CC BY
84
ГРАЖДАНСКИЙ ПРОЦЕСС. АРБИТРАЖНЫЙ ПРОЦЕСС
законодательное регулирование и судебная практика взыскания медицинскими организациями неустойки со страховых медицинских организаций в связи с неоплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной с превышением установленных объемов
Андреева Алла Андреевна,
магистр юриспруденции Санкт-Петербургского государственного университета, руководитель юридического управления E-mail: alla.a.andreeva1981@gmail.com
В данной статье рассмотрена проблематика правового регулирования и судебной практики взыскания медицинскими организациями неустойки (пеней) со страховых медицинских организаций в связи с неоплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной с превышением установленных объемов. Выявлены кардинально разные подходы к определению основания возникновения обязательства по оплате и момента его возникновения, а, соответственно, периода для исчисления просрочки. Проанализировано специальное и общее гражданское законодательство, регулирующее соответствующие правоотношения. Приведена судебная практика разных уровней. Детально рассмотрено судебное дело по рассматриваемой проблеме, дошедшее до Верховного суда в конце 2019 года. Сделаны выводы о необходимости кардинального изменения подхода к планированию объемов и функции страховых медицинских организаций.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, оплата сверхобъемной медицинской помощи, основание и момент возникновения обязательства по оплате сверхобъемной медицинской помощи, взыскание пеней со страховых медицинских организаций, судебная практика по обязательному медицинскому страхованию
13 января 2020 года Верховный Суд Российской Федерации издал определение № 307-ЭС19-24825 по делу № А42-8046/2018 [1], которое является крайне важным для участников системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, а именно - для медицинских учреждений и страховых медицинских организаций.
Почему же этот судебный акт имеет такое существенное значение?
Действующая система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации начала складываться в 1991 году после отказа государства от бюджетной распределительной системы в пользу рыночной.
В настоящее время отношения между участниками системы обязательного медицинского страхования, несмотря на слово «страхование», регулируются не главой 58 Гражданского кодекса РФ, не Законом 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а специальным Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Ф3-326), вступившим в силу 01.01.2011.
За период применения ФЗ-326 и нормативно-правовых актов, изданных в его развитие, выявилась одна из системных проблем отрасли ОМС -оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями с превышением объемов, выделенных для них в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС).
А эта проблема в свою очередь повлекла за собой проблему взыскания со страховых медицинских организаций пеней за просрочку оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов, которой и касается свежее Определение Верховного суда.
Кратко существо вопроса можно описать следующим образом: страховая медицинская организация не имеет никакой легальной возможности добровольно, во внесудебном порядке, оплатить на основании заключенного с медицинской организацией договора медицинскую помощь, ока-
5 -о
сз ж
■с
занную с превышением выделенных для медицинской организации объемов; обязанность по оплате всегда устанавливается на основании вступившего в законную силу решения суда; страховая компания при этом вынуждена платить неустойку за нарушение сроков оплаты такой помощи, рассчитываемую с момента выполнения законной обязанности страховой организации по отклонению от оплаты счетов, содержащих превышение объемов.
Рассмотрим, что приводит к возникновению такого парадокса.
По изначальному замыслу законодателя, оплата медицинской помощи по ОМС регулируется Ф3-326, заключенными между участниками системы ОМС типовыми договорами утвержденной на государственном уровне формы, а также Правилами обязательного медицинского страхования (далее также - Правила ОМС).
В соответствии с частью 6 статьи 39 Ф3-326 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Правилами ОМС [2].
В соответствии с пунктом 4 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязуется «4.1. оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС (далее - территориальный фонд)» [3].
В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС: «Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией» [4].
Счета, направленные медицинской организацией в страховую медицинскую организацию, содержащие превышение установленных Комис-^ сией объемов, подлежат отклонению на стадии 2 медико-экономического контроля счетов, то есть автоматически отклоняются в программном ком-еЗ плексе как не прошедшие проверку на соответ-Ц ствие объемов.
Это также прямо предусмотрено пунктом 11 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», устанавливающим, что при медико-экономическом контроле проводится проверка оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях, в том числе, «5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии», вступившего в силу 29.06.2019 [5]. Ранее действовавший приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 содержал аналогичные положения.
В соответствии со своими полномочиями Комиссия, в том числе, «распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение» [4].
Казалось бы, законодательная мысль однозначна и проста - оплате за счет средств ОМС подлежат исключительно услуги, оказанные медицинскими организациями в пределах установленных для них объемов.
Поскольку объемы распределяются Комиссией на будущие периоды, основываясь на факторах статистики, прикрепленного населения, территориальной доступности, то очевидно, что запланированные показатели всегда являются ориентировочными и полное попадание в план невозможно.
Для таких случаев опять же в законодательстве об ОМС предусмотрен отдельный механизм действий участников системы ОМС при превышении выделенных для медицинской организации объемов - п. 151 Правил ОМС - обращение медицинской организацией и страховой медицинской организацией в Комиссию за перераспределением объемов, основываясь на данных статистики в течение отчетного квартала [4].
Других механизмов оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов, законодательством об ОМС не предусмотрено.
Все вышеприведенные нормы представляются последовательными и логичными - государство планирует бюджет и распределяет плановые объемы медицинской помощи между медицинскими организациями, страховые медицинские орга-
низации (и территориальные фонды ОМС) обязаны проверять соблюдение нормативных объемов и отклонять счета на оплату, содержащие соответствующий дефект, медицинские организации обязаны обращаться в Комиссию за перераспределением установленных для них объемов - но логичными до тех пор, пока медицинская организация не обращается на страховую медицинскую организацию в суд с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части сумм, отклоненных по причине превышения объемов.
И в судебном порядке требования медицинских организаций удовлетворяются в полном объеме -практика единообразна по всей стране в судах всех уровней.
Последнее судебное дело (№ А15-6379/2016), дошедшее до Верховного суда в 2018 году, в трех инстанциях было разрешено в пользу страховщика и глобально в пользу специального законодательства об ОМС, однако, Верховный суд 18.10.2018 отменил решения нижестоящих судов и принял по делу новый акт, удовлетворив требования медицинской организации по оплате услуг, оказанных с превышением установленных объемов.
Судебные инстанции (например, типовые дела №№ А40-113336/2017, А75-11936/2018, А75-14217/2017, А56-50938/2017) руководствуются в своих решениях тем, что медицинские организации не имеют права отказать обратившимся гражданам в оказании услуг, факт оказания услуг медицинской организацией доказан и страховой медицинской организацией не оспаривается, соответственно, услуги должны быть оплачены.
То есть медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями с превышением установленных объемов, может быть оплачена только после того, как судебным решением установлен факт обоснованности требования медицинской организации и сумма, подлежащая оплате.
Соответственно, основанием для возникновения обязательства по оплате должен являться не договор между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (напротив - договор и вышеописанная система оплаты в ОМС обязывает страховую медицинскую организацию отклонять от оплаты такие услуги, и судебными решениями не устанавливается необоснованность таких отклонений!), а вступившее в законную силу решение суда.
Именно суд своим решением включает медицинские услуги, оказанные с превышением установленных объемов, в общий объем медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.
На наш взгляд, это один из примеров процесса, описанного в монографии «Гражданское законодательство и судебная практика: проблемы взаимодействия», а именно: «Совершенствование общегражданского законодательства привело к признанию в теории как гражданского пра-
ва, так и гражданского, арбитражного и административного процесса самостоятельной роли судебной практики в системе юридических фактов. Судебные решения входят в понятие оснований возникновения гражданских прав и обязанностей (подп. 3 п. 1 ст. 8 ГК). Это юридически значимые действия, которые соответствуют принципам права и непосредственным установлениям законодательства, и реализация такого элемента метода гражданско-правового регулирования, как инициатива (более широко - автономия воли) сторон в установлении, приобретении и осуществлении гражданских прав и обязанностей» [6].
При этом важно, что последующая оплата по судебному решению страховыми медицинскими организациями и «зеркальное» возмещение этих средств страховщикам территориальными фондами ОМС не зависит от периода оказания медицинской помощи, не коррелирует с содержанием Территориальной программы ОМС на конкретный бюджетный год, что является еще одним аргументом в пользу того, что основанием возникновения обязательства по оплате такой помощи является именно решение суда, а не договор в системе ОМС.
Проблема оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов, также влечет за собой проблему взыскания со страховой медицинской организации пеней за просрочку оплаты такой помощи.
В типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность за «неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки» (п. 7.1 типового договора) [3].
При этом суммы неустойки, взыскиваемые со страховых медицинских организаций по такому основанию, исчисляются миллионами рублей (дела №№ А70-4526/2018, А42-23/2018, А42-8213/2019, А42-921/2019).
И тогда ключевыми становятся следующие вопросы:
1) Что же все-таки является основанием возникновения обязательства страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением выделенных объемов, - заключенный между медицинской организацией и страховой медицинской организацией типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (то есть - пп. 1 п. 1 ст. 8 Гражданского кодекса РФ [7]), либо вступившее в законную силу решение суда, устанавливающее обязанность страховой медицин-
5 -о
сз ж
■с
ской организации оплатить такую медицинскую помощь (то есть - пп. 3 п. 1 ст. 8 Гражданского кодекса РФ [7])? 2) И - в зависимости от ответа на первый вопрос - с какой даты у страховой медицинской организации возникает обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов - с момента осуществления окончательного расчета с медицинской организацией за период, в котором соответствующие счета были отклонены (не приняты к оплате на основании результатов автоматизированного медико-экономического контроля счетов по формальному признаку превышения установленных объемов) в соответствии с условиями заключенного между сторонами типового договора, или с момента вступления в законную силу решения суда, устанавливающего обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную с превышением установленных объемов? От ответа на этот вопрос зависит не только период для расчета суммы неустойки, но и применение действующей на момент возникновения обязательства ставки рефинансирования Центрального Банка РФ.
Судебные инстанции, к сожалению, не вникают в специфику приема и проведения экспертизы счетов медицинских организаций в системе ОМС, не исследуют вопрос основания и момента возникновения обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов (например, дела №№ А44-4146/2016, А42-8046/18, А62-3364/2018, А67-2669/2016, А40-78723/17-56-643, А82-5828/2018), и взыскивают заявленную медицинской организацией неустойку, ориентируясь на дату отклонения счетов от оплаты на стадии медико-экономического контроля, хотя на территории многих субъектов Российской Федерации этот контроль осуществляет территориальный фонд ОМС, а страховщик узнает о наличии отклоненных счетов только из искового заявления медицинской организации.
Однако, исходя из принципов законности и справедливости, а также из фактической «посреднической» роли страховых медицинских организаций, не имеющих реальной функции в корректном распределении плановых объемов между медицинскими организациями, но поставленных в строгие рамки императивных норм, предписывающих отклонять счета с дефектом превышения объемов под угрозой разнообразных санкций, более обоснованной представляется позиция, в соответствии с которой медицинские услуги, оказанные с превышением объемов, оказаны за пределами обязательств страховой медицинской орга-^ низации по договору с медицинской организаци-2 ей, но при этом могут быть оплачены на основании решения суда при условии доказывания медициной ской организацией факта оказания медицинских Ц услуг.
Таким образом, соразмерной нарушению и основанной на законе мерой ответственности страховой компании должна быть оплата пеней, рассчитанных с даты вступления в силу судебного решения, устанавливающего факт и сумму основного долга перед медицинской организацией.
В подтверждение вышеизложенной позиции можно провести аналогию с другим видом обязательного государственного страхования - страхования жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации. Рассматривая жалобу гражданина И.В. Матросова, Конституционный суд в Постановлении от 26 апреля 2018 г. № 18-П сделал вывод о том, что «если спор о праве на получение страховых выплат (либо об их размере) отсутствует, суд своим решением лишь подтверждает обязанность страховщика выплатить соответствующие суммы. Если же такой спор имеет место, то права и обязанности сторон страхового правоотношения будут определяться именно судебным решением» [8].
На приведенных выводах Постановления Конституционного суда № 18-П от 26.04.2018 основывается позиция Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда РФ, изложенная в определении от 13.08.2018 г. № 26-КГ18-20 -Верховный суд указанным актом отменил решения нижестоящих судов и при направлении дела на новое рассмотрение указал, что моментом начала течения срока для расчета неустойки, взыскиваемой со страховщика, является вступившее в силу решение суда, устанавливающее факт и размер основного долга [9].
Нельзя не отметить, что этот подход также подвергся критике, в частности, в статье «Является ли решение суда основанием для возникновения страхового обязательства? Комментарий к Определению Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 13.08.2018 № 26-КГ18-20» высказывается мнение о противоречии таких решений судов действующему страховому законодательству. Отмечается, что вывод Верховного суда о том, что судебный акт, принятый при наличии спора о выплате страхового возмещения, может непосредственно порождать права и обязанности сторон страховых отношений, «является неверным. Обязательство страховщика выплатить возмещение возникает в момент наступления страхового случая. Срок его исполнения может зависеть от ряда обстоятельств, в частности от того, были ли страховщику предоставлены необходимые в силу Закона о страховании военнослужащих документы. Однако судебное решение по страховому спору в любом случае может лишь признать наличие или отсутствие фактических обстоятельств и соответствующих правовых
последствий. Оно не является правоустанавливающим» [10, с. 19].
Проанализируем свежее дело, касающееся непосредственно обязательного медицинского страхования - дело по взысканию неустойки, переданное в Верховный суд в конце 2019 года и на исход которого страховые медицинские организации возлагали большие надежды.
Итак, фабула: медицинская организация (далее также - истец) обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением к страховой медицинской организации (далее также - ответчик) о взыскании 108 328, 61 рублей пеней, начисленных в связи с несвоевременной оплатой по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Предметом основного спора, ранее рассмотренного судом (дело № А42-365/2018), являлась оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (истцом) сверх утвержденных для нее объемов, при этом отклонение такой медицинской помощи от оплаты в рассматриваемом случае производилось как раз не страховой медицинской организацией (ответчиком), а территориальным фондом ОМС.
Решением арбитражного суда первой инстанции исковые требования медицинской организации были удовлетворены в полном объеме (дело № А42-8046/2018). Постановлением арбитражного апелляционного суда, а также постановлением суда кассационной инстанции решение оставлено без изменения.
Обращаясь с жалобой в Верховный суд, ответчик обращал внимание Верховного суда, что судами нижестоящих инстанций не дана правовая оценка доказательствам стороны дела и не указаны мотивы, по которым были отвергнуты доводы Ответчика.
Были использованы следующие аргументы:
1. Судом апелляционной инстанции сделан вывод: «В материалах дела отсутствуют доказательства невозможности исполнения ответчиком своего обязательства вследствие непреодолимой силы, в связи с чем требование истца о взыскании неустойки соответствует условиям Договора, пункту 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьям 330, 331 ГК РФ».
То есть, следуя логике суда апелляции, у страховых медицинских организаций была правовая возможность для добровольной внесудебной оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх выделенного для данной медицинской организации объема целевых средств, что позволило бы страховой медицинской организации избежать санкций по договору.
Однако, действующее законодательство, как уже было указано в настоящей статье, устанавливает императивных запрет для страховых медицинских организаций на добровольную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по программе ОМС медицинской организацией, сверх выделенного для нее объема средств.
Напротив, осуществление такой оплаты повлечет за собой финансовые санкции для страховой медицинской организации, начиная от санкций за не выявление дефектов счетов, поданных с превышением объемов, заканчивая нецелевым использованием средств системы ОМС и риском уголовной ответственности для должностных лиц страховщика.
2. Основанием для возникновения обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх распределенного объема, для страховой медицинской организации, в соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 8 Гражданского кодекса РФ, является вступившее в законную силу решение суда.
В соответствии с правовой позицией, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016:
«Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема» [11].
При этом на основании п. 7 ст. 39 Закона № 326-ФЗ Ответчик оплачивает пени только за неисполнение своих обязательств по договору, то есть за те нарушения, которые имел возможность допустить в рамках договора, а именно - принять счета от медицинской организации, но допустить просрочку их оплаты [2]. Такая конфигурация взаимоотношений сторон в системе ОМС также зачастую возникает на практике - счета поданы с соблюдением всех требований, страховая компания принимает их, но вследствие дефицита бюджета субъекта федерации выделяемых территориальным фондом ОМС средств не хватает для полной оплаты счетов. В такой ситуации начисление пеней представляется как раз логично возникающим из неисполнения стороной обязательств по договору и с даты не поступления средств в момент установленной договором даты окончательного расчета за отчетный период.
Но, в рассматриваемой ситуации факт обязательства по оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенного объема, и сумма могут быть установлены только судом, и соответственно обязательство по их оплате у Ответчика должно было бы возникать не аналогично другим обязательствам из заключенного между сторонами договора, а с момента вступления в законную силу решения суда, устанавливающего обязанность оплаты и сумму основного долга страховой меди- р цинской организации перед медицинской органи- Д зацией. Е
Следовательно, и пеня за неисполнение обяза- К тельства должна начисляться именно с этого мо- ё мента, а именно - в деле № А42-8046/2018 - про- у срочка с даты вступления в силу решения суда, А
устанавливающего сумму основного долга, до даты оплаты основного долга составила 20 дней, что по ставке 7,25% за рассматриваемый период в денежном выражении составляет 10 250 руб. вместо 108 329 руб.
3. Пеня - это, прежде всего, защита контрагента от недобросовестного исполнения обязательств стороной по договору.
В соответствии со статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения [7].
В соответствии с частью 1 статьи 401 Гражданского кодекса РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства [7].
Исходя из действующего законодательства в системе ОМС, страховая медицинская организация не имеет правового основания добровольно оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх распределенного объема. Законодательством об ОМС вообще не предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной с превышением объемов; единственный путь для медицинской организации, как указывалось выше, - обращение в Комиссию за перераспределением объемов. Пренебрежение медицинской организацией к заложенному в законодательстве об ОМС механизму перераспределения объемов и прямое обращение к страховой медицинской организации в судебном порядке несет в себе признаки злоупотребления правом.
Медицинская помощь, оказанная за пределами выделенных медицинской организации объемов, выходит за рамки договорных обязательств СМО. Поскольку счет на оплату в силу нормы закона не может быть принят, у Ответчика никогда не возникнет возможность исполнить обязательство по его оплате легально и добровольно.
4. В соответствии с правовой позицией, изложенной в Определении Верховного суда от 13.05.2011 № 23-В11-3: «В случае возникновения спора о праве на назначение страховых выплат (о размере страховых выплат), то есть по существу обязательства, штраф может взыскиваться с момента вступления решения суда в законную силу (обращения к немедленному исполнению).
Таким образом, в случае разрешения спора о страховых выплатах в судебном порядке штраф (неустойка, пеня) может быть начислен только ^ с момента неисполнения ответчиком вступившего го в законную силу решения суда о назначении страхового возмещения, в связи с чем вывод суда еЗ о взыскании штрафных сумм за период до разре-Ц шения данного спора о праве по существу не мо-
жет быть признан соответствующим положениям подлежащего применению закона» [12].
Аналогичные выводы содержат Определение Верховного Суда РФ от 14.05.2009 № 5-В09-26, Определение Верховного Суда РФ от 07.05.2009 № 78-В09-10, Определение Верховного Суда РФ от 31.10.2008 № 48-В08-8.
Таким образом (п.п. 1-4 выше) ответчик мотивировал свою позицию о том, что пени должны начисляться с даты вступления в силу решения суда по основному долгу и до момента исполнения решения суда по основному долгу.
Однако, данная аргументация нашла поддержки в Верховном суде, и ожидания страховщиков не оправдались - определением № 307-ЭС19-24825 от 13.01.2020 было отказано в передаче кассационной жалобы по данному делу для рассмотрения в заседании Судебной коллегии Верховного суда.
Суд указал, что «в кассационной жалобе ответчик просит об отмене судебных актов вследствие взыскания неустойки в связи с обязательством, добровольное исполнение которого запрещено в силу закона.
Согласно части 1 статьи 291.11 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения Судебной коллегией Верховного Суда Российской Федерации судебных актов в порядке кассационного производства являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на
- исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и
- иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.
Таких оснований в связи с доводами жалобы не усматривается.
Ранее состоявшееся судебное решение о взыскании задолженности за оказанные услуги, в связи неоплатой которых взыскивается заявленная неустойка, подтверждает правомерность требования об оплате услуг, поэтому применение договорной неустойки за несвоевременное исполнение обязанности по оплате соответствует закону и договору» [1].
Как мы видим, специфика основания и момента возникновения обязательства по оплате «сверхобъемной» медицинской помощи на текущий момент не нашла отражения в позиции Верховного суда.
Логику такого решения можно только предполагать (например, более социально ориентированным подходом, на взгляд суда, может является финансовая защита медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь гражданам), но так или иначе страховая медицинская организация поставлена в условия необходимости несения финансовых рисков несовершенства системы
государственного планирования и распределения объемов, будучи абсолютно добросовестным участником системы ОМС.
Фактически страховая медицинская организация платит неустойку за добросовестное исполнение заключенного договора с медицинской организацией. При этом медицинские организации зачастую злоупотребляют сложившейся судебной практикой по взысканию пеней с целью извлечь для себя дополнительную финансовую выгоду, а именно - подают иск о взыскании суммы основного долга и пеней в конце истечения срока исковой давности, на каждом судебном заседании подают уточнение к исковому заявлению в части суммы пеней, затягивают рассмотрение дела (например, дела № А42-6541/2018, № А42-4682/2018).
Нельзя также не отметить, что в отличие от сумм основного долга по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов, которые страховые медицинские организации в судебном порядке так или иначе, в срок от полугода до двух лет, взыскивают с территориальных фондов ОМС, «зеркальное» взыскание сумм неустойки с территориальных фондов ОМС не является очевидным. Во-первых, между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС заключен отдельный типовой договор о финансовом обеспечении ОМС, в котором установлены свои основания и размер ответственности, не совпадающие с ответственностью страховой медицинской организацией перед медицинской организацией: «территориальный фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств на обязательное медицинское страхование, установленных настоящим договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период, в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм» (пункт 8 указанного договора [13]), то есть страховая компания несет ответственность за каждый день просрочки, а территориальные фонды - вне зависимости от срока платят фиксированный процент от суммы долга. Во-вторых, если взыскивать пени через убытки, необходимо доказывать противоправные действия территориальных фондов ОМС, что является в ситуации с оплатой услуг по ОМС крайне затруднительным - у территориального фонда изначально не возникает обязанность по финансированию медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов, поскольку такие услуги отклоняются от оплаты на стадии первичной подачи счетов в страховую медицинскую организацию.
Сложившаяся ситуация не была бы столь болезненной для страховых компаний на рынке ОМС, если бы законодатель наделил их правом формирования страховых резервов на непредвиденные
ситуации, такие как повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, а также оказание медицинскими организациями медицинской помощи с превышением установленных для них объемов, а также - в первую очередь - правом распределять и корректировать объемы между медицинскими организациями в режиме реального времени, с полноценной маршрутизацией пациентов и рейтингованием медицинских организаций в зависимости от качества оказываемой ими медицинской помощи.
Но в настоящий момент страховым медицинским организациям остается только - на локальном уровне - пробовать донести свою позицию до Верховного суда по другими аналогичным делам, а также формировать практику по взысканию возложенной на них неустойки с территориальных фондов ОМС, а глобально - активно двигаться в сторону полноценного внедрения принципов страховой медицины в систему обязательного медицинского страхования в России.
Литература
1. Определение Верховного Суда РФ № 307-ЭС19-24825 от 13.01.2020.
2. Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 февраля 2010.
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
5. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
6. Аюшеева И.З., Белов В.Е., Белова Д.А., Бу-лаевский Б.А., Василевская Л.Ю., Гринь О.С., Данилина И.В., Долинская В.В., Моргунова Е.А., Острикова Л.К., Подузова Е.Б., Рябов А.А., Слесарев В.Л., Солдатова В.И., Со-менков С.А., Фролова Н.М. Гражданское законодательство и судебная практика: проблемы взаимодействия / монография - «Проспект», 2017.
7. Гражданский кодекс Российской Федерации, часть 1, от 30.11.1994 № 51-ФЗ.
8. Постановление Конституционного Суда РФ от 26 апреля 2018 г. № 18-П «По делу о проверке конституционности пункта 4 статьи 11 Федерального закона «Об обязательном го-
5 -а
сз ж
<
сударственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации».
9. Определение Судебной коллеги по гражданским делам Верховного Суда РФ от 13 августа 2018 г. № 26-КГ18-20
10. Архипова А.Г. «Является ли решение суда основанием для возникновения страхового обязательства? Комментарий к Определению Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 13.08.2018 № 26-КГ18-20» // Вестник экономического правосудия РФ. 2019. № 04, с. 10-19
11. Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.
12. Определении Судебной коллеги по гражданским делам Верховного суда от 13.05.2011 № 23-В11-3.
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 09.09.2011.
legislative regulation and arbitrage practice of recovering damages from medical insurance organizations to medical organizations due to non-payment of medical assistance for compulsory medical insurance provided in excess of established volumes
Andreeva A.A.
St. Petersburg State University
In this article issued the matters of legal regulation and arbitrage practice of recovering penalties (penalties) from medical insurance organizations to medical organizations due to non-payment of medical assistance for compulsory medical insurance rendered in excess of established volumes.
It's shown damage various approaches to determining the basis for the occurrence of the obligation to pay and the moment of its occurrence, and, respectively, to determinate a delay period calculating. In article was presented analysis of special and general civil legislation that regulation the relevant legal relations. It's analyzed an arbitrage practice of various levels court under consideration, which reached the Supreme Court at the end of 2019,
was examined in detail. In conclusions are determinates a demand of an essential changes in the applied approach to planning the volumes and functions of insurance medical organizations.
Keywords: compulsory medical insurance, payment of over-volume medical care, basis and moment of occurrence of the obligation to pay extra-volume medical care, collection of fines from insurance medical organizations, arbitrage practice in the field of compulsory medical insurance.
References
1. The determination of the Supreme Court of the Russian Federation No. 307-ES19-24825 of 13.01.2020.
2. Federal Law No. 326-FZ "On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation" dated February 29, 2010.
3. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated December 24, 2012 No. 1355h "On approval of the form of a standard contract for the provision and payment of medical assistance for compulsory medical insurance".
4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated February 28, 2019 No. 108n "On the Approval of the Rules of Mandatory Medical Insurance".
5. Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund dated February 28, 2019 No. 36 "On approval of the Procedure for organizing and monitoring the scope, terms, quality and conditions of providing medical assistance for compulsory medical insurance".
6. Ayusheeva I.Z., Belov V.E., Belova D.A., Bulaevsky B.A., Vasi-levskaya L.Yu., Grin OS, Danilina I.V., Dolinskaya V.V., Morgu-nova E.A., Ostrikova L.K., Poduzova E.B., Ryabov A.A., Sle-sarev V.L., Soldatova V.I., Somenkov S.A., Frolova N.M. Civil law and judicial practice: problems of interaction / monograph -"Prospect", 2017.
7. Civil Code of the Russian Federation, part 1, dated November 30, 1994 No. 51-FZ.
8. Decree of the Constitutional Court of the Russian Federation of April 26, 2018 No. 18-P «On the case of the verification of the constitutionality of paragraph 4 of Article 11 of the Federal Law" On compulsory state insurance of life and health of military personnel, citizens called up for military training, ordinary and senior personnel "internal affairs bodies of the Russian Federation, the State Fire Service, employees of institutions and bodies of the penal system, officers of the national guard of the Russian Federation».
9. The determination of the Judicial colleague in civil cases of the Supreme Court of the Russian Federation of August 13, 2018 No. 26-KG18-20.
10. Arkhipova A.G. "Is a court decision the basis for the occurrence of an insurance obligation? Commentary on the Definition of the Judicial Collegium for Civil Cases of the Armed Forces of the Russian Federation dated 08.13.2018 No. 26-KG18-20 "// Herald of the Economic Justice of the Russian Federation. 2019. No 04, pp. 10-19.
11. The determination of the Judicial Collegium for Economic Disputes of the Supreme Court of the Russian Federation of October 18, 2018 No. 308-ES18-8218.
12. The determination of the Judicial Colleague in Civil Cases of the Supreme Court of May 13, 2011 No. 23-B11-3.
13. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation No. 1030n "On approval of the form of a model agreement on financial support for compulsory medical insurance" dated 09.09.2011.
