CC BY
107
Законодательное регулирование и судебная практика оплаты медицинский помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной с превышением установленных объемов
Андреева Алла Андреевна,
магистр юриспруденции, Санкт-Петербургского государственного университета, [email protected]
В данной статье рассмотрена проблематика правового регулирования и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной медицинскими организациями с превышением установленных для них объемов. Проанализировано специальное и общее гражданское законодательство, регулирующее соответствующие правоотношения. Широко освещена судебная практика разных уровней. Выявлены противоречия в тексте закона и его последующем толковании судебными органами. Особое внимание уделено рассмотрению позиции Верховного суда. Сделаны выводы о необходимости кардинального изменения подхода к планированию объемов и функции страховых медицинских организаций. Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, оплата сверхобъемной медицинской помощи, судебная практика по обязательному медицинскому страхованию, соотношение Гражданского кодекса и специального законодательства об обязательном медицинском страховании, роль страховых медицинских организаций
С момента вступления в силу Федерального закона № З26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -ФЗ-З26), полностью изменившего концепцию организации и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - ОМС) в нашей стране, прошло 8 лет - нормативно-правовой акт вступил в силу 01.01.2011 года.
За этот период времени выявилась, пожалуй, самая масштабная проблема в правоприменении данного документа - оплата страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями с превышением объемов, выделенных медицинской организации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Казалось бы, это звучит как типовая формулировка сложностей взаимоотношений между хозяйствующими субъектами - в какой только сфере общественных отношений не встретишь проблемы, связанной с оплатой оказанных услуг. Однако, именно в обязательном медицинском страховании проблема заключается в том, что от оплаты медицинской помощи одним юридическим лицом другому зависит гарантированное государством в Конституции Российской Федерации право граждан на бесплатное медицинское обеспечение, а застрахованными по ОМС являются все 146 миллионов граждан нашей страны.
При этом решающую роль в формировании алгоритма оплаты такой медицинской помощи сыграла арбитражная судебная практика, фактически заменив судебными актами федеральное законодательство по ОМС.
Итак, какую концепцию правового регулирования оплаты медицинской помощи закладывал законодатель?
В соответствии с гл. 8 ФЗ-З26 отношения участников системы ОМС (а именно - медицинской организации, страховой медицинской организации и р территориального фонда обязательного медицин- Д ского страхования) строятся на системе заключен- Ч ных между ними типовых договоров установленной С на законодательном уровне формы [1]. А
Между медицинской организацией и страховой Н медицинской организацией по типовой форме за- у
X <2 <j>
О СЧ
ключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме заключаются договоры на финансовое обеспечение ОМС.
Оплата оказанной медицинской помощи регулируется ФЗ-З26, указанными типовыми договорами, а также Правилами обязательного медицинского страхования (глава IX Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС; далее также - Правила ОМС), вступившими в силу 28.05.2019 [2]. Ранее действовавшие Правила ОМС, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 158н от 28.02.2011, содержали аналогичные положения в главе VIII.
Здесь уместно обозначить одну из имеющихся коллизий - соотношение специального законодательного регулирования сферы обязательного медицинского страхования и Гражданского кодекса Российской Федерации. Этот вопрос является актуальным с 1994 года и до настоящего времени.
Рациональное обоснование приоритета специального закона над общим состоит в том, что, принимая специальный закон, законодатель стремится уточнить и при необходимости модифицировать нормы общего закона применительно к конкретным ситуациям.
Так, М.И. Брагинский, В.В. Витрянский указывают, что: «Второе проявление горизонтальной иерархии норм связано уже с другим принципом: lex specialis derogat generali - "специальный закон вытесняет общий". Хотя указанный принцип в общем виде в ГК и не закреплен, как не было и нет его в другом законодательстве, он является давно и безусловно признанным. Отказ от этого принципа привел бы к тому, что правовая система государства полностью сводилась бы к нормам общим и только к таким специальным, которые эти общие нормы могут лишь детализировать. Тем самым законодатель лишит себя возможности достаточно полно отражать в принятых нормах специфику отдельных разновидностей регулируемых отношений. При таком положении ее комплексность, определяемая предметом гражданского права, как и любой другой отрасли, оказалась бы вообще утерянной» [3, с.13].
Напротив, анализируя п. 2 ст. 3 Гражданского кодекса РФ, В.А. Рахмилович делает вывод о том, что, во-первых, нормы, детализирующие правила Гражданского кодекса или устанавливающие отступления от них, допустимы лишь в случаях и пределах, предусмотренных соответствующей нормой самого ГК, и, во-вторых, во всем, что прямо не определено нормой этого специального закона, данное гражданское правоотношение подчиняется правилам ГК [4, с. 119].
Известный теоретик страхового права Ю.Б. Фо-гельсон также отмечает, что «Несмотря на то что позиция законодателя, установившего приоритет ГК РФ над нормами гражданского права, содержащимися в других законах, и подвергалась критике, понятна цель, с которой эта норма была включена в Кодекс. Отечественный ГК РФ 1994 г. — это
весьма систематизированный акт, единство которого основано на нескольких общих идеях, закрепленных в ст. 1 ГК РФ. Данные идеи, например, идея свободы договора, не являются простой декларацией, а действительно прослеживаются по всему ГК РФ. Законодатель, принимая этот Кодекс и понимая природу отечественного законодательного процесса, предвидел дальнейшие попытки отойти в конкретных случаях от его основополагающих идей. Как видно на примере Закона о страховом деле, законодатель не ошибся в своих предположениях. Включая в Кодекс абз. 2 п. 2 ст. 3, законодатель хотел всеми доступными ему средствами затруднить подобное разрушение единства отечественного гражданского права» [5, с. 99-100].
Итак, рассмотрим сначала, что специальный закон предписывает участникам системы правоотношений по обязательному медицинскому страхованию в части оплаты медицинской помощи.
В соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ-З26 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Правилами ОМС [1].
В соответствии с пунктом 4 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязуется «4.1. оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС (далее - территориальный фонд)» [6].
В соответствии с пунктом 139 Правил ОМС: «Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией» [2].
Счета, направленные медицинской организацией в страховую медицинскую организацию, содержащие превышение установленных Комиссией объемов, подлежат отклонению на стадии медико-экономического контроля счетов, то есть автоматически отклоняются в программном комплексе как не прошедшие проверку на соответствие объемов. Это также прямая норма законодательства об ОМС, а именно - пункт 11 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», гласящий, что при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях, в том числе, «5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии», вступившего в силу 29.06.2019 [7]. Ранее действовавший приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 содержал аналогичные положения.
Упоминаемая в приведенных нормативно-правовых актах Комиссия по разработке территориальной программы ОМС является органом, решения которого обязательны для всех участников системы ОМС на территории каждого субъекта Российской Федерации [2].
В соответствии со своими полномочиями Комиссия, в том числе, «распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение» [2].
Казалось бы, законодательная мысль однозначна и проста - оплате за счет средств ОМС подлежат услуги, оказанные медицинскими организациями в пределах установленных для них объемов.
Рациональное объяснение данному ограничению находится в сфере планирования государственного бюджета на макроуровне. Государство через Комиссии, основываясь на разнообразных факторах (статистика за предыдущие месяцы, количество прикрепленного к медицинской организации населения, территориальная доступность медицинской помощи и т.д.), предполагает объем предстоящих затрат на обеспечение гарантированного статьей 41 Конституции РФ права граждан на бесплатную медицинскую помощь [8].
Очевидно, что запланированные показатели всегда являются ориентировочными и стопроцентное попадание в план невозможно.
Для таких случаев опять же в законодательстве об ОМС предусмотрен отдельный механизм действий участников системы ОМС при превышении выделенных для медицинской организации объемов - п.151 Правил ОМС:
«Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два ме-
сяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.
В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств» [2].
Все вышеприведенные нормы представляются последовательными и логичными - государство планирует бюджет и распределяет плановые объемы медицинской помощи между медицинскими организациями, страховые медицинские организации (и территориальные фонды ОМС) обязаны проверять соблюдение нормативных объемов и отклонять счета на оплату, содержащие соответствующий дефект, медицинские организации обязаны обращаться в Комиссию за перераспределением установленных для них объемов - но логичными до тех пор, пока медицинская организация не обращается на страховую медицинскую организацию в суд с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части сумм, отклоненных по причине превышения объемов.
И в судебном порядке требования медицинских организаций удовлетворяются в полном объеме.
Правоприменительная практика единообразна по всей стране в судах всех уровней. Последнее судебное дело (№ А15-6379/2016), дошедшее до Верховного суда в 2018 году, в трех инстанциях было разрешено в пользу страховщика и глобально в пользу специального законодательства об ОМС, однако, Верховный суд 18.10.2018 отменил решения нижестоящих судов и принял по делу новый акт, удовлетворив требования медицинской организации по оплате услуг, оказанных с превышением установленных объемов [9].
По мнению Р.З. Лившица, «предоставление судам права признавать недействительными и отме- р нять нормы органов власти и управления карди- Д нально меняет роль суда. Он перестал быть только Ч органом разрешения индивидуальных споров, его С компетенция распространяется на правотворче- А ство. Решение суда об отмене того или иного нор- Н мативного акта порождает новые права и обязанно- у сти участников общественных отношений. При этом А
X <2 04
о сч
авторитет суда в определенном смысле поднимается выше авторитета другого властного органа, поскольку суд может отменить решение этого органа, а тот не может отменить решение суда. Судебное решение об отмене того или иного нормативного акта оказывается источником права. Опубликование судебного решения превращает это решение в основу прецедента. Эта черта сближает судебную практику с другими источниками права» [10, с. 6-7].
Чем же руководствуются судебные инстанции?
Рассмотрим наиболее типовые судебные решения, например, по делам №№ А40-113336/2017, А75-11936/2018, А75-14217/2017, А56-50938/2017.
Судьи в приведенных делах расценивают типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию как гражданско-правовой договор возмездного оказания услуг.
Вкратце логику судебных решений можно описать следующим образом:
1. Государство в Конституции гарантировало гражданам бесплатную медицинскую помощь;
2. Граждане обращаются в медицинские организации; медицинские организации не имеют права отказать им в оказании медицинской помощи под страхом персональной уголовной ответственности;
3. Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией заключен гражданско-правовой договор возмездного оказания услуг;
4. Факт оказания услуг страховой медицинской организацией не оспаривается;
5. Если услуги оказаны - они должны быть оплачены, а договор на оплату заключен со страховой медицинской организацией.
При этом:
1. Нормы законодательства об ОМС об оплате медицинской помощи исключительно в пределах установленных объемов не принимаются судами во внимание - налицо примат Гражданского кодекса над специальным законодательством;
2. Неисполнение медицинской организацией обязанности при превышении выделенных объемов обращаться в Комиссию за перераспределением не принимается судами во внимание - заложенный законодателем механизм корректировки запланированных объемов не работает;
3. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС квалифицирован как гражданско-правовой договор оказания возмездных услуг по главе 39 Гражданского кодекса РФ, однако, без применения к нему правил о такого рода договорах.
Не дискутируя в данной статье на тему, является ли все же указанный договор гражданско-правовым или все же публично-правовым с иными последствиями, рассмотрим, какие выводы должны были бы вытекать из квалификации договора на оказание и оплату по медицинской помощи как договора возмездного оказания услуг.
В соответствии со статьей 421 Гражданского кодекса РФ стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами [11]. Договор
должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения - статья 422 Гражданского кодекса РФ [11].
В силу части 1 статьи 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон [11].
В предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами или органами местного самоуправления.
Страховые медицинские организации, отстаивая свою позицию, утверждают, что ценой договора в данном случае будет являться утвержденный Комиссией для медицинской организации объем муниципального заказа-задания. Это представляется логичным, поскольку - вспомним про планирование бюджета государства на макроуровне - именно этот объем услуг по оказанию медицинской помощи государство «заказало» у медицинских организаций, заложив механизм корректировки цены договора через обращение медицинской организации в Комиссию.
Но медицинские организации при этом - и суд поддерживает такую позицию - настаивают, что ценой договора является стоимость оказанных по установленному тарифу медицинских услуг в течение срока действия договора безотносительно объема услуг.
Также, если исходить из буквального толкования заключенного между сторонами договора, страховая медицинская организация приняла на себя обязанность (п.4.1.) «оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» [6]. Данному пункту договора судами практически не дается правовой оценки, несмотря на то, что:
1. Денежные средства в системе обязательного медицинского страхования носят целевой характер. Невыполнение страховой медицинской организацией своей функции по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи влечет для нее разнообразные санкции по типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, заключенному с территориальным фондом ОМС, и трактовка нарушений в данном случае варьироваться от невыявления дефектов (неотклонение счетов, поданных с превышением объемов, на стадии медико-экономической экспертизы счетов) - уменьшение средств финансирования страховой медицинской организации на 100% от необоснованно оплаченной суммы плюс штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы до нецелевого расходования средств ОМС - также уменьшение средств финансирования страховой медицинской организации на 100% от необоснованно оплаченной суммы плюс штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы [12].
2. Договор заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения [6]. Основные положения, которые должны содержаться в договоре, перечислены в статье 39 ФЗ-326, в частности: «6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС» [1].
Не принимая во внимание ограничения, установленные для оказания и оплаты медицинской помощи исключительно в пределах выделенных объемов, судебные органы де факто говорят о том, что данное положение ФЗ-326 и всех нижестоящих нормативно-правовых актов (Правил ОМС, типового договора, Порядка проведения контроля...) не соответствует ст. 41 Конституции Российской Федерации в части обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь [8]. Однако, в таких случаях в соответствии с пунктом 2 Постановления Конституционного Суда РФ от 16 июня 1998 г. N 19-П «По делу о толковании отдельных положений статей 125, 126 и 127 Конституции Российской Федерации» суд общей юрисдикции или арбитражный суд, придя к выводу о несоответствии Конституции Российской Федерации федерального закона или закона субъекта Российской Федерации, не вправе применить его в конкретном деле и обязан обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности этого закона [13]. Но судебные инстанции ограничиваются молчаливым неприменением нормативно-правовых актов.
Интересен комментарий Председателя Конституционного суда: «Выводы любых иных судов о неконституционности того или иного законоположения не влекут за собой его признание не соответствующим Конституции и утрату юридической силы. В силу этого, даже если в конкретном деле иной суд, кроме Конституционного, сделает вывод о неконституционности закона, это приведет к тому, что одними судами закон будет применяться, а другими нет. А это чревато размыванием правовой системы. То есть, с одной стороны, судья суда общей юрисдикции или арбитражного суда обязан применять действующий закон. Но с другой стороны, это не мешает ему увидеть неопределенность в вопросе о конституционности нормы закона. Если у него возникают сомнения в конституционности того положения, которое он обязан применять, то он должен обратиться с соответствующим запросом в Конституционный Суд, приостановив производство по делу. Из этого исходят и действующие процессуальные кодексы, которые были принятые уже в 2000-х годах» [14].
К чему приводит на практике такое применение судами законодательства?
По решению судов страховая медицинская организация обязана возместить медицинской организации стоимость медицинских услуг, оказанных с превышением установленных объемов, однако:
1) Страховые медицинские организации не располагают своими денежными средствами на оплату медицинской помощи. В соответствии с п. 4.1. типового договора между страховой медицинской организацией и медицинской организацией денежные средства для оплаты медицинской помощи перечисляются страховой медицинской организацией в течение трех рабочих дней после поступления денежных средств от территориального фонда ОМС [6].
2) Пунктом 7 статьи 34 ФЗ-326 определено, что территориальный фонд как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования [1].
3) Финансирование гарантированной гражданам медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, но за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС. Данный довод подтверждается Определениями Верховного суда № 303-ЭС17-13722 от 06.10.2017 [15], № 308-ЭС17-22395 от 14.02.2018 [16].
Суммы, присуждаемые медицинским организациями решениями судов, более чем значительны, например: А32-3226/2013 - 50 миллионов рублей, А40-155432/16-43-1364 - 69, 5 миллионов рублей, А46-4593/2016 - 22 миллиона рублей, А75-5994/2017 - 34 миллиона рублей, А40-163978/2018-63-1262 - 28 миллионов рублей, А42-7920/2017 - 20 миллионов рублей, А67-1018/2018 - 19 миллионов рублей, А56-26903/2019 - 30 миллионов рублей, А81-2437/2018 - 22 миллиона рублей и т.д.
При этом в соответствии со ст.25 Закона 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» размер уставного капитала страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование, установлен в размере 120 миллионов рублей [17]. Создание страховых резервов страховыми медицинскими организациями не предусмотрено; все оставшиеся после очередного взаиморасчета с медицинскими организациями средства целевого финансирования страховщик в течение 3-х дней обязан вернуть в территориальный фонд ОМС [12].
Логичным, исходя из вышеизложенного, представлялось бы зеркальное выделение денежных средств на погашение задолженности территориальными фондами ОМС, с которыми у страховых медицинских организаций заключен договор на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, тем более, в большинстве судебных дел территориальные фонды присутствуют в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования на стороне ответчика, активно
5'
-о
-С
гп
о
а
Н
А У
т; А
X
<2
о
о сч
поддерживая позицию страховых медицинских организаций.
Однако, для получения этих средств от территориальных фондов ОМС страховые медицинские организации вынуждены также обращаться в суд и проходить все процессуальные этапы, поскольку напрямую законодательство об ОМС не содержит такую обязательную причину выделения средств из нормированного страхового запаса фонда как наличие вступившего в законную силу решения суда в отношении страховой медицинской организации об оплате услуг по ОМС, оказанных медицинской организацией.
В итоге, несмотря на то, что денежные средства в системе ОМС в силу целевой природы должны выделяться государством, несмотря на то, что законодательством об ОМС страховым медицинским организациям отведена роль не столько страховщика в полном смысле этого слова, но посредника между государством и лечебными учреждениями, страховые медицинские организации, то есть юридические лица с частной формой собственности, платят сотни миллионов рублей по решениям судов из собственных средств.
Кассовый разрыв между тем, как страховая медицинская организация оплатит собственными средствами задолженность за медицинские услуги, оказанные гражданам по ОМС, и тем, как территориальный фонд по ОМС в судебном порядке вернет эти денежные средства страховой медицинской организации, в среднем составляет полгода. При этом страховая медицинская организация несет риски того, что исполнительный лист будет предъявлен в банк и оплачен в безакцептном порядке, в том числе, как со счета целевых средств, где на тот момент будут находиться средства для расчета с другими медицинскими организациями с соответствующими санкциями за недофинансирование, так и с депозитных счетов с прерыванием договоров и потерей инвестиционного дохода.
Только в одном судебном деле (№ А82-5622/2016) оплата задолженности страховой медицинской организацией перед медицинской организацией была поставлена в прямую зависимость от выделения средств территориальным фондом обязательного медицинского страхования, хотя исключительно такой подход гарантирует как оперативное получение средств медицинской организацией, так и отсутствие риска для платежеустойчивости страховщика [18].
Взыситъ с Терр1поряг1ън«о фонда ОМС по ЯО в потьту Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области 'Я росла веки (1 областной клинический госпиталь ветеранов войн - международный центр со проблемам пожилых людей 'Здоровое долголетне' денежные средства в суши I 83-1 ЗОЕ р\6дей путем перечисления укашных денежных средств на финансовое обеспечение ооя«тельного медицинского страхования на счета страховых медицинских органншнй ля последующей доплата последними окатанной нстпом медицинской помошн и январь - май 2014г. в следующей порядке н в сделают«« размере
П;лем перечисления на счет ООО Ск "Нитосстрах-М" - 329 397.00 рублей
Пчлем перечисления на счет АО СК Тот-Мед" * -139 532.00 рублеП.
Ппем перечисления касчегООО"РГС-Мелиш1иа'-$]б 155.00 рублей:
П\лем перечисления на счет ООО ГМК Тесо-Мед" • 22? 350,00 рублей.
П;лем перечисления на счет ООО СК "К'япгтал-П<шк-Ммтии>"-2) 874.00 рублей
Такая ситуация ставит вопрос финансирования оказываемой гражданам медицинской помощи по ОМС в зависимость от платежеустойчивости страховых медицинских организаций в отсутствие у них резервов для покрытия таких расходов - все резервы по законодательству об ОМС формируются на стороне территориальных фондов ОМС.
Необходимо также упомянуть свежее решение Верховного суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 года № АКПИ19-568. Национальная Ассоциация медицинских организаций обратилась с административным исковым заявлением о признании недействующим пункта 122 Правил ОМС.
Данный пункт гласит: «Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» [2].
Ассоциация медицинских организаций полагала, что обозначенный в пункте 122 Правил запрет на принятие счетов за оказанную медицинскую помощь побуждает медицинские организации (юридические лица) к отказу от формирования счетов в силу отсутствия акцептующего их контрагента, а также к отказу от учета результатов экономической деятельности, что неизбежно приводит к занижению налоговой базы и делегализации заработной платы медицинских работников.
Верховный суд рассмотрел заявление и пришел к выводу о том, что «пункт 122 Правил соответствует данным требованиям федерального закона, в связи с этим не может быть признан недействующим. При этом оспариваемое нормативное положение, являющееся общей нормой в системе действующего правового регулирования обязательного медицинского страхования, не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией, не содержит оно и оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно предполагает административный истец» [19].
Таким образом, за прошедший год Верховный суд высказался по проблеме «сверхобъемов» дважды:
1. В исковом порядке - по делу № А15-6379/2016, в котором подтвердил право медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов и в отсутствие соблюдения установленного законодательством порядка по обращению в Комиссию за перераспределением объемов [9];
2. В административном порядке - по заявлению Ассоциации медицинских организаций, где подтвердил легитимность нормы об обязанности медицинской организации предъявлять к оплате счета только в пределах установленных объемов [19].
В этом видится некоторый дуализм в позиции высшей судебной инстанции по рассматриваемому вопросу.
Стоит обратить внимание также на то, что медицинская организация, соблюдая процедуру обращения в Комиссию за перераспределением объемов, имеет возможность в дальнейшем обжаловать решение Комиссии о выделении ей недостаточных объемов в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса РФ. Такая практика существует (например, дела № А44-209/2018 № А28-8165/2018) однако, процент такого пути защиты прав медицинской организации по сравнению с прямым взысканием задолженности со страховщика ничтожно мал. Этот факт объясняется тем, что путем обращения в обычном исковом порядке к страховщику физическое получение денежных средств по факту оказанных услуг происходит проще и быстрее, чем обжалование решения Комиссии и обязывание Комиссии по решению суда выделить увеличенные объемы для медицинской организации.
Интересным частным казусом данной системы оплаты медицинской помощи является также вопрос взыскания со страховой медицинской организации пеней за просрочку оплаты. Причем суды единогласно (например, дела №№ А44-4146/2016, А42-8046/18, А62-3364/2018, А67-2669/2016, А40-78723/17-56-643, А82-5828/2018) взыскивают заявленную медицинской организацией неустойку с даты отклонения счетов от оплаты на стадии медико-экономического контроля, хотя на территории многих субъектов Российской Федерации этот контроль осуществляет фонд ОМС, а страховщик узнает о наличии отклоненных счетов из искового заявления. В данном случае соразмерной нарушению и основанной на законе мерой ответственности страховой компании могла бы быть оплата пеней, начисленных с даты вступления в силу судебного решения, устанавливающего факт и сумму основного долга. Вероятно, некоторую точку в данном вопросе должен будет поставить Верховный суд.
Попытки страховых медицинских организаций «перевыставить» суммы начисленных пеней в территориальные фонды ОМС пока не нашли в судах единообразного правоприменения: по части дел страховым медицинским организациям отказано (например, А42-7599/2018), по части - требования удовлетворены через взыскание убытков (А20-3641/2015).
Решение проблемы, таким образом, невозможно без внесений существенных изменений в законодательство, направленных на более качественное и прозрачное формирование и более быстрое перераспределение объемов для медицинских организаций и между медицинскими организациями, а также в переходе медицины в целом на страховую модель с полноценным формированием страховыми медицинскими организациями резервов на финансирование различных непредвиденных ситуаций или случаев превышения плановых объемов над фактическими.
Литература
1. Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 февраля 2010
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
3. Брагинский М.И., Витрянский В.В. "Договорное право. Общие положения" (Книга 1) - "Статут", 2001
4. Рахмилович В.А. О достижении и просчетах нового Гражданского кодекса Российской Федерации. - Гос. и право, 1996, №4
5. Фогельсон Ю. Б. Страховое право: теоретические основы и практика применения: монография / Ю. Б. Фогельсон. — М.: Норма: ИНФРА М, 2012
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
7. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
8. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993
9. Определение Верховного суда № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016;
10. Лившиц Р. 3. Судебная практика как источник права // Судебная практика как источник права. М., 1997. С. 6-7
11. Гражданский кодекс Российской Федерации, часть 1, от 30.11.1994 № 51-ФЗ
12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
13. Постановление Конституционного Суда РФ от 16 июня 1998 г. N 19-П
14. Интервью с Председателем Конституционного Суда Российской Федерации Валерием Дмитриевичем Зорькиным ("Юрист", 2018, N 12)
15. Определение Верховного суда № 303-ЭС17-13722 от 06.10.2017 по делу № А04-7724/2016
16. Определение Верховного суда № 308-ЭС17-22395 от 14.02.2018 по делу № А32-15205/2017/2016
17. Закон 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992
18. Решение Арбитражного суда Ярославской области по делу № А82-5622/2016 от 16.08.2016
19. Решение Верховного Суда РФ от 24.09.2019 N АКПИ19-568 <Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н>
Legislative regulation and arbitrage practice of payment for medical care for compulsory health insurance provided in excess of specific amounts Andreeva A.A.
St. Petersburg State University
In this issue discusses the problems of legal regulation and payment of medical assistance for compulsory health insurance provided by medical organizations of excess of the volumes of established medical care. Else, was analyzed the special and general civil
iiaj
5'
■о
-C
m
о
a
А У
т; А
legislation governing the relevant legal relations and various levels of arbitrage practice. It's was identified contradiction in the legal norm of the law and its subsequent interpretation by the Courts. Particular attention was paid to the consideration of the legislative position of the Supreme Court. In conclusions was show the needs for a fundamental transformation in the approach to planning the volumes and functions of insurance medical organizations.
Keywords: compulsory medical insurance, payment of over-volume medical care, arbitrage practice in compulsory medical insurance, interrelation between the Civil Code and special legislation in compulsory medical insurance, the role of medical underwriter References
1. Federal Law No. 326-FZ "On Compulsory Health Insurance in the
Russian Federation" dated February 29, 2010
2. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of
February 28, 2019 N 108н "On approval of the Rules of compulsory medical insurance"
3. Braginsky M.I., Vitryansky V.V. "Contract Law. General Provisions"
(Book 1) - "Statute", 2001
4. Rakhmilovich V.A. On the achievement and miscalculations of the
new Civil Code of the Russian Federation. - Gos. and Law, 1996, No. 4
5. Vogelson, Yu. B. Insurance law: theoretical foundations and
practice of application: monograph / Yu. B. Vogelson. - M.: Norm: INFRA M, 2012
6. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of
December 24, 2012 N 1355н "On approval of the form of a standard contract for the provision and payment of medical assistance for compulsory health insurance"
7. Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund dated
February 28, 2019 No. 36 "On approving the Procedure for organizing and monitoring the scope, terms, quality and conditions of providing medical assistance for compulsory medical insurance"
8. The Constitution of the Russian Federation of 12.12.1993
9. The determination of the Supreme Court No. 308-ES18-8218 in
the case No. A15-6379 / 2016;
10. Livshits R. 3. Judicial practice as a source of law // Judicial practice as a source of law. M., 1997. S. 6-7
11. Civil Code of the Russian Federation, part 1, dated November 30, 1994 No. 51-FZ
12. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of September 9, 2011 N 1030н "On approval of the form of a model agreement on financial support for compulsory health insurance "
13. The decision of the Constitutional Court of the Russian Federation of June 16, 1998 N 19-P
14. Interview with the Chairman of the Constitutional Court of the Russian Federation Valery Dmitrievich Zorkin ("Lawyer", 2018, N 12)
15. Decision of the Supreme Court No. 303-ES17-13722 of 10/06/2017 in case No. A04-7724 / 2016
16. The determination of the Supreme Court No. 308-ES17-22395 of February 14, 2018 in case No. A32-15205 / 2017/2016
17. Law 4015-1 "On the organization of insurance business in the Russian Federation" of 11.27.1992
18. The decision of the Arbitration Court of the Yaroslavl Region in case No. A82-5622 / 2016 of 08.16.2016
19. Decision of the Supreme Court of the Russian Federation of 24.09.2019 N AKPI19-568 <On the refusal to satisfy an application for invalidating clause 122 of the Rules of compulsory medical insurance, approved. By the order of the Ministry of Health of Russia dated 28.02.2019 N 108н>
X
<2 <j>
o cs
