CC BY
235
Трусов Александр Игоревич
Административно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России
В статье рассматриваются особенности административно-правового регулирования обязательного медицинского страхования в России. Автор приходит к выводу о существовании ряда недостатков в законодательном регулировании оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России. Отмечает необходимость участия в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования всех медицинских организаций, способных ее оказать, в обязательном, а не в добровольном уведомительном порядке, который предусмотрен в настоящее время.
Ключевые слова: медицинская помощь, государственные гарантии, страхование, полис обязательного медицинского страхования, страхователи, застрахованные лица.
Administrative and legal regulation of compulsory medical insurance in Russia
The article discusses the features of administrative and legal regulation of compulsory medical insurance in Russia. Based on an analysis of the legislation, the author comes to the conclusion that there are a number of flaws in the legislative regulation of the provision of free medical care to Russian citizens. It is noted that it is necessary to attract all medical organizations that are able to provide it for the provision of medical care in the framework of the implementation of territorial obligatory medical insurance programs, in a compulsory, rather than voluntary, notification procedure that is currently envisaged.
Key words: health care, state guarantees, insurance, policy of compulsory medical insurance, insured, insured persons.
Зарождение страховой медицины в России связано с созданием касс взаимопомощи для рабочих капиталистических предприятий. Медицинское страхование изначально было направлено на оплату медицинской помощи пациентам, которых уравнивали между собой и страховали от возможных болезней и несчастных случаев. Такое страхование могло быть обязательным или добровольным. Обязательность медицинского страхования подчеркивает принудительный характер страховых взносов, которые являются одним из источников финансирования здравоохранения. В зависимости от основы финансирования медицинское страхование делится на несколько видов, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки. В данной статье предлагаем рассмотреть проблемные вопросы, связанные с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС) в России.
В качестве альтернативы ОМС может выступать государственная монополия в здравоохранении, исключающая конкуренцию медицинских организаций и специалистов, которые обеспечиваются клиентами независимо от качества и эффективности своей деятельности. Использование системы ОМС нивелирует обозначенную проблему, т. к. распространяется на медицинские организации любой формы соб-
ственности, а не только государственные. При этом ОМС доступно для всех граждан, независимо от их заработка и места работы.
Так, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет право гражданина выбирать врача и медицинскую организацию, в которой он желает получить медицинскую помощь (ч. 1 ст. 21) (далее -ФЗ № 323), в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи (далее -СМП). Закон регламентирует выбор только тех медицинских организаций, которые оказывают первичную медико-санитарную или специализированную медицинскую помощь в плановой форме. В любом случае данные организации должны участвовать в реализации территориальной программы ОМС, их замена возможна не чаще одного раза в год, за исключением случаев смены места жительства или пребывания гражданина.
Формирование современной системы ОМС в России завершилось принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326), регламентирующего оплату предоставленной
73
услуги (а не финансирование медицинских организаций) и закрепляющего невозможность отказа в ее предоставлении застрахованным лицам. Еще одним важным нововведением является оплата медицинских услуг той медицинской организации, которая их предоставляет, на всей территории России, в том числе оказанных индивидуальными предпринимателями.
Согласно ст. 45 ФЗ № 326 в определении полиса ОМС речь идет об оказании медицинской помощи в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, которая, как и территориальные программы ОМС, является частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ (ст. 35, 36 ФЗ № 326). Приказ Минздравсоцраз-вития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» устанавливает единые требования к полису ОМС.
Однако следует отметить, что в административно-правовой регламентации ОМС имеются определенные недоработки.
Так, к поликлинике можно прикрепиться, подав заявление и предъявив полис ОМС, а вопрос замены участкового врача входит в компетенцию главврача поликлиники. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ и в любой медицинской организации реализуется только в экстренных случаях, когда существует угроза жизни (гликемическая кома, внутреннее кровотечение, роды, сердечный приступ, криз и т. д.). В других ситуациях предоставление первичной медицинской помощи взрослому населению осуществляется по профилю «терапия» в соответствии с территориально-участковым принципом.
Какой бы спецификой ни обладало медицинское страхование, основная обязанность страховщика - выплата определенной денежной суммы (денежное обязательство), что следует из дефиниции договоров имущественного и личного страхования (п. 1 ст. 929, п. 1 ст. 934 ГК РФ). В связи с этим достаточно спорной представляется позиция П.З. Иванишина, полагающего, что «страховщик несет ответственность за лечебное учреждение (привлеченное третье лицо) путем устранения изъянов предоставленной медицинской помощи, компенсируя нанесенный застрахованному вред» [1, с. 62]. Согласиться с этим утверждением нельзя, т. к. у страховщика изначально отсутствует обязанность предоставлять медицинские услуги, даже через третьих лиц. Он несет перед застрахованными лицами только денежные обязательства
(финансирование медицинской помощи в переделах, предусмотренных программой ОМС) [2, с. 37-40].
Оказание СМП возможно в амбулаторных или стационарных условиях в экстренной или неотложной формах, а также вне медицинских организаций. При этом не всегда у гражданина при себе имеется полис ОМС, а обязательность его предъявления предусмотрена во всех случаях, кроме экстренной формы медицинской помощи (угроза жизни). При невозможности установить личность пациента (отсутствие документов, тяжелое состояние) возникает необходимость в ее идентификации, а для этого предполагаемые сведения о нем передаются в Территориальный фонд ОМС для проверки наличия полиса в Едином регистре застрахованных лиц (п.п. 11 п. 9 приказа Минздравсоцраз-вития России от 28 февраля 2011 г. № 158н).
Исходя из вышеизложенного, на наш взгляд, необходимо внедрять идентификационные системы в ОМС, например, дактилоскопическую или геномную регистрацию застрахованных пациентов. В случае отсутствия у пациента страхования по ОМС или невозможности его идентифицировать в системе ОМС СМП (в том числе скорая специализированная) оказывается за счет региональных средств, как и в случае оказания медицинской помощи новорожденным, не оформленным в системе ОМС, отказ в предоставлении которой недопустим.
Реализацией предоставления медицинских услуг, предусмотренных программами ОМС, занимаются государственные медицинские организации федерального, регионального и местного уровней, а также частные. Степень заинтересованности каждой из них в оказании качественной медицинской помощи, как правило, различна из-за минимальных тарифов, установленных на оплату данной услуги. С нашей точки зрения, такая ситуация логична и ожидаема, изменить ее можно только путем увеличения оплаты оказываемой медицинской помощи - по полному тарифу. В результате каждая медицинская организация будет стараться оказывать помощь на самом высоком уровне, чтобы привлечь как можно больше пациентов. Для этого необходимо обязать все медицинские организации оказывать медицинские услуги в рамках реализации территориальных программ ОМС вместо добровольного уведомительного порядка, который предусмотрен в настоящее время. Это также повлияет на повышение качества предоставляемых услуг.
Именно такая формула предоставления медицинских услуг должна быть реализована в нашей стране.
74
Согласно ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь гарантируется государством на бесплатной основе за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Однако за предоставление бесплатной медицинской помощи гражданам расходы несет не только государство и в определенных законом случаях страхователи, но и иные лица - работодатели и сами граждане, осуществляющие трудовую деятельность.
ФЗ № 326 определяет страхователей для работающего и неработающего населения (ст. 11). Для работающих граждан страхователи делятся на две категории: тех, кто производит выплаты своим сотрудникам и из них исчисляет взносы, и тех, кто сам обеспечивает себя работой и платит взносы со своих трудовых доходов. К первой категории относятся организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями. Во вторую входят самозанятые граждане: индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 430 Налогового кодекса РФ страховой взнос на ОМС в фиксированном размере составил за расчетный период 2018 г. 5 840 руб., 2019 г. - 6 884 руб., за 2020 г. - 8 426 руб.
Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ (например, дислоцированные за пределами РФ воинские формирования, военные суды и т. п.) [3].
Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» установлен тариф в размере 18 864,6 рублей.
Анализируя приведенные цифры, можно отметить, что доля медицинской помощи за счет средств ОМС в последние годы существенно возросла, однако данная тенденция не должна прекращаться, как и увеличение количества граждан, застрахованных в рамках ОМС.
Например, сотрудники органов внутренних дел, как и остальные граждане РФ, имеют право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории России. Однако согласно Федеральному закону от 29 июля 2018 г. № 2686 полис ОМС сотрудника ОВД при поступлении на службу признается недействительным, т. е. обязательное медицинское страхование прекращается. При этом сотрудник ОВД должен сдать свой полис ОМС в любую
страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС лично либо через своего представителя (ст. 49.1 ФЗ № 326). За неисполнение этой обязанности ему грозит дисциплинарная ответственность. МВД России включено в перечень органов, обязанных осуществлять контроль за выполнением сотрудниками ОВД обязанности по сдаче недействительных полисов ОМС посредством информационного взаимодействия с Федеральным фондом ОМС (ч. 7 ст. 49 ФЗ № 326), который, в свою очередь, должен предоставлять доступ к Единому регистру застрахованных лиц, а также использования единой системы межведомственного электронного взаимодействия путем направления запросов о предоставлении сведений о конкретном застрахованном лице (ч. 5 ст. 49.1 ФЗ № 326).
Думается, что целью данной процедуры является уточнение сведений о застрахованных лицах и, как следствие, уменьшение платежей на ОМС, которые ранее выделялись на отдельные категории лиц, в том числе сотрудников ОВД, получающих медицинскую помощь в медицинских организациях за счет средств федерального бюджета. При этом, на наш взгляд, законодателю следовало бы предусмотреть процедуру аннулирования полиса ОМС сотрудника ОВД (без его участия) и невозможность выдачи его действующим правоохранителям вместо возложения на сотрудника ОВД дополнительных обязанностей.
Отдельным объектом исследования является обоснование неправильности заполнения документов по ОМС. На наш взгляд, врач должен писать только диагноз, а остальные данные должны вноситься юридически грамотным сотрудником, т. к. из-за ошибок, допущенных врачом, страховые выплаты пациентам не осуществляются.
Одним из актуальных предложений является введение специальных административных норм, предусматривающих ответственность за нарушения в сфере ОМС. Статьи Особенной части КоАП РФ закрепляют ответственность лишь за нарушение правил информирования граждан об условиях осуществления деятельности в сфере ОМС (ст. 6.30, 15.33.1). Существенным нарушением, требующим установления административной ответственности, считаем выдачу умышленно и (или) по халатности сотрудника страховой медицинской организации полиса ОМС лицу, не подлежащему страхованию по ОМС в соответствии с законом. Подобное предложение выдвигалось и ранее, но не нашло должной
75
поддержки, однако оно не потеряло своей актуальности.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что обозначенные проблемы административно-правового регулирования системы ОМС в России не являются исчерпывающими, т. к. повышение качества и доступности меди-
цинской помощи зависит от заинтересованности страховых компаний в предоставлении гражданам лучшего пакета услуг и медицинских организаций в своих клиентах. Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование правового регулирования системы ОМС в России.
1. Иванишин П.З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2004.
2. Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. № 12.
3. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2014. Вып. 20.
1. Ivanishin P.Z. Civil-legal regulation of a voluntary medical insurance contract: diss. ... Candidate of Law. Kazan, 2004.
2. Kozlova N., Kratenko M. Responsibility of an insurance medical organization before the insured (citizens) under contracts of compulsory and voluntary medical insuranc // Law and Economics. 2005. № 12.
3. Maslova T.A. Citizens health insurance: innovations, choices. 2nd ed., rev. and augm. Moscow, 2014. Iss. 20.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Трусов Александр Игоревич, кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры административного права и административной деятельности Ставропольского филиала Краснодарского университета МВД России; e-mail: [email protected]
INFORMATION ABOUT AUTHOR
A.I. Trusov, Candidate of Law, Senior Lecturer of the Chair of Administrative Law and Administrative Activity of the Stavropol branch of the Krasnodar University of the Ministry of the Interior of Russia; e-mail: e-mail: [email protected]
76
