CC BY
20ВНЕШНИЕ И ВНУТРЕННИЕ фАКТОРЫ РИСКА ЗАБОлЕВАНИЯ полипозным РИНОСИНУСИТОМ
Завадский А. В., Завадская М. А.
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295006, г. Симферополь, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. М. А. Завалий)
EXTERNAL AND INTERNAL POLYPOuS RHINOSINuSITIS RISK FACTORS
Zavadskii A. V., Zavadskaya M. A.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education V. I. Vernadsky Crimean Federal University
У 100 больных полипозным риносинуситом, поступивших на оперативное лечение, анамнестически изучено наличие внешних и внутренних факторов риска развития заболевания. Они проявляются уже в грудном и раннем детском возрасте, роль их увеличивается с возрастом, и наиболее выражены в пожилом возрасте. Выделены клинические проявления наиболее главных манифестированных факторов риска. Выявление их позволит начинать предупреждение развития и лечение заболевания в грудном и раннем детском возрасте с участием оториноларингологов и педиатров.
Ключевые слова: факторы риска, полипозный риносинусит.
Библиография: 16 источников.
The authors studied internal and external disease risk factors in the medical history of 100 patients with polypous rhinosinusitis admitted for surgical treatment. Such factors manifest themselves as early as in infancy and early childhood, their role increases with aging and they become the most apparent in older age. The authors pointed out clinical manifestations of the main manifested risk factors. The identification of these risk factors will make it possible to start prevention and treatment of the disease in infancy and early childhood with the participation of otolaryngologists and pediatricians.
Key words: risk factors, polypous rhinosinusitis.
Bibliography: 16 sources.
Причины заболевания носа и околоносовых пазух полипозным риносинуситом (ПРС) остаются нерешенными, несмотря на несомненные успехи современной ринологии в изучении этиологических и патогенетических причин заболевания, разработку новейших эндоскопических методов оперативного и консервативного лечения этих больных. Заболевание носит выраженный рецидивирующий характер и практически не излечивается. Результатом интенсивного изучения, многочисленных совещательных конференций, явилось предложение консервативного лечения больных длительным применением эндоназаль-ных топических кортикостероидов, при наличии аллергии дополняемого антигистаминными препаратами, кромонами и антилейкотриенами [1-5]. Изучение частоты оперативного лечения больных в нашей клинике показывает, что частота заболевания не имеет тенденции к снижению и составляет 4,8% всех операций, а при учете симультанных вмешательств в полости носа увеличивается до 7,6%.
Расширение изучения природы заболевания до молекулярно-генетического уровня позволило предложить несколько теорий возникновения и развития заболевания. Большое разнообразие причин и проявлений заболевания у индивидуумов позволило С. В. Рязанцеву (1990) [6] и M. Tos и соавт. (2001) [7] предложить приемлемые гипотезы, в наибольшей мере совпадающие с результатами клинических наблюдений. В предложенной С. В. Рязанцевым многофакторной теории заболевание рассматривается как синдром, встречающийся у лиц, предрасположенных к специфической тканевой реакции при воздействии внешних и внутренних факторов на генетический дефект. Патогистологический механизм этой реакции изучен R. L. Larsen, M. Tos (1991) [8] и рассматривается как отечный разрыв покровного эпителия и его базальной мембраны с развитием пролапса подэпителиальных слоев.
Генный характер нарушения нормального физиологического хода регенерации покровного эпителия является следствием нарушения
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
^^ =
транскрипции клеточных элементов, неполноценности белковых компонентов, расстройством биохимизма в подслизистом слое. При рецидивирующем полипозе сохраняется гистотипичность покровного эпителия среднего носового хода. Проведенное нами сравнительное цитологическое и патогистологическое исследование оперативно удаленных полипов при частых рецидивах и повторных, более 3 раз, оперативных вмешательствах, позволило нам рассматривать процесс рецидивирования как результат дисфункциональных нарушений в строме полипа и покровном эпителии с тенденцией к атрофии слизистой оболочки. Об этом свидетельствовали малые размеры эпителиальных клеток, приобретение ими вытянутых форм, свойственных миофибро-бластам. Эти изменения возникают на фоне исходно существующего экссудативно-катарально-го воспаления с выраженным отеком в строме и под-эпителиальных слоях, задержки дифференциации базального слоя, распространенного гиа-линоза, нарушения соотношения количества призматических и секреторных клеток [9].
Механизм реапликации уже патологически измененного генома остается недостаточно изученным. Такие проявления заболевания, как дву-сторонность, однотипичность морфологических картин, указывают на его генное происхождение. Однако клиническая манифестация развития полипоза в полости носа и околоносовых пазухах происходит лишь под влиянием внешних факторов и существующего персистирующего отечно-катарального воспалительного процесса верхних дыхательных путей (ВДП). Увеличивающиеся в настоящее время частота заболевания и степень выраженности его объясняются разнообразными нарушениями приспособительно-адаптационных механизмов, как возникающими во внешней среде обитания, так и связанных с заболеваниями внутренних органов и систем, которые следует рассматривать как факторы риска в развитии ПРС. Об этом свидетельствуют и сочетание его с целым рядом коморбидных заболеваний, проявляющихся нарушением как локальных, так и распространенных факторов неспецифической защиты, аллергией, бронхиальной астмой, аспириновой триадой, дискинезией реснитчатого эпителия. Причинно-следственные взаимоотношения их с ПРС носят дискуссионный характер, что затрудняет как предупреждение, так и лечение заболевания [10-13 и др.]. Большая длительность заболевания, часто распознаваемого лишь с момента обнаружения полипов в полости носа, требует учета лишь достоверных признаков и рассматривать их как факторы риска заболевания и рецидивирования. Г. З. Пискунов (2008) [12] утверждает, что основной причиной неудач в лечении этих больных является игнорирование анамнестических данных.
Цель исследования. Изучить наличие и влияние внешних и внутренних факторов риска на развитие ПРС, что представляет собой актуальную задачу.
Задачи исследования
1. Изучить анамнестические данные о жизни, о перенесенных и имеющихся в данный момент сопряженных заболеваниях и сопоставить их с клиническими проявлениями ПРС.
2. Выделить наиболее главные манифестированные факторы риска.
3. Разработать рекомендации по предупреждению развития заболевания с учетом факторов риска.
Материалы и методы исследования. Для
решения поставленных задач были изучены 100 историй болезни больных ПРС, поступивших на оперативное лечение в ЛОР-клинику в 2014-2016 годах. Основным критерием для отбора историй болезни служило наличие в них подробного описания анамнестических данных и результатов клинико-лабораторных исследований, двусто-ронность полипоза, отсутствие обострения воспалительного процесса. Проведено исследование наличия при поступлении головных болей по визуально аналоговой шкале, наличия или отсутствия депрессии и тревожности.
Среди больных мужчин было 66, женщин -34. По возрасту они распределялись следующим образом: до 20 лет - 2 больных, от 21 до 30 лет - 2, от 31 до 40 лет - 5, от 41 до 50 лет - 16, от 51 до 60 лет - 33, старше 60 лет - 42 больных.
Результаты и обсуждение. Факторы риска были разделены на внешние и внутренние. Результаты изучения их приведены в табл. 1 и 2. Так как больных было 100 человек, то при статистической обработке учитывалась частота признака (%), соответствующая числу больных.
Рассмотрение выше приведенных таблиц, прежде всего, показало, что 75 больных (75%) являлись людьми пожилого возраста. Это можно расценивать как результат истощения адаптационно-компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза и влияния развития возрастных заболеваний. 67 больных в своих анамнестических данных указывали на необыкновенную легкость к простуде по самому незначительному поводу. У 27 больных заболевание протекало на фоне пер-систирующих форм бронхиальной астмы, у 38 -хронического обструктивного бронхита, 10 больных страдали триадой Видаля, 17 больных четко указывали на повышенную чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, из них у 6 облигатной являлась ацетилсалициловая кислота. Семейный анамнез был положительным у 19 больных, из них у 6 - по женской линии. Как правило, у всех больных ПРС, у которых сопутствующим заболеванием являлась брон-
Научные статьи
Т а б л и ц а 1
Внешние факторы риска
Фактор риска Число больных
Вредные условия труда:
химическое производство, шахты 21
работа в запыленной среде 23
работа на открытом воздухе, в сельском хозяйстве 29
канцелярский труд 27
Проживание в холодном климате 12
Проживание в жарком климате 27
Легкая наклонность к охлаждению и простудным заболеваниям (патергия) 67
Конституция:
нормостеническая 16
гиперстеническая 31
астеническая 53
Семейный анамнез:
положительный 19
отрицательный 81
Нездоровый образ жизни:
курение 37
употребление алкоголя 16
Нарушение рекомендуемого лечения 74
Внутренние факторы риска Т а б л и ц а 2
Факторы риска Число больных
Аномалии строения внутреннего носа: искривление перегородки носа аномалии строения крючковидного отростка сужение остиомеатального комплекса 58 21 41
Причины увеличения размеров носовых раковин: хронический гипертрофический ринит хронический вазомоторный ринит хроническая аллергическая риносинусопатия 33 18 27
Отоскопические отклонения от нормы 43
Неспецифические и аллергические реакции: на медикаменты пищевые продукты изделия бытовой химии 28 32 17
Триада Видаля 10
Бронхиальная астма, персистирующая форма 27
Хронический обструктивный бронхит 38
Сердечно-сосудистые заболевания 87
Сахарный диабет 12
Возраст старше 50 лет 75
хиальная астма или хронический обструктивный бронхит, они предшествовали ПРС. Так как большинство больных, поступивших на оперативное лечение впервые, были в возрасте старше 50 лет, в истории жизни они часто не могли сообщить об особенностях роста в грудном, раннем детском и дошкольном возрасте и лишь указания на непереносимость в этом возрасте некоторых пищевых
продуктов, вызывавших кожные высыпания, сопровождавшиеся зудом, насморком, могли свидетельствовать о проявлении различных форм атопии.
Роль аллергии как наиболее яркого предук-тора и маркера фактора риска не вызывала сомнения у больных, у которых обнаружение ПРС произошло уже на фоне регистрируемой бронхи-
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017 -
альной астмы. Наши исследования по изучению роли эозинофилии в этиопатогенезе ПРС показали, что она часто не обнаруживается. Следует предполагать, что это является следствием нарушения физиологического процесса миграции их и апоптоза, связанного с применением в лечении больных общих и, меньшей мере, топических кортикостероидов [14]. При исследовании периферической крови перед госпитализацией на операцию эозинофилия в периферической крови более 5% обнаружена лишь у 20 больных, у 14 из них ПРС сочетался с бронхиальной астмой, но у 13 таких больных она не обнаруживалась. В результатах наших гематологических исследований заслуживает внимание то, что у 33 больных обнаружилась абсолютная лимфоцитопения, которая считается наиболее объективным и интегральным показателем иммунной системы, свидетельствующим о генетически детерминированной слабости ее лимфоцитарного компонента [15].
Головные боли в наших наблюдениях при ПРС отмечались в 76% случаев. Они не отличались своей выраженностью и не носили пароксизмаль-ного характера. Отмечаемые у некоторых больных психоэмоциональные расстройства, такие как тревога, сигналы опасности, мы расценивали как своеобразную готовность к возникновению болевых ощущений в послеоперационном периоде.
В проведенных нами исследованиях особого внимания заслуживает то обстоятельство, что почти у половины больных (43 из 100) при отоскопии были обнаружены отклонения от нормального состояния барабанных перепонок. Они проявлялись мутностью, наличием очагов каль-циноза, изменением положения или отсутствием светового рефлекса. Эти изменения чаще носили двусторонний характер (у 33 больных против 10). В доступной нам литературе таких сообщений мы не встретили. Результаты отоскопии у больных чаще не совпадали с отрицательными ответами на перенесение ими средних отитов в грудном или раннем детском возрасте. Преобладание двустороннего проявления этих признаков позволяет предполагать, что они явились результатом нарушения нормального хода пневматизации височных костей в первый ее период, протекавших
как рецидивирующие средние отиты без выраженных клинических проявлений.
Заключение. Таким образом, наиболее значимыми факторами риска полипозного риноси-нусита (ПРС) являются пожилой возраст (75%), некритическое отношение к лечению заболевания (74%), патергия (67%), искривление перегородки носа (58%), астеническая конституция (53%), нездоровый образ жизни (53%).
Если патергия является наиболее анамнестически достоверным признаком ПРС и обнаруживается более чем у половины всех больных, то следует считать, что в основе отклонения от нормального фенотипа лежит нарушение адаптации к влияниям внешней среды и способности ее компенсации, особенно в ВДП. Однотипность воспаления в слизистой оболочке внутреннего носа, двусторонность процесса, вид коморбидных заболеваний, конституция чаще астенического типа позволяют предполагать наличие генетического предрасположения к ПРС. Оно ведет к нарушению нормального хода регенерации и трансформации покровного эпителия, блокаде гена, ответственного за физиологический апоптоз эозинофилов. В необыкновенно обширной литературе, в настоящее время на молекулярно биологическом уровне проводится определение содержания ДНК и РНК, важнейших генетических маркеров в тканях полипов и периферической крови, но результаты их носят закономерный, а чаще противоречивый характер. Поэтому говорить о наличии топических генных нарушений в возникновении заболевания преждевременно. Они перспективны, но сегодня порождают больше вопросов, чем ответов [16].
Результаты проведенного нами исследования показывают, что предупреждение возможности этого заболевания должно начинаться уже в грудном возрасте с участием детских оториноларингологов. Устранение факторов риска позволит снизить возможность клинической манифестации генетически обусловленных предрасположений, ведущих к заболеванию полипозными формами хронических риносинуситов. Отчетливое преобладание среди больных ПРС пожилых людей указывает на то, что в процессе предупреждения и лечения этих больных необходимы гериатрические мероприятия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грязнов А. А., Трофименко Н. П. Стабилизаторы клеточных мембран в терапии лиц с полипозным синуи-том // VIII зЪд оториноларинголопв Украши. К.: Книга, 1995. С. 40-41.
2. Лопатин А. С. Принципы общей и местной стероидной терапии и лечение полипозного риносинусита // Рос. ринология. 1996. № 2-3. С. 31-32.
3. Пискунов Г. З. Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение // Рос. ринология. 2003. № 2. С. 10-13.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002. 391 с.
5. Егоров В. И., Козаренко В. А., Слюсаренко А. В. О лечении полипозных риносинуситов // Рос. ринология. 2013. № 2. С. 65.
= ^^
Научные статьи
6. Рязанцев С. В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1990. № 6. С. 19-23.
7. Tos M., Larsen R.L., Caye-Tomasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 57.
8. Larsen R. L., Tos M. Origin of nasal polyps // Laryngoscope. 1991. Vol. 101, N 3. P. 305-312.
9. Завадский А. В., Завадский Н. В. Сравнительное цитологическое и патогистологическое исследование полипов носа при частых рецидивах заболевания // Ринолопя. 2014. № 3. С. 6 -14.
10. Быкова В. П. Морфологические и иммунобиологические аспекты патогенеза полипоза носа // Рос. ринология. 1998. № 2. С. 17-18.
11. Портенко Г. М. Полипозные риносинуситы. М.: Медицина, 2002. 158 с.
12. Пискунов Г. З. Причина неудачи в лечении рецидива полипозного риносинусита // Рос. ринология. 2008. № 2. С. 41.
13. Лопатин А. С. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации Национального согласительного комитета. М.: Медицина, 2010. 180 с.
14. Завадский А. В., Завадский Н. В. Эозинофилы и роль эозинофильного воспаления в патогенезе полипоза носа // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2011. № 5. С. 2-7.
15. Завадский Н. В., Завадский А. В., Завадская Е. А. Сравнительное изучение анамнестических и клинических данных у больных полипозом носа // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2008. № 5. С. 2-11.
16. Мезенцева О. Ю., Воробьева А. А., Иванов В. П., Полоников В. А., Бушуева О. Ю. Изучение роли полиморфных вариантов генов ферментов 2 фазы биотрансформации ксенобиотиков в формировании предрасположенности к полипозному этмоидиту // Рос. ринология. 2013. № 2. С. 64.
Завадский Александр Васильевич - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии Медицинской академии им. С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В. И. Вернадского. Россия, 295006, г. Симферополь, бул. Ленина, д. 5/7; тел.: +7-978-723-20-70, e-mail: mariazavadskay@gmail.com
Завадская Мария Александровна - аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии им. С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В. И. Вернадского. Россия, 295006, г. Симферополь, бул. Ленина, д. 5/7; тел.: +7-978-713-97-37, e-mail: mariazavadskay@gmail.com
REFERENCES
1. Gryaznov A. A., Trofimenko N. P. Stabilizatory kletochnykh membran v terapii lits s polipoznym sinuitom. VIII z'izd otorinolaringologiv Ukraini [Cells membrane stabilizers of in the treatment of persons with polypous sinusitis. The 8th Congress of Otorhinolaryngologists of Ukraine]. K.: Kniga, 1995: 40-41. (in Russian).
2. Lopatin A. S. Printsipy obshchei i mestnoi steroidnoi terapii i lechenie polipoznogo rinosinusita [The principles of general and local steroid therapy and the treatment of polypous rhinosinusitis]. Rossiiskaya rinologiya. 1996; 2-3: 31-32. (in Russian).
3. Piskunov G. Z. Polipoz nosa, okolonosovykh pazukh i ego lechenie [Nasal and paranasal sinuses polyposis and its treatment]. Rossiiskaya rinologiya. 2003; 2: 10-13. (in Russian).
4. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya [Clinical rhinology]. M.: Miklosh, 2002: 391. (in Russian).
5. Egorov V. I., Kozarenko V. A., Slyusarenko A. V. O lechenii polipoznykh rinosinusitov [On polypous rhinosinusitis treatment]. Rossiiskaya rinologiya. 2013; 2: 65. (in Russian).
6. Ryazantsev S. V. Mnogofaktornaya teoriya etiologii i patogeneza polipoza nosa i okolonosovykh pazukh [Multifactor theory of nasal polyposis ethiology and pathogenesis]. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob. 1990; 6: 19-23. (in Russian).
7. Tos M., Larsen R. L., Caye-Tomasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory. Rossiiskaya rinologiya; 2001; 2: 57.
8. Larsen R. L., Tos M. Origin of nasal polyps. Laryngoscope. 1991; 101(3): 305-312. doi: 10.1288/00005537-199103000-00015.
9. Zavadskii A. V., Zavadskii N. V. Sravnitel'noe tsitologicheskoe i patogistologicheskoe issledovanie polipov nosa pri chastykh retsidivakh zabolevaniya [Comparative cytological and histopathological study of nasal polyps with frequent relapses of the disease]. Rinologiya. 2014; 3: 6-14. (in Russian).
10. Bykova V. P. Morfologicheskie i immunobiologicheskie aspekty patogeneza polipoza nosa [Morphological and immunological aspects of nasal polyposis pathogenesis]. Rossiiskaya rinologiya. 1998; 2: 17-18. (in Russian).
11. Portenko G. M. Polipoznye rinosinusity [Polypous rhinosinusitises]. M.: Medicine, 2002. 158. (In Russian).
12. Piskunov G. Z. Prichina neudachi v lechenii retsidiva polipoznogo rinosinusita [The reason of failure in the treatment of polypous rhinosinusitis relapse]. Rossiiskaya rinologiya. 2008; 2: 41. (in Russian).
13. Lopatin A. S. Polipoznyi rinosinusit: klinicheskie rekomendatsii natsional'nogo soglasitel'nogo komiteta [Polypous rhinosinusitis: clinical guidelines of the National Conciliation Committee]. M.: Meditsina, 2010. (in Russian).
14. Zavadskii A. V., Zavadskii N. V. Eozinofily i rol' eozinofil'nogo vospaleniya v patogeneze polipoza nosa [The role of eosinophils and eosinophilic inflammation in the nasal polyposis pathogenesis]. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob; 2011; 5: 2-7. (in Russian).
15. Zavadskii N. V., Zavadskii A. V., Zavadskaya E. A. Sravnitel'noe izuchenie anamnesticheskikh i klinicheskikh dannykh u bol'nykh polipozom nosa [Comparative study of clinical and anamnestic data in patients with nasal polyposis]. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob. 2008; 5: 2-11. (in Russian).
16. Mezentseva O. Yu., Vorob'eva A. A., Ivanov V. P., Polonikov V. A., Bushueva O. Yu. Izuchenie roli polimorfnykh variantov genov fermentov 2 fazy biotransformatsii ksenobiotikov v formirovanii predraspolozhennosti k polipoznomu etmoiditu [The study of the role of polymorphic variants of genes of enzymes of the 2 phase of xenobiotics biotransformation in the development of predisposition to polypous ethmoiditis]. Rossiiskaya rinologiya. 2013; 2: 64. (in Russian).
Zavadskii Aleksandr Vasil'evich - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky Crimean Federal University. Russia, 295006, Simferopol, 5/7, Lenina boulevard, tel.: +7-978-723-20-70, e-mail: mariazavadskay@gmail.com
Zavadskaya Mariya Aleksandrovna - post-graduate student of the Chair of Nervous Diseases and Neurosurgery of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky Crimean Federal University. Russia, 295006, Simferopol, 5/7, Lenina boulevard, tel.: + 7-978-713-97-37, e-mail: mariazavadskay@gmail.com
