CC BY
119
Клиническая медицина. 2017; 95(7)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-669-671
Дискуссии
Дискуссии
© НОГАЛЛЕР А.М., 2017 УДК 614.253
Ногаллер А.М.
ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В XXI ВЕКЕ
Мюнхен, Германия
Научно-технический прогресс последнего столетия способствовал значительному улучшению диагностики различных заболеваний и повышению эффективности их лечения. В настоящее время врач при контакте с больным отдает предпочтение объективным инструментально-лабораторным данным и значительно меньше внимания уделяет анализу клинической картины болезни и индивидуальным особенностям ее течения у конкретного больного. При этом уменьшение непосредственного контакта врача и больного имеет и свою отрицательную сторону. Общие принципы медицинской деонтологии и гомилетики, отраженные еще в клятве Гиппократа, остаются, однако, актуальными и в XXI веке.
Термин «медицинская деонтология» (греч. deon — долг, logos — учение) означает учение о долге врача. Термин «медицинская этика» или в нашем понимании — «гомилетика» (лат. homo — человек, ethika — отношение, поведение, моральные качества или греч. этос — нрав, обычай) означает правила взаимоотношений врача с больным и его родственниками, взаимоотношений между коллегами и медицинскими общественными учреждениями. В эпоху широкого внедрения технических достижений в медицину наблюдается недооценка значения непосредственного контакта врача с пациентом, психологического воздействия личности врача.
Нет сомнения в огромной пользе современных технических достижений в медицине. Изобретение аппарата Рива-Роччи для измерения артериального давления, а затем его автоматическая регистрация в течение суток или многих часов способствовали ранней диагностике гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий. В начале ХХ века казалось, что недавно открытые рентгеновские лучи могут помочь в диагностике чуть ли не всех заболеваний. Вскоре выявилась ошибочность подобного мнения. Затем появилась диагностика с помощью ультразвуковых и лазерных лучей, а в последнее время — компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и другие подобные методы. В крупных городах Европы имеются приборы для позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Этот диагностический метод позволяет выявить нарушения не только на клеточном, но и на
молекулярном уровне. Особенно важное значение ПЭТ имеет для раннего выявления метастазов злокачественных опухолей. Мне довелось наблюдать несколько больных, у которых ПЭТ исключила наличие метастазов, и в дальнейшем это заключение подтвердилось.
Значительное распространение получили эндоскопические и гистоморфологические, радиологические и электрометрические методы исследования. Менее широко используются реография, плетизмография, фонография и гальванопальпация. Значительно увеличился арсенал лабораторных исследований. Определение в крови ДНК и других нуклеиновых кислот, показателей белкового и липидного обмена, иммунологические исследования значительно расширили диагностические возможности врача. Научно-технический прогресс заметно повысил эффективность лечебных мероприятий. Быстро развивается фармакотерапия и фитотерапия, появляется все больше лекарственных средств. Все шире применяется трансплантация различных органов. В то же время неоправданным является пренебрежение классическими методами обследования больных, такими как расспрос, пальпация, аускультация и др. Применение традиционных методов обследования не только способствует ранней диагностике, но и повышает авторитет врача в глазах больного. Существует старинное выражение: «Если больному после посещения врача не стало лучше, то это не врач ...».
Профессия врача и звание «доктор» с давних пор пользуются уважением у населения. Еще Гиппократом были сформулированы правила поведения и обязанности врача. Врач должен постоянно повышать свой профессиональный уровень, знакомиться с новейшими достижениями в своей области, быть хорошим специалистом. Внимательное отношение к больным, сочувствие и доброжелательность являются неотъемлемым качеством хорошего врача.
Современные пациенты нередко пользуются компьютером и через Интернет находят основные сведения об интересующих их болезнях и рекомендуемом лечении. Поэтому современному врачу особенно важно иметь хотя бы общее представление о новых достижениях в медицине, повышать свой профессиональный уровень, читать медицинские журналы и монографии по специальности.
Врач не всегда может оказать квалифицированную медицинскую помощь, но в экстренных случаях, при обморочных состояниях или травмах врач должен оказать посильную первую помощь, психологическую поддержку, а не быть посторонним наблюдателем. Долгом врача является внушение надежды на благоприятный исход заболевания. Старые врачи учили, что говорить больному все, что врач думает о его болезни и ее последствиях, всегда ошибка, а иногда и преступление. Н.А. Некрасов, скончавшийся от рака толстой кишки, писал, что он хотел бы от врача слышать слова утешения и надежды, а не истинный диагноз — смертный приговор. Дискуссионным является вопрос, должен ли врач сообщать больному о наличии у него онкологического заболевания. Только при наличии бесспорных доказательств злокачественного характера опухолевого процесса врач может сообщить больному правдивый диагноз, подчеркивая одновременно эффективность современных методов лечения. Даже в безнадежных случаях не следует убивать у больного надежду на благоприятный исход. При общении с больным врач должен обладать терпением, тактично корректировать излишне продолжительный и детальный рассказ пациента о своих ощущениях или предыдущих посещениях медицинских учреждений. Древнеславянское изречение гласит: «Врачу, исцелися сам». Выраженное ожирение, частое покашливание или сморкание, неопрятный внешний вид не способствуют авторитету врача. Врач не должен быть слишком самолюбив и слишком самонадеян. Нельзя игнорировать мнение самих больных о переносимости тех или иных пищевых продуктов, а также лекарств.
Говоря о медицинской этике, следует подчеркнуть, что врач не должен плохо отзываться о других врачах, возвышая свои заслуги. В подобных случаях снижается авторитет не только этого врача, но и всей медицины в целом. При невысоком мнении врача о своем коллеге или лечебном учреждении следует тактично рекомендовать пациенту обратиться к тому или иному специалисту, не подрывая авторитет врачебной профессии. Нет необходимости упоминать, что врач должен быть образцом морального поведения, не злоупотреблять алкоголем и курением, быть пропагандистом здорового образа жизни. Необходимо помнить, что представитель медицинской профессии всегда должен обладать высокими моральными качествами.
В период рыночной экономики зарплата врача может зависеть от количества принятых им больных, что диктует необходимость экономии времени, однако это не должно снижать качество медицинской помощи, ибо одно ободряющее слово врача, благожелательная улыбка могут улучшить настроение больных и вселить надежду на успех лечения. Воздействует на больного не только лекарство, но и вера в него, внушение.
В последнее время мне пришлось побывать в ряде немецких клиник. О многом осталось хорошее впечатление. Вспоминаются аппараты для непрерывной ав-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(7) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-669-671
Discussions
тематической регистрации артериального давления и пульсовой волны. При обнаружении значительных отклонений от нормальных показателей раздается сигнал тревоги, по которому в палату к больному приходит медицинская сестра. В палатах интенсивной терапии проводится постоянное электрокардиографическое наблюдение, и при появлении выраженной аритмии также раздается сигнал тревоги. Электротермометрия в области ушной раковины позволяет быстрейшим образом определить температуру тела. Значительно усовершенствована кровать для стационарных больных. Достаточно широкая кровать на колесиках снабжена удобными ручками и приспособлениями для размещения ампул с лечебными растворами или для гемотранс-фузии. Все это позволяет не прерывать внутривенные капельные введения лекарственных средств при перемещении больных из одной палаты в другую, при их направлении в диагностические кабинеты на разных этажах здания. При этом даже одна медицинская сестра или санитарка в состоянии перевозить больных из одной палаты в другую, в диагностические кабинеты, не прерывая лечебные процедуры. Над каждой кроватью висят шнуры для вызова медперсонала и перекладина для облегчения больному перемещения из лежачего положения в сидячее. В каждой палате на 2—3 человека имеется туалет с умывальником и душем, а у входной двери для медперсонала висит сосуд с дезинфицирующим быстро испаряющимся раствором.
В то же время следует отметить и отрицательные стороны обслуживания больных в немецких клиниках. Так, медицинская сестра редко появляется в палате без вызова или только для проведения инъекций или выдачи лекарств. Далеко не всегда проводятся утренние и особенно вечерние врачебные обходы. Контакт врача с больным сводится к минимуму. Иногда врач даже не подходит вплотную к постели больного, а ограничивается стандартным вопросом о самочувствии или кратким сообщением, оставаясь на расстоянии одного-двух шагов. Анамнез жизни и болезни заменяется знакомством с листком бумаги с анкетой, на котором ранее ме -дицинской сестрой были записаны паспортные данные и ответы на стандартные вопросы: перенесенные заболевания, операции, наличие аллергии, проводившееся медикаментозное лечение. Мне неоднократно приходилось наблюдать, как врачи проводили аускультацию, приложив фонендоскоп к нескольким местам грудной клетки, не подняв рубашку больного. Ясно, что эта процедура носила лишь формальный характер, поскольку вряд ли возможно определить характер тонов и шумов в сердце или хрипов в легких через рубашку. Обычно визит врача занимал лишь несколько минут. Понятно, что при этом отсутствует психологический контакт врача и больного. Негативное влияние оказывает и коммерческий подход в медицине, когда заработная плата врачей зависит от количества наблюдавшихся больных и произведенных операций. Частнопрактикующие врачи нередко одновременно принимают в соседних комнатах
Клиническая медицина. 2017; 95(7)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-7-669-671
Дискуссии
2—3 больных, не теряя времени на ожидание прихода или ухода больных, а также на их переодевание.
Недостаточное внимание к больному часто объясняется перегруженностью врачей большим количеством больных и оформлением различной документации. Иногда врач с целью экономии времени вообще не разговаривает с больным, а свое заключение и рекомендации диктует на компьютерном устройстве. У опытного врача выяснение необходимых вопросов и сообщение о рекомендуемых лечебных средствах не занимает много времени, а психотерапевтический эффект при этом сохраняется.
Иногда врачи в больничных эпикризах или амбулаторных заключениях ограничиваются лишь симптоматическим диагнозом: боль в грудной клетке, суставная боль, брадикардия, гиперхолестеринемия и т. п., не задумываясь о нозологической форме. Следует помнить, что в своем заключении о результатах того или иного инструментального исследования врачи могут допустить и ошибочные выводы. Поэтому всегда следует сопоставлять результаты инструментального исследования с клинической картиной болезни. Мне вспоминается больной, у которого при ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени был поставлен диагноз жирового гепатоза, однако при пальпации выявлялась плотная с бугристой поверхностью и заостренным краем печень, что дало основание подозревать злокачественное новообразование. Биопсия, а позднее и секция установили наличие метастатического рака печени. Немало было пациентов, у которых при УЗИ находили камни в желчном пузыре при отсутствии клинической картины желчнокаменной болезни. При повторном УЗИ у тех же больных другие специалисты желчные камни не обнаруживали. Встречались случаи и противоположного характера, когда при наличии типичных приступов желчной колики УЗИ патологии со стороны желчного пузыря не выявило, а произведенная операция подтвер-
дила наличие желчных камней. Отнюдь не умаляя значение объективных инструментальных исследований, врачу следует всегда учитывать и клинические симпто -мы болезни.
В литературе часто упоминается имя Федора Петровича Гааза (Friedrich-Joseph Haass, 1780—1853,) в качестве образца гуманизма и бескорыстного, доброжелательного отношения врача к больным. Уроженец Германии, окончивший университет в Вене, он всю жизнь (с 1806 г.) работал в России. Он пользовался большой популярностью в Москве как прекрасный врач, хотя занимал скромную должность тюремного врача. Среди населения было популярным выражение: «У Гааза нет отказа», а его высказывание: «Спешите делать добро» часто цитировалось в прессе. За обширную филантропическую деятельность его часто называли «святым доктором». В Москве установлен памятник Ф.П. Гаазу. Он первым открыл во время своего путешествия на Кавказ целебные свойства минеральных источников курорта Железноводск, а один из источников курорта Ессентуки носит его имя (ныне Гааз-Пономаревский источник).
Мы полагаем, что студентам и врачам необходимо подчеркивать высокую моральную ответственность медицинских работников, ибо их деятельность связана с главной ценностью — здоровьем и жизнью человека. В период своей почти 40-летней профессорской деятельности в лекциях и при клинических разборах мне приходилось неоднократно обращать внимание на вопросы деонтологии и этики. Пренебрежение к непосредственному контакту врача и больного, недооценка психологического воздействия личности врача, несомненно, оказывают отрицательное влияние на лечебный процесс. Разумное сочетание современных научно-технических достижений и методов традиционной медицины является залогом дальнейших успехов в лечебно-диагностической врачебной деятельности.
