CC BY
24
От редакции:
В рубрике вопросы и ответы 5-го номера нашего журнала мы уже касались проблемы отказа от оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе ОМС. Сегодня мы публикуем точку зрения еще одного эксперта — одного из ведущих специалистов в сфере медицинского права.
Повод для дискуссии:
На сайте Минздравосоцразвития России размещены два проекта нормативных актов на 2012 год:
— проект приказа МЗ и СР РФ от 9 сентября 2011 г. «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
— проект приказа Минздравсоцразвития России от 8 сентября 2011 г. «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
А.А. Старченко,
д.м.н., профессор, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», сопредселатель Комитета независимой экспертизы НП «Национальная медицинская палата», член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, alexstarchenko@mail.ru
БУДЕТ ЛИ В РОССИИ РЫНОЧНОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ИЛИ ПРОТИВОРЕЧИЯ НОРМАТИВНОЙ И СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ
На днях закончились несколько судебных процессов по искам учреждений здравоохранения к страховым медицинским организациям о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов. Пример судебной практики. Закончился судебный процесс в Арбитражном суде Омской области по исковому заявлению МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» к ОАО «РОСНО-МС» о взыскании задолженности в 1,7 млн. рублей за пролеченных в декабре 2010 года пациентов. Требования учреждения сводились к взысканию задолженности за оказанную в декабре 2010 года детскому населению Омска медицинскую помощь по территориальной программе госу-
дарственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, превышающих объем медицинской помощи, доведенной до лечебного учреждения органами государственной власти Омской области. Учреждение основывало свою позицию на нормах федерального законодательства и имеющейся судебной практики по аналогичным делам, в соответствии с которыми медицинская помощь должна быть оказана каждому обратившемуся за ней и вся медицинская помощь, оказанная в рамках программы государственных гарантий, подлежит оплате независимо от плановых заданий. Несмотря на то, что страховая компания и территориальный фонд ОМС Омской области настаивали в суде, что медицинская помощь
A.A. Старченко, 2011 г.
№11 Менеджер
2011 здравоохранения /
сверх планового задания не подлежит оплате, Арбитражный суд Омской области поддержал позицию учреждения и взыскал с ОАО «РОС-НО-МС» задолженность.
В качестве Приложения № 1 к вновь вводимым изменениям Правил обязательного медицинского страхования предлагается Положение о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В полномочия указанной комиссии включается: «5. Комиссия: 2) принимает решение по распределению (перераспределению) объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».
Данное нововведение — первый шаг к реализации требования, предъявляемого к страховой медицинской организации, изложенного в п. 2.17 проекта типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования:
«2. Страховая медицинская организация обязуется:
217 обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно Приложению №2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям».
Объемы медицинской помощи, установленные СМО и учреждению здравоохранению по территориальной программе обязательного медицинского страхования, исчисляются в стоимостных показателях, то есть рублях.
Таким образом, возникают правовые основания для применения серьезных штрафных санкций со стороны страховой медицинской организации к учреждению здравоохранения за превышение установленных учреждению объемов.
Из этого документа следует сделать три вывода.
1. Первый: глобально-экономический. Россия — государство с рыночной экономикой, в котором сфера массового здравоох-
ранения исключается из рыночных механизмов регулирования. Конечно, введение ограничения по финансированию в системе ОМС — абсолютно антирыночная норма. Это лишает практического врача и руководителя учреждения здравоохранения стимула наращивать производительность труда.
2. Второй: правовой. Применение штрафной санкции и удержание финансовых средств в отношении учреждения здравоохранения за превышение им установленных объемов не может быть реализовано на практике без федерального нормирования со стороны ФОМС. Сама процедура такового «обрезания» выставленного к оплате счета представляется мало обоснованной и трудно выполнимой.
В соответствии с п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» предусмотрено, что в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Порядками оплаты медицинской помощи в системе ОМС в субъектах РФ определены принципы и способы оплаты медицинской помощи, которыми являются посещения врачей различных специальностей, УЕТ по амбу-латорно-поликлиническим видам помощи, включая стоматологию, пациенто-дни при оказании помощи в стационарозамещающих условиях, койко-дни профильного отделения круглосуточного стационара.
Общеизвестно, что счет-фактура, выставляемая учреждением здравоохранения к оплате страховой медицинской организации, сопровождается предоставлением реестра оказанной медицинской помощи застрахованным лицам с приведением их персональных данных.
В случае выявления превышения фактически оказанных медицинской организацией объемов над запланированными объемами СМО необходимо принять решение о неоплате конкретных персонифицированных оказанных медицинской организацией услуг
~ЛМенецжер №11
\ здравоохранения 3011
■ЛТЕ/ ш
застрахованным СМО гражданам на сложившуюся в отчетном периоде сумму превышения. При этом остаются не определенными существенные вопросы, например:
— механизм применения пунктов Перечня штрафных санкций в случае несовпадения суммы, подлежащей снятию, и размера тарифа за медицинскую услугу — необходимы правила «искусственной подгонки» явно заранее несовпадающих сумм;
— не определены критерии выбора услуг из представленного реестра счетов, подлежащих снятию с оплаты («обрезание по живому»):
— по датам оказания услуг — исключить из оплаты все позиции реестра (граждан), помощь которым оказана, например, после 20 числа отчетного месяца (или 25 или 28...?);
— по полу, возрасту, стоимости (самые дорогие или самые дешевые и т.д.).
Крайне проблематичным представляется применение иных методик по неоплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, например, «не персонифицированного» снятия необходимых сумм с оплаты.
«Неперсонифицированное обрезание» означает возникновение проблем следующего порядка:
— подлежат ли в полном объеме МЭК, МЭЭ и ЭКМП все страховые случаи, представленные в реестре оказанной помощи или нет;
— в этом случае СМО, вследствие вкусовщины лиц, проводящих проверки, попадает под угрозу штрафных санкций со стороны ТФОМС за невыполнение объемов экспертиз;
— как применять финансовые санкции после «обрезания»;
— в этом случае учреждение здравоохранения вправе обратиться с жалобой в суд на двойное наказание — обрезание и санкции за ненадлежащее качество оказанной помощи конкретному лицу.
Печально, что финансово-экономическое образование и опыт работы в рыночных экономических структурах руководителей и
менеджеров Минздравсоцразвития России оказались, мягко говоря, не востребованы!
3. Третий: правоограничительный. Введение нерыночного механизма «обрезания счета ЛПУ» полностью отменяет право гражданина — застрахованного лица на выбор учреждения здравоохранения и врача. В этом случае выбор не будет реализован, так как он полностью противоречит экономическим интересам учреждения здравоохранения и врача: больше работы — за те же деньги! Со стороны учреждений здравоохранения и врачей будут выдвинуты различные аргументы против реализации их выбора пациентом, в основе которых полное отсутствие экономической заинтересованности и Дамоклов меч реальных штрафов за превышение установленных объемов.
Еще одна проблема поджидает застрахованное лицо: если проведено «обрезание» объемов, то страховая компания не сможет проводить полноценно МЭЭ и ЭКМП по жалобе пациента. Учреждение здравоохранения вправе будет считать, что если помощь данному пациенту не оплачена, то и эксперту нечего делать в ЛПУ.
Возникнут многочисленные конфликты в системах: «СМО-ЛПУ», «пациент-СМО».
Указанные нововведения будут способствовать сталкиванию лбами учреждений здравоохранения и страховых медицинских компаний. Возможно, это повод, чтобы в 2014-2015 году избавиться от последних.
В контексте приведенных противоречий между судебной практикой и новыми нормативными документами, игнорирующими эту самую практику; между СМО и ЛПУ, между СМО и застрахованным лицом обществу предлагается единственный консенсус: развивать рыночные отношения в сфере здравоохранения только за счет кошелька граждан.
Убрав с поля страховые компании (призванные и потенциально способные защитить право пациента на бесплатную медицинскую помощь), этот консенсус под лозунгом «Кошелек или жизнь (здоровье)!» восТОРЖествует (корень в этом слове — торг).
№11
2011
Менеджер
71
>-
