CC BY
24= ^^
Научные статьи
УДК 616.216.1-002-006.5-036.12-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ
М. Л. Арипова, Т. Р. Халимова
ГУ «Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино»,
г. Душанбе, Таджикистан
(Зав. каф. оториноларингологии - доц. М. И. Махмудназаров)
OPTIMIZATION OF SURGICAL METHODS OF TREATMENT AND POSTOPERATIVE OBSERVATION OF PATIENTS WITH CHRONIC POLYPOUS RHINOSINUSITIS
M. L. Aripova, T. R. Halimova
Avicenna Tajik State Medical University Department of otorhinolaryngology, Dushanbe, Tadzhikistan
В данной статье на основании обследования 94 больных с хроническим полипозным риносинуси-том авторы приводят собственный опыт хирургической реабилитации больных с указанной патологией. Проведен ретроспективный анализ традиционного и эндоскопического методов хирургического лечения полипозного риносинусита. При этом в ходе работы оптимизированы методы хирургического лечения хронического полипозного риносинусита и послеоперационного ухода.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, традиционный способ, эндоскопический способ, шей-верная полипотомия.
Библиография: 8 источников.
In this article, based on medical examination of 94 patients with chronic polypous rhinosinusitis, authors present their own experience of surgical rehabilitation of patients with the above mentioned pathology. We made a retrospective analysis of traditional and endoscopic surgical treatment of polypous rhinosinusitis. At the same time we optimized methods of surgical treatment of chronic polypous rhinosinusitis and postoperative care in the course of research work.
Key words: polypoos rhinosinusitis, traditional method, endoscopic method, Shaver polypectomy.
Bibliography: 8 sources.
Полипозный риносинусит (ПРС) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной клеточными элементами: эозинофилами, нейтрофилами [3]. Заболевание является хроническим, вялотекущим, но при этом значительно ухудшающим общее состояние нарушения либо полного отсутствия носового дыхания.
В структуре ЛОР-патологии полипозные ри-носинуситы составляют 20-40% из всех ЛОР-заболеваний, с которыми пациенты обращаются к врачу [4]. Среди населения распространенность заболевания составляет 1-5% случаев [6]. Но по данным аутопсии эти цифры намного больше. Е. Zuckerkandl сообщал, что обнаруживал полипы в околоносовых пазухах (ОНП) в 12,5% случая [2], а
по данным P. L. Larsen и M. Tos эти цифры достигали 25% [7]. Заболевание чаще встречается у мужчин, также установлено, что пик заболевания приходится на 45-60 лет [1].
Одним из основных направлений лечения полипозного риносинусита остается хирургическое вмешательство. На долю этой патологии приходится более 2/3 всех выполняемых операций по поводу воспалительных заболеваний ОНП [2].
Оптимизация методов хирургического лечения больных с полипозным риносинуситом - одно из важнейших направлений в ринологии и ринохи-рургии. Это связано с необходимостью правильной оценки функционального состояния носовой полости и околоносовых пазух, а также восстановления или улучшения основных функций носовой полости и околоносовых пазух путем хирургических вмешательств.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
^^ =
Существующие способы хирургического лечения часто не устраивают хирурга. При традиционном способе это связано в основном с недостаточным обзором операционного поля и неполным удалением полипозных масс из придаточных пазух. Из-за слабого технического обеспечения Республики Таджикистан до настоящего времени оперативное лечение хронического полипозного риносинусита проводилось по традиционному методу.
Известно, что операционная травма сопровождается нарушением мукоцилиарного транспорта, который является основным механизмом санации дыхательных путей. В связи с этим происходит нарушение транспорта, которое, в свою очередь, ведет к застою, высыханию раневого отделяемого и развитию патогенной флоры, увеличению тем самым возможности вторичного инфицирования. Формирующиеся фибринозные налеты затрудняют носовое дыхание, а при недостаточном послеоперационном уходе за полостью носа могут развиться синехии.
Поэтому особенно важным в послеоперационном периоде является тщательный уход за полостью носа с использованием лекарственных препаратов, не угнетающих цилиарную активность мерцательного эпителия.
Цель исследования. Оптимизировать хирургическое лечение и послеоперационное ведение больных с хроническим полипозным риносинуситом.
Пациенты и методы исследования. В ЛОР-клинике ТГМУ им. Абуали ибни Сино в 2012-2014 гг. под нашим наблюдением находились 94 больных с хроническим полипозным риносинуситом. Возраст больных от 18 до 76 лет, из них мужчин 64, женщин -30. Клинический диагноз установлен на основании данных передней и задней риноскопии, фиброри-носкопии, рентгенографии и КТ околоносовых пазух. Больным до операции и в послеоперационном периоде проводили исследование функционального состояния носовой полости (мукоцилиарный клиренс, ольфактометрия и рН носовой слизи), а также бактериологическое исследование содержимого полости носа.
Больные были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 49 пациентов, а основную - 45 больных (табл.).
Первой группе (контрольной) оперативное вмешательство проводили по традиционному способу. Под местной лидокаиновой анестезией полипы полости носа удаляли при помощи режущей полипной петли, затем открывали этмоидальные клетки путем разрушения их стенок с помощью щипцов и удаляли полипозные массы, находящиеся в них. Второй группе (основной) оперативное вмешательство проводили по эндоскопическому способу (шейвер-ная полипотомия). Под общим обезболиванием под контролем эндоскопа (0°) полипозные массы из носовой полости удаляли с помощью микродебридера. Для удаления полипов из гайморовой пазухи после вскрытия латеральной стенки в области среднего носового хода использовали эндоскоп с углом обзора 30° и микродебридер с насадкой 45°.
В контрольной группе ведение послеоперационного периода осуществляли по стандартной методике. В основной группе пациентам дополнительно проводили ежедневное 3-разовое орошение обеих половин носа физиологическим раствором с помощью усовершенствованной нами канюлей (рац. пред. № 3384/R599 от 14.01.2014 г. рис. 1, 2). Назначали в нос капли глазакор, содержащий ципрофлоксацин и дексаметазон 3 раза в день в течение 10 дней, начиная со дня удаления тампонов из носовой полости.
Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении больные жаловались на ухудшение (отсутствие) носового дыхания, обоняния, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа. У всех обследованных больных при передней риноскопии в полости носа обнаружены полипы различных размеров, обтурирующие полость носа. При функциональном исследовании носа выявлено нарушение транспортной функции слизистой оболочки носа (мукоциллиарный клиренс у 12,8% больных от 30 мин до 1 ч, у 87,2% больных - от 45 мин до 1,5 ч) и выраженное снижение обоняния в виде аносмии у 47,8% и гипосмии - у 42,2% пациентов. При рНме-трии особых различий не выявлено (рН 7,2-7,4). При бактериологическом исследовании в 77 случаях выявлена монокультура (St. aureus), в 15 случаях -микст-инфекция (St. aureus, epidermidis) и в 2 случаях - грибковая инфекция.
По данным рентгенологических и КТ-иссле-дований носа и околоносовых пазух:
- у 47,8% больных выявлены затемнение этмо-идальных клеток и пристеночное затемнение верхнечелюстных пазух с обеих сторон;
- 20,2% больных имело затемнение этмоидаль-ных и пристеночное затемнение верхнечелюстной пазухи справа;
- 20% больных имели затемнение этмоидаль-ных и пристеночное затемнение верхнечелюстной пазухи слева;
Т а б л и ц а Клинические группы пациентов
Диагноз Контрольная группа Основная группа
Хронический правосторонний поли-позный этмоидит 10 9
Хронический левосторонний поли-позный этмоидит 9 7
Хронический двухсторонний поли-позный этмоидит 22 21
Хронический правосторонний поли-позный гаймороэтмоидит 5 4
Хронический левосторонний поли-позный гаймороэтмоидит 3 2
Хронический правосторонний поли-позный гемисинусит - 1
Хронический левосторонний поли-позный гемисинусит - 1
Всего больных 49 45
Научные статьи
" Г
Рис. 1. Усовершенствованная канюля для промывания носа.
- у 12% больных выявлено затемнение этмо-идальных, верхнечелюстной и фронтальной пазух.
Результаты оперативного вмешательства оценивали по эндоскопической картине полости носа в послеоперационном периоде. При оценке основных клинических симптомов до и после 3 суток после операции существенных различий у пациентов обеих групп не выявлено. При эндоскопии полости носа в контрольной группе полипозные массы удалены не полностью, отек слизистой намного значительнее. В основной группе остатков полипозных масс нет, отек слизистой оболочки носа меньше. На 7-е сутки после операции в основной группе выраженность воспалительных явлений в полости носа значительно уменьшились по сравнению с контрольной группой. Существенные различия наблюдались на 10-12-е сутки после операции. У пациентов основной группы не был выражен воспалительный процесс и восстановление репаративных процессов происходило в более ранние сроки, чем у пациентов контрольной группы.
Выводы
Эндоскопическая шейверная полисинусотомия позволяет хирургу контролировать ход операции и удалять полипозную ткань в пределах здоровой слизистой оболочки в малодоступных при обычной хирургии отделах полости носа и околоносовых пазухах.
Применение физиологического раствора и комбинированного препарата глазакор в послеоперационном периоде способствует более быстрому восстановлению цилиарной активности мерцательного эпителия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайцев В. А., Шахова Е. Г., Пелих Е. В. Эпидемиология хронического полипозного риносинусита в Волгоградском регионе // Рос. оторинолар. - 2013. - № 5. - С. 39-43.
2. Лопатин А. С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Пульмонология. - 2003. - № 5. -С. 110-115.
3. Муминов А. И., Плужников М. С., Рязанцев С. В. Полипозные риносинуситы. - Ташкент, 1990. - 152 с.
4. Пискунов Г. З. Полипоз носа и околоносовых пазух и его лечение // Рос. ринология. - 2003. - № 2. - С. 10-13.
5. Рязанцев С. В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Актуальная оториноларингология. - 2002. - 16 с.
6. An update on the diagnosis and treatment of sinusistis and nasal polyposis / C. Bachert [et al.] // Allergy. - 2003. -N 58. - P. 176-191.
7. Larsen P. L., Tos M. Site of ongin of nasal polyps Transcratrially removed naso-ethmotdal blocks as a screening method for nasal polyps in autopsy material // Rhinology. - 1995. - Vol. 33. - P. 185.
Рис. 2. Использование канюли в полости носа.
В послеоперационном периоде частое орошение полости носа физиологическим раствором и использование препарата глазакор способствуют раннему разрешению реактивно-воспалительного процесса в носовой полости и в околоносовых пазухах.
Повторные исследования функционального состояния носа проводили через 2 месяца после оперативного вмешательства у 72 (76,5%) пациентов. При этом у 45 (62,5%) оперированных отмечены хороший и у 27 (37,5%) удовлетворительный результаты, которые выражались в восстановлении или значительном улучшении функции носового дыхания. Выявлено существенное улучшение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, скорость которой в среднем составила 25,5 мин против 1-1,5 ч до операции. Улучшение обоняние отмечено у 81,4% пациентов. При этом среднее значение порога обоняния составило 3,9 см3, что приближается к показателям порога обоняния здоровых лиц. При эндоскопии полости носа у 4 (5,5%) контрольной группы были обнаружены единичные полипы в зоне этмоидальных пазух, а у пациентов основной группы полипы вообще не обнаружены.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
Арипова Муяссар Лутфиллоевна - очный аспирант каф. оториноларингологии им. Ю. Б. Исхаки Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, д. 139; тел.: +992-935-99-44-88, е-mail: aml.d@mail.ru
Халимова Тахмина Рустамовна - ассисент каф. оториноларингологии им. Ю. Б. Исхаки Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, д. 139; тел.: +992-918-65-36-40, е-mail: takhmina.halimova@gmail.com
References
1. Zaycev V. A., Shahova E. G., Pelih E. V. Epidemiologiya hronicheskogo polipoznogo rinosinusita v Volgogradskom rayone. Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, N 5, pp. 39-43.
2. Lopatin A. S. Sovremennuy teorii patogeneza polipoznogo rinosinusita. A.S. Lopatin. Pul'monologiya, 2003, N 5, pp. 110-115.
3. Muminov A. I., Pluzhnicov M. S., Ryazancev S. V. Polypoznyi rinosinusity. Tashcent, 1990, 152 p.
4. Piscunov G. Z. Polypos nosa i okolonosovyh pasuh i ego lechenie. G. Z. Piscunov. Rossiiskaya rinologiya, 2003, N 2, pp. 10-13.
5. Ryazancev S. V. Mnogofactornay teoriya etiologiya i patogenes polypoza nosa i okolonosovyh pasuh. S. V. Ryazancev. Aktual'naya otorinolaringologiya, 2002, 16 p.
6. An update on the diagnosis and treatment of sinusistis and nasal polyposis. C. Bachert et al. Allergy, 2003, N 58, pp. 176-191.
7. Larsen P. L., Tos M. Rhinology, 1995, vol. 33, pp. 185.
Aripova Muyassar Lutfilloevna - post-graduate student of Otorhinolaryngology Department of Tajik State Medical University. Tajikistan, 734003, Dushanbe, 139, Rudaki Avenue, ph..: +992-935-99-44-88, e-mail: aml.d@mail.ru
Halimova Takhmina Rustamovna - teaching assistant of Otorhinolaryngology Department of Tajik State Medical University. Tajikistan, 734003, Dushanbe, 139, Rudaki Avenue, ph.: +992-918-65-36-40, e-mail: takhmina.halimova@gmail.com
