здравоохранения 2019
Правовая основа отказа в оплате сверхплановой медицинской помощи
Часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.10.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС) определяет: «Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования».
Таким образом, в соответствии с законодательством, страховая медицинская организация не обязана оплачивать объемы медицинской помощи, превышающие установленные указанной комиссией (далее также - сверхплановые объемы).
Часть 10 статьи 36 Федерального закона об ОМС устанавливает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) между медицинскими организациями исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбула-торно-поликлиническую помощь, а также из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Эти положения дублируются в целом ряде подзаконных актов.
Пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н (далее - Правила) устанавливает, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по
тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.
В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Далее - Порядок), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230) предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Пункт 16 Порядка определяет, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются, в частности, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением Комиссии объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
«Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» - Приложение 8 к Порядку, включает в себя и такую позицию, как «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (пункт 5.3.2).
Кроме того, аналогичные положения устанавливаются и в договорах на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемых между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. В соответствии с пунктом 4.1 «Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Типовой договор), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.
с
•КС
Менедже,
Превышение объемов оказанной медицинской помощи - это противоправная деятельность?
Обращаем внимание на то, что неоплата сверхплановой медицинской помощи в рамках действующего законодательства рассматривается не как механизм обеспечения сбалансированности объемов медицинской помощи и имеющихся средств в системе ОМС, а как противоправное действие со стороны медицинской организации - нарушение, а неоплата сверхплановых объемов медицинской помощи - как санкция за это нарушение. Об этом свидетельствует само название статьи 41 Федерального закона об ОМС, являющейся основанием для применения санкций в системе ОМС: «Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения...».
Можно понять логику неоплаты сверхплановых объемов медицинской помощи (средства системы ОМС не безграничны). Но невозможно согласиться с логикой отнесения к нарушениям благородной деятельности медицинской организации по оказанию дополнительных объемов медицинской помощи гражданам.
Кто виновен в превышении плановых объемов медицинской помощи?
Вопрос не праздный. Если при неизменном коечном фонде учреждению снижают по сравнению с предыдущим годом выделенные объемы медицинской помощи на 10-15%, то чья вина в превышении объемов? Только ли медицинской организации, которую обычно упрекают в неумении правильно планировать свою деятельность?
Кто виновен в превышении объемов, если одни медицинские организации получают плановые объемы помощи под полную коечную мощность, а другие - нет?
Имеют ли медицинские организации, оказывающие стационарную медицинскую помощь, возможность регулировать потоки пациентов? В определенной степени, конечно, да. И это мы покажем ниже. Тем не менее, такие возможности ограничены. Особенно, когда это касается экстренной медицинской помощи, роста заболеваемости и т.д.
Однако, очевидно, нужно не искать виновных, а создать эффективный прозрачный механизм разрешения данной проблемы в рамках действующего законодательства.
Что не подлежит оплате: сверхплановые объемы или сверхплановая стоимость оказанных услуг?
Часто возникают споры по поводу того, обязана ли страховая медицинская организация оплачивать всю стоимость услуг, оказанных в пределах установленных объемов или только в пределах стоимости, определенной договором?
В рамках действующего законодательства страховая медицинская организация обязана оплатить всю оказанную медицинскую помощь в пределах установленных объемов, выраженных в натуральных единицах (даже если их стоимость оказалась выше предусмотренных договором).
Иногда это положение пытаются оспаривать, ссылаясь на приложение № 1 к Типовому договору, в котором приведена форма: «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования». В этой форме содержится в том числе и показатель: «Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения». Отсюда делается вывод о том, что под объемами медицинской помощи понимается их стоимость.
Однако, во-первых, там содержится и графа, в которой отражаются именно объемы медицинской помощи в натуральных единицах (посещениях и т.д.).
Во-вторых, нормативные акты, в том числе и Федеральный закон об ОМС, не отождествляют понятие «объемы» медицинской помощи с ее стоимостью.
Действительно, пункт 8 части 7 статьи 34 данного закона устанавливает, что территориальный фонд ОМС обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав.
Трудно предположить, что целям защиты прав граждан будет служить контроль превышения установленных объемов медицинской помощи в стоимостном выражении. Но это скорее философский довод. Обратимся к другим положениям законодательства.
В части 4 статьи 44 Федерального закона об ОМС устанавливается, что при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
енеджер № 3
здравоохранения 2019
осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:
«6) объемы оказанной медицинской помощи;
7) стоимость оказанной медицинской помощи».
Хорошо видно, что объемы и стоимость медицинской помощи тут четко разделены.
Пункт 126 Правил, устанавливающий порядок оформления реестров счетов, также содержит отдельными позициями «объемы оказанной медицинской помощи» и «стоимость оказанной медицинской помощи».
Письмом Федерального фонда от 30 декабря 2011 г. № 9161/30-1/и были направлены Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Методические указания). В приложении № 12 к Методическим указаниям приведена форма реестра счетов. В графе 14 указываются «Объемы оказанной медицинской помощи, а в графе 18 -«Стоимость оказанной медицинской помощи». Как видим, и здесь четко разводятся понятия «объемы» и «стоимость» медицинской помощи.
Далее. Типовым договором дифференцированы объемы медицинской помощи по видам медицинской помощи (амбулаторная, стационарная, дневные стационары). Отсюда следует, что понятие «превышение установленных объемов предоставления медицинской помощи» должно применяться отдельно к данным видам медицинской помощи. Поэтому, например, если превышены объемы стационарной медицинской помощи, но недовыполнены по дневным стационарам, то страховая медицинская организация вправе ограничить оплату только по стационарной медицинской помощи вне зависимости от стоимости оказанных услуг. Это дополнительный аргумент в пользу того, что тогда, когда речь идет об объемах медицинской помощи, имеется в виду не стоимость, а натуральное количественное выражение.
Можно ли при превышении оплачиваемых объемов медицинской помощи перейти на оказание данных видов медицинской помощи только за плату?
Нет, такой вариант недопустим. Ведь он предлагает отказ от оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС. Законодательством не предусмотрено такое основание оказания медицинской помощи за плату, как отсутствие оплаты медицинской помощи со стороны страховых
медицинских организаций. Платные услуги з плату можно оказывать только по желанию (с согласия) пациентов.
В соответствии с действующим законодательством учреждение не может отказать обратившемуся к нему пациенту в оказании медицинской помощи.
Часть 1 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) гласит: «Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются». В соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи обязаны «обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона об ОМС, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Следовательно, нужно искать другие варианты.
Методы предотвращения превышения плановых объемов медицинской помощи
Для того, чтобы избежать ситуаций с неоплатой сверхплановых объемов медицинской помощи, в первую очередь, следует не допускать такого превышения. Но как это сделать?
Отказать в оказании медицинской помощи в рамках ОМС медицинская организация не может. Но может в ряде случаев не принимать пациентов в рамках ОМС.
с
•КС
Менедже,
Казалось бы, эти две фразы прямо противоречат друг другу. Но это не так. Поясним, что имеется в виду.
Можно попытаться сделать так, чтобы пациенты в данное учреждение не обращались (обращались реже) хотя бы на какой-то промежуток времени. Как раз на тот период, когда план уже выполнен. Как это сделать?
В соответствии с частью 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Во-первых, необходимо поставить в известность медицинские организации, оказывающие амбула-торно-поликлиническую помощь (амбулаторно-поли-клинические учреждения и т.д.), врачи которых вправе выдавать направления на госпитализацию, о том, что в связи с досрочным выполнением установленных объемов медицинской помощи сроки ожидания оказания плановой помощи могут оказаться выше, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Соответственно врачи этих учреждений должны информировать пациентов об этом.
Во-вторых, уже направленных на плановую госпитализацию пациентов медицинская организация, оказывающая стационарную медицинскую помощь, не обязана госпитализировать незамедлительно.
В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» плановая медицинская помощь - это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациенту, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка, оказание которой на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В случае отсутствия подтверждения со стороны страховой медицинской организации того, что сверхплановые объемы медицинской помощи будут оплачены, медицинская организация может просто скорректировать сроки госпитализации очередных плановых пациентов. Но при этом нужно соблюдать сроки ожидания плановой госпитализации, установленные Территориальной программой госгарантий.
То, что объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются с поквартальной разбивкой, позволяет, как правило, откладывать плановую госпитализацию на не очень значительные сроки и не нарушать требования территориальной программы ОМС в части сроков ожидания плановой медицинской помощи.
Все это касается не только оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Это касается любых видов медицинской помощи, оплачиваемых по тарифам, оказываемых в плановой форме с учетом установленных территориальной программой ОМС сроков ожидания медицинской помощи.
При возникновении вероятности превышения установленных объемов медицинской помощи следует усилить работу по контролю за обоснованностью госпитализации. Этому может содействовать и система материального стимулирования, предусматривающая, что выплаты стимулирующего характера будут выплачиваться только за оплаченные объемы медицинской помощи. Это позволяет снизить желание сотрудников увеличить госпитализацию в надежде на дополнительную оплату труда.
Безусловно, вышеприведенные рекомендации не являются универсальными - возможно, не каждую из них удастся реализовать. Но даже частичная реализация может обеспечить значительный финансовый выигрыш.
Конечно, сдерживая госпитализацию, медицинская организация заведомо обрекает себя на недополучение потенциального дохода. Но, с другой стороны, лучше недополучить доход, не потратив средства на оказание услуги, чем потратив средства на оказание услуги, не получить средства на возмещение этих расходов.
Корректировка выделенных объемов медицинской помощи
Пункт 123 Правил определяет, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской
енеджер № 3
здравоохранения 2019
помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой. Это означает, что ограничения в оплате могут устанавливаться по итогам любого из кварталов, в котором произошло превышение установленных объемов предоставления медицинской помощи.
Кроме того, в доведенные объемы медицинской помощи могут вноситься изменения, в том числе и в сторону уменьшения. В соответствии с Правилами корректировка объемных показателей допустима. Соответственно, поменяются и стоимостные плановые показатели. В частности, вышеуказанный пункт 123 Правил устанавливает, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий:
1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;
2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;
3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;
4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;
5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи;
6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;
7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;
8) права пациента на выбор медицинской организации и врача;
9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;
10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.
Таким образом, корректировка установленных объемов медицинской помощи допустима. Более того, без нее, как правило, невозможно обойтись из-за того, что имеют место как превышение установленных объемов со стороны одних медицинских организаций, так и недовыполнение со стороны других. Аналогичная ситуация по различным видам медицинской помощи складывается и в рамках отдельно взятых медицинских организаций.
Своевременная обоснованная корректировка объемов медицинской помощи позволяет в целом ряде случаев, увеличив выделенные объемы, решить проблему сверхплановых пациентов.
Действия медицинской организации, направленные на получение оплаты за сверхплановых пациентов
Тем не менее при превышении объемов, как свершившемся факте (особенно, если это связано с ростом объемов экстренной медицинской помощи), необходима другая тактика - нужно попытаться получить оплату за сверхплановые объемы. Есть целый ряд возможных вариантов действий, направленных на то, чтобы добиться оплаты за сверхплановых пациентов.
Прежде всего необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, в вышестоящий орган, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.
Согласно пункту 3.5 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минз-дравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового
с
•КС
Менедже,
договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» страховая медицинская организация имеет право обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.
А территориальный фонд вправе в соответствии с 4.8.1. указанного договора рассматривать обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств, сверх установленных на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации, из средств нормированного страхового запаса территориального фонда. Тем более, что пункт 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.
В соответствии с пунктом 112 Правил, в случае недостатка объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка страховой медицинской организации на получение средств на оплату счетов увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.
В соответствии с пунктом 112.2 Правил, остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.
При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии
с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (приказ от 1 декабря 2010 г. № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования»).
Пункт 123 Правил устанавливает, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий:
4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;
8) права пациента на выбор медицинской организации и врача.
Таким образом, средства нормированного страхового запаса могут использоваться на цели оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи. И эту возможность нужно использовать.
Соответствие отказа в оплате сверхплановых объемов медицинской помощи принципам медицинского страхования и общей государственной политике в сфере здравоохранения
Пункт 4 статьи 4 Федерального закона об ОМС декларирует следующий принцип осуществления обязательного медицинского страхования: «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика».
Закономерно возникает вопрос о том, каким образом должна обеспечиваться данная гарантия? Путем выделения дополнительных бюджетных средств при недостатке средств ОМС? Нет. К сожалению, законодательно такой вариант не прописан, и механизм его практической реализации отсутствует.
Следовательно, остается только один вариант: принуждение обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в случае недостатка финансовых средств ОМС? Принуждение кого? Медицинских организаций. Они обязаны оказывать медицинскую помощь (притом не только экстренную или неотложную, но и плановую) при превышении
енеджер № 3
здравоохранения 2019
выделенных объемов медицинской помощи, хотя никто ее оплачивать не будет.
Соответственно, данная гарантия реализуется за счет средств медицинских организаций. Теоретически, это можно было бы рассматривать как то, что государство дает гарантии реализации гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств подведомственных учреждений (учреждений, собственником которых оно является).
Но, во-первых, для реализации передаваемых полномочий необходимо финансовое обеспечение их реализации. Во-вторых, в рамках действующего законодательства государственные (муниципальные) учреждения не должны отвечать по обязательствам государства. В-третьих, финансовую ответственность в подобных случаях государство перекладывает не только на государственные (муниципальные) учреждения, но и на частные медицинские организации, что вообще недопустимо.
Но самое главное заключается в том, что неоплата сверхплановых объемов медицинской помощи, в конечном счете, как раз ведет к снижению доступности и качества медицинской помощи. Медицинские организации, подстраиваясь под плановые объемы, начинают искусственно снижать объемы медицинской помощи по сравнению с теми, которые они могли бы оказать, что, естественно, снижает доступность медицинской помощи. При этом медицинские организации вынуждены возмещать затраты на оказание сверхплановых объемов медицинской помощи за счет общей суммы средств, выделенных на оказание медицинской помощи в рамках ОМС. То есть, фактически уменьшая размер финансовых средств ОМС в расчете на каждого пациента (включая и тех, кто был пролечен в пределах распределенных объемов). А это, в свою очередь, негативно влияет на качество оказываемой медицинской помощи.
Поэтому активная работа страховых медицинских организаций по выявлению сверхплановых объемов медицинской помощи плохо увязывается с заботой о пациентах. Смысл работы этого звена - обеспечение качества медицинских услуг. Фактически, как отмечают Артеменко Д.А. и Соколов А.А., выполняется другая функция [1].
Еще одна яркая иллюстрация: во многих субъектах Российской Федерации не оплачиваются роды, принятые родильными домами сверх распределенных объемов медицинской помощи. Это тоже относят к неграмотному планированию роддомами объемов своей деятельности.
Естественно, все это не соответствует нынеш ней политике государства в сфере здравоохранения и демографии.
Выводы и предложения:
Как видим, в рамках действующей нормативной базы и сложившейся практики, единственной стороной, несущей финансовые риски от оказания сверхплановых объемов медицинской помощи, оказывается медицинская организация, что явно не соответствует логике страхования, когда риски несет прежде всего страховщик.
В этих условиях можно предложить ряд мер, направленных на снижение остроты проблемы сверхплановых пациентов:
1. Нужна «декриминализация» оказания сверхплановых объемов медицинской помощи - не рассматривать эти случаи как нарушения, и не применять санкции (не именовать принимаемые меры противодействия санкциями). Это не исключает возможного отказа в оплате сверхплановых объемов медицинской помощи, но позволит не ставить такие случаи (как правило, вынужденные) в вину медицинским организациям.
2. Нужно разработать четкую методику распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, включающую критерии выделения этих объемов. Этой проблеме будет посвящена одна из наших следующих публикаций.
3. Необходимо уточнить основания для корректировки выделенных медицинским организациям объемов медицинской помощи, дополнив их критериями.
4. Следует определить основания для оплаты в определенных случаях сверхплановых объемов медицинской помощи.
Часто приходится слышать высказывания о том, что сверхплановые объемы медицинской помощи не подлежат оплате. На наш взгляд, это не совсем корректное высказывание. Федеральный закон об ОМС не устанавливает требования отказа в оплате медицинской помощи при превышении установленных объемов предоставления медицинской помощи. Законодательные положения сформулированы по-иному (здесь важны нюансы).
Часть 6 статьи 39 Федерального закона об ОМС определяет: «Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных
КГ
с
•КС
Менедже,
решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования».
Таким образом, в соответствии с законодательством, страховая медицинская организация не обязана оплачивать сверхплановые объемы медицинской помощи. Но не установлен и запрет на оплату сверхплановых объемов. От этого важнейшего положения и следует отталкиваться при поиске путей решения рассматриваемой проблемы.
Необходимо выработать четкие критерии того, должны ли подлежать оплате сверхплановые объемы медицинской помощи, и если да, то в каком размере и в каком порядке.
5. Необходимо разработать рациональную систему оплаты обоснованного превышения выделенных объемов медицинской помощи. И определенный опыт в этом отношении уже имеется.
Ряд субъектов Российской Федерации (например, Санкт-Петербург) пошел в свое время не по пути полного отказа в оплате сверхплановых объемов медицинской помощи, а по пути уменьшения оплаты. Страховая медицинская организация не
прекращала оплату медицинской помощи, а оплачивала сверхплановые услуги по пониженному тарифу, применяя понижающие коэффициенты для сверхплановых пациентов (например, 0,35). Предполагалось, что, выполнив плановое задание, медицинская организация получила средства, необходимые для оплаты труда своих сотрудников, и другие так называемые условно-постоянные расходы. Поэтому пониженный тариф либо вообще не включает средства на оплату труда, либо включает в минимальном объеме. В подобной ситуации медицинская организация уже не может откладывать сроки госпитализации и принимать другие меры, направленные на снижение объемов, поскольку формально услуга оплачивается.
Кроме того, в практике системы ОМС имеется опыт использования балльной системы, когда при превышении объемов медицинской помощи в регионе пониженные коэффициенты устанавливаются для всех медицинских организаций, а не только для тех, которые вышли за пределы выделенных объемов. Во многих отношениях этот способ является более справедливым.
Может использоваться и обратный вариант: повышенные тарифы за снижение объемов стационарной медицинской помощи - как метод стимулирования снижения объемов медицинской помощи.
1. Артеменко Д.А., Соколов А.А. Трансформация общественного здравоохранения России: анализ сбалансированности // Финансы и кредит. - 2017. - Т. 23, № 42. - С. 2498-2510.
2. Гордеев Э.А. Актуальные вопросы арбитражной практики в системе ОМС (опыт Санкт-Петербурга) // Менеджер здравоохранения. - 2018. - № 3. - С. 43-49.
3. Кадыров Ф.Н. Штрафные и иные санкции в системе ОМС и методы противодействия им // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 1. - С. 70-76.
UDC 614.2
Kadyrov F.N. Рayment for medical care provided in excess of the volumes of granting of medical aid in system of obligatory medical insurance (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia; Higher School of Economics National Research University, Moscow, Russia)
Abstract. Currently, health organizations are extremely important are the issues associated with excess of volumes of granting of medical aid in system of obligatory medical insurance. This is the so-called problem of "super-planned patients". The current legislation does not provide for payment of super-planned volumes of medical care.. But the incidence rate is difficult to predict with a high level of accuracy. Within the framework of the current regulatory framework, all financial risks in this situation are assigned to the medical organization, which does not correspond to the logic of insurance. However, there are some options to mitigate this problem. This is illustrated by the court practice in this area.
Keyword: compulsory medical insurance, volumes of medical care, insurance medical organizations, medical organizations, sanctions, the Commission on development of the territorial judicial practice.
енеджер № 3
здравоохранения 2019
