CC BY
158
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 614.253+616-053.2:378.147
ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРЕПОДАВАНИЯ БИОЭТИКИ И МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ В ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ОБРАЗОВАНИИ ВРАЧЕЙ
Воробьёва О.В., Дубовая А.В., Лимаренко М.П., Бордюгова Е.В., Пшеничная Е.В.,
Дудчак А.П., Тонких Н.А., Соколов В.Н., Марченко Е.Н.
Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького,
83003, Донецк, пр. Ильича, д. 16
doneck.pediatria-fipo@list.ru
Резюме. В работе обоснована необходимость включения в задачи последипломного образования педиатров и семейных врачей формирования гуманистического отношения к ребенку, которое базируется на принципах биоэтики. С этой целью сотрудниками кафедры педиатрии и неонатологии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета было подготовлено и издано учебное пособие «Биоэтика и медицинская деонтология». В нем представлены современные принципы и правила медицинской биоэтики, модели взаимоотношений врача, ребенка и его родителей, вопросы этики взаимоотношений врачей в коллективе.
Ключевые слова: биоэтика, последипломное медицинское образование.
EXPERIENCE AND PERSPECTIVES OF TEACHING OF BIOETHICS AND MEDICAL ETHICS IN THE COURSE OF POSTGRADUATE TRAINING OF PHYSICIANS
Vorobyova O. V., Dubova G. V., Limarenko M.P.,
Bordyugova Ye.V., Pshenichnaya Ye.V.,
Dudchak A.P., Tonkih N.A., Sokolov V.N., Marchenko Ye.N.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, 16, pr. Illicha, Donetsk, 83003 doneck.pediatria-fipo@list.ru
Abstract. The paper presents an idea of significance to form the deontological approach based on principles of bioethics in the course ofpost-graduate training offamily doctors and pediatricians. A manual «Bioethics and Medical Ethics» was issued by the Department of Pediatrics and Neonatology of Donetsk National Medical University to disclose the problem. It presents principles and basics of modern Medical Bioethics, models of doctor, the child and his parent's communication, ethical problems in doctors' team building.
Key words: bioethics, postgraduate medical education.
Известно, что медицинская деонтология - это совокупность этических норм при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а также принципов поведения, профессиональных
Нельзя жить приятно, не живя разумно, нравственно и справедливо.
Эпикур
приёмов психологического общения с обратившимся к врачу здоровым или больным человеком [1]. Вопросы этико-деонтологи-ческого воспитания имеют особую актуаль-
ность и социальную значимость при подготовке медицинских кадров, в том числе врачей-интернов, только начинающих свой профессиональный путь [6, 8, 14]. Деонто-логические принципы работы врача вырабатывались веками и знание этих принципов - одно из необходимых условий успешного врачевания [8, 18, 22]. Эти принципы включают: взаимоотношения между врачом и больным или здоровым ребёнком, врачом и родственниками или родителями больного ребёнка, врачом и коллегами, врачом и медицинской сестрой, сохранение врачебной тайны, деонтологию медицинской документации, деонтологию научных исследований, деонтологию анализа медицинских ошибок и др. [2, 5, 7, 13, 20].
Ещё со времён расцвета персидской медицины Зореастра (примерно Х1-ХП век до нашей эры) сохранилось описание идеальных качеств, к обладанию которыми должны стремиться все врачи. По указаниям персидской медицины, врач должен не только глубоко изучать медицину, много читать и заниматься, накапливать возможно больший опыт по специальности, но и «вырабатывать в себе умение выслушивать больного спокойно, болезнь его распознавать тщательно и старательно, а лечить добросовестно» [11].
Во II веке до н.э. небывалого расцвета достигли греческая наука и медицина. Изучение основ нравственности, добродетельности, в том числе и врачей, достигло в этот период высокого уровня. Это прослеживается в высказываниях великих мыслителей Греции: Аристотеля, Демокрита [17]. Настоятельную необходимость познавать не болезни, а больных со всем многообразием особенностей течения у них болезней и разного отношения к ним больных рекомендовал Гиппократ. С именем Гиппократа, величайшего мыслителя и врача Эллады, связана клятва, которую на протяжении многих веков давали выпускники высшей медицинской школы и нашедшей своё отражение в клятве врача Украины. В тексте клятвы особое внимание уделено утверждению высоких моральных качеств врача, обеспечивающих наиболее гуманные формы общения с больными [11, 20].
В начале IX века нашей эры значительно
возросла роль Багдада. В медицинских школах Багдада получил распространение метод преподавания у постели больного и всё большее значение приобрела необходимость осмысливания психологии взаимоотношений врача и больного [20]. Выдающийся представитель восточной медицины того периода таджикский мыслитель и врач Авиценна прославился своим «Каноном врачебной науки», опубликованным в 1020 г. Этим руководством на протяжении 700 лет пользовались медицинские школы Европы как самым известным учебником медицины, когда-либо изданным. Авиценна, как и его предшественники, обеспечил дальнейшее эмпирическое развитие правил о взаимоотношениях врача и больного, а также науки о предупреждении болезней
[17].
В последующем Низами в своей книге «Четыре беседы или рассуждения» подробно остановился на характеристике качеств врача и считал неотъемлемым для него благородство, чуткость характера, нежность и мудрость натуры, умение устанавливать известное из неизвестного, способность логически мыслить, глубоко правильно понимать и учитывать в лечении сложные переживания больного [11].
После открытия в 1518 г. Линакром в Лондоне Королевского колледжа врачей и начала курса лекций по медицине в Оксфордском и Кембриджском университетах в Англии значительно укрепились представления о врачевании. Локк и Сиденгам учили, что студент-медик должен совершенствовать в себе наблюдательность и индуктивный метод исследования, больше практиковаться в своём профессиональном мастерстве, познавать и понимать основные причины, законы и ограничения медицины, быть серьёзным, пытливым, настойчивым, склонным к исследованию, к неустанным поискам причин. Вместе с тем он обязан всегда оставаться порядочным, душевным, заботливым по отношению к больному [17, 19].
В середине XIX века во врачах воспитывали навык внимательного, вдумчивого отношения, выслушивания больного. Известно, что возможность для последнего
свободно и полно высказаться о своём самочувствии и возникших в болезни проблемах сама по себе приводит к ослаблению ряда его болезненных переживаний и составляет один из элементов существенной помощи больному [7]. Замечательный хирург Н.И. Пирогов и отец педиатрии Н.Ф. Филатов не только учили врачей заботиться о больном и никогда не забывать о его сложных душевных состояниях, но и собственной деятельностью показывали пример неповторимой скромности и самоотверженности, глубочайшей сердечности и простоты [ 1, 22].
В соответствии с современными представлениями, «врачебная этика и медицинская деонтология - это выражение высокого долга, общечеловеческой гуманности в специфических условиях профессиональной деятельности» [17]. Характеризуя особенности медицины, профессор И.А. Кас-сирский в своей монографии «О лечении» отмечал, что «медицина является особенным, уникальным видом деятельности, которая отличается в деонтологичном плане чрезвычайной сложностью и многообразием, причем некоторые стороны врачебной деятельности не всегда контролируются. Врачебный диплом накладывает на того, кто его получил, огромную общественную, государственную и человеческую ответственность» [1 1].
В конце прошлого века вопросы медицинской этики и деонтологии приобрели особенную остроту в результате изменения социально-экономических отношений, кризиса здравоохранения, чему в значительной степени способствовали остаточный принцип финансирования, низкая заработная плата, появление ранее несвойственных для нашего общества рыночных отношений в медицине и ряд других моментов [7, 10, 21]. Продолжали нарастать явления дегуманизации, которые выражались в отчуждении врача и пациента, обусловливались интенсивным появлением новых действенных методов инструментального и лабораторного исследования, терапии и параллельно с этим снижением значимости непосредственного исследования [7]. Бурное развитие биологии и медицины фантастически расширило современные терапевтические
возможности, обусловило рождение биоэтики. Отец В. Поттер, обосновывая её, писал: «При вступлении в эру третьего тысячелетия мы все яснее осознаем дилемму, поставленную перед нами безудержным расширением знаний, которое не сопровождается ростом мудрости, необходимой для управления этими знаниями» [11]. И в настоящее время в литературе продолжается дискуссия о том, является ли биоэтика новой самостоятельной дисциплиной или разделом медицинской этики. Нам представляется, что определение биоэтики, согласно Оксфордскому словарю (1989), заключается в том, что биоэтика являет собой дисциплину, которая «имеет дело с этичными проблемами, которые возникают в результате прогресса медицины», занимается изучениям этичных проблем, которые возникают в результате медико-биологических исследований и их приложением в таких отраслях, как трансплантация, генная инженерия, искусственное оплодотворение и четко позволяет считать, что биоэтика является разделом этики. Как справедливо отмечают Н. Амиров и соавт. [3], биоэтика является «профессиональной этикой врача (медика) на современном этапе развития общества и медицины». Таким образом, нет необходимости в противопоставлении так называемой классической гиппократовской этики с биоэтикой, которые, по существу, являются составными частями единственной медицинской этики. И «если медицинская этика не несет в себе специфику отдельной врачебной специальности, то медицинская деонтология имеет прикладной характер, обусловленный той или другой медицинской профессией» [7].
Профессиональная этика педиатра и семейного врача имеет целый ряд особенностей, широкий круг биоэтических проблем, обусловленный, прежде всего, неоднозначностью модели общения с ребенком в различные возрастные периоды его жизни, существенно отличающиеся состоянием физического и нервно-психического развития [1, 14]. Врач должен постоянно развивать и совершенствовать в себе особые личностные качества, выбирать оптимальную тактику поведения в каждой ситуации [22].
Следует подчеркнуть важность непрерывного биоэтического образования. Оно должно начинаться в средней школе, обретать фундаментальное профессиональное обоснование в медицинском вузе и получать свое логическое развитие и завершение в системе последипломного образования и профессиональной деятельности врача [4, 9, 16]. Достижению указанной цели и посвящено учебное пособие «Биоэтика и медицинская деонтология», подготовленное сотрудниками кафедры педиатрии и неонатологии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
В учебном пособии представлены современные принципы и правила медицинской биоэтики. Отдельные разделы посвящены моделям взаимоотношений врача, ребенка и его родителей, этике взаимоотношений врачей в коллективе, врачебной тайны. Представлены правила создания и оформления медицинского консилиума на основе принципов биоэтики.
На каждом практическом занятии врачи-интерны совместно с преподавателем в ходе рассмотрения заданий проводят дискуссии о возможных путях их решения, выборе оптимальной тактики поведения. Преподавателями подчеркивается, что достижение комплаенса с родителями и ребенком особенно важно в случаях сложных диагностических и терапевтических ситуаций. Ведение таких больных невозможно без взаимного доверия между врачом, родителями и их ребенком. Врач должен вдумчиво отнестись ко всем сомнениям родителей и детей в отношении предстоящих диагностических процедур и лечения, терпеливо, на доступном их пониманию языке, объяснить сущность болезни и необходимость проведения назначенных методов диагностики и лечения [12, 16]. Только совместное доверительное взаимодействие всех участников лечебного процесса может привести к выздоровлению больного ребенка, а в случае хронических инвалидизи-рующих заболеваний - к значительному улучшению качества жизни больного ребенка и его семьи [3]. Не случайно древние
говорили: «Ibi semper est victoria, ubi concordia est» («Где согласие, там победа»).
При решении ситуационных задач внимание врачей акцентируется на том, что взаимоотношения врача и больного должны основываться на положениях Хартии больного от 20.09.1974. В педиатрической практике деятельность врача декларирована еще в двух документах: Международной конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1989 году, и Хартии прав детей, находящихся на излечении в больнице, утвержденной Европейским региональным бюро ВОЗ. Отдельные параграфы этих документов посвящены управляемому самоведению, которое предусматривает активное участие в лечении родителей и самого ребенка, осуществляемое под контролем врача [1, 22]. Эти документы регламентируют основные права ребенка: на получение оптимальной для данных условий медицинской помощи, причем, по возможности, оказанной на дому или в амбулаторных условиях, право на совместное пребывание в больнице детей и их родителей или лиц, их заменяющих, в течение всего периода лечения. Дети и родители имеют право на информированное участие в принятии всех решений, касающихся их обследования и лечения. В пособии указано, что врач должен воздерживаться от проведения неоправданных и большого количества болезненных манипуляций, диагностических и лечебных процедур, частых повторных обследований, нередко не дающих новой и полезной информации о состоянии здоровья и течении болезни ребенка. Очень часто терапия, которую получает больной ребенок, бывает агрессивной. Повсеместно имеет место по-липрагмазия, когда необоснованно назначается большое количество лекарств, что, во-первых, вредно для здоровья ребенка, поскольку угрожает возможным развитием нежелательных побочных эффектов, а во-вторых, подчас ложится тяжелым финансовым бременем на семью больного ребенка.
В учебном пособии подчеркивается, что дети должны быть информированы о своих заболеваниях в пределах, соответствующих их возрасту и пониманию. При этом сведе-
ния должны даваться спокойным, но убедительным тоном, способствующим стимулированию его веры в выздоровление. Врач должен предпринять все усилия по смягчению возможного физического или эмоционального стресса у больного ребенка.
В ходе рассмотрения ситуационных заданий, приведенных в учебном пособии, акцент делается на том, что уважение личности ребенка, защита его достоинства являются одним из важнейших этических положений деятельности педиатра и семейного врача. Нередко врач должен помочь ребенку в отстаивании и сохранении своих прав от посягательств на них со стороны родителей и других родственников. Авторитарное поведение матери приводит к формированию психоэмоционального стресса у ребенка, способствующего развитию начала болезни и ее последующих обострений.
В учебном пособии приводятся задачи, в которых дети симулируют или аггравируют симптомы болезни, чтобы привлечь к себе внимание родных, или не хотят выписываться из стационара домой, где их ожидает некомфортная обстановка, а подчас жестокое обращение. Задача педиатра и семейного врача состоит в необходимости преодоления барьера конфронтации, устранении прессинга со стороны родителей на ребенка, что, безусловно, будет способствовать его выздоровлению. Педиатрам хорошо знакомо высказывание: «Болен ребенок - больны его родители». Страх за жизнь и здоровье своего ребенка подчас парализует мать, которая создает вокруг него не-
благоприятный психологический микроклимат. В этих случаях врачу приходится приложить много усилий для оказания ей моральной поддержки, заставить ее быть не только помощником, но и соратником врача в борьбе за здоровье ребенка.
В ситуационных заданиях подчеркивается, что недопустимо выяснение некоторых интимных данных анамнеза у ребенка в присутствии посторонних и обсуждение вопросов неблагоприятного течения и прогноза болезни при больном. Общеизвестно, что несоблюдение врачебной тайны преследуется по закону. В пособии приводятся случаи неколлегиального ведения профессиональных споров в присутствии родителей и детей. Вопиющим нарушением коллегиальности являются осуждение действий других врачей в присутствии родителей. Врачебная этика обязывает клинициста быть интеллигентом в самом высоком понимании этого слова, быть корректным в любых ситуациях.
В ходе проведенного сотрудниками кафедры педиатрии и неонатологии ФИПО анкетирования после окончания цикла педиатрии 98,7% интернов и 96,4% курсантов положительно оценили разработанные задания по биоэтике, 98,5% обучающихся отметили целесообразность их использования в последипломном обучении педиатров.
Таким образом, в задачи последипломного образования педиатров, кроме обобщения и углубления имеющихся знаний, необходимо включить формирование гуманистического отношения к ребенку, основанного на принципах биоэтики и медицинской деонтологии.
Литература
1. Абаев, Ю.К. Биоэтика и деонтология в педиатрии [Текст] / Ю.К. Абаев // Медицинские новости - 2006. - № 2 - С. 66-73.
2. Актуальные вопросы медицинской деонтологии при оказании помощи матерям и детям [Текст]: учебное пособие для системы последипломного образования / Л.И. Ильенко, Г.С. Коваль, Д.В. Костамаров [и др.] - Москва, 2011. - 51 с.
3. Амиров, Н.Х. От медицинской этики к медицинской биоэтике [Текст]/ Н.Х. Амиров, В.Ю. Альбицкий, Ф.Т. Нежметдинова // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -1999. - № 2. - С. 40-42.
4. Белогурова, В.А. Культура речи медицинского работника [Текст]: учебное пособие / В.А Белогурова. - М., 2010. - 207 с.
5. Брескина, Т.Н. Основные пути внедрения принципов TQM (Всеобщего управления на основе качества) в деятельность медицинской организации [Текст] / Т.Н. Брескина // Современные технологии управления медицинской рганизацией : сб. научных трудов научно-
практической конференции с международным участием. - Красногорск, 2006. - С. 22-30.
6. Буряк, В.Н. Особенности преподавания социально-психологических аспектов в процессе деонтологического воспитания студентов медицинских вузов [Текст] / В.Н. Буряк // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Т. 4, № 1. - С. 136-138.
7. Вековшинина, С.В. Биоэтика: начала и основания (Философско-методологический анализ): [Текст] / С.В. Вековшинина, В.Л. Кулиниченко. - Киев.: Сфера, 2002. - 152 с.
8. Вопросы этико-деонтологического воспитания при обучении педиатров в интернатуре [Текст] / Н.В. Нагорная, М.П. Лимаренко, Г.И. Баешко [и др.] // Современная педиатрия. - 2006. - № 1 (10). - С. 139-141.
9. Дубовая, А.В. Биоэтические принципы в оценке качества жизни пациентов [Текст] / А.В. Дубовая // Материалы Третьего Международного симпозиума по биоэтике. - Киев: Сфера. - 2004. - С. 73-74.
10. Карьера в медицине: монография [Текст] / Вед. ред. А. Элиович, отв. ред. М. Широкова. -М.: Аванта плюс, 2003. - 320 с.
11. Кулиниченко, В.Л. Современная медицина: трансформация парадигм теории и практики (Философско-методологический анализ) [Текст] / В.Л. Кулиниченко. - Киев: Центр практической философии, 2001. - 240 с.
12. Молитва врача [Текст] / Личность врача сквозь призму профессии: сб. статей; редактор-составитель А.Ю. Заславский. - Донецк: Издатель Заславский А. Ю., 2009. - 160 с.
13. Опыт и перспективы преподавания биоэтики в последипломном образовании педиатров [Текст] / Н.В. Нагорная, С.С. Острополец, Е.В. Бордюгова [и др.] // Матерiали науково-медично'1 конференцп, присвячено! 85^ччю ХМАПО. - Харюв. - 2008. - С. 131-132.
14. Острополец, С.С. Врачебная этика и медицинская деонтология в педиатрии [Текст] / С.С. Острополец // Здоровье ребёнка. - 2006. - № 2. - С. 8-10.
15. Острополец, С.С. К вопросу о биоэтике [Текст] / С.С. Острополец, Н.В. Нагорная // Материалы Третьего Международного симпозиума по биоэтике. - Киев: Сфера. - 2004. -С. 139-141.
16. Острополец, С.С. Современные аспекты медицинской этики и деонтологии [Текст] / С.С. Острополец // Педиатрия на пороге XXI века. - Севастополь-Донецк, 2003. - С. 127137.
17. Пустовит, С.В. Глобальная биоэтика: становление теории и практики (философский анализ) [Текст] / С.В. Пустовит. - Киев: Арктур. - 2009. - 324 с.
18. Пути оптимизации преподавания биотических основ при подготовке интернов-педиатров [Текст] / Н.В. Нагорная, С.С. Острополец, Е.В. Бордюгова [и др.] // Материалы научно-медицинской конференции, посвященной 85-летию Харьковской медицинской академии последипломного образования. - Харьков. - 2008. - С. 130-131.
19. Саперов, В.Н. Врачебная этика от Гиппократа до наших дней [Текст] / В.Н. Саперов. -Чебоксары, 2001. - 42 с.
20. Сорокина, Т.С. Клятва Гиппократа. [Текст] / Т.С. Сорокина // История медицины: учебник для вузов - М.: Академия, 2004. - С. 140.
21. Трегубов, С.Н. Уголовная ответственность за врачевание без согласия [Текст] / С.Н. Тре-губов // Журнал М-ва юстиции. - 2011. - № 3. - 52 с.
22. Шабалов, Н.П. Медицинская этика и деонтология педиатра [Текст] / Н.П. Шабалов // Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т. 1. - С. 70-124.
