CC BY
150
554 Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-554-559
Manpower training
Подготовка кадров
© САПЕРОВ В.Н., 2016 Удк 614.253
Саперов В.н.
сотрудничество с пациентом — успех врачевания
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минобрнауки России, 428015, г. Чебоксары
для корреспонденции: Саперов Владимир Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии; e-mail: sv_oreshnikov@mail.ru
Приведено исследование обоснования необходимости терапевтического сотрудничества врача с пациентом. Проанализированы факторы, определяющие такое сотрудничество. Оно определяется деонтологическим поведением врача, выбором адекватной модели врачевания, соблюдением принципов и правил медицинской этики, а также де-онтологических требований, касающихся отношения врача к пациенту. Рассмотрено значение авторитета врача, доверия больного к врачу и профессионально правильно проведенной первой встречи с больным. Авторитет врача определяется его профессиональным уровнем, а также наличием у врача определенных нравственных качеств, среди которых основными являются чувство долга, гуманизм и любовь к специальности. Обсуждаются причины недостижения в ряде случаев терапевтического сотрудничества врача с пациентом, среди которых основное значение имеют деонтологические нарушения со стороны врача.
Ключевые слова: медицинская этика; терапевтическое сотрудничество; деонтологическое отношение к пациенту; авторитет врача; доверие больного к врачу; первая встреча с больным.
для цитирования: Саперов В.Н. Сотрудничество с пациентом — успех врачевания. Клин. мед. 2016; 94 (7): 554—559. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-554-559
Saperov V.N.
COOPERATION WITH PATIENTS - GUARANTEE OF SUCCESSFUL TREATMENT
I.N. Ul'yanov Chuvash State University, Russian Ministry of Education, Cheboksary, Russia
The aim of the study was to substantiate the necessity of efficient therapeutic cooperation between the doctor and the patient. The main factors determining such cooperation are considered including odontologicalbehaviour of the physician, the choice of the adequate treatment model, compliance with the principles and rules of medical ethics, deontological requirements regulating the patient/physician relationship. Special attention is given to such issues as the doctor's authority, patient's confidence, and professional preparation of the first patient's visit. The authority of the physician depends on his professional skills and moral qualities, such as sense of duty, humanism, and love for his occupation. The causes behindfailed relationships between the doctor and the patient are considered with special reference to deontological flaws on the part of the physician. Key words: medical ethics; therapeutic cooperation; deontological attitude; authority ofphysician; patient's confidence; first visit.
Oorrespondence to: Vladimir N. Saperov- MD, PhD, DSc, prof., head of Dpt. of Hospital Therapy No 1 with the course of physiatry; e-mail: sv_oreshnikov@mail.ru
Citation: Saperov V.N. Cooperation with patients - guarantee of successful treatment. Klin. med. 2016; 94 (7): 554—559. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-554-559
Received 14.01.15 Accepted 17.06.15
Деонтологическое отношение к больному является стержневой проблемой медицинской этики. В 1994 г. T.Beauchamp и I.F Childress [1] сформулировали 4 основных принципа медицинской этики ( здесь и далее курсив наш.— В.С.): непричинение вреда пациенту (не навреди), благодеяние (делай благо пациенту), уважение автономии пациента и принцип справедливости. В то же время были названы основные правила медицинской этики: правило правдивости, информированного добровольного согласия и правило конфиденциальности (соблюдение врачебной тайны) [2]. Эти принципы и правила являются основополагающими в отношении врача к пациенту.
Вместе с тем названные выше принципы и правила не охватывают весь диапазон отношения врача к
больному. Деонтологическое отношение к пациенту определяется также выбором соответствующей модели врачевания (как правило, коллегиальной) и одинаковым отношением к больным независимо от их социально-экономического статуса; этот принцип может быть нарушен только по медицинским показаниям, т. е. из соображения медицинской целесообразности. Наряду с этим врач всегда должен учитывать психологию больного и устанавливать с ним психологический контакт, а также умело использовать в своей работе рациональную психотерапию [3]. Этически правильное отношение к пациенту предполагает также профилактику деонтологических нарушений при диагностике и лечении, при лечении тяжелых и умирающих больных, а также пациентов пожилого и старческого возраста
Подготовка кадров
[4—6]. Большое значение для налаживания правильных отношений с пациентами имеет также соблюдение следующих деонтологических требований к работе врача: бороться до конца за здоровье и жизнь пациента с использованием в соответствующих случаях права врача на риск; не забывать сомневаться во всех сложных и нестандартных ситуациях, но ни в коем случае не показывать свои сомнения больному; никогда не принимать решения под диктовку пациента [7, 8].
Установление терапевтического сотрудничества с пациентом — еще один (притом очень важный) де-онтологический аспект отношения врача к больному. О необходимости такого сотрудничества говорится в Этическом кодексе российского врача: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к терапевтическому сотрудничеству, когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптими-стическом ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, давать объективную информацию о преимуществах и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное» [9].
В другой статье этого кодекса говорится, что «если необходимый с точки зрения врача вид помощи в настоящий момент недоступен по каким-либо причинам, врач обязан известить об этом больного или его родственников и в обстановке терапевтического сотрудничества принять решение о дальнейшей лечебной тактике».
Терапевтическое сотрудничество врача с пациентом является залогом успеха диагностического и лечебного процесса. В условиях терапевтического сотрудничества с пациентом значительно эффективнее и быстрее решаются вопросы о необходимых медицинских действиях, больной более ответственно выполняет рекомендации врача. Терапевтическое сотрудничество с пациентом необходимо при любом заболевании, но в наибольшей степени — при тяжелых, особенно длительно текущих заболеваниях, требующих смены сильнодействующих препаратов, выполнения агрессивных диагностических исследований, повторных оперативных вмешательств и т. д. Без налаживания терапевтического сотрудничества практически невозможно лечение пациентов с хроническими заболеваниями, когда только вера больного в своего врача позволяет ему годами соблюдать определенный режим и принимать различные лекарства, часть которых начинает действовать че -рез 2—3 мес после начала лечения.
В ряде случаев врач не располагает данными для установления точного диагноза и выработки лечебной тактики. В подобных случаях с учетом психологического состояния больного врач может поделиться своими сомнениями с пациентом и совместно с ним в об-
становке терапевтического сотрудничества принять необходимое решение.
О необходимости терапевтического сотрудничества врача с пациентом говорили еще в древности. Сирийский врач Абуль Фарадаж (1226—1286), обращаясь к больному, говорил: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, и я останусь один — вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, и мы ее одолеем» [цит. 10].
Что лежит в основе терапевтического сотрудничества врача с пациентом? Безусловно, оно определяется правильным деонтологическим поведением врача, выбором адекватной модели врачевания, соблюдением им основных принципов и правил медицинской этики, а также других деонтологических требований к работе врача с пациентом, о которых говорилось выше. Как сказано в Этическом кодексе российского врача, "информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества" [9].
В настоящей работе мы остановимся на значении для налаживания терапевтического сотрудничества авторитета врача, доверия больного к врачу и деон-тологически правильно проведенной первой встречи с больным. Эти вопросы в литературе освещены недостаточно.
Какие же факторы определяют авторитет врача? Прежде всего авторитет врача обеспечивается знанием своего дела, высоким профессиональным уровнем. Совершенно естественно, что авторитетом пользуется тот врач, который правильно ставит диагноз, назначает адекватные и современные методы лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, хорошо оперирует и владеет необходимыми лечебно-диагностическими манипуляциями. но для успеха лечения этого недостаточно. Больной должен быть уверен в том, что его лечащий врач не только является хорошим специалистом, но и в полной мере использует свои знания и умения по отношению к нему лично, т. е. сделает все возможное для постановки диагноза, назначения необходимого лечения и быстрейшего выздоровления. Другими словами, врач должен обладать определенными нравственными качествами, которые при наличии его высокой профессиональной подготовки обеспечат больному получение максимально возможной медицинской помощи. Среди этих качеств основными являются чувство долга, гуманизм и любовь к избранной специальности [11].
Чувство долга, ассоциирующееся с ответственностью, добросовестностью и надежностью, необходимо в любой работе, но в деятельности врача оно приобретает особый характер. Понятие врачебного долга трактуется очень широко — от честного выполнения повседневной врачебной работы до проявления высокого
мужества врача при чрезвычайных обстоятельствах. Именно готовность врача к различным лишениям ради больного вплоть до самопожертвования отражает древнее изречение: «Избрав врачевание, отдай все!». В обычной работе врача чувство долга проявляется в точности и аккуратности, деловом педантизме в отношении всего, что касается больного. Врач с высоким чувством долга придет на помощь по первому зову больного, тщательно обследует его, будет предельно точен в своих записях в истории болезни, в назначении процедур и их выполнении, он не будет откладывать необходимого дополнительного обследования, консультаций больного, назначения действенных лечебных средств, а при ухудшении состояния больного не покинет его до наступления перелома в течении болезни [11]. Такой врач не уйдет с работы, пока не примет всех больных. Харьковскому офтальмологу проф. Л.Л. Гиршману принадлежат крылатые слова: «У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной, которого надо принять» [цит. 12].
Чувство долга является, безусловно, важнейшим деонтологическим требованием к личности врача. Это качество можно значительно легче и точнее установить у конкретного врача, чем наличие других нравственных категорий.
Вместе с тем одного чувства долга недостаточно для выполнения врачом своих профессиональных обязанностей. Ведь можно точно следовать инструкциям, современным стандартам обследования и лечения при различных заболеваниях, т. е. формально делать все необходимое для больного и в то же время не заслужить его доверия и не достигнуть возможных при данном заболевании результатов лечения. Для этого врачу необходимо обладать и другими личностными качествами.
Важнейшими нравственными требованиями к личности врача являются человеколюбие, гуманизм, любовь к больному человеку. Они проявляются в теплом, душевном отношении к больному, чуткости и внимательности, в добросердечии, милосердии, сострадании, постоянной готовности прийти на помощь к больному, избавить его от страданий, облегчить боль. Другими словами, гуманизм врача должен проявляться не высокопарными и громкими словами или «сюсюканьем» у постели больного, а конкретными делами и поступками, направленными на восстановление здоровья пациента [11]. Говорят, что легче любить все человечество, чем своего соседа. Применительно к врачебной профессии это означает, что врач должен проявить человеколюбие по отношению к своему конкретному больному.
О человеколюбии как обязательном атрибуте личности врача говорил еще Гиппократ: «Пусть он (врач) также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым» [13].
Врач, постоянно имеющий дело с человеческими страданиями, рискует постепенно привыкнуть к восприятию чужого горя. С этим надо решительно бо-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-554-559
Manpower training
роться. Как говорил проф. С.С. Вайль, «человек может привыкнуть к своему страданию, но ему не дано права привыкать к страданиям других» [14]. Гуманное отношение к больному — закон для врача.
Любовь к избранной специальности — другое необходимое требование к личности врача. Каковы ее истоки, как она формируется, — эти вопросы всегда интересовали общественность. Гиппократ считал, что в основе любви к врачебной профессии лежат, с одной стороны, гуманизм, человеколюбие («Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству»), с другой — природное расположение [15].
Как следует из приведенных выше высказываний, уже в древности считали, что не каждый человек может стать врачом. Полюбить врачебную профессию может лишь человек с определенным складом характера, определенными взглядами на жизнь и определенным воспитанием. Как отмечает выдающийся отечественный хирург проф. С.С. Юдин, «выработать любовь к делу, к избранной специальности почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека» [16].
Любовь к своей профессии помогает врачу в самые трудные минуты до конца выполнять свой долг. Без этой любви врач едва ли сможет проводить бессонные ночи у постели больного, стоять по 8—10 ч за операционным столом, спешить на вызов к больному, преодолевая расстояние в сотни километров, мужественно переносить другие тяготы врачебной работы. На это способен только врач, избравший свою профессию по призванию.
Чувство долга, человечность и любовь к избранной специальности являются основными нравственными требованиями к личности врача, от которых в наибольшей степени зависит его авторитет. В то же время требования к личности врача этим не ограничиваются — врач должен обладать целым рядом и других качеств.
назовем лишь некоторые из них.
Поведение врача у постели больного должно быть твердым и уверенным. Вместе с тем, как отмечает известный отечественный онколог и специалист по медицинской этике проф. Н.Н. Петров, смелость не должна превышать умение [17].
В работе врача не должно быть спешки. В представлении больного спешка всегда ассоциируется с невнимательностью, поверхностным обследованием и лечением и связанными с ними ошибками. Врач, который постоянно спешит, не пользуется авторитетом у больных.
Врач должен быть скромным. Это вытекает из самой сущности врачебной профессии, которая имеет дело со страданиями больных и смертью, а также из больших сложностей в работе врача. Врачу необходимо знать тысячи болезней, еще больше — синдромов и симптомов, владеть многими сложными манипуляциями, но даже эти знания не гарантируют от ошибок в диагностике, поскольку часто наблюдается атипичное течение болезней. нередко наблюдаются осложнения и
Подготовка кадров
неудачи и при лечении, которые зависят не от недостаточной квалификации врача, а от особенностей реактивности больного, его иммунологического статуса и других факторов. В связи с этим ошибки в диагностике и неудачи в лечении периодически возникают у любого врача. Поэтому как бы ни гордился врач своими успехами, жизнь всегда поставит его на место. Это хорошо понимали во все времена. В древнейшем памятнике индийской литературы «Аюрведа» («Книга жизни») о враче сказано: «Будь скромен в жизни и поведении, не выставляй напоказ своих знаний и не подчеркивай, что другие знают меньше тебя — пусть твои речи будут чисты, правдивы и сдержанны» [цит. 18].
Скромность врача предполагает спокойное отношение к похвалам. В связи с этим известный харьковский хирург проф. Ф.Ф. Грубе писал: «Не радуйтесь, когда вас хвалят, и не печальтесь, когда ругают, ибо в жизни вас будут незаслуженно хвалить и незаслуженно ругать» [цит. 19].
С призывами к скромности врача тесно связано сдержанное отношение врача к рекламе. Российский и Международный кодексы медицинской этики считают для врача недопустимой саморекламу в любой форме [9, 20]. Об успехах и достижениях врача в диагностике и лечении заболеваний должен говорить не он, а его пациенты и коллеги.
Врач должен быть по отношению к больному неизменно вежливым. В то же время вежливость и доброжелательность не должны переходить в фамильярность и угодливость. В сочинении «О благоприличном поведении» Гиппократ пишет: «... врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных» [21].
Одно из требований к личности врача — высокая общая культура. Ведь культурный врач — это прежде всего чуткий, внимательный человек, ласковый и доброжелательный, заботливый и отзывчивый, спокойный и уравновешенный, с хорошими манерами, умеющий найти общий язык с любым, даже со вспыльчивым и неуравновешенным человеком. Такой врач сумеет установить нужный контакт с любым больным, расположить его к себе и добиться его доверия. А.Ф. Билибин и Г.И. Царегородцев [22] считают, что современному врачу не хватает общей культуры, ибо «знания — это только часть культуры». Считается, что высокая профессиональная и речевая культура врача обеспечивает доверие пациента к врачу, а речевая и профессиональная культура не может появиться без культуры общей [23].
Наряду с этим называются следующие нравственные требования к личности врача, влияющие на его авторитет: честность и правдивость врача, справедливое отношение к гонорарам, наличие у врача профессиональной наблюдательности.
Гиппократ к деонтологическим требованиям к личности врача относил соответствующий его положению внешний вид, а также то, насколько здоров сам врач.
«Врач, исцели себя сам!» (Medice, cura te ipsum!) — такое требование выдвигалось врачу в древности. И это в принципе правильно, так как физическое, психическое и моральное здоровье врача должно служить примером для больных и населения. А Гиппократ в сочинении «О враче» писал: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других» [13]. В настоящее время с этим требованием можно согласиться лишь частично, потому что не всегда здоровье врача зависит только от него самого. Но совершенно определенно можно утверждать, что авторитет врача повышается, если он ведет здоровый образ жизни и не имеет вредных привычек.
Таким образом, этические требования к врачу настолько многогранны, что соблюсти их под силу лишь человеку, обладающему определенной общей культурой, отличающемуся гуманизмом и милосердием и беззаветно преданному своему делу. В связи с этим известный хирург и организатор здравоохранения проф. А.Д. Очкин писал, что «если суммировать все требования, предъявляемые к врачу, то положение его можно оценить как труднейшее среди существующих профессий» [24]. Поистине прав был известный польский врач-философ В. Беганьский, который говорил: «Хорошим врачом может стать только хороший человек» [цит. 25].
Для налаживания терапевтического сотрудничества с больным решающее значение имеет первая встреча. Как справедливо отмечает один из основоположников отечественной психотерапии проф. К.К. Платонов, больной приходит к врачу с «эмоцией ожидания» [26]. Его нервная система напряжена, так как он волнуется относительно характера развившегося у него заболевания, длительности предстоящего лечения, прогноза, влияния заболевания на его личную жизнь и работу. Такой эмоциональный фон приводит к повышенной чувствительности больного, острому восприятию не только высказываний врача, но и всего комплекса его поведения, манеры разговаривать и держаться, интонации голоса, мимики. Иногда один только неудачный жест, случайно оброненное непродуманное слово врача могут быть восприняты больным как проявление поверхностного, незаинтересованного отношения.
несмотря на дефицит времени, профессиональный и моральный долг врача состоит в необходимости полностью снять или значительно уменьшить нервно-психическое напряжение больного. Прежде всего при сборе жалоб и анамнеза необходимо вдумчиво и неторопливо выслушать больного. Умению выслушивать больного, не прерывая его, придается большое значение. недаром еще древние римляне называли врачебное искусство ars muta — искусство молчать. Врач, не умеющий внимательно выслушать больного, едва ли заслужит его доверие, но, главное, не получит полную информацию, необходимую для постановки диагноза и назначения правильного лечения.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(7) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-7-554-559
Установлению терапевтического сотрудничества с больным способствуют методически правильно проведенные выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, физическое обследование больного, деонтоло-гически правильная информация больного о характере заболевания и его роли в проведении диагностических и лечебных мероприятий.
Авторитет врача (добавим — и авторитет лечебного учреждения, в котором он работает), а также деонтоло-гически правильно проведенная первая встреча с больным обеспечивают доверие больного к врачу. Доверие больного — это главное в отношениях между врачом и больным, именно оно играет основную роль в формировании терапевтического сотрудничества врача с больным.
В ряде случаев терапевтическое сотрудничество врача с пациентом не достигается. В подавляющем большинстве случаев это связано с деонтологическими нарушениями со стороны врача и значительно реже — с его недостаточным профессионализмом [27]. В ряде этих случаев у больного не просто отсутствует доверие к лечащему врачу, но и возникает конфликт с ним, следствием которого является жалоба больного на своего врача в адрес администрации лечебного учреждения или вышестоящей инстанции. Отсутствие сотрудничества с больным и возникший конфликт в большинстве случаев свидетельствуют о неумении врача использовать деонтологические правила применительно к данному больному. Вот почему формула «больной всегда прав» в конфликте с врачом в подавляющем большинстве случаев справедлива.
Вместе с тем встречаются и несправедливые, необоснованные нарекания и жалобы больного на врача. Одной из причин такого положения является отказ врача удовлетворить необоснованные просьбы пациента (оформить больничный лист, заполнить документы для получения инвалидности, выдать справку, дающую определенные права или льготы). В таких случаях имеется установочное поведение больного, а его жалоба — месть врачу за отказ идти на поводу у больного [11].
Сотрудничество врача с пациентом часто не достигается при наличии определенных характерологических особенностей больного. Р. Ригельман [28] выделяет следующие типы таких характеров, препятствующие достижению терапевтического сотрудничества: настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные и сутяжные. Разочарование в лечении чаще наступает у тех больных, которые возлагают на медицину нереалистичные надежды, а фактически получают весьма скромные результаты.
Есть еще по крайней мере одна причина недостиже -ния сотрудничества врача с пациентом. Это наличие у больного недиагностированных нарушений психической деятельности, психопатии, замаскированной депрессии, вялотекущей шизофрении с соматическими жалобами [14]. Такие больные часто страдают канцерофобией и предъявляют упорные жалобы, характер-
Manpower training
ные для той или иной локализации злокачественной опухоли. Поскольку обследование не выявляет опухоли, а лечение психических отклонений не проводится, улучшения в состояния больного не наблюдается. В связи с этим больной не доверяет лечащему врачу и терапевтическое сотрудничество с ним не достигается.
ЛИТЕРАТУРА
1. Beauchamp T.L., Childress I.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press; 1989; Vol. 4: 141—7.
2. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Учебное пособие для вузов. 2-е изд.: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
3. Саперов В.Н. Деонтологические аспекты изменения психологии больного. Терапевт. 2012; (7): 72—6.
4. Саперов В.Н. Нарушения врачебной деонтологии при диагностике и лечении. Врач. 2011; (11): 76—9.
5. Саперов В.Н. Деонтологические аспекты отношения врача к тяжелым и умирающим больным. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2011; (3): 42—6.
6. Саперов В.Н. Деонтологические аспекты отношения врача к пациентам пожилого и старческого возраста. Клин. мед. 2009; (9): 62—6.
7. Кассирский И.А. О врачевании. М.: Медицина; 1970.
8. Саперов В.Н. Деонтологическое отношение врача к пациенту: фокус на малоизвестные аспекты. Терапевт. 2013; (5): 81—90.
9. Этический кодекс российского врача. Утвержден 4-й конференцией Ассоциации врачей России в 1994 г. http://www/med-pravo. ru/Ethics/Eth CodRF/htm
10. Петеленко В.П., Шамов И.А. Мудрость взаимности. Л.: Лениз-дат; 1982: 6.
11. Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта. М.: Медицина; 1989.
12. Яровинский М.В. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика). М.: Медицина; 1999; т. 1: 93.
13. Гиппократ. О враче. В кн.: Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. М.: Издательство биологической и медицинской литературы; 1936: 95—108.
14. Вайль С.С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л.: Медицина; 1969.
15. Гиппократ. Закон. В кн.: Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. М.: Издательство биологической и медицинской литературы; 1936: 91—4.
16. Юдин С.С. Размышления хирурга. М.: Медицина; 1968.
17. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. М.: Медгиз; 1948.
18. Бородулин Ф.Р. История медицины. Избранные лекции. М.: Медгиз; 1961: 42.
19. Вагнер Е.А. О самовоспитании врача. Пермь; 1976: 98.
20. Международный кодекс медицинской этики. Принят 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА в 1949 г.; дополнен 22-й и 35-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1968 и 1983 гг. http://www/ med-pravo.ru/Ethics/seventh.htm
21. Гиппократ. О благоприличном поведении. В кн.: Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. М.: Издательство биологичесокй и медицинской литературы; 1936: 107—16.
22. Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении (философско-деонтологический очерк). М.: Медицина; 1973.
23. Яровинский М.Я. Медицинская этика (биоэтика). М.: Медицина; 2006.
24. Очкин А.Д. О взаимоотношениях между врачами и больными. В кн.: Очкин А.Д. Избранные произведения. М.: Медгиз; 1956: 242—56.
25. Рафес Ю. О книге выдающегося польского врача-философа В. Беганьского (Мысли и афоризмы о врачебной этике). Клин. мед. 1958; (4): 143—6.
26. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. 3-е изд. М.: Медицина; 1962.
27. Саперов В.Н. Врачебная этика: от Гиппократа до наших дней. Чебоксары: Издательство Чувашского государственного университета; 2001.
28. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. М.: Практика; 1994.
Подготовка кадров
REFERENCES
1. Beauchamp T.L., Childress I.F. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press; 1989; (4): 141—7.
2. Campbell A., Gillett G., Jones G. Medical Ethics. Textbook for High Schools. 2nd Ed.: Transl. from Engl. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. (in Russian)
3. Saperov V.N. Deontological aspects of the changes of the patient psychology. Terapevt. 2012; (7): 72—6. (in Russian)
4. Saperov V.N. Breach of medical ethics in the diagnosis and treatment. Vrach 2011; (11): 76—9. (in Russian)
5. Saperov V.N. Deontological aspects of the relationship of the doctor to severe ill and terminal patients. Novye Sankt-Peterburgskie vrachebnye novosti. 2011; (3): 42—6. (in Russian)
6. Saperov V.N. Deontological aspects of the attitude of doctors to elderly and senile patients. Klin. med. 2009; (9): 62—6. (in Russian)
7. Kassirskiy I.A. About Medical Practice. Moscow: Meditsina; 1970. (in Russian)
8. Saperov V.N. Deontological attitude of the doctor to the patient: focus on little-known aspects. Terapevt. 2013; (5): 81—90. (in Russian)
9. The Code of Ethics of the Russian doctor. Approved by the 4th Conference of the Association of Physicians of Russia in 1994. http: //www/med pravo.ru/Ethics/EthCodRF.htm (in Russian)
10. Petelenko V.P., Shamov I.A. Wisdom of reciprocity. Leningrad: Lenizdat; 1982: 6. (in Russian)
11. Leshchinskiy L.A. Deontology in the Practice of the Therapist. Moscow: Meditsina; 1989. (in Russian)
12. Yarovinskiy M.V. Lectures on Medical Ethics (Bioethics). Moscow: Meditsina; 1999; Vol. 1: 93. (in Russian)
13. In: Hippocrates. Selected Books: Transl. from the Greek. Moscow; 1936: 95—108. (in Russian)
14. Vayl' S.S. Some Questions of Medical Deontology. Leningrad: Meditsina; 1969. (in Russian)
15. In: Hippocrates. Selected Books: Transl. from the Greek. Moscow; 1936: 91—4. (in Russian)
16. Yudin S.S. Reflections of Surgeon. Moscow: Meditsina; 1968. (in Russian)
17. Petrov N.N. Questions of Surgical Deontology. Moscow: Medgiz; 1948. (in Russian)
18. Borodulin F.R. History of Medicine. Selected Lectures. Moscow: Medgiz; 1961. (in Russian)
19. Wagner E.A. On the Self-education of the Physician. Perm'; 1976: 98. (in Russian)
20. International Code of Medical Ethics. Adopted by the 3rd General Assembly of the World Medical Association in 1949. Supplemented with 22th and 35th World Medical Assembly in 1968 and 1983. http://www/med-pravo.ru/Ethics/seventh.htm (in Russian)
21. In: Hippocrates. Selected Books: Transl. from the Greek. Moscow; 1936: 107—16. (in Russian)
22. Bilibin A.F., Tsaregorodtsev G.I. On Clinical Thinking (Philosophical and Deontological Essay). Moscow: Meditsina; 1973. (in Russian)
23. Yarovinskiy M.Ya. Medical Ethics (Bioethics). Moscow: Meditsina; 2006. (in Russian)
24. Ochkin A.D. On the relationship between doctors and patients. In: Ochkin A.D. Selected Works. Moscow: Medgiz; 1956: 242—56. (in Russian)
25. Rafes Yu. About the book outstanding Polish physician and philosopher B. Beganskaya (Thoughts and aphorisms about medical ethics). Klin. med. 1958; (4): 143—6. (in Russian)
26. Platonov K.I. The Word as a Physiological and Therapeutic Factor. 3rd Ed. Moscow: Meditsina; 1962. (in Russian)
27. Saperov V.N. Medical Ethics: from Hippocrates to the Our Day. Cheboksary: Izdatel'stvo Chuvashskogo gosudarstvennogo universiteta; 2001. (in Russian)
28. Rigelman R. How to Avoid Medical Errors: Transl. from Engl. Moscow: Praktika; 1994. (in Russian)
Поступила 14.01.15 Принята в печать 17.06.15
