CC BY
27
Э.А. Гордеев,
заместитель директора - начальник юридического управления, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АРБИТРАЖНОЙ ПРАКТИКИ В СИСТЕМЕ ОМС (ОПЫТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
УДК 614.251
Гордеев Э.А. Актуальные вопросы арбитражной практики в системе ОМС (опыт Санкт-Петербурга) (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург, Россия) Аннотация. Действующее законодательство в системе обязательного медицинского страхования открыло широкие возможности участия в этой системе медицинских организаций любой организационно-правовой формы. Однако, как выясняется, наряду с положительными моментами это привело к увеличению числа экономических споров в системе обязательного медицинского страхования. В частности, возрастает число судебных исков по новым поводам: объемам медицинской помощи, выделяемым медицинским организациям комиссиями по разработке территориальных программ ОМС; оплате медицинской помощи, оказанной сверх этих объемов; оказании медицинской помощи без направлений лечащего врача и т.д. Причем ответчиками по подобным искам выступают не только страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС, но и комиссии по разработке территориальных программ ОМС, не являющиеся юридическими лицами.
При этом судебная практика во многих случаях формируется вразрез с логикой законодательства по обязательному медицинскому страхованию.
Рассмотрению этих проблем и выработке рекомендаций по совершенствованию законодательства посвящена данная статья.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, объемы медицинской помощи, судебная практика, комиссии по разработке территориальной программы ОМС, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации.
Введение
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) открыл большие возможности негосударственным медицинским организациям для участия в реализации программы госгарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи. С 2011 года доля негосударственных учреждений неуклонно увеличивается и это общая тенденция. Среди российских регионов Санкт-Петербург занимает здесь лидирующие позиции.
Так, с 2013 года количество негосударственных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, увеличилось
почти в 1,5 раза с 98 до 139. А если брать с 2011 года, то количество негосударственных медицинских организаций увеличилось с 46 до 139, то есть в три раза.
Соответственно увеличилась и доля негосударственных медицинских организаций, реализующих территориальную программу ОМС: с 17,4% в 2011 году до 38,8% в 2017 году. Этому способствовало законодательное закрепление уведомительного характера включения медицинских организаций в систему ОМС, определенное Законом об ОМС.
По состоянию на конец 2017 года в системе ОМС Санкт-Петербурга осуществляли свою деятельность 361 медицинская организация всех форм собственности. Из них:
192 - государственные бюджетные учреждения Санкт-Петербурга;
© Э.А. Гордеев, 2018 г.
30 - федеральные учреждения;
139 - организации иной формы собственности (негосударственные).
При этом порядок включения в реестр медицинских организаций, работающих по ОМС, сейчас одинаков для организаций любых форм собственности и носит в сущности уведомительный характер. Требования к квалификации медицинских работников, к оснащению клиник установлены единые, и порядки оказания медицинской помощи также одинаковы для всех, главное - иметь соответствующую лицензию. При этом значительное число частных медицинских организаций заняты оказанием дорогостоящих видов медицинской помощи, таких как выполнение процедуры экстракорпорального оплодотворения, услуг гемодиализа, диагностических исследований (компьютерной томографии, магниторезонансной томографии и ПЭТ), медицинской реабилитации. И единственным законодательно установленным ограничением на участие медицинских организаций в реализации Территориальной программы ОМС сегодня выступает только время подачи соответствующих уведомлений.
Казалось бы, цель законодательного регулирования достигнута, реально созданы базовые условия для формирования конкурентной среды в деле обеспечения основных прав застрахованных граждан, в т.ч. права на выбор медицинской организации. Также более широкий выбор медицинских организаций положительно влияет и на доступность медицинской помощи для граждан. Здесь спора нет.
Однако с увеличением числа негосударственных медицинских организаций, оказывающих услуги в системе ОМС, неизбежно растет и число экономических споров, возникающих между ее участниками. Подавляющее большинство таких споров разрешается в арбитражных судах.
Традиционно споры в системе обязательного медицинского страхования возникали между пациентами и медицинскими организациями, а также между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями
[1, 2]. Эти проблемы исследует целый ряд авторов: Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. [4], Старченко А.А., Гончарова Е.Ю., Рыкова И.В., Зинланд А.А., Фуркалюк М.Ю., Комарец С.А., Курило И.Н. [5] и другие.
Активное же включение частных медицинских организаций привело к резкому увеличению судебных споров медицинских организаций с Территориальными фондами ОМС (ТФОМС).
При этом результаты рассмотрения таких дел в арбитражных судах в последние годы вызывают ряд серьезных вопросов.
Поэтому с опытом Санкт-Петербурга, доля негосударственного сектора в системе ОМС которого на сегодняшний день составляет почти 40% и у которого, соответственно, количество арбитражных дел является одним из самых больших в стране, целесообразно познакомиться поближе.
Основную массу всех арбитражных споров, о которых идет речь, можно условно разделить на три категории:
1 - дела по искам медицинских организаций к страховым медицинским организациям (СМО) об оплате сверхплановой медпомощи;
2 - дела по заявлениям медицинских организаций об оспаривании решений Комиссии по разработке территориальной программы
ОМС;
3 - дела по заявлениям Комиссии об оспаривании решений ФАС, с участием медицинских организаций в качестве третьего лица (по результатам рассмотрения административного дела по заявлению ЗАО «К...»).
Постараемся обобщить, что именно главное в таких тяжбах и, самое интересное, в чем состоит неоднозначность и спорность принятых по ним решений, какие последствия для функционирования системы в целом это влечет.
Распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС
Негосударственные медицинские организации системы ОМС зачастую выражают
несогласие с установленными для них объемами предоставления медицинской помощи и финансовых средств, считая их недостаточными, не желают признавать обязанность СМО оплачивать оказанную медицинскую помощь строго в пределах предоставленных объемов (хотя это прямо определено Законом об ОМС).
В целях получения оплаты за оказанную сверх установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) объемов медицинской помощи медицинские организации обращаются в судебные органы с исками к СМО о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Основным их аргументом выступает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, а также невозможность выйти из системы ОМС в текущем календарном году.
Суды при рассмотрении данной категории дел, прежде всего, определяют, была ли действительно оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы ОМС, и если помощь была оказана, пусть и с превышением установленных объемов, суды обычно выносят решения о ее оплате. В мотивировочной части таких решений суды указывают, что факт оказания медицинской помощи установлен, и федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе ОМС бесплатной медицинской помощи, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.
Так, в Санкт-Петербурге в арбитражном суде за период с 2015-2017 годов рассматривались 35 дел с участием Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Санкт-Петербурга о взыскании задолженности за оказанную
медицинскую помощь сверх распределенных объемов: по искам ООО «Ц...» - 22 дела (при этом 2 дела о взыскании непосредственно с ТФОМС Санкт-Петербурга в качестве правопреемника СМО, у которых отозваны лицензии), ООО «М...» - 7 дел, ООО «Д.» -7 дел. Исковые требования указанных негосударственных медицинских организаций удовлетворены.
Несмотря на это представляется совершенно очевидным, что воля российского законодателя в области регулирования распределения объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств за счет средств ОМС в целом направлена на безусловное финансовое обеспечение оплаты необходимой медицинской помощи застрахованным лицам и на обеспечение разумного баланса между реальными потребностями в оказании такой помощи и реальным объемом финансовых средств, аккумулируемых на эти цели фондом ОМС. Казалось бы, это однозначно вытекает из положений действующих нормативных правовых актов и (прежде всего) из самого Закона об ОМС.
Более того, страховщик обязуется оплачивать оказанную медицинскую помощь исключительно в установленных объемах и в соответствии с гражданско-правовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренным Законом об ОМС и типовая форма которого утверждена приказом Минздрава РФ. Данный договор суды рассматривают как договор возмездного оказания услуг и применяют к нему положения Гражданского кодекса РФ. При этом задание заказчика, в качестве которого выступает СМО, судом во внимание не принимается.
Иными словами, в том, что политика государства нацелена на строгое выполнение участниками ОМС установленных объемов предоставления медицинской помощи, никаких сомнений нет и быть не может. Однако арбитражная судебная практика по данному вопросу за редким исключением во всех
регионах России по данной категории дел сложилась совершенно обратная. Любая медицинская организация, по своей инициативе выполняющая медицинские услуги сверх установленных в законном порядке объемов, теперь всегда может обратиться в суд, и суд, с учетом существующей уже судебной практики, автоматически удовлетворит ее исковые требования в любом заявленном объеме.
Тем не менее, для наших арбитражных судов тех положений Закона об ОМС, на которые мы уже ссылались, недостаточно. На наш взгляд, следует прямым текстом указать в самом законе, что медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями сверх установленного Комиссией объема, оплате не подлежит.
«Лечащий врач»
Активное предъявление негосударственными медицинскими организациями к оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и финансовых средств, обусловлено еще одной коллизией -в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
- в соответствии с ч. 3 ст. 21 оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию;
- согласно ч. 4 ст. 21 для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинских организаций осуществляется по направлению лечащего врача;
- статья 70 дает лишь общее определение понятия «лечащий врач», причем безотносительно того, за счет каких средств финансируются медицинские услуги.
Эта ситуация приводит к тому, что на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств ОМС, направляют любые медицинские организации, даже не входящие в систему ОМС.
Минздравом РФ утвержден порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также порядки, регламентирующие оказание различных видов помощи, в частности, например, специализированной и высокотехнологичной. Принятием данных нормативных документов Минздравом РФ предпринята попытка урегулировать поток пациентов на медицинскую помощь различных форм и условий путем выдачи направлений. Однако право на самостоятельное обращение за медицинской помощью, установленное законом, развития в приказах Минздрава РФ не получило.
Когда доля частных медицинских организаций в системе ОМС была не столь значительной, необходимость наличия у застрахованного лица направления на медицинские услуги служило эффективным сдерживающим фактором, однако Верховый суд РФ Определением № 305-ЭС17-15050 от 25.10.2017 указал на гарантированное право гражданина на самостоятельное обращение за медицинской помощью, а также отметил, что в силу ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинские организации за медицинской помощью обязаны предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинских организаций в оказании медицинской помощи.
Таким образом, несмотря на позицию главного в стране ведомства в области охраны здоровья, судебной практикой созданы все условия, при которых факт наличия направления на оказание первичной специализированной, специализированной (в том числе, высокотехнологичной) медицинской помощи
перестает иметь какое-либо практическое значение. Такая судебная практика очень выгодна медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь по ЭКО, КТ- и МРТ-исследованиям, гемодиализу. Данные медицинские услуги, с одной стороны, являются дорогостоящими, тем самым увеличивая доходность медицинских организаций и повышая их рентабельность, что в сегодняшних экономических условиях является мощным экономическим фактором, и не требуют долговременного ведения и лечения пациента, с другой стороны.
Разумеется, когда речь идет о некоторых дорогостоящих видах медицинской помощи, не требующих длительного ведения пациента и которые сейчас, к примеру в Санкт-Петербурге, можно сделать без направления врача, выбранного в установленном Минздравом РФ порядке, бесконтрольное оказание таких услуг населению бесплатно за счет средств ОМС с гарантированной оплатой по исполнительному листу становится хорошим подспорьем. Какие негативные последствия для финансовой сбалансированности всей системы ОМС это может иметь (и уже имеет!) - представить несложно. Деньги, которые государство в непростых сегодня условиях скрупулезно собирает и выделяет на строго целевое расходование для оплаты страховых случаев по ОМС в масштабах каждого региона, довольно легко оттягиваются на сверхлимитные медицинские услуги, оказанные просто бессистемно.
Поэтому считаем, что следует уточнить правовое понятие «лечащий врач». Это необходимо сделать хотя бы применительно к реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Оспаривание решений Комиссии
Другой немаловажный аспект, теснейшим образом связанный с только что озвученной проблемой, касается решений Комиссии, предусмотренных пунктами 9, 14 и 15 Положения,
утвержденного приказом Минздравсоцраз-вития России от 28.02.2011 № 158н в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС. В соответствии с действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации решение Комиссии принимается коллегиально голосованием, оформляется, как положено, протоколом, подписывается и направляется всем участникам системы ОМС, работающим в соответствующем субъекте Российской Федерации. При этом следует обратить особое внимание на то, что в последнем предложении последнего пункта 15 утвержденного Положения четко сказано, что «решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации».
Иными словами, оказывать медицинскую помощь застрахованным по программе ОМС строго в рамках установленных Комиссией для медицинских организаций объемов предоставления медицинской помощи и получать оплату из средств ОМС именно за нее - обязательно, и это непосредственно вытекает из требований действующих нормативных правовых актов в этой сфере, принятых уполномоченными на то органами государственной власти в соответствии с федеральным законом.
Однако, что мы видим на практике? В арбитражной практике мы видим совершенно обратную картину, а именно, что решения Комиссии по данному вопросу обязательными на деле не признаются. Положение осложняется также тем, что с каждым годом возрастает количество заявлений негосударственных медицинских организаций в арбитражные суды об оспаривании решений Комиссии как ненормативных правовых актов.
В Санкт-Петербурге количество заявлений негосударственных медицинских организаций, направляемых на рассмотрение в арбитражный суд об оспаривании ненормативных правовых актов Комиссии и признании действий (бездействия) Комиссии незаконными возрастает с каждым годом.
Так, ООО «Б...» обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Комиссии в части не выделения денежных средств за оказанную медицинскую помощь, обязании внести корректирующие изменения, а именно выделить заявителю объемы медицинской помощи.
ООО «Д...» обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании решения заседания Комиссии незаконным в части выделения заявителю объемов финансирования медицинской помощи на 2017 год и обязании Комиссии внести корректирующие изменения в Решение.
Решениями арбитражного суда в удовлетворении заявленных требований ООО «Б.» и ООО «Д.» отказано, законность решений подтверждена постановлениями судов вышестоящих инстанций.
К счастью, в Санкт-Петербурге по крайней мере, такие заявления удается парировать, а в ряде случаев законность решений судов об отказе в удовлетворении таких заявлений подтверждается постановлениями арбитражных судов вышестоящих инстанций. То есть хотя бы в этом отношении арбитражная практика складывается отнюдь не в заведомо выигрышном для частных клиник направлении. Однако это пока единственный плюс.
Правовой статус Комиссии
Но и это еще не все. Следует также особо отметить, что действующий недостаточно определенный правовой статус Комиссии значительно затрудняет и без того непростую ситуацию с разрешением возникающих споров в арбитражных судах. Если совсем коротко, то в арбитражной практике на сегодняшний день сложился настоящий парадокс: суды признают Комиссию в качестве ответчика, третьего лица, заинтересованного лица, но при этом участие Комиссии в судебном процессе в качестве истца и заявителя не допускается.
Например, в 2015-2016 годах Федеральной антимонопольной службой (ФАС России) по заявлению ЗАО «К.» было возбуждено
дело о нарушении антимонопольного законодательства по признакам нарушения санкт-петербургской Комиссией части 1 статьи 15 Федерального закона «О защите конкуренции».
ФАС России в своем Решении отметил, что «Комиссия учреждена в силу прямого указания Закона об ОМС органом государственной власти субъекта Российской Федерации и наделена Законом об ОМС и принятыми в его исполнение подзаконными нормативными правовыми актами функциями органов власти, в частности по принятию решений, обязательных к исполнению хозяйствующими субъектами, в том числе путем распределения объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, Комиссия Санкт-Петербурга является органом, осуществляющим функции Правительства Санкт-Петербурга в сфере ОМС. Правительство Санкт-Петербурга как орган, утвердивший состав Комиссии Санкт-Петербурга, а также Комиссия Санкт-Петербурга несут ответственность за принимаемые решения, в том числе по вопросам распределения и перераспределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере ОМС».
При попытке обжалования Комиссией в суд Решения ФАС России возникли сложности с пониманием судами правового положении Комиссии как коллегиального органа при защите своих интересов в судебных органах. Оставляя заявления Комиссии без рассмотрения суды исходили из тех обстоятельств, что Комиссия не является ни юридическим лицом, ни государственным органом, приходили к выводу, что Комиссия является структурным подразделением Правительства Санкт-Петербурга (что совершенно не соответствует действительности) и что Комиссия не имеет права выступать в качестве самостоятельного заявителя в суде, а может осуществлять только те действия, которые предусмотрены нормативными актами. Окончательный
вывод судебных инстанций состоит в том, что Комиссия может предъявить иск или участвовать в арбитражном процессе только от имени лица, чьим постановлением утвержден состав Комиссии, то есть от имени Правительства Санкт-Петербурга.
Выводы
1. Важно придать решениям Комиссии нормативный характер. Действующее законодательство не регулирует должным образом вопрос распределения объемов медицинской помощи и финансовых средств, несмотря на все принятые Федеральным фондом ОМС и федеральными органами подзаконные правовые акты, Положение о Комиссии.
2. Необходимо четко определить правовой статус Комиссии. Требуется на федеральном уровне детально регламентировать вопросы организации деятельности Комиссии, в том числе предоставить Комиссии возможность представлять и защищать публичные интересы в судебных органах в качестве истца (заявителя).
3. Следует уточнить правовое понятие «лечащий врач». Это необходимо сделать хотя бы применительно к реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
4. Требуют внимательного согласования положения федеральных законов и приказов Минздрава РФ в части обеспечения права застрахованного лица по ОМС на самостоятельное обращение в медицинские организации за медицинской помощью.
5. Особого внимания и отдельной проработки заслуживает вопрос отбора медицинских организаций, желающих работать в системе ОМС. Критерии отбора или обязательные условия включения медицинских организаций (независимо от форм собственности) для участия в реализации территориальной программы ОМС, которые просто необходимо разработать на федеральном уровне, должны, по нашему мнению, прежде всего учитывать возможности оказания таких видов медицинской помощи, которых сейчас в государственном секторе медицины недостает.
1. Определение Самарского Областного суда от 9 ноября 2016 года № 33-14674/2016.
2. Определение Московского городского суда от 8 июня 2016 года № 4г/8-6475.
3. Кадыров Ф.Н. Порядок возмещения затрат на оказание экстренной медицинской помощи незастрахованным лицам // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 5. - С. 74-75.
4. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Вопросы использования стандартов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. - 2015. -№ 5. - С. 60-74.
5. Старченко А.А., Гончарова ЕЮ, Рыкова И.В., Зинланд А.А., Фуркалюк М.Ю., Комарец С.А., Курило И.Н. Иски пациентов: кто несет ответственность? Отклик на публикацию О.А. Каплу-нова «К вопросу о правовой защищенности медиков» («Менеджер здравоохранения», 2010, № 6) // Менеджер здравоохранения. - 2011. - № 4.
UDC 614.251
Gordeev E.A. Topical issues of arbitration practice in the CHI system (the experience of Saint-Petersburg) (Territorial Fund of obligatory medical insurance of St. Petersburg, St. Petersburg, Russia)
Abstract. The current legislation in the system of compulsory health insurance has opened wide opportunities for participation in this system of medical organizations of any organizational and legal form.
However, this has led to an increase in the number of economic disputes in the compulsory health insurance system. In particular, the number of lawsuits is increasing on new grounds: the amount of medical care; payment for medical care provided in excess of these volumes. The defendants in the claims are not only the insurance medical organizations and territorial funds of the MLA, but also the Commission, which develop territorial programs of compulsory medical insurance and are not legal entities. Court practice in many cases violates the logic of legislation on compulsory health insurance. This article is devoted to the consideration of these problems for recommendations to improve the legislation.
Keywords: compulsory medical insurance, the volume of medical care, litigation, Commission on the elaboration of territorial programmes, health insurance organizations.
