CC BY
22Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 - ^
УДК 616.216.1-006.5-07 doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-44-48
о факторах риска полипозного риносинусита
Добрынин К. Б.
ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России,
170100, г. Тверь, Россия
(Ректор - проф. М. Н. Калинкин)
on polypous rhinosinusitis risk factors
Dobrynin K. B.
Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education Tver State Medical University of Ministry
of Health of the Russian Federation, Tver, Russia
При обследовании у больных полипозным риносинуситом показателей гемостаза и реологии крови, выявлены изменения, которые определены как факторы риска рецидивирования этого заболевания. На основании полученных результатов исследования показана обоснованность применения дезагрегантов в комплексном противорецидивном лечении и профилактике полипозного риносинусита.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, гемостаз крови, реология крови, факторы риска рецидивов.
Библиография: 13 источников.
In the process of examination of hemostasis and blood rheology data of the patients with rhinosinusitis polypous, the changes determined as risk factors of this disease recurrence were identified. Based on the obtained study results the authors prove the substantiation of disaggregants application in complex anti-relapse treatment and prevention of rhinosinusitis polypous.
Key words: polypous rhinosinusitis, blood hemostasis, blood rheology, recurrence risk factors.
Bibliography: 13 sources.
Полипозные риносинуситы (ПРС) дают высокий процент рецидивов полипов носа, по данным литературы - до 60%, ведут к потере трудоспособности населения, способствуют риску развития и прогрессирования различных бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний, поливалентной аллергии [1, 2]. На протяжении многих десятилетий оториноларингологи, пульмонологи, аллергологи всего мира сталкиваются с этим сложным, этиопатогенетически неизвестным заболеванием [3-5]. Мы рассматриваем ПРС как общее заболевание организма или проявление системного воспалительного процесса, а не как локальное воспаление в полости носа. Из числа больных, обратившихся за врачебной помощью в поликлинику, ПРС выявляется в 12-13% случаев, а среди больных в ЛОР-отделениях они составляют до 20%, по данным различных авторов. Ежегодный прирост таких пациентов среди госпитализированных составляет 1-2% [6-8].
В настоящий момент лечение ПРС преследует цель восстановить носовое дыхание и предупредить развитие рецидива. Основным критерием эффективности противорецидивного лечения является стойкость и длительность безрецидивного периода. Наступление этого периода оценивается на основании клинических и лабораторных критериев. Предпочтение нужно отдавать медикаментозному лечению в послеоперационном и межприступном периодах в целях предупрежде-
ния роста полипозной ткани [9]. Вот почему изучение и анализ показателей гемостаза и реологии крови представляется нам перспективным направлением в поисках новых подходов к лечению этого сложного заболевания. Системы гемостаза и реологии крови остаются малоизученными, особенно при иммунодефицитных заболеваниях, часто и длительно рецидивирующих, таких как ПРС.
Цель исследования. Изучить и выявить изменения гемостазиологических, реологических показателей крови, показателей иммунного воспаления как факторов риска рецидивов полипов носа.
Пациенты и методы исследования. В целях выявления взаимосвязи полипозного риносину-сита с гемостазиологическими, реологическими показателями крови, показателями крови иммунного воспаления было обследовано 60 человек в возрасте от 20 до 60 лет (40 - группа больных ПРС, из них женщин 26, мужчин 14, 20 - контрольная группа здоровых, из них женщин 12, мужчин 8). У всех больных ПРС исключались заболевания, связанные с нарушением гемостаза и реологии крови.
Проведено клиническое исследование основных гемостазиологических показателей крови: клинический анализ крови, спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ, агрегация тромбоцитов с 0,5 мкмоль АДФ, агрегация тромбоцитов с эпинефрином, агрега-
Т а б л и ц а 1 Распределение больных по полу
Группа Мужчины Женщины Всего
Больные полипоз-ным риносинуситом 14 26 40
Контрольная - здоровые волонтеры 8 12 20
ция тромбоцитов с коллагеном, фибриноген, фи-бринмономерные комплексы, антитромбин III, D-димер.
Краткая характеристика основных показателей. Спонтанную агрегацию тромбоцитов (АТ), агрегацию тромбоцитов с АДФ, агрегацию тромбоцитов с эпинефрином и коллагеном изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации (образование агрегантов у больного -количество склеивающихся друг с другом тромбоцитов) графически в виде кривой, а в качестве стимулятора агрегации служат АДФ, эпинефрин, коллаген. Эти показатели имеют важное значение при заболеваниях с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов агрегации. К этой группе также относятся заболевания, характеризующиеся неспособностью тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ. Лабораторно для этой группы характерно снижение всех видов агрегаций. Это характерно при миеломной болезни, гипотиреозе. Снижению агрегации тромбоцитов также способствуют применение ацетилсалициловой кислоты, пеницил-линов, индометацина, фуросемида, что важно учитывать при лечении этими препаратами.
Фибриноген - это белок, образующийся в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов и необходим в репарации тканей.
Антитромбин III является мощным ингибитором реакций каскада процессов коагуляции. Название «антитромбин» включает действие только на уровне тромбина, как правило, этот естественный антикоагулянт ингибирует в определенной степени все ферменты коагуляции. Он был открыт в 1939 году как вещество, присутствующее в плазме, которое вместе с гепарином предотвращает развитие и возникновение тромба. Самостоятельное действие его является относительно неэффективным, но в комбинации с гепарином скорость реакции ингибирования факторов свертывания значительно ускоряется, потому что осуществляется один важный компонент ан-тикоагуляционного механизма из антитромбин-гепаринового комплекса, который лежит в основе с терапевтическим показанием назначения препаратов гепарина [10].
D-димер рассматривают как маркер способности к гиперкоагуляции и эндогенного фибри-
Научные статьи
нолиза, повышенные уровни которых регистрируются у больных с тромбозами. Концентрация его выражается в мг/мл эквивалент фибриногена и при этом коррелирует в соотношении с общим количеством фибриногена, который используется для приготовления стандарта.
Растворимые фибринмономерные комплексы (РФК) - это один из ранних маркеров тромбине-мии - активации внутрисосудистого свертывания крови.
Проведено клиническое исследование реологических показателей крови: сорбционная способность эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов с 0,45% №С1 и с 0,9% №С1.
Краткая характеристика реологических показателей. Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) определяется по способности эритроцитов набухать и гемолизироваться в гипотонических растворах. При исследовании готовят серию растворов с нисходящим разведением натрия хлорида от 0,7 до 0,2%. Минимальную резистентность оценивают в пробирке с самой высокой концентрацией натрия хлорида, в которой улавливается порозовение жидкости, а максимальную - по пробирке с самой низкой концентрацией хлорида натрия, в которой незаметно осадка, а жидкость окрашена в розовый цвет. ОРЭ понижена при гемолитических анемиях, повышена при железодефицитных анемиях, иммуноде-фицитных состояниях, после спленэктомии [11].
Сорбционная способность эритроцитов связана с состоянием газового режима, в частности, при действии кислорода наблюдаются выход аминокислот из эритроцитов и увеличение содержания их в плазме. Другая функция эритроцитов -их участие в водном и солевом обмене. Через эритроциты проходит огромное количество воды с растворенными в ней веществами.
Проведено клиническое исследование показателей иммунного воспаления: С-реактивный белок (количественный), интерлейкин-6.
Краткая характеристика. С-реактивный белок (СРБ) - это гликопротеид, вырабатываемый печенью и относящийся к белкам острой фазы воспаления. СРБ - очень чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждение тканей. Наличие реактивного белка в сыворотке крови - признак воспалительного процесса, травмы, проникновения в организм чужеродных микроорганизмов - бактерий, паразитов, грибов. СРБ стимулирует защитные реакции, активизирующие иммунитет. Чем острее воспалительный процесс, активнее заболевание, тем выше СРБ в сыворотке крови. Когда заболевание в хронической форме переходит в фазу ремиссии, то содержание СРБ в крови практически не обнаруживается. Как наступает обострение, СРБ снова начинает расти. Также анализ СРБ ис-
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
^^ =
Таблица 2
Гемостазиологические показатели крови у обследованных здоровых волонтеров (п = 20) и больных по-липозным риносинуситом (п = 40), р < 0,05, МЕ UCL)
Показатель Группа больных ПР (п = 40) Группа здоровых волонтеров (п = 20)
Группа больных ПР с нормальными показателями Гипоагрегация (снижение) Гиперагрегация (повышение)
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %/мин 1,35 (1,02; 1,38) 12 (30%) 0,80 (0,44; 0,99) 4 (10%) 1,49 (1,46; 1,57) 24 (60%) 1,31 (0,91; 1,34)
Агрегация тромбоцитов с 0,5 мкмоль АДФ, %/мин 2,15 (1,33; 3,18 ) 16 (50%) 1,14 (0,88; 1,29) 4 (10% ) 4,36 (3,89; 4,68) 20 (40%) 2,21 (1,93; 2,79)
Агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ, %/мин 9,51 (8,13; 10,07) 16 (50%) 6,40 (5,72; 7,18) 4 ( 10% ) 12,32 (10,67; 13,52) 20 (40%) 8,76 (6,89; 9,12)
Агрегация тромбоцитов с коллагеном, %/мин 67,38 (54,60; 77,40) 14 (35%) 36,37 (19,90; 48,10) (20%) 81,67 (75,90; 95,50) 18 (45%) 51,32 (38,02; 63,54)
Агрегация тромбоцитов с эпинефрином, %/мин 67,45 (59,70; 73,10) 14 (35%) 25,40 (16,31; 44,20) 6 (15%) 82,53 (72,40; 88,13) 20 (50%) 58,24 (31,45; 64,78)
Фибриноген, г/л, (2-4) 3,1 (2,3; 3,7) 16 (40%) - 4,94 (4,1; 5,8) 24 (60%) 2,95 (2,12; 3,44)
РФК, мг/100 мл, 0-4 2,4 (2,1; 2,8) 15 (38%) - 6,0 (3,57; 9,23) 25 (62%) 2,34 (2,11; 3,52)
Антитромбин III (80120%) 84 (78;96) 40 (100 %) - - 87 (83; 98)
D-димер (менее 250 мкг/л) 245 (239; 255) 18 (45%) 397 (260; 420) 22 (55%) Менее 250
Т а б л и ц а 3
Реологические показатели крови у обследованных здоровых волонтеров (п = 20) и больных полипозным
риносинуситом (п = 40), р < 0,05 UCL)
Показатель Группа больных ПР (п = 40 ) Группа здоровых волонтеров (п = 20 )
Группа больных ПРС с нормальными показателями Снижение Повышение
ОРЭ (0,9% №С1) (0-2 %) - - 4,19 (3,02; 9,62) 40 (100 %) 1,84 (0,87; 1,93)
ОРЭ (0,45% №С1) (0-45%) - - 78,8 (72,3; 81,4) 40 (100 %) 25,4 (23,7; 26,9)
ССЭ (1,0-2,5%) - - 2,78 (0,99; 2,79) 40 (100 %) 1,47 (1,03; 1,98)
пользуется для контроля над процессом лечения, эффективности антибактериальной терапии. Согласно современным представлениям уровень СРБ, определяемый высокочувствительным методом (^СРБ), отражает вялотекущее воспаление в интиме сосуда и перспективно определяет риск развития сосудистых осложнений.
Интерлейкин-6 №-6) - гликопротеид с молекулярной массой 19-24 кДа. Этот белок относится к цитокинам воспаления. Источники его продукции - клетки иммунной системы, а также клетки,
не имеющие прямого отношения к иммунной системе: фибробласты, кератиноциты, хондроци-ты, клетки стромы эндометрия, клетки Лейдига в яичках, фолликулярно-звездчатые клетки гипофиза и гладкомышечные клетки кровеносных сосудов, эндотелиальные и синовиальные клетки. Одной из основных функций Ш-6 является регуляция процессов созревания антител, продуцирующих В-лимфоциты, и самой продукции иммуноглобулинов. Он снижает синтез альбумина и преальбумина [12].
= ^^
Научные статьи
Т а б л и ц а 4
СРБ и IL-6 у обследованных здоровых волонтеров (n = 20) и больных полипозным риносинуситом
(n = 40), р < 0,05 (LCL, UCL)
Показатель Группа больных ПР (n = 40) Группа здоровых волонтеров (n = 20 )
Группа больных ПР со средним риском (СРБ) Группа больных ПР с нормальными показателями (IL-6) Повышение
СРБ (0-1 мг/л) 3 (2; 4) 3 (7,5%) - 14 (8; 18 ) 37 (92,5%) Меньше 1 мг/л
IL-6 (до 9,7 пг/мл) 7,8 (5,8; 9,6) 12 (30%) 14,6 (9,1; 17,3) 28 (70%) 6,4 (4,8; 9,3)
Результаты и их обсуждение. При анализе табл. 2 видно, что при полипозном риносинуси-те определяются гиперагрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, эпинефрином, спонтанная гиперагрегация, повышение фибриногена, фибрин-мономерных комплексов, D-димера при нормальных показателях антитромбина III.
Как видно из табл. 3, при полипозном риноси-нусите определялось повышение реологических показателей крови: осмотической резистентности эритроцитов, сорбционной способности эритроцитов.
Из табл. 4 визуализируется повышение показателей СРБ и Ш-6, что указывает на признаки иммунного воспаления при полипозном риноси-нусите.
Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась по ПЭВМ с процессором Pentium IV в среде операционной системы Windows XP с помощью Microsoft Offise Excel и программы StatPlus 2007 Professional 4.6.
Статистическое исследование показало отсутствие нормального распределения показателей, в связи с чем обработку данных проводили непараметрическими методами: сравнением двух независимых групп без учета вида распределения с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Вилконсона (для количественных и качественных порядковых признаков) [13].
Выводы
Определены факторы риска возникновения рецидивов полипов носа у больных ПРС по измененным показателям гемостаза и реологии крови, признакам иммунного воспаления как достоверной активности воспалительного процесса.
По выявленным изменениям показателей гемостаза и реологии крови у больных поли-позным риносинуситом (повышение показателей фибриногена, фибринмономерных комплексов, спонтанной гиперагрегации, гиперагрегации тромбоцитов с 0,5 и 5 мкмоль АДФ, гиперагрегации с коллагеном, гиперагрегации с эпинефрином, осмотической резистентности эритроцитов и сорбционной способности эритроцитов), изменениям по признакам иммунного воспаления (повышение референтных значений СРБ и Ш-6), показана обоснованность применения дезагрегантов для разработки способа комплексного противореци-дивного лечения.
Образование полипозной ткани начинается с повреждения эпителия, некроза и разрыва слизистой оболочки, вызванных нарушением трофики вследствие тромбоза сосудов.
Изменения показателей гемостаза и реологии крови приводят к длительному спазму мелких сосудов и капилляров, образованию микротромбозов в патологическом очаге, поддерживают иммунологический дисбаланс и иммунное воспаление, что непосредственно влияет на частые рецидивы полипозного риносинусита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002. 390 с.
2. Портенко Г. М. Полипозные риносинуситы (эпидемиология, клинико-иммунологические, генетические аспекты, методы лечения и профилактики). М., 2002. 158 с.
3. Дайхес Н. А., Мокроносова М. А. Протасов П. Г., Смольникова Е. В., Мустафаева Д. М., Куян Ю. С. Влияние стафилококковых антигенов на локальное воспаление слизистой оболочки полости носа у больных хроническим полипозным риносинуситом // Рос. оториноларингология. 2009. № 6 (43). С. 33-40.
4. Лопатин А. С., Трянина Е. Г. Длительная терапия низкими дозами макролидов при хронических риносинуси-тах // Рос. ринология. 2007. № 4. С. 38-41.
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
5. Поберский Д. А., Балабанцев А. Г. Обоснование дифференциального подхода к лечению больных полипозным риносинуситом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 2004. № 5. 37 с.
6. Бондарева Г. П., Терехова А. О. Роль инфекции в формировании полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой // Вестн. оториноларингологии. 2010. № 3. С. 9-11.
7. Лазарева А. Ю. Возможности КТ-исследования в диагностике полипозного риносинусита // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 1. С. 37-38.
8. Пискунов С. З. Нарушение аэродинамики - одна из причин полипоза носа // Рос. ринология. 2006. № 2. С. 14-16.
9. Epidimiological study in patients with nasal polyposis // Munoz A.Toledano [et al.] // Acta Otorrinolaringal. Esp. 2008. Nov. N 59 (9). P. 438-443.
10. Берковский А. Л., Васильев С. А., Жердева Л. В., Козлов А. А., Мазуров А. В., Сергеева Е. В. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной фунции тромбоцитов. М., 2007. 29 с.
11. Долгов В. В., Свирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.: Триада, 2005. 227 с.
12. Ярлыков С. А., Шагова В. С., Ярлыков А. С. Некоторые иммунологические показатели у больных полипозным риносинуситом // Вестн. оториноларингологии. 1993. № 5-6. С. 20-22.
13. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2006. 305 с.
Добрынин Кирилл Борисович - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Тверского ГМУ. Россия,
170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4; тел. 8-910-649-80-36, e-mail: kbd67@yandex.ru
REFERENCES
1. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinilogiya [Clinical rhinology]. M.: Miklosh; 2002: 390 (in Russian).
2. Portenko G. M. Polipoznye rinosinusity (epidemiologiya, kliniko-immunologicheskie, geneticheskie aspekty, metody lecheniya i profilaktiki ) [Polypous rhinosinusitis (epidemiology, clinical-immunological and genetic aspects, methods of treatment and prevention)]. Moskva; 2002: 158 (in Russian).
3. Daykhes N. A., Mokronosova M. A., Protasov P. G., Smol'nikova E. V., Mustafaeva D. M., Kuyan U. S. Vliya nie stafilokokkovykh antigenov na lokal'noe vospalenie slizistoy obolochki polosti nosa u bol'nykh khronicheskim polyposnym rinosinusitom [The effect of staphylococcal antigens impact on the local inflammation of the mucous membrane of the nasal cavity in patients with chronic rhinosinusitis polypous]. Rossiiskaya otorinilaringologiya; 2009; 6(43): 33-40 (in Russian).
4. Lopatin A. S., Tryanina E. G. Dlitel'naya terapiya nizkimi dozami makrolidov pri khronicheskikh rinosinusitakh [The long-term therapy with the low dosage of macrolids in chronic rhinosinusitises]. Rossiiskaya rinologiya; 2007; 4: 38-41 (in Russian).
5. Poberskiy D. A., Balabantsev A. G. Obosnovanie differentsial'nogo podkhoda k lecheniyu bol'nykh poliposnym rinosinusitom [Justification of the differential approach to the treatment of patients with rhinosinusitis polypous]. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlobykh bolezney; 2004; 5: 37 (in Russian).
6. Bondareva G. P., Terechova A. O. Rol' infektsii v formirovanii polyposnogo rinosinusita u bol'nyekh bronchial'noy astmoy [The role of infection in the generation of polypoid rhinosinusitis in patients with bronchial asthma]. Vestnik otorinolaringologii; 2010; 3: 9-11 (in Russian).
7. Lazareva A. U. Vozmozhnosti KT-issledovaniya v diagnostike polipoznogo rinisinusita [The possibility of CT-examinations in diagnostics of polypoid rhinosinusitis]. Vestnik otorinolaringologii; 2008; 1: 37-38 (in Russian).
8. Piskunov S. Z. Narushenie aerodinamiki - odna iz prichin polipoza nosa [Aerodynamics impairment is one of the reasons of the nasal polyposis]. Rossiiskaya rinologiya; 2006; 2: 14-16 (in Russian).
9. Epidimiological study in patients with nasal polyposis. Munoz A.Toledano [et al.]. Acta Otorrinolaringal Esp. 2008. Nov. 59 (9): 438-443.
10. Berkovskiy A. L., Vasil'ev L. V., Zherdeva L. V., Kozlov A. A., Mazurov A. B., Sergeeva E. V. Posobie po izucheniyu adgezivno-agregatztionnoy funktsii trombotsitov [Manual on adhesive and agregation functions of platelets]. Moskva; 2007: 29 (in Russian).
11. Dolgov V. V., Svirin P. V. Laboratornaya diagnostika narusheniy gemostaza [Laboratory diagnostics of hemostatic disorders]. M.: Triada; 2005: 227 (in Russian).
12. Yarlykov S. A.,Shagova V. S., Yarlykov A. S. Nekotorye immunologicheskie pokazateli u bol'nykh polipoznym rinosinusitom [Some immunological parameters in patients with rhinosinusitis polypous]. Vestnik otorinolaringologii; 1993; 5-6: 20-22 (in Russian).
13. Rebrova O.U. Statisticheskiy analis meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTIKA [Statistical analysis of medical data. Application of the software STATISTIKA]. M.: Media Sfera; 2006: 305 (in Russian).
Kirill Borisovich Dobrynin - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Tver State Medical University.
Tver, 170642, 4, Sovetskaya str., tel.: 8-910-649-80-36, e-mail: kbd67@yandex.ru
^48 35=.
