CC BY
5
ХАЙНОВСКАЯ И.Я., ИВАНОВ И.Г.
Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ИНФОРМАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ
С целью обеспечения конституционного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области была создана служба защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Основой этой структуры являются подразделения защиты прав граждан страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области. Ежегодно, начиная с 1997 г., на территории области принимается «Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области», которая имеет статус закона. Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии со стратегией, определенной Советом по управлению обеспечением качества медицинской помощи, действующим при Администрации Кемеровской области. Для повышения эффективности системы организации защиты прав граждан на территории области создается единое информационное пространство, которое позволяет осуществлять разнообразный и многоплановый информационный обмен для выявления проблем на различных уровнях и направлениях, а также определять единый подход к их решению. В статье проанализированы наиболее значимые показатели работы системы защиты прав граждан, такие как обращаемость населения, обоснованная обращаемость, структура обоснованных обращений, структура нарушений выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Целью анализа было определение приоритетных направлений в деятельности по организации защиты прав граждан.
Ключевые слова: защита прав граждан в системе ОМС, экспертиза качества медицинской помощи, информационное обеспечение.
Действующим Законом о медицинском страховании предусмотрены обеспечение и реализация конституционного права граждан медицинскую помощь.
С целью обеспечения государственных гарантий на получение гражданами бесплатной медицинской помощи на территории области, с 2001 г. между Минздравом РФ, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования (далее ФОМС) и Администрацией Кемеровской области заключается трехстороннее Соглашение по улучшению медицинской помощи населению Кемеровской области, с 1997 г., ежегодно, Законом Кемеровской области принимается Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, разработаны и действуют механизмы планирования муниципальных заданий на медицинскую помощь.
Для решения организационно-правовых проблем обеспечения интересов граждан и защиты их прав на территории Кемеровской области создана, функционирует и развивается система защиты прав граждан в лице одноименных служб страховых медицинских организаций (далее СМО) и Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее ТФ ОМС).
Основными задачами системы защиты прав граждан являются:
- выявление случаев нарушения прав граждан при получении медицинской помощи;
- регистрация и разбор жалоб и заявлений граждан;
- принятие организационно-правовых мер в случае обоснованности поступившей жалобы и установления факта нарушения прав граждан;
- представление интересов застрахованных и защита их прав при рассмотрении спорных вопросов в досудебном и судебном порядке;
- проведение вневедомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи.
В системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) Кемеровской области постоянно совершенствуется нормативно-правовая база. Так, для реализации гарантий на медицинскую помощь разработаны и приняты на уровне областной Согласительной комиссии следующие нормативные акты: «Тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области», «Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области», «Положение об обеспечении всеобщности ОМС населения Кемеровской области», «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области», «Положение о порядке организации защиты прав граждан в системе ОМС», «Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов
Кемеровской области», «Положение о порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области», «Рейтинг деятельности здравоохранения муниципального образования и лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования». ТФ ОМС подготовлены методические рекомендации «Порядок возмещения затрат на медикаменты и предметы медицинского назначения, приобретенные за счет личных средств граждан при стационарном лечении, в рамках ОМС в соответствии с Программой государственных гарантий».
В 2003 г. распоряжением Администрации Кемеровской области создан Совет по управлению обеспечением качества медицинской помощи, целью которого является формирование стратегии управления обеспечением качества медицинской помощи, определение путей его повышения и анализ хода реализации стратегии.
Территориальным фондом ОМС ежегодно анализируются показатели деятельности системы ОМС Кемеровской области по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи (далее КМП). Информация формируется в аналитические сборники, направляемые в ФОМС, Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее ДОЗН КО), СМО и филиалы ТФ ОМС.
В первом полугодии 2004 года службами защиты прав граждан системы ОМС зарегистрировано 26725 обращений граждан, из них обоснованными признаны 40 %. В целом отмечается рост обращаемости в службы организации защиты прав граждан системы ОМС, что подтверждается динамикой показателя обращаемости на 10 тыс. населения, представленной диаграммой 1.
Диаграмма 1 Обращаемость на 10000 населения в динамике по 6 мес. 2002-2004 гг.
ю о
100 80 60 40 20 0
85,7 93,1
70,8 1
1
6 мес. 2002
6 мес. 2003
6 мес. 2004
Несмотря на рост обращаемости граждан, впервые за последние 5 лет, в системе ОМС Кемеровской области отмечено снижение обоснованных обращений граждан. Показатель обоснован-
ных обращений на 10 тыс. населения в динамике представлен диаграммой 2.
Диаграмма 2
Обоснованная обращаемость на 10000 населения в динамике по 6 мес. 2002-2004 гг.
е 3е
100 80 60 40 20 0
44,8 47,2
■ 1 37,2
6 мес. 2002
6 мес. 2003
6 мес. 2004
Основные причины обоснованных обращений граждан в ТФ ОМС и СМО в I полугодии 2004 г., показанные диаграммой 3, следующие:
- недостатки в лекарственном обеспечении - 73 %;
- взимание средств за медицинскую помощь по ОМС - 13 %;
- выбор ЛПУ в системе ОМС - 7 %.
Доля обоснованных обращений на качество медицинской помощи составила 0,6 %.
В динамике за 5 лет, представленной диаграммой 4, отмечается рост обращений, связанных с недостатками в лекарственном обеспечении стационарных видов медицинской помощи. Наметилась положительная динамика в виде снижения, как удельного веса, так и абсолютного количества обращений по таким причинам, как взимание средств за медицинскую помощь, оказание некачественной медицинской помощи.
В досудебном порядке в I полугодии 2004 г. было удовлетворено с материальным возмещением гражданам более 7 тыс. обращений. Средняя сумма возмещения по каждому удовлетворенному обращению составила 1232 рубля. Динамика спорных случаев, рассмотренных в досудебном порядке за 5 лет, представлена диаграммой 5.
В судебном производстве в I полугодии 2004 г. находились 26 судебных исков на качество медицинской помощи. В качестве истцов в 88 % случаев выступали пациенты. Динамика судебных исков за 5 лет показана в диаграмме 6.
В системе ОМС Кемеровской области широко используется практика применения регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. Кемеровская область на протяжении последних трех лет входит в тройку территорий Российской Федерации, наиболее активно проводящих работу по возмещению средств ОМС, применяя регрессные иски.
Диаграмма 3
Структура обоснованных обращений за 6 мес. 2004 г.
Недостатки в лекарственном обеспечении 73 %
Прочие 6 %
Качество МП 1 %
Выбор ЛПУ в системе ОМС
7 %
О4-
и (V со
-О
л
-О
Взимание средств за МП по ОМС 13 %
Диаграмма 4
Динамика основных причин обоснованных обращений граждан за 2000-2004 гг.
80 70 60 50 40 30 20 10 0
........\____________________
г--1С............ ...............................
.......................^ —♦
-♦- *-------»......... N- -» ---------
6 МЕС. 2000 Г. 6 МЕС. 2001 Г. 6 МЕС. 2002 Г. 6 МЕС. 2003 Г. 6 МЕС. 2004 Г.
Качество МП
Недостатки в лекарственном обеспечении Взимание средств за МП по ОМС
Выбор ЛПУ в системе ОМС Прочие
Диаграмма 5
Динамика спорных случаев, рассмотренных в досудебном порядке за 6 мес. 2000-2004 гг.
ю о о
80 70 60 50 40 30 20 10 0
6 МЕС. 2000 Г.
6 МЕС. 2001 Г.
6 МЕС. 2002 Г.
6 МЕС. 2003 Г.
6 МЕС. 2004 Г.
Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
—ф— Спорные случаи, разрешенные с материальным возмещением
Диаграмма 6
Динамика судебных исков за 6 мес. 2000-2004 гг.
6 мес. 2004 г.
6 мес. 2003 г.
6 мес. 2002 г.
6 мес. 2001 г.
6 мес. 2000 г.
количество исков
| удовлетворенные судебные иски рассмотренные судебные иски рассматриваемые судебные иски
Динамика практического применения регрессных исков в Кузбассе за 5 лет показана диаграммой 7.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи (далее - КМП), осуществляемый СМО и ТФ ОМС, является одним из важнейших механизмов в деятельности по защите прав граждан на территории Кемеровской об-
ласти. В области отмечается стабильный рост объемов экспертиз качества оказанной гражданам медицинской помощи. Ежегодные темпы прироста количества экспертиз составили около 20 %. Доля экспертиз, проведенных с привлечением внештатных медицинских экспертов, уменьшилась и составила 18 %. Динамика экспертиз КМП за 5 лет отражена диаграммой 8.
Показатели количества экспертиз и выявленных по их результатам нарушений на 1000 застрахованных составили 12,3 и 6,6, соответственно. Динамика этих показателей за 5 лет представлена диаграммой 9.
Уровень выявляемых при экспертизе КМП нарушений, допущенных медицинскими учреждениями при обеспечении граждан медицинской помощью, по I полугодию 2004 г. составил около 56 % от всех проведенных экспертиз. В структуре нарушений, показанной диаграммой 10, 44 % пришлось на необоснованное ограничение доступности медицинской помощи, 27 % - на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, 10 % — на завышение объема оказанной медицинской помощи, 3 % — на необоснованную госпитализацию.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) за I полугодие 2004 г. сумма оплаты по счетам медицинских учреждений была уменьшена на 10,4 млн. рублей, что в среднем составило 562 рубля на каждый выявленный случай нарушения или 313 рублей на одну экспертизу. Средства от финансовых санкций по ЭКМП были израсходованы по направлениям (диаграмма 11):
- финансирование Территориальной программы ОМС (далее — ТП ОМС) и резерв оплаты медицинских услуг —76 %;
- ликвидация причин ненадлежащего качества медицинских услуг — 17 %;
- ведение дела СМО — 7 %, в т.ч. на оплату внештатных медицинских экспертов — 31 %.
В настоящее время ТФ ОМС и СМО системы ОМС в деятельности по защите прав граждан и контролю КМП задействовано 78 штатных специалистов и около 140 внештатных медицинских экспертов, 85 % которых имеют высшие квалификационные категории, 50 % — ученые степени.
В 1998 году, с целью формирования отчета в Федеральный фонд ОМС, ТФ ОМС Кемеровской области, совместно с Кемеровским областным медицинским информационно-аналитическим центром (далее — КОМИАЦ), разработаны и внедрены в эксплуатацию программы «Органи-
зация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования» и «Экспертиза качества медицинской помощи». Программа создана на основе системы управления базами данных (далее — СУБД) Paradox. Программа «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования» предусматривает экспорт выходных форм в Microsoft Excel. В рамках программы производится формирование федерального отчета, получение аналитических выходных форм, построение графиков и диаграмм по следующим разделам:
- обращения граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации;
- досудебная и судебная защита прав граждан;
- применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц;
- результаты экспертизы качества медицинской помощи;
- медико-экономическая экспертиза реестров;
- финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров, и их использование;
- кадры и их квалификационная характеристика.
Программа «Экспертиза качества медицинской помощи» разработана на основании «Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области» и предусматривает:
- расчет и контроль стоимости лечения, предъявленной к оплате, по каждому конкретному случаю;
- применение штрафных санкций по случаям некачественного оказания медицинской помощи после заключения врача-эксперта (на любом уровне контроля);
- ускоренный процесс проведения КМП;
- аналитическую обработку полученной информации.
В целях дальнейшего развития системы организации защиты прав граждан, ТФ ОМС и КОМИАЦ продолжают работу по совершенствованию программного обеспечения задач «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи».
В настоящее время ведется разработка этих задач в СУБД Oracle, что позволит: значительно увеличить степень защиты и объемы хранения информации; обеспечить одновременный
Диаграмма 7
Динамика применения регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь,
6 мес. 2000-2004 гг.
900 800 ; 700 \ 600 ; 500 I 400 : 300
I 200 100 0
14
12
П
М 10
К
Э о 8
в
ст 6
е
ич 4
л
ко 2
0
6 МЕС. 2000 Г.
6 МЕС. 2001 Г.
6 МЕС. 2002 Г.
6 МЕС. 2003 Г.
6 МЕС. 2004 Г.
Диаграмма 8 Динамика ЭКМП за 2000-2004 гг.
40000 30000 20000 10000 0
I.
dd
6 МЕС. 6 МЕС. 6 МЕС. 6 МЕС. 6 МЕС. 2000 Г. 2001 Г. 2002 Г. 2003 Г. 2004 Г.
| проведено ЭКМП всего
| проведено ЭКМП внештатными медэкспертами
Диаграмма 9
Динамика ЭКМП на 1000 застрахованных за 6 мес. 2000-2004 гг.
2,3
9,4 0,
7, —
6,6 6,6
4,3
2,2 2,9 1 3,3 1
|
6 МЕС. 6 МЕС. 6 МЕС. 6 МЕС. 6 МЕС. 2000 Г. 2001 Г. 2002 Г. 2003 Г. 2004 Г.
| количество ЭКМП на 1000 застрахованных | количество нарушений по результатам ЭКМП на 1000 застрахованных
27 %
16 %
10 %
10 %
Диаграмма 10
Структура нарушений по результатам ЭКМП за I полугодие 2004 г.
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
завышение объема медицинской помощи
необоснованная госпитализация
прочие нарушения
Диаграмма 11
Расходование средств от финансовых санкций за 6 мес. 2004 г.
финансирование ТП ОМС и РОМУ
ликвидация причин ненадлежащего качества МУ
ведение дела СМО
76 %
7 %
17 %
доступ и взаимосвязь таких программ, как «Регистр застрахованных», «База пролеченных», «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи». Это приведет к увеличению числа пользователей и снизит трудоемкость обработки информации.
В программе «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС» предусмотрено ведение оперативного (текущего) учета обращений граждан, в том числе по контингенту особого внимания, формирование аналитических форм по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи в разрезе муниципальных образований и медицинских учреждений. Новое информационное обеспечение позволит значительно ускорить предоставление статистической стандартизованной информации в различные структуры системы ОМС, а при необходимости в другие учреждения и ведомства, для оператив-
ного реагирования и принятия управленческих решений на различных уровнях. Внедрение программного продукта в эксплуатацию планируется в 2005 году.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На территории Кемеровской области работа по организации защиты прав граждан при обязательном медицинском страховании осуществляется на основе необходимой законодательно-нормативной базы, которая постоянно совершенствуется. Созданы службы и подразделения, специалисты которых имеют соответствующую квалификационную подготовку, обладают необходимыми навыками и знаниями по вопросам защиты прав граждан и контролю качества медицинской помощи в системе ОМС. Все службы обеспечены необходимыми информационными ресурсами, которые постоянно совершенствуются.
