CC BY
68
От редакции:
В данной рубрике прошлого номера был опубликован материал, посвященный проблеме оплаты так называемых «сверхплановых» объемов медицинской помощи в системе ОМС.
Из-за актуальности проблемы в силу «оптимизации», «реструктуризации» сети медицинских организаций (объемы помощи которым часто сокращают, что и ведет к сверхплановым объемам) в условиях сложной экономической ситуации, в данном номере мы продолжаем рассмотрение этой проблемы с несколько иного ракурса. Наша традиционная рубрика посвящена судебной практике по вопросам оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе ОМС.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова Ф.Н. Кадыров,
заместитель директора, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия Ю.В. Куфтова,
младший научный сотрудник, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
ОБЗОР СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПО ВОПРОСАМ ОПЛАТЫ СВЕРХПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Кадыров Ф.Н., Куфтова Ю.В. Обзор судебной практики по вопросам оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация. Несмотря на достаточно жесткие законодательные нормы, касающиеся оплаты медицинской помощи, оказанной сверх выделенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов, а также сложившуюся практику взаимоотношений между медицинскими организациями - с одной стороны и страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС - с другой стороны, судебная практика часто демонстрирует другие подходы. Хотя действующее законодательство не предполагает оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи, суды часто становятся на сторону медицинских организаций. Тем самым и сложившаяся судебная практика иллюстрирует наличие проблем в этой сфере. Данная статья посвящена обзору судебной практики в вопросах оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: Обязательное медицинское страхование, объемы медицинской помощи, страховые медицинские организации, оплата медицинской помощи, медицинские организации, комиссия по разработке территориальной программы ОМС, судебная практика.
Судебное урегулирование отказов в оплате сверхплановых объемов медицинской помощи в системе ОМС
В соответствии с пунктом 76 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом Федерального
© Ф.Н. Кадыров, Ю.В. Куфтова, 2019 г.
Менедже,
фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Впрочем, это право у нее есть и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.
Статьей 20 Федерального закона от 29.10.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС) установлено 8 пунктов обязанностей медицинских организаций и только два пункта прав. Медицинские организации имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;
2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона об ОМС.
А поскольку прав значительно меньше, нужно добиваться их полной реализации, в том числе и судебным путем.
При этом следует иметь в виду, что судебное разбирательство - это самый цивилизованный способ решения гражданско-правовых споров, который выработало человечество за всю свою историю. Поэтому это показатель зрелости и цивилизованности общества, показатель грамотности и ответственности руководителя медицинской организации перед своим коллективом и перед пациентами, поскольку невозможно качественно оказывать медицинскую помощь, если определенные ее объемы остаются неоплаченными.
Согласно действующему законодательству, оплате в системе ОМС подлежат лишь объёмы медицинской помощи, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Однако судебная практика показывает, что этот вопрос не так однозначен.
Судебные решения в пользу медицинских организаций
1. Из материалов дела № А56-24492/2017 от 1 августа 2017 года следует, что ООО «Диагностический центр «Энерго» обратилось в арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к АО «Городская Страховая Медицинская Компания» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выполненной сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.
Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области решил: взыскать с АО «Городская Страховая Медицинская Компания» в пользу ООО «Диагностический центр «Энерго» задолженность за оказанные услуги по договору.
Суд, прежде всего, опирался на Гражданский кодекс РФ, а именно на ст. 309, ст. 310 и ст. 779, в соответствии с которыми по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги надлежащим образом, а заказчик обязуется оплатить эти услуги; односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается. Суд учёл, что согласно ст. 39 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326-ФЗ), «медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь... в пределах объемов. установленных решением Комиссии», а также согласно пункта 110 Правил ОМС «оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется. в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии».
Однако в данных нормативно-правовых актах есть другие статьи, которые суд счёл более применимыми к данной ситуации и на основании которых принял решение. А именно, согласно ст. 38 ФЗ № 326-ФЗ, «в случае превышения установленного. объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской
енеджер № 4
здравоохранения 2019
организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда», а также пункта 123 Правил ОМС: «объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача». Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы, и в данном случае суд счёл превышение объёмов медицинской помощи оправданным.
Однако из материалов суда непонятно, имели ли место реальное повышение заболеваемости, изменение структуры застрахованных и т.д., или сам факт возможности корректировки плановых объемов послужил для суда основанием для признания необходимости оплаты всех сверхплановых объемов.
2. Похожее дело № А40-140090/17-63-1317 от 1 декабря 2017 г., по материалам которого ООО «Центр Диализа Санкт-Петербург» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной сверх установленных объёмов.
Суд также решил дело в пользу ООО «Центр Диализа Санкт-Петербург». В данном случае судья опирался прежде всего на вышеуказанные статьи 309, 310 и 779 ГК РФ, а также на статью 781 ГК РФ: «заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг». Суд также учёл статьи ФЗ № 326-ФЗ и пункты Правил ОМС, согласно которым медицинская помощь должна оказываться в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, однако учитывал другие статьи -вышеуказанную статью 38 ФЗ № 326-ФЗ о возможности по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а также часть 2 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ и часть 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323-ф3), где указывается, что медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. Суд упомянул и права пациента, закреплённые в пункте 2 статьи 19 ФЗ № 323-ФЗ: «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Также суд опирался на пункт 112.2 Правил ОМС, где указано, что при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда. Помимо нормативных правовых актов, суд учёл позиции вышестоящих судебных инстанций, которые приведены ниже.
3. Арбитражный суд Московской области по делу № А41-53976/16 от 18 января 2017 года о взыскании задолженности со страховой медицинской организации за превышение объёмов медицинской помощи тоже принял решение в пользу медицинской организации. В данном случае, суд также опирался на Гражданский кодекс РФ, учёл вышеуказанные статьи ФЗ № 326-ФЗ и пункты Правил ОМС о необходимости соблюдения медицинской организацией объёмов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, но принял решение, сославшись на другие вышеупомянутые статьи ФЗ № 326-ФЗ и ФЗ № 323-ФЗ, где указано, что медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. Суд также упомянул права медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь, согласно пункт 1 части 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ, обязательства медицинских организаций в оказании медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС и страховых медицинских организаций в оплате этой помощи (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ). Помимо этого, суд напомнил о предусмотренной ответственности медицинской организации «за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», согласно пункту 8 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ, и о правах пациента на оказание бесплатной для него медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (пункт 2
с
•КС
Менедже,
статьи 19 ФЗ № 323-ФЗ). Арбитражный суд также сослался на вышеуказанную статью 38 ФЗ № 326 и на пункт 112.2 Правил ОМС о возможности по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда. В заключение Арбитражный суд Московской области упомянул те же определения вышестоящих судебных инстанций, что и Арбитражный суд г. Москвы в предыдущем рассмотренном деле.
4. Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в деле № А56-119094/2017 от 29 августа 2018 года по тому же вопросу также принял сторону медицинской организации на тех же основаниях, что и в рассмотренных выше делах: СМО обязали оплатить объёмы медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных решением Комиссии объёмов.
Позиция высших судебных инстанций
1. По определению Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № ВАС-14644/13 от 18.11.2013 года: «недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен».
2. Согласно определению Верховного Суда Российской Федерации № 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г.: «законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».
3. По определению Верховного суда Российской Федерации от 08.09.2016 г. по делу № 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу № 301-ЭС16-3997: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией», а также определению Верховного Суда РФ № 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании: «... превышение фактических объемов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате». Таким образом, Арбитражный суд г. Москвы также счёл превышение объёмов медицинской помощи оправданным.
4. Помимо указанных выше определений Верховного суда РФ, можно упомянуть также определение от 31 августа 2017 г. № 306-ЭС17-11379, согласно которому суд отклонил жалобу Территориального фонда ОМС Волгоградской области на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.02.2017 и постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 06.06.2017 по делу № А12-61164/2015 Арбитражного суда Волгоградской области. Таким образом, решение последнего из указанных дел осталось в силе, а именно: «оказанные сверх запланированного объема спорные услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере, поскольку закон не ставит оказание в рамках ОМС бесплатной медицинской помощи гражданам в зависимость от запланированного общего объема таких услуг». К такому же заключению пришла судья Верховного Суда РФ в определении от 31 октября 2018 г. № 304-ЭС18-17000.
Представляется совершенно очевидным, что воля российского законодателя в области регулирования распределения объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств за счет средств ОМС в целом направлена на безусловное финансовое обеспечение оплаты необходимой медицинской помощи застрахованным и на обеспечение разумного баланса между реальными потребностями в оказании такой помощи и реальным объемом финансовых средств, аккумулируемых на эти цели фондом ОМС. Казалось бы, это однозначно вытекает из положений действующих нормативных правовых актов и (прежде всего) из
енеджер № 4
здравоохранения 2019
самого Федерального закона об ОМС. Более того, страховщик обязуется оплачивать оказанную медицинскую помощь исключительно в установленных объемах и в соответствии с гражданско-правовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, предусмотренным Федеральным законом об ОМС, и типовая форма которого утверждена приказом Минздрава РФ. Данный договор суды рассматривают как договор возмездного оказания услуг и применяют к нему положения Гражданского кодекса РФ. При этом задание заказчика, в качестве которого выступает СМО, судом во внимание не принимается. Иными словами, в том, что политика государства нацелена на строгое выполнение участниками ОМС установленных объемов предоставления медицинской помощи, никаких сомнений нет и быть не может. Однако арбитражная судебная практика по данному вопросу за редким исключением во всех регионах России по данной категории дел сложилась совершенно обратная. Любая медицинская организация, по своей инициативе выполняющая медицинские услуги сверх установленных в законном порядке объемов, теперь всегда может обратиться в суд, и суд, с учетом существующей уже судебной практики, автоматически удовлетворит ее исковые требования в любом заявленном объеме [2].
Судебные решения не в пользу медицинских организаций
Однако, хотя в большинстве случаев суд принимает сторону медицинских организаций, существуют и противоположные решения. Покажем примеры.
Территориальный фонд ОМС Ульяновской области отказал клинической больнице № 172 Федерального медико-биологического агентства в оплате медицинской помощи сверх установленных объёмов, в связи с чем последняя обратилась в суд. Согласно постановлению Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2015 № 11АП-7164/2015 по делу № А72-14153/2014 и Арбитражного суда Поволжского округа от 15.09.2015 № Ф06-213/2015 по делу № А72-14153/2014, оказание медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, медицинской помощи в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оплачивается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Поэтому, руководствуясь статьями 15, 40,
41, 42 ФЗ № 326-ФЗ, пунктом 9 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», суды отказали больнице в удовлетворении заявления.
Таким образом, хоть и была признана необходимость в оплате данной медицинской помощи за счёт бюджетных ассигнований федерального бюджета, суды не обязали федеральный орган исполнительной власти выплатить необходимую сумму, в то же время отказав в оплате из средств Территориального фонда ОМС. Судья Верховного Суда Российской Федерации своим определением от 25 декабря 2015 г. № 306-КГ15-17344 отклонил жалобу клинической больницы № 172, фактически оставив её без оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объёмов. Определением Верховного Суда РФ от 2 октября 2018 г. № 309-КГ18-14723, как и в предыдущем случае, отказано в оплате медицинской помощи, оказанной «Линейной поликлиникой на станции Камышлов ОАО «РЖД» выше предусмотренных объёмов.
Обращаем внимание на то, что причиной отказа послужил не факт необоснованных претензий учреждения, а его подведомственность. Неоднозначность подобного решения подчеркивается еще и тем, что в соответствии с действующим законодательством учредитель не отвечает по обязательствам бюджетного учреждения и не обязан компенсировать его убытки.
Выводы:
Сложившаяся судебная практика по вопросам оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе ОМС демонстрирует противоречивость в этом вопросе. Поэтому невозможно заранее предсказать итоги судебных разбирательств.
Судебные иски по вопросам оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи очень часто решаются в пользу медицинских организаций.
Суды в своих решениях по рассматриваемой проблеме руководствуются, как правило, не прямыми нормами закона и условиями договоров, а косвенными основаниями, апеллируя к правам граждан на медицинскую помощь и т.д.
с
•КС
Менедже,
Наибольшую активность в обращении к судебным инстанциям проявляют коммерческие медицинские организации. Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения более пассивны.
Складывается достаточно неоднозначная ситуация: независимо от решения суда проигравшей становиться организация, невиновная в создавшейся ситуации - ни медицинская организация, ни
страховая медицинская организация, как правило, не виновны в этом, но одна из сторон обязательно понесёт финансовые потери.
Все это свидетельствует о необходимости более четкого законодательного урегулирования вопроса оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи в системе ОМС.
1. Артеменко Д.А., Соколов А.А. Трансформация общественного здравоохранения России: анализ сбалансированности // Финансы и кредит. - 2017. - Т. 23, № 42. - С. 2498-2510.
2. Гордеев Э.А. Актуальные вопросы арбитражной практики в системе ОМС (опыт Санкт-Петербурга) // Менеджер здравоохранения. - 2018. - № 3. - С. 43-49.
3. Кадыров Ф.Н. Штрафные и иные санкции в системе ОМС и методы противодействия им // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 1. - С. 70-76.
4. Кадыров Ф.Н. Вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения. - 2019. - № 3. - C. 70-78.
UDC 614.2
Kadyrov F.N., Kuftova Yu.V. The review of judicial practice on the payment of over-planned volumes of medical care in the system of compulsory health insurance (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia; Higher School of Economics National Research University, Moscow, Russia) Abstract. Despite rather rigid legislative norms concerning payment of the medical care rendered over the volumes allocated by the Commission on development of the territorial program of CHI, and also the developed practice of relationship between the medical organizations - on the one hand and the insurance medical organizations, territorial funds of CHI - on the other hand, judicial practice often demonstrates other approaches. Although the current legislation does not imply payment of over-planned volumes of medical care, the courts often take the side of medical organizations. Thus, the current judicial practice illustrates the existence of problems in this area. This article is devoted to the review of judicial practice in the matter of payment for over-planned volumes of medical care in the system of compulsory health insurance.
Keyword: compulsory health insurance, the volume of medical care, health insurance organizations, payment for medical care, health care organizations, the Commission on the development of the territorial CHI program, judicial practice.
Здравоохранение-2019
ГЛАВА МИНЗДРАВА УКАЗАЛА НА НЕДОПУСТИМОСТЬ ЗАМЕЩЕНИЯ БЕСПЛАТНЫХ УСЛУГ ПЛАТНЫМИ
Министр здравоохранения Вероника Скворцова назвала недопустимым замещение гарантированных государством бесплатных медицинских услуг платными и попросила Росздравнадзор взять этот вопрос под особый контроль. Такое заявление она сделала на итоговом заседании коллегии Минздрава 24 апреля 2019 г.
Источник: https://medvestnik.ru/content/news/Glava-Minzdrava-ukazala-na-nedopustimost-zamesheniya-besplatnyh-uslug-platnymi.html
енецжер № 4
здравоохранения 2019
