CC BY
122017, том 20, №3
УДК 616.216-006.5-092-07:616.857
ОСОБЕННОСТИ СРАВНИТЕЛЬНОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ ЦЕФАЛГИЕЙ
Завадский А. В.1, Завадская М. А.2, Золотарева М. А.1
1Кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Завадский Александр Васильевич, профессор кафедры оториноларингологии. Е-mail: mariazavadskay@ gmail.com.
For correspondence: Zavadskiy А. V. Dr. Med. Sci., professor of the otorhinolaryngology department of Medical Academy named after S. I. Georgievskiy of V. I. Vernadskiy CFU. E-mail: [email protected].
Information about authors:
Zavadskiy A. V., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X Zavadskaya M. A., http://orcid.org/0000-0001-5634-947X Zolotareva M. A., http://orcid.org/0000-0002-8414-2844
РЕЗЮМЕ
Авторы провели сравнительное цитологическое и патогистологическое исследование полипов носа у 60 впервые оперированных больных и у 60 больных, ранее многократно оперированных при полипозном риносинусите. Оно показало, что у многократно оперированных больных в процессе рецидивирования в ткани полипов преобладают резко выраженные дистрофические изменения покровного эпителия, базальной мембраны, подэпителиальных слоев, гиалиноз с выраженным отеком тканей, атрофией эпителия, нарушением дифференцировки, с уменьшением размеров его клеток. Процесс протекает на фоне существующего экссудативно-катарального воспаления. Способствует рецидивированию средний и пожилой возраст, в котором происходит ослабление компенсаторных механизмов, а также сопровождающие его коморбидные заболевания. У больных часто наблюдается цефалгический синдром легкой или умеренной степени, не носящий пароксизмального характера.
Ключевые слова: цитология, патогистология, цефалгия, рецидив, полипозный риносинусит.
FEATURES OF COMPARATIVE CYTOLOGICAL AND PATHOHISTOLOGICAL STUDY AMONG PATIENTS WITH RELAPSING POLIPOUS RHINOSINUSITIS, ACCOMPANIED BY
CEPHALALGIA
Zavadskiy A. V., Zavadskaya M. A., Zolotareva M. A.
Medical Academy named after S. I. Georgievskiy of V. I. Vernadskiy CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The authors conducted a comparative cytological and pathohistological study of nasal polyps among 60 patients operated for the first time and among 60 patients repeatedly operated in polypous rhinosinusitis. It showed that patients operated many times in the process of recurrence have in the tissue of the polyps pronounced dominated degenerative changes in the surface epithelium, basement membrane, subepithelial layers, hyalinosis, with marked edema of the tissues, atrophy of the epithelium, disturbance of differentiation with reduction of the sizes of its cells. The process runs on the background of the existing exudative-catarrhal inflammation. Middle and old age contributes to the recurrence. In this age weakening of compensatory mechanisms and the accompanying comorbid diseases take place. Cephalalgic syndrome of mild or moderate degree, non-paroxysmal in character is often observed among the patients.
Key words: cytology, pathohistology, cephalalgia, relapse, polypous rhinosinusitis.
Многочисленные исследования этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения по-липозного риносинусита (ПРС) показывают, что, несмотря на проведение тщательного, эндоскопически контролируемого оперативного лечения, а также выполнение больными назначенного послеоперационного лечения, заболевание часто рецидивирует, практически не излечивается [1-11].
Проведенные на уровне молекулярной биологии исследования у больных позволяют предполагать, что этиологические и патологические механизмы полипообразования обусловлены генными нарушениями, выражающимися в транскрипции покровного эпителия, врожденной неполноценности белковых соединений, составляющих его основу [12]. Однако сегодня они носят косвенный
характер и не могут быть использованы для понимания этого заболевания.
В наибольшей мере на эти вопросы этиологии и патогенеза отвечает многофакторная теория развития ПРС С. В. Рязанцева [2]. Он рассматривает это заболевание как синдром, наблюдаемый при наличии предрасположенности к специфической тканевой реакции, которая проявляется при воздействии внешних и внутренних факторов на генетический дефект. Патогистологический механизм полипообразования раскрывают исследования M. Tos, C. Mogensen [11, 13].
А.С. Лопатин [14] считает, что прогресс в изучении ПРС возможен при продолжении изучения состояния слизистой оболочки носа, полипозной ткани и рождении новых лекарственных препаратов. Однако большинство авторов считают, что рецидив полипообразования наиболее часто связан с прекращением больными в послеоперационном периоде применения с противорецидивной целью топических кортикостероидов [5, 7, 9].
Ввиду разноречивости вышеприведенных результатов исследований, невозможности выделения ведущей причины рецидивирования ПРС индивидуально у каждого больного, продолжение исследований представляется актуальным и важным. В целом ряде исследований по изучению ПРС указывается, что, несмотря на то, что качество жизни больных ухудшается в основном из-за нарушения носового дыхания, у многих больных заболевание сопровождается цефалгическим синдромом [15].
Цель работы. Для выяснения причин рециди-вирования будет проведено сравнительное цитологическое и патогистологическое исследование полипов, удаленных во время операции у больных ПРС, впервые поступивших на операцию и ранее многократно оперированных. В обеих группах больных будет одновременно проведено неврологическое исследование - для выявления наличия у них цефалгического синдрома, его интенсивности и характера, наличия тревожности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы провели цитологическое и патогисто-логическое исследование у 60 больных, поступивших на оперативное лечение впервые, и сравнили их с результатами у 60 больных, перенесших в прошлом более 3 операций. В первой группе впервые оперированных мужчин было 37, женщин - 23. В возрасте от 20 до 40 лет было 15 больных, от 40 до 60 лет - 32, старше 60 лет -13 больных. Длительность заболевания до 5 лет была у 28 больных, от 5 до 10 лет - у 17, свыше 10 лет - у 15. Во второй группе в прошлом многократно оперированных мужчин было 46, женщин - 14. В возрасте от 20 до 40 лет было 6 больных, от 40 до 60 лет - 20, старше 60 лет - 34.
Длительность заболевания от 5 до 10 лет была у 18 больных, свыше 10 лет - у 42 больных.
Наша методика цитологического исследования отпечатков с поверхности и среза удаленных во время операции полипов состоит в том, что после фиксации препаратов в смеси Никифорова они окрашивались по Романовскому [16]. Микроскопирование препаратов вначале производится под малым увеличением 10*10 для выбора участков скопления клеток, затем под иммерсионным увеличением 10*90 для детальной верификации состояния поверхностного эпителия, базальной мембраны, подэпителиаль-ных слоев, характера клеточной инфильтрации. Патогистологическое исследование проводилось с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином. В обеих группах проведено скринин-говое обследование невропатологом с использованием опросника головных болей и оценкой их интенсивности по визуально аналоговой шкале, а также выявлено наличие депрессии и тревожности - по шкале Бека.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования и их обсуждение показало, что заболевание ПРС в обеих группах чаще преобладает у мужчин в возрасте после 40 лет. Многократно были оперированы в прошлом 34 больных в возрасте старше 60 лет, т.е. более половины больных. Четко прослеживается зависимость частоты рецидивирования и оперирования от длительности заболевания. При ее длительности свыше 10 лет многократно были оперированы 42 больных, т.е. более 2/3 больных. У 1/3 из них (18 пациентов) выявлены коморбидные заболевания аллергического генеза: у 6 - бронхиальная астма, у 2 - триада Видаля, у 6 - аллергический ринит, у - 4 непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Заболевания аллергического генеза также отчетливо преобладают и у ранее не оперированных больных: 8 больных с сопутствующей бронхиальной астмой, 2 - с триадой Видаля, 12 - с аллергическим ринитом, 10 - с непереносимостью НПВП. При изучении анамнеза заболевания выяснено, что 3 раза были в прошлом оперированы 20 больных, 4 раза - 16, 5 раз - 4, 6 раз - 4, 7 раз - 4, 8 раз - 2, 10 раз - 10 больных.
При цитологическом исследовании наблюдались морфологические изменения в эпителии и строме полипов. У ранее не оперированных больных покровный эпителий мало изменен, частично сохранены реснички, дифференциация клеток базальной мембраны и промежуточных слоев. У многократно ранее оперированных больных определяется высокая степень дегенерации клеточных элементов, наклонность к многослойной плоской метаплазии. Клетки покровного эпителия были
2017, том 20, №3
малых размеров, в высокой степени дистрофии и дегенерации. Уменьшенные в размере клетки эпителия были удлинены по оси, что придает им схожесть с миофибробластами.
Патогистологическое исследование полипоз-ной ткани показало, что в обеих группах преобладает фиброзно-отечная форма полипов. Она составляет половину у ранее не оперированных больных (32 из 60), резко увеличивается в частоте у многократно ранее оперированных (у 48 из 60). Патогистологическое исследование подтвердило обнаружение при цитологическом исследовании увеличения количества уменьшенных в размере клеток покровного эпителия, вытянутых их форм, напоминающих строение миофибробластов. Считается, что эти изменения характерны для атрофи-ческого процесса в тканях. Инфильтрация стромы носила чаще всего круглоклеточный характер, сег-ментоядерные лейкоциты встречались очень редко, частота обнаружения эозинофилов, которой придается ведущая роль в развитии ПРС, в обеих группах больных не достигала уровня, позволяющая говорить об эозинофильном характере воспаления. Проведенные нами ранее исследования показали, что это связано с применением многими больными топических кортикостероидов [9].
Степень интенсивности головной и лицевой боли у больных варьировала от легкой до умеренной степени выраженности, характер их не был пароксизмальным. У некоторых больных даже при полной обтурации носового дыхания она не наблюдалась. Наличие тревожности, особенно у многократно ранее оперированных больных, мы расценивали как психоэмоциональную готовность к возникновению головной боли в момент операции и послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный нами анализ результатов сравнительного цитологического и патогистологического исследования удаленных полипов в двух группах больных при рецидивирующем ПРС показал усиление выраженности метаболических нарушений в тканях полипов, выражающихся прежде всего в малых размерах клеток покровного эпителия, появлении вытянутых по оси клеток покровного эпителия, напоминающих миофибробласты, что следует расценивать как результат атрофического характера процесса.
Атрофия протекает на фоне существующего экссудативно-катарального воспаления с выраженным отеком в строме, преобладанием фиброзного строения.
Учащение рецидивирования ПРС в среднем и пожилом возрасте связано с ослаблением защитно-компенсаторных механизмов в гомеоста-зе этих больных. Рецидивированию также спо-
собствуют сопровождающие ПРС коморбидные заболевания аллергического генеза.
Дополнительное целенаправленное неврологическое исследование больных позволяет выявить частоту и характер цефалгических болей у этих больных. По результатам наших исследований, они наблюдаются у больных в легкой или умеренной степени, не носят пароксизмального характера.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быкова В. П. Морфологические и иммунологические аспекты патогенеза полипов носа. Российская ринология. 1998;2:17-18.
2. Рязанцев С. В. Этиопатогенетическая теория полипозных риносинуситов. Российская ринология. 1999;1:21-23.
3. Портенко Г. М. Полипозные риносинуситы. М.; 2002.
4. Лопатин А. С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита. Пульмонология. 2003;5:110-115.
5. Пискунов Г. З. Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение. Российская ринология. 2003;2:10-13.
6. Заболотний Д. I., Юрочко Ф. Б. Полшоз носа (теорiя та практика). Львiв; 2007.
7. Пискунов Г. З., Миракян Р. Г. Дифференциальный подход в лечении хронического поли-позного риносинусита. Российская ринология. 2008;2:6-13.
8. Трофименко С. Л. Патогенез и клиника по-липозного риносинусита. Вестник оториноларингологии. 2010;4:94-97.
9. Завадский А. В., Завадский Н. В. Цитология полипоза носа и ее отношение к патогенезу заболевания. Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2011;1:8-17.
10. Лопатин А. С., Накатис Я. А., Рязанцев С. В. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации. СПб.: Полифорум Групп; 2015.
11. Tos M., Mogensen C. Mucous glands in nasal polyps. Arch. Otolaryngol. 1977;103:407.
12. Рязанцев С. В., Шустова Т. Н., Шкабарова E. Р. Состояние эпителиального покрова носовых полипов. Российская ринология. 2002;3:4-8.
13. Tos M., Larsen R.L., Caye-^omasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory. Российская ринология. 2001;2:57.
14. Лопатин А. С. Грибковые заболевания околоносовых пазух. Российская ринология. 1999;1:46-48.
15. Крюков А. И., Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Тардов М. В., Клясов А. В., Янюшкина E. С.,
Байбакова Е. В., Чугунова М. А., Заоева З. О., Ни-киткина Я. Ю., Якимов В. О. Дифференциальная диагностика болевых синдромов в клинике ЛОР-болезней: методические рекомендации. М.; 2015.
16. Завадский А. В. Метод цитологического исследования при полипозе носа. Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2009;4:8-10.
REFERENCES
1. Bykova V. P. Morphological and immunological aspects of pathogenesis of nasal polyps. Rossiiskaya rinologiya. 1998;2:17-18. (In Russian).
2. Ryazantsev S. V. Etiopathogenetical theory of polyposis rhinosinusitis. Rossiiskaya rinologiya. 1999;1:21-23. (In Russian).
3. Portenko G. M. Polyposis rhinosinusitis. Moskow; 2002. (In Russian).
4.Lopatin A. S. Modern theories of polypous rhinosinusitis pathogenesis. Pulmonologiya. 2003;5:110-115. (In Russian).
5. Piskunov G. Z. Polyposis of nose, paranasal sinuses and its treatment. Rossiiskaya rinologiya. 2003;2:10-13. (In Russian).
6. Zabolotniy D. I., Yurochko F. B. Nasal polyposis (theory and practice). Lviv; 2007. (In Ukrainian).
7. Piskunov G. Z., Mirakyan R. G. Differential approach in treatment of chronic polyposis rhinosinusitis. Rossiiskaya rinologiya. 2008;2:6-13. (In Russian).
8. Trofimenko S. L. Pathogenesis and clinical picture of polyposis rhinosinusitis. Vestnik otorhinolaryngologii. 2010;4:94-97. (In Russian).
9. Zavadskiy A. V., Zavadskiy N. V. Nasal polyposis cytology with regard to pathogenesis of the disease. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob. 2011;1:8-17. (In Russian).
10. Lopatin A. S., Nakatis J. A., Ryazantsev S. V. Polypous rhinosinusitis: clinical guidelines. SPb.: Poliforum Groups; 2015.
11. Tos M., Mogensen C. Mucous glands in nasal polyps. Arch. Otolaryngol. 1977;103:407.
12. Ryazantsev S. V., Shustova T. N., Shkabarova E. R. Condition of epithelium of nasal polyps. Rossiiskaya rinologiya. 2002;3:4-8. (In Russian).
13. Tos M., Larsen R. L., Caye-Thomasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory. Rossiiskaya rinologiya. 2001;2:57. (In Russian).
14.Lopatin A. S. Fungous diseases of the paranasal sinuses. Rossiiskaya rinologiya. 1999;1:46-48. (In Russian).
15. Kryukov A. I., Palchun V. T., Kunelskaya N. L., Tardov M. V., Klyasov A. V., Yanyushkina E. S., Baibakova E. V., Chugunova M. A., Zaoeva Z. O., Nikitkina Ya. Yu., Yakimov V. O. Differential diagnosis of cephalalgic syndromes in the hospital of ENT diseases: methodical guidelines. M.; 2015. (In Russian).
16. Zavadskiy A. V. Method of cytological study in nasal polyposis. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob. 2009;4:8-10. (In Russian)
