CC BY
86
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-473-479
Discussions
Подготовка кадров
© ОДИН В.И., 2016 УДК 614.253:371.661
Один В.И.
КЛИНИЧЕСКАЯ РИТОРИКА В ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ, 194175, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Один Виталий Иванович — д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии; е-mail: OdinVitali@mail.ru
Клиническая риторика — это наука, исследующая закономерности речевого поведения врача в различных ситуациях при взаимодействии с коллегами, пациентами и представителями других профессий, а также возможности практического использования изученных закономерностей для повышения эффективности содержательного общения. Как способ рационального общения с коллегами и больными эта наука появилась во времена Гиппократа. Сегодня в условиях высокотехнологичной и терапевтически агрессивной медицины знание ее особенно актуально. В клинической риторике представляется уместным использовать достижения общей риторики. Так, врач должен быть готов к результативному и конструктивному общению с различными собеседниками, в том числе с пациентами, гражданами, чиновниками, юристами, бизнесменами и коллегами. Выделены 4 принципиальные особенности клинической риторики: любой спор возможен только в формате дискуссии; при обсуждении необходимо строго соблюдать принципы уважения к собеседнику как по форме, так и по содержанию; в своем выступлении врач должен самостоятельно обращать внимание на имеющиеся неясности в представляемом им тезисе; все обсуждения проходят по правилу «капитанского совета», когда первым выступает юнга, а последним — капитан. Традиционные формы клинической дискуссии включают консультации, обходы, консилиумы, клинические разборы, клинические демонстрации. Весьма перспективны групповые техники активации творческого мышления, такие как «мозговой штурм» и форсайт. Представляется, что указанные технологии могут быть особенно полезны для решения эвристических задач. Преподавание клинической риторики как учебной дисциплины целесообразно на IV курсе, когда обучающийся начинает осваивать профессию врача как ключевого организатора лечебно-диагностического процесса. Таким образом, представляется, что, развивая гиппократовы традиции коллегиального общения, возможно существенно повысить интеллектуальную отдачу клинических и научных дискуссий в медицине.
Ключевые слова: клиническая риторика; риторика; деонтология; преподавание.
Для цитирования: Один В.И. Клиническая риторика в высшей школе. Клин. мед. 2016; 94 (6): 473—479.
DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-473-479
Odin V.I.
CLINICAL RHETORIC IN THE HIGH SCHOOL
S.M. Kirov Military Medical Academy, 194175, Sankt-Peterburg, Russia
Clinical rhetoric is a science concerned with consistent patterns of speech behavior in different situations of interaction with colleagues, patients, and specialists in various disciplines with a view to extending their practical applications for the enhancement of efficiency of meaningful contacts. The history of this science as a means of rational communication with patients and medical profession dates back to the times of Hippocrates. Its importance greatly increased under the present-day conditions of high-technology and therapeutically aggressive medicine. Clinical rhetoric is based on the principles of general rhetoric. A clinician must be prepared for he fruitful and constructive relations with a variety of partners including patients, healthy subjects, administrators, lawyers, businessmen, and colleagues. Four main peculiarities of clinical rhetoric are distinguished: any debate is possible only in the form of discussion, both the form and content of the opponent's arguments should be treated with respect, the speaker must himself draw attention to the weak points of his theses, all discussions must have the form of a "captain council" in which the shipboy is the first and the captain the last to speak. Traditional forms of clinical discussion include counselling, doctor's rounds, consilia, and demonstrations. Collective forms of stimulating creative thinking, such as brainstorming and foresight have especially good prospects. These approaches appear to be of special value for the solution of heuristic problems. Teaching clinical rhetoric should be initiated since term IV when students begin to understand the role of a doctor as a key figure in the organization of the diagnostic and therapeutic process. Further development of Hippocrates' traditions of collective communication may significantly promote the intellectual return from clinical and scientific discussions in medicine. Keywords: clinical rhetoric; rhetoric; deontology; teaching.
Citation: Odin V.I. Clinical rhetoric in the high school. Clin. med. 2016; 94 (6): 473—479. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-473-479 Correspondence to: Vitaly I. Odin - MD, PhD, DSc, prof., Dpt of Intermediate Level Therapy; е-mail: OdinVitali@mail.ru
Received 17.11.15 Accepted 17.11.15
Считается, что риторика как наука возникла в Древней Греции. До этого риторика существовала как практика, которую с определенными целями использовали жрецы различных культов. Вполне возможно, что этими
людьми создавались не только произносимые речи, но и теория их составления и способы воздействия на слушателей. Документальных свидетельств такому предположению не сохранилось, но доподлинно известно, что
Дискуссии
с развитием древнегреческой цивилизации, ее демократических институтов жизненными потребностями греческого общества была рождена теория красноречия и обучение риторике стало высшей ступенью античного образования [1]. Первая риторская школа была организована сицилийцем Горгием в Афинах еще в V веке до н. э. Эстафету подхватили софисты, которые принесли в афинскую в культуру дух противоречия и любовь к диалектике (логике) и спорам. В этот период риторы в основном сочиняли судебные и политические речи.
В IV веке до н. э. Аристотель обобщил теоретические достижения риторики с философской точки зрения. Согласно Аристотелю, риторика исследует систему доказательств, применяемых в речи, ее слог и композицию [2]. Риторика мыслилась Аристотелем как наука, тесно связанная с диалектикой (т. е. логикой). Аристотель определял риторику как способность находить возможные способы убеждения относительно каждого предмета. Он разделил все речи на 3 вида — совещательные, судебные и эпидик-тические (торжественные), выделил способы убеждения слушателя (примеры и энтимема), обратил внимание на функциональный и фонетический стиль речи, определил структуру публичной речи.
Сегодня выделяют общую и частную риторику. Предметом изучения общей риторики являются общие закономерности речевого поведения в различных ситуациях и возможности практического использования их для повышения эффективности содержательного общения. Общая риторика традиционно включает в себя риторический канон; публичное выступление (оратория); ведение спора (эристика); ведение беседы; риторику повседневного общения; этнориторику. К частной риторике, по нашему мнению, относится клиническая риторика.
I. Клиническая риторика
Следует определить, что клиническая риторика — это наука, исследующая закономерности речевого поведения врача в различных ситуациях при взаимодействии с коллегами, пациентами и представителями других профессий, а также возможности практического использования изученных закономерностей для повышения эффективности содержательного общения.
По всей видимости, клиническая риторика родилась в глубокой древности и первоначально имела чисто эмпирический характер. Этот вид риторики следует называть магическим, так как он применялся лицами, оказывающими медицинскую помощь, а в то время это были маги, шаманы, знахари, волхвы. Речи имели преимущественно заклинающий или заговаривающий характер. Этот вид риторики, имеющий в своей основе, кроме традиций, серьезную эмпирическую базу, применяется и в наши дни. Так, в России и в настоящее время в православной службе есть обряд соборования.
Собственно клиническая риторика как способ рационального общения с коллегами и больными появилась во времена Гиппократа и его школы. Когда впервые стали записывать истории болезни, был обозначен фундаментальный принцип — наблюдение за болезнью и больным, и в основу врачебной практики была положена теория рационального и материалистического объяснения механизмов болезни.
В ХХ веке клиническая риторика традиционно изучалась и практиковалась в рамках врачебной деонтологии. Первоначально понятие «деонтология» было введено британским философом Иеремией Бентамом в работе «Деонтология, или Наука о морали» (1834). По мнению автора, в основе деонтологии лежит этика пользы как учение о морали, что чрезвычайно полезно, так как дает возможность видеть дальше и больше настоящего момента, учитывать самые отдаленные возможные последствия тех действий, которые сейчас, по нашему мнению, направлены на наше благополучие. В последующем деонтологию стали понимать как науку о профессиональном долге врачей и юристов.
В русской медицине термин «деонтология» в качестве научного понятия активно ввел в обращение выдающийся хирург-онколог Н.Н. Петров, опубликовав в 1945 г. книгу «Вопросы хирургической деонтологии». В отечественной медицине чаще используют термин «медицинская деонтология». Это связано, во-первых, с пониманием того, что судьба больного находится в руках не только лечащего врача, но и главного врача, медицинской сестры, санитарки и сиделки при том, что последние клятву Гиппократа не дают. Во-вторых, наследие Октябрьской революции дает о себе знать в России по сей день: «лечит не господин Преображенский, а весь наш трудовой коллектив!». Энциклопедический словарь определяет деонтологию как совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей [3]. Считается, что деонтология включает в себя долг медицинского работника по отношению к обществу, долг медицинского работника по отношению к больным и их родственникам и близким, а также долг медицинского работника по отношению к своим коллегам по профессии. Безусловно, выполнение своих должностных обязанностей медицинским работником невозможно без эффективной коммуникации. И все труды, посвященные деонтологии, непременно касались темы речевого взаимодействия между врачом, ключевой фигурой в клинике, и его собеседником. Но, к сожалению, часто поверхностно, и вопрос о выделении проблемы клинической риторики как отдельного вида частной риторики поставлен не был. Нам представляется необходимым восполнить этот пробел.
В клинической риторике представляется уместным использовать достижения общей риторики. Так, с прикладной точки зрения в клинической риторике полезно различать темы выступления: объяснительные, описательные, биографические, повествовательные и агитационные [4]. В зависимости от аудитории, в которой выступает врач, эти темы могут быть более или менее актуальными. Так, агитационная речь полезна при терапевтическом обучении плохо мотивированных пациентов, страдающих контролируемыми хроническими заболеваниями, а описательная речь подходит для выступления на клинической демонстрации больного перед своими коллегами. Перед чиновниками из страховой компании или вышестоящей инстанции будет целесообразна квалифицированная объяснительная речь. При общении с обучающимися будет уместна биографическая речь.
Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(б) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-6-473-479
В зависимости от цели выступления в клинической риторике также полезно выделять развлекательную речь, информационную речь, воодушевляющую речь, убеждающую речь, побуждающую (агитационную) речь [4]. Понятно, что в практической деятельности врач так или иначе использует эти варианты речи в общении с больными, его родственниками и, безусловно, с коллегами (в зависимости от ситуации). При этом если эмоционально вовлеченные варианты более уместны для работы с пациентами, то, естественно, для общения с коллегами больше подходит нейтральный тон информационной речи.
Раздел риторики «ведение спора» именуют эристикой. Владение искусством спора характеризуется двумя основными признаками: доказательностью и убедительностью. При этом доказательность — это логическое воздействие на оппонента, а убедительность — это психологическое воздействие на оппонента, направленное на восприятие им той или иной идеи. Выделяются 4 вида спора: дискуссия — спор, направленный на достижение истины и использующий только корректные приемы ведения спора; полемика — спор, направленный на победу над противоположной стороной и использующий только корректные приемы; эклектика — спор, имеющий своей целью достижение истины, но использующий для этого и некорректные приемы; софистика — спор, имеющий своей целью достижение победы над оппонентом с использованием как корректных, так и некорректных приемов [5].
В классическом виде к некорректным приемам спора относят уловки, такие как «аргумент к человеку» ^d hominem, или argumentum ad hominem), т.е. ответ не по существу, с приведением объективных фактов и логических доводов, а ответ, содержащий оценку личности оппонента. К корректным методам ведения спора относят аргументацию по существу (ad rem) или по объективной истине (ad veritatem), которую применяют в дискуссии и полемике, когда спор идет «за алтари и очаги» (pro ага et focis), в отличие от аргументации ad hominem, которая применяется в софистике и эклектике, где спорят «правым и неправым путем» (per fas et nefas). Нечего и говорить о том, что последние приемы категорически неприемлемы во врачебном сообществе. Но врач живет среди людей, и он должен быть готов к тому, что его оппонент может применить подобные приемы и, возможно, от этого будет зависеть не только его честь, но и здоровье пациента. Следовательно, врачу полезно быть готовым к решению спорных вопросов в любой обстановке и в любом формате интеллектуального поединка.
Безусловно, врач — профессия общественная. Врач занимается лечением человека, он неминуемо взаимодействует с родными и близкими пациента, он так или иначе взаимодействует с обществом, которое интересует здоровье его граждан, он взаимодействует с государством, которое делегирует ему свои полномочия в части здоровья граждан, и т. д. Профессиональное общение для врача является необходимой частью профессии. Врач должен уметь доносить до собеседника, который в какой-то ситуации может быть и оппонентом, свою точку зрения, уметь ее аргументировать и при необходимости отстаивать во имя человеческого блага вне зависимости
Discussions
от особенностей текущего момента или цивилизацион-ных артефактов [6].
Таким образом, врач должен быть готов к результативному и конструктивному общению с различными представителями общества: пациентами, гражданами, чиновниками, юристами, бизнесменами, коллегами.
При этом целесообразно помнить, что речевое взаимодействие вне клиники во многом определяется профессиональной этикой участника диалога, которая определяет целеполагание, тактику диалога и подбор оппонентом соответствующих аргументов в споре. Так, в медицине основополагающий этический принцип — «прежде всего не навреди (рйтит non nocere) В органах правопорядка и юстиции базовым принципом этики является формула «закон суров, но это закон» (dura lex sed lex). В военном деле это девиз «на войне как на войне» (à la guerre comme à la), что органично вытекает из принципа «приказы не обсуждаются». В бизнесе, за немногим исключением, деловые люди придерживаются принципа «деньги не пахнут» (pecunia non olet). Властная элита, как правило, склоняется к этической формуле — «друзьям — все, врагам — закон». Творческие работники исповедуют формулу «искусство — это единственная серьезная вещь на свете».
О важности умения строить правильные взаимоотношения с пациентом писал еще Гиппократ в книге «О благоприличии» (глава 14): «Должно также наблюдать за погрешностями больных, из которых многие часто обманывали прописанного им: именно не выпивши неприятного питья, или очистительных, или других лекарств, они изнемогали. Но они, конечно, не сознаются в этом, и вина сваливается на врача» [7]. Сегодня эта проблема — отсутствие эффективного сотрудничества врача и больного — обозначается как отсутствие согласия (комплаенса). Для решения этой задачи сегодня достаточно эффективно применяются такие технологии клинической риторики, как терапевтическое обучение больных хроническими заболеваниями, когда пациент обучается «жить с заболеванием», например с диабетом, и приучается сам контролировать свое заболевание и дозу инсулина. И, разумеется, никогда нельзя забывать о благотворном эффекте плацебо, который возникает у больного после общения с искусным и внушающим доверие врачом.
Другая древняя сентенция гласит: «Для больного врач должен быть отцом, для выздоравливающего — братом, для здорового — другом». И, хотелось бы добавить, не только другом. Хороший врач должен быть примером, образцом добропорядочности и благоразумия для других граждан. Поскольку именно он — профессионал, один из немногих в обществе дающий клятву, причем обращенную не к государству, а непосредственно к людям, имеет все моральные права врачевать не только человеческие, но и общественные болезни. Достаточно вспомнить обращение сената и народа абдеритян к Гиппократу: «Величайшая опасность угрожает теперь нашему городу... Спаси же нас, приди немедля и дай наставление нашему отечеству. Не отвергай нас: мы не презренны, и свидетельство этого находится среди нас. У тебя не будет недостатка ни в славе от его спасения, ни в деньгах, ни в знании. Мы думаем, Гиппократ, что
Дискуссии
наши законы больны, что они повреждены... Ты будешь лечить город. сенат же, больной и рискующий закрыться, откроешь, ты сам законодатель, ты сам судья, ты сам спаситель и ты явишься мастером всего этого!».
Сегодня врачи активно участвуют в законотворчестве, в органах исполнительной власти. И здесь, несомненно, врачу пригодится умение разговаривать и договариваться.
Умение заставить себя уважать особо ценно для врача в отношениях с чиновниками и прокурорскими работниками. Особенно это важно для современного российского врача, потому что в отличие от США, где должность шерифа является выборной, или в отличие от позднего СССР, где должность судьи (народные заседатели) также была выборной, в современной России органы юстиции напрямую гражданам (избирателям) не подотчетны, что невольно смещает их ценностные ориентиры. И не требуется объяснений того, что от взаимопонимания с этими лицами во многом зависит его возможность полноценно заниматься полезной людям деятельностью. В этом направлении имеется несколько тенденций, одна — привлечение врачом адвоката — специалиста по медицинским вопросам, вторая — обучение врача основам юридического права, и третья — образование врачебных ассоциаций, которые берут на себя юридическую защиту его членов. Вместе с тем необходимо учитывать профессиональную наклонность лиц данной профессии подводить решение вопроса под букву закона. В таком случае целесообразно напомнить собеседнику, что, кроме буквы закона, в юстиции есть еще понятие «дух закона» — «буква убивает, а дух животворит» (la lettre tue et l'esprit vivifie). Так, во Втором послании апостола Павла к Коринфянам сказано: «Он дал нам способность быть служителями Нового Завета, не буквы, но духа; потому что буква убивает, а дух животворит». И нелишне будет напомнить, например, основные положения Наказа для составителей нового Соборного Уложения государыни Екатерины Великой, в котором она досконально прописала дух будущих законов Российской Империи [8].
Что же касается взаимодействия с чиновниками от медицины, то врач должен быть хорошо подготовлен в вопросах эпидемиологии и организации лечебно-диагностической деятельности в избранной им специальности в других городах и странах, так как не секрет, что лучшие аргументы для чиновника — это примеры из его ведомства, поскольку главная его мотивация, как и для легендарного Акелы, — «не промахнуться». Для выстраивания отношений с чиновниками следует использовать институт главных специалистов при районных, городских, региональных и федеральных органах здравоохранения или возможности врачебных обществ и ассоциаций. Здесь врачу, опираясь на коллег, проще составить обращение или подать соответствующую реляцию.
По роду деятельности врач неизбежно общается с представителями фармацевтического бизнеса. И при том полезном, что приносит этот бизнес в клинику — возможность для отечественных врачей посещать международные конгрессы за рубежом, новые фармакопейные препараты и т.д., он часто является в силу своей природы неким «змеем-искусителем», нередко призывая врача широко назначать новый недостаточно апробированный
препарат. При этом врачу нередко предлагается специальный бизнес-тренинг по программе, в которой содержатся важные для клинической риторики пункты: что нужно знать перед встречей с пациентом, анкета пациента; установление контакта с пациентом, выявление потребностей; коммуникативные техники, работа с возражениями. И, видимо, врачу надо уметь воспользоваться полезными предложениями указанных бизнес-структур, но сохранив при этом свою профессиональную честь. Поскольку, например, навыки «работы с возражениями» в клинике могут быть весьма полезны для достижения комплаенса с немотивированными больными, страдающими тяжелыми хроническими заболеваниями.
О правилах общения врачей между собой писал еще Гиппократ в книге «Наставления» (гл. 8): «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь». И далее подчеркивал: «Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собой и высмеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого. Это значило бы показывать свою слабость».
В своей повседневной работе практическому врачу с коллегами приходится общаться и ежедневно, и еженощно. При этом чем квалифицированнее врач, тем с большим числом коллег ему приходится общаться, поскольку квалифицированные врачи, как правило, работают в специализированных учреждениях, где лечатся самые сложные больные и соответственно требуются консультанты по различным специальностям.
На наш взгляд, существует 4 принципиальные особенности клинической риторики в отличие от других вариантов частной риторики.
1. Любой спор в клинике, лаборатории и на симпозиуме возможен только в формате дискуссии.
2. При обсуждении с коллегами принято неукоснительно строго соблюдать принципы уважения к собеседнику (коллеге) как по форме, так и по содержанию.
3. В своем выступлении перед коллегами врач-ритор должен самостоятельно, без побуждения со стороны обращать внимание на имеющиеся неясности в представляемом им тезисе, демонстрировать слабость аргументации, если таковая, по его мнению, имеется, и объяснять ее.
4. Все обсуждения с коллегами проходят по правилу «капитанского совета», когда первыми выступает юнга, а последним — капитан.
Все эти выработанные тысячелетней практикой правила имеют своей целью только одно — в результате обсуждения найти истину и свести на нет возможные психоэмоциональные переживания участников, которые неизбежно возникают при отклонении от традиционного регламента поведения и могут, создав нежелательные ментальные флуктуации, негативно сказаться на интеллектуальных результатах коллоквиума.
Существуют специфические формы коллегиальной работы в клинической медицине; все они, естественно, относятся к разряду дискуссии. Традиционные формы
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(6) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-6-473-479
таковы: консультации, обходы, консилиумы, клинические разборы, клинические демонстрации.
Консультация — непосредственное общение врачей, как правило лечащего врача и врача-консультанта, для выработки нового, более глубокого и всестороннего представления о больном, методах его обследования и лечения. Традиционно такое обсуждение проводит врач-консультант, так как во избежание ошибок консультирующий врач должен сам осмотреть пациента. Если же по каким-либо причинам он не может этого сделать и больной, например, обсуждается по телефону, об этом должна быть сделана соответствующая запись в истории болезни «консультация проведена по телефону».
Обход — доклад лечащего врача заведующему отделением о состоянии больного, результатах выполненных и планируемых лечебно-диагностических мероприятий, проводимый в присутствии и при участии врачей отделения с последующим коллегиальным обсуждением и соответствующей корректировкой лечебно-диагностических назначений. Также обходы проводятся профессором (научным руководителем отделения), начальником медицинской части или главным врачом с той разницей, что если в первом случае большее внимание уделяется этиопатогенетическим механизмам болезни пациента и возможным инновационным подходам к диагностике и лечению, то во втором случае инспектируется организация лечебно-диагностического процесса и проверяется адекватность этих мероприятий конкретному клиническому случаю.
Консилиум — совещание врачей различных специальностей для выработки заключения о состоянии здоровья больного, его диагнозе, прогнозе его болезни, оптимальной тактике и стратегии лечения. На обсуждение, как правило, выносятся конкретные вопросы, которые обсуждаются после осмотра больного членами консилиума и выслушивания доклада лечащего врача.
Клинический разбор — коллегиальное обсуждение проблемного клинического случая (пациента). Проводится профессором с участием врачей клиники, профессорско-преподавательского состава и обучающегося персонала (студенты, курсанты, слушатели, врачи-интерны, клинические ординаторы, аспиранты, адъюнкты, врачи-курсанты). Первым выступает лечащий врач с докладом о больном, в котором излагается точка зрения коллектива отделения, в заключение выносятся вопросы для обсуждения. Далее участники разбора задают уточняющие вопросы докладчику. Затем в рамках дискуссии выступают различные категории обучающихся в порядке от меньшинства к старшинству и (подобным же образом) врачи и преподавательский состав. Каждый выступающий излагает свою точку зрения на обсуждаемую клиническую проблему и обосновывает свой взгляд примерами из своего клинического опыта, собственных научных исследований и данных научной медицинской литературы. Так же, как и на консилиуме, вырабатывается общая точка зрения на диагноз, прогноз заболевания и необходимые лечебно-диагностические мероприятия. Итоги обсуждения подводит председательствующий.
Клиническая демонстрация — коллегиальное обсуждение демонстративного случая достаточно редкого заболевания. Проводится профессором с участием всего вра-
Discussions
чебного персонала клиники и преподавательского состава кафедры, а также всех категорий обучающихся. Такое обсуждение имеет преимущественно обучающий характер, и в дискуссии, как правило, участвуют наиболее опытные врачи и кафедральные работники.
Таким образом, важной составляющей врачебной работы является умение коллегиально находить истину, в том числе на консилиумах, конференциях, клинических разборах и даже просто «с глазу на глаз» (têt-a-têt). Владение риторикой и знание стиля поведения в дискуссии могут помочь врачу найти правильное клиническое решение и вылечить пациента.
С перспективной точки зрения к риторике можно отнести различные групповые техники активации творческого мышления посредством инновационных методик обсуждения проблемы, такие как, например, «мозговой штурм» [9]. Эти технологии помочь в решении нетривиальных, эвристических задач. Классический «мозговой штурм» состоит из трех этапов: постановка проблемы, распределение ролей в команде (генераторы идей, критики, модератор); собственно генерация идей; группировка, отбор и оценка идей. Таким образом, с точки зрения эристики третий этап является спором. В клинике такая технология может применяться при коллегиальном обсуждении в ургентных случаях, когда имеется минимум клинической информации о больном, а возможности и время проводить дополнительные лабораторно-инструментальные обследования отсутствуют.
Сегодня активно развивается еще один вариант спора — форсайт. Цель форсайта — определение возможного будущего, создание желаемого образа будущего и определение стратегий его достижения. Указанная методология предполагает активное и целенаправленное использование в качестве участников экспертов по обсуждаемому вопросу. Применяются комбинации различных методов, в том числе такие, как экспертные панели, Дельфи (опросы экспертов в два этапа), SWOT-анализ, «мозговой штурм», построение сценариев, технологические дорожные карты, деревья релевантности, анализ взаимного влияния и др.
Например, SWOT-анализ — это метод стратегического планирования, заключающийся в выявлении факторов внутренней и внешней среды, организации и разделении их на 4 категории: Strengths (сильные стороны), Weaknesses (слабые стороны), Opportunities (возможности) и Threats (угрозы). Сильные (S) и слабые (W) стороны являются факторами внутренней среды объекта анализа, т.е. тем, на что сам объект способен повлиять. Возможности (O) и угрозы (T) являются факторами внешней среды, т.е. тем, что может повлиять на объект извне и при этом не контролируется объектом.
Или, например, другой метод — итерративный метод Дельфи, который в отличие от традиционных панельных заседаний не дает эффекта влияния авторитетных и активных участников на остальных, а также решает проблему собрать всех экспертов в одно время в одном месте. Базовым принципом этого метода является то, что некоторое количество независимых экспертов (часто не связанных и не знающих друг о друге) лучше оценивает и предсказывает результат, чем структурированная группа (коллектив) личностей, что позволяет избежать
Дискуссии
открытых столкновений между носителями противоположных позиций, так как исключает непосредственный контакт экспертов между собой и, следовательно, групповое влияние, возникающее при совместной работе и состоящее в приспособлении к мнению большинства.
Представляется, что перечисленные технологии могут быть весьма полезны для решения эвристических задач в клинической и научной медицине. Таким образом, сохраняя гиппократовы традиции коллегиального общения, сегодня возможно существенно повысить интеллектуальную отдачу клинических и научных дискуссий в медицине, применяя инновационные психоигровые технологии.
II. Место клинической риторики в высшей школе
Современное отечественное медицинское образование основано на трехстепенной системе клинического преподавания, возникшей в России в первой половине XIX века. В Санкт-Петербурге в Императорской медико-хирургической академии инициаторами введения раздельного обучения терапии и хирургии студентов на различных курсах были соответственно профессора К.К. Зейдлиц и Н.И. Пирогов. С тех пор были периоды перехода на обучение на специализированных кафедрах. Но время показало целесообразность трехстепенной системы, включающей разделение на пропедевтическую, факультетскую и госпитальную кафедры и клиники [10].
Единственным, на наш взгляд, существующим недостатком такой системы преподавания является отсутствие акцента на необходимости совершенствования обучающегося на врача в области речевой подготовки. И если таковая подготовка имеется в виде методически проработанных циклов по гуманитарным специальностям, в том числе на юридических факультетах, то надо отметить практически полное отсутствие таковой на медицинских факультетах. В то же время нам представляется, что от эффективности речевого взаимодействия врача с его коллегами по цеху и медицинским персоналом, с пациентом и его родственниками, а также с представителями различных других профессий и организаций эффективность работы врача зависит не в меньшей мере, чем у юриста.
В этом плане обращает на себя внимание IV курс, период изучения терапии студентом и курсантом на факультетской кафедре. Именно здесь курсант и студент начинают осваивать функцию профессии врача как ключевого организатора лечебно-диагностического процесса. Именно здесь, осваивая навыки клинического мышления, обучающийся должен овладеть мастерством клинического диалога. Он должен научиться продуктивному общению с медицинскими сестрами, врачами, пациентами, руководителями клиники, для чего ему необходимо освоить язык и этику общения в медицинской среде. Он должен не просто овладеть медицинской терминологией,
но и научиться определенным образом высказываться по конкретному клиническому случаю, овладеть умением слушать и понимать собеседника, а при необходимости — корректно, но во благо больного отстаивать свою точку зрения. Безусловно, здесь обучающемуся должно помочь его владение формальной логикой, которую на данном этапе обучения ему также целесообразно вспомнить и переосмыслить.
Представляется целесообразным следующий подход к преподаванию дисциплины «клиническая риторика» на клинической кафедре IV курса обучения. Обязательные темы: история риторики; общая риторика; традиционная клиническая риторика; инновационные психоигровые технологии. По указанным темам должны проводиться как лекции, так и практические занятия с отработкой соответствующих речевых навыков. И, соответственно, указанный раздел, по всей видимости, следует внести в государственный стандарт «Лечебное дело», что в итоге, несомненно, повысит интеллектуальный уровень будущих российских врачей и приведет к существенной практической отдаче, когда они приступят непосредственно к самостоятельной клинической работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трачевский А. Древняя история. СПб.: Издание К.Л. Риккера; 1889.
2. Аристотель. Риторика. Поэтика. М.: Лабиринт; 2000.
3. Энциклопедический словарь медицинских терминов / Гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Советская энциклопедия; 1982.
4. Сопер П. Основы искусства речи. М.: Прогресс-академия; 1992.
5. Ивин А.А. Логика. М.: ФАИР-ПРЕСС; 2001.
6. Один В.И. Личность врача как краеугольный камень в храме геронтологии. Успехи геронтологии. 2014; 27 (1): 18—29.
7. Гиппократ. Афоризмы. М.: Эксмо; 2009.
8. Императрица Екатерина II. О величии России. М.: Эксмо; 2006.
9. Панфилова А.П. Инновационные педагогические технологии. М.: Издательский центр «Академия»; 2009.
10. Богданов А.Н., Кунаков Ю.И., Один В.И., Галомзик Н.С. Актуальные проблемы преподавания внутренних болезней на факультетах подготовки враче. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2005; 1 (13): 88—91.
REFERENCES
1. Trachevskiy A. Ancient history. St. Petersburg: Izdanie K.L. Rikkera; 1889. (in Russian)
2. Aristotel'. Rhetoric. Poetics. Moscow: Labirint; 2000. (in Russian)
3. Encyclopedic dictionary of medical terms. Ed. B.V. Petrovskiy. Moscow: Sovetskaja jenciklopediya; 1982. (in Russian)
4. Soper P. The basics of the art of speech. M.: Progress-akademija; 1992. (in Russian)
5. Ivin A.A. Logic. M.: FAIR-PRESS; 2001. (in Russian)
6. Odin V.I. The identity of the doctor as a cornerstone in the temple of gerontology. Uspehigerontologii. 2014; 27 (1): 18—29. (in Russian)
7. Gippokrat. Aforisms. M.: Jeksmo; 2009. (in Russian)
8. The Empress Catherine II. About the greatness of Russia. M.: Jeksmo; 2006. (in Russian)
9. Panfilova A.P. Innovative educational technology. M.: Izdatel'skij centr Akademija; 2009. (in Russian)
10. Bogdanov A.N., Kunakov Ju.I., Odin V.I., Galomzik N.S. Actual problems of teaching of internal diseases in the faculty of training the doctor. Vestnik Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii. 2005; 1 (13): 88—91. (in Russian)
Поступила 17.11.15 Принята в печать 17.11.15
