CC BY
19УДК 616.211/.216-006.5-08
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-6-22-27
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Добрынин К. Б.1, Портенко Г. М.1
1 Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, г. Тверь, 170100, Россия (Ректор - проф. M. Н. Калинкин)
THE IMPROVEMENT OF POLYPOUS RHINOSINUSITIS MANAGEMENT
Dobrynin K. B.1, Portenko G. M.1
1 Tver State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia, Tver, 170100, Russia
По выявленным изменениям показателей гемостаза и реологии крови, состояния микрофлоры кишечника, признакам иммунного воспаления, оценке полученных результатов показана обоснованность применения дезагрегантов, пробиотиков, гравитационных методов крови. Полученные результаты исследований являются определяющим критерием для разработанного нами сочетанного способа проти-ворецидивного лечения и профилактики полипозного риносинусита.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, гемостаз крови, реология крови, микрофлора кишечника, иммунное воспаление.
Библиография: 11 источников.
The authors prove the substantiation of the use of disaggregants, probiotics, gravitational blood methods based on the revealed changes of hemostasis and blood rheology parameters, the intestinal microflora condition, the signs of immune inflammation and the evaluation of the results obtained. The results of the study are a critical criterion for our combined method of anti-relapse treatment and prevention of polypous rhinosinusitis.
Keywords: polypous rhinosinusitis, blood hemostasis, blood rheology, intestinal microflora, immune inflammation.
Bibliography: 11 sources.
Данные о распространенности полипозно-го риносинусита (ПРС) многочисленны и доказательны. Это сложное заболевание может протекать самостоятельно или в сочетании с заболеваниями нижних дыхательных путей и аллергическими заболеваниями в настоящее время считается неизлечимым [1, 2].
В лечении ПРС используются различные медикаментозные и хирургические методы. Согласно современным принципам к лечению следует подходить больше с терапевтических позиций больше, чем с хирургических [3]. Оториноларингологи стараются использовать в большинстве случаев комбинированный подход в лечении ПРС [4-6].
По нашему мнению, анализ изучения гемо-стазиологических и реологических показателей крови, состояния микрофлоры кишечника, показателей признаков иммунного воспаления позволит совершенствовать способы противорецидив-ного лечения и профилактики ПРС [7].
Цель исследования. Разработать способ про-тиворецидивного лечения и профилактики ПРС на основании анализа изменений гемостазио-логических и реологических показателей крови,
показателей признаков иммунного воспаления, состояния микрофлоры кишечника.
Пациенты и методы исследования. В целях выявления взаимосвязи ПРС с гемостазиологи-ческими, реологическими изменениями крови, изменениями показателей крови иммунного воспаления было обследовано 60 человек в возрасте от 20 до 60 лет (40 - группа больных ПРС, из них женщин - 26, мужчин - 14, 20 - контрольная группа здоровых волонтеров, из них женщин - 12, мужчин - 8). У всех обследованных исключались заболевания, связанные с нарушением гемостаза и реологии крови.
В целях выявления дисбактериоза кишечника (ДК), нами было обследовано 67 человек, в возрасте от 20 до 60 лет (47 - больные ПРС, из них 27 - женщин, 20 - мужчин, 20 - контрольная группа здоровых волонтеров, из них 12 - женщин, 8 -мужчин).
У всех обследованных исключались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Всем больным проведено клиническое исследование гемостаза и реологии крови (спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ, агрегация тромбоцитов
с 0,5 мкмоль АДФ, агрегация тромбоцитов с эпи-нефрином, агрегация тромбоцитов с коллагеном, фибриноген, растворимые фибринмономерные комплексы, антитромбин III), реологических показателей крови (осмотическая резистентность эритроцитов с 0,9 % NaCl, с 0,45 % NaCl, сорбци-онная способность эритроцитов), показателей иммунного воспаления (С - реактивный (количественный) белок, интерлейкин-6), состояния микрофлоры кишечника (биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатантов фекалия).
Результаты и их обсуждение. При анализе табл. 1 видно, что при полипозном риносинуси-те определяются гиперагрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, эпинефрином, спонтанная гиперагрегация, повышение фибриногена, фи-бринмономерных комплексов, D - димера при нормальных показателях антитромбина III.
Как видно из табл. 2, при полипозном риноси-нусите определялось повышение реологических показателей крови: осмотической резистентности эритроцитов, сорбционной способности эритроцитов.
Из табл. 3 визуализируется повышение показателей СРБ и ИЛ-6, что указывает на признаки иммунного воспаления при полипозном риноси-нусите.
Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась по ПЭВМ с процессором Pentium IV в среде операци-
онной системы Windows XP с помощью Microsoft Offise Excel и программы StatPlus 2007 Professional 4.6. (Anelyst Soft, USA).
Проведенное статистическое исследование показало отсутствие нормального распределения показателей, в связи с чем обработку данных проводили непараметрическими методами: сравнением двух независимых групп без учета вида распределения с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Вилконсона (для количественных и качественных порядковых признаков) [8].
Среди обследованных больных с ПРС - у 43 из 47 выявлен дизбактериоз кишечника (ДК) разной степени (91%). У 17 больных - ДК 1-й степени (36%), у 23 больных - ДК 2-й степени (49%), у 3 больных - ДК 3-й степени (6%), у 4 больных ДК не выявлен (9%).
Нами разработан способ противорецидивно-го лечения ПР с учетом изменений показаний гемостаза и реологии крови, признаков иммунного воспаления по измененным показателям крови, изменений состояния микрофлоры кишечника.
В послеоперационном периоде после эндоскопической полипоэтмоидотомии на 1-е сутки 40 обследованным больным с полипозным ри-носинуситом с измененными показателями гемостаза и реологии крови, показателями крови иммунного воспаления проводился лечебный плазмаферез (ЛП) на аппарате ЦЛП-3,5 (Россия) и (или) «SORVAL» (США). Объем удаленной плазмы от 800 до 1000 мл, с замещением ее электролит-
Т а б л и ц а 1
Гемостазиологические показатели крови у обследованных здоровых волонтеров (n = 20) и больных по-липозным риносинуситом (n = 40), Р < 0,05, МЕ (LCL, UCL)
Показатель Группа больных ПРС (n = 40) Группа здоровых волонтеров (n = 20)
Гипоагрегация
С нормальными показателями Снижение Повышение
Спонтанная агрегация тромбоцитов, %/мин 1,35 (1,02; 1,38) 12 (30%) 0,80 (0,44; 0,99) 4 (10%) 1,49 (1,46; 1,57) 24 (60%) 1,31 (0,91; 1,34)
Агрегация тромбоцитов с 0,5 мкмоль АДФ, %/мин 2,15 (1,33; 3,18) 16 (50%) 1,14 (0,88;1,29) 4 (10%) 4,36 (3,89; 4,68) 20 (40%) 2,21 (1,93; 2,79)
Агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ, %/мин 9,51 (8,13; 10,07) 16 (50%) 6,40 (5,72; 7,18) 4 (10%) 12,32 (10,67; 13,52) 20 (40%) 8,76 (6,89; 9,12)
Агрегация тромбоцитов с коллагеном, %/мин 67,38 (54,60; 77,40) 14 (35%) 36,37 (19,90; 48,10) (20%) 81,67 (75,90; 95,50) 18 (45%) 51,32 (38,02; 63,54)
Агрегация тромбоцитов с эпинефрином, %/мин 67,45 (59,70; 73,10) 14 (35%) 25,40 (16,31; 44,20) 6 (15%) 82,53 (72,40;88,13) 20 (50%) 58,24 (31,45; 64,78)
Фибриноген, г/л, (2-4) 3,1 (2,3; 3,7) 16 (40%) - 4,94 (4,1; 5,8) 24 (60%) 2,95 (2,12; 3,44)
РФК, мг/100 мл, 0-4 2,4 (2,1;2,8) 15 (38%) - 6,0 (3,57; 9,23) 25 (62%) 2,34 (2,11; 3,52)
Антитромбин III (80120%) 84 (78; 96) 40 (100 %) - - 87 (83; 98)
D - димер (менее 250 мкг/л) 245 (239; 255) 18 (45%) - 397 (260; 420) 22 (55%) Менее 250
Т а б л и ц а 3
СРБ и ИЛ-6 у обследованных здоровых волонтеров (n = 20) и больных полипозным риносинуситом
(n = 40), Р < 0,05 (LCL; UCL)
Т а б л и ц а 2
Реологические показатели крови у обследованных здоровых волонтеров (п = 20) и больных полипозным
риносинуситом (п = 40), Р < 0,05 UCL)
Показатели Группа больных ПР (n = 40) Группа здоровых волонтеров (n = 20)
С нормальными показателями Снижение Повышение
ОРЭ (0,9% NaCl) (0-2%) - - 4,19 (3,02; 9,62) 40 (100%) 1,84 (0,87; 1,93)
ОРЭ (0,45% NaCl) (0-45%) - - 78,8 (72,3; 81,4) 40 (100%) 25,4 ( 23,7; 26,9)
ССЭ (1,0-2,5%) - - 2,78 (0,99; 2,79) 40 (100%) 1,47 (1,03; 1,98 )
Показатель Группа больных ПРС (n = 40) Группа здоровых волонтеров (n = 20)
Со средним риском (СРБ) С нормальными показателями (ИЛ-6) Повышение
СРБ (0-1 мг/л) 3 (2; 4) 3 (7,5%) - 14 (8; 18) 37 (92,5%) Меньше 1 мг/л
ИЛ-6 (до 9,7 пг/мл) 7,8 (5,8; 9,6) 12 (30%) 14,6 (9,1; 17,3) 28 (70 %) 6,4 (4,8; 9,3)
ным раствором KCl. Курс лечения - 4 процедуры (2 раза в неделю). Одновременно назначался дез-агрегант теотард (теофиллин) в таблетированной форме по 200 мг 2 раза в сутки внутрь независимо от приема пищи в течение 14 дней, что соответствовало срокам лечения ЛП. Применение теотарда обосновано тем, что он тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбо-образование и нормализует микроциркуляцию [9]. Замедленное высвобождение действующего вещества из таблетированной формы ретард обеспечивает достижение терапевтической концентрации теофиллина в крови через 3-5 часов после приема и его сохранение в течение 10-12 часов. Эффективная концентрация препарата в крови в течение суток поддерживается при приеме 2 раза в день. У всех больных ПРС исключались заболевания, связанные с нарушениями гемостаза и реологии крови.
Учитывая клинические изменения состояния микрофлоры кишечника у обследованных больных ПРС, в комплексное противорецидивное лечение в целях коррекции дисбиотического состояния как возможного дополнительного фактора поддержания иммунологического дисбаланса организма, что проявляется в частом рецидивирова-нии, включен пробиотик бифиформ по 1 капсуле
2 раза в день внутрь во время еды (курс лечения 14 дней). В каждой капсуле содержится 10 млн энтерококков и бифидобактерий, защищенных от воздействия желудочного сока. Попадая в кишечник, оболочка капсулы растворяется, в результате чего бактерии колонизируются в тонкую и толстую кишку. Они препятствуют размножению патогенных микроорганизмов, продуцируя молочную и уксусную кислоты [10, 11].
Контрольная группа из 20 больных ПРС (группа сравнения) получала традиционное лечение в послеоперационном периоде: антигистаминные препараты, анальгетики, симптоматическое лечение.
Данные табл. 4 указывают на то, что в результате комплексного лечения теотардом, би-фиформом и ЛП показатели фибриногена, фи-бринмономерных комплексов, осмотической резистентности, сорбционной способности эритроцитов, спонтанной агрегации, агрегации тромбоцитов с АДФ, агрегации тромбоцитов с эпинефрином, агрегации тромбоцитов с коллагеном, D - димера нормализовались или приблизились к показателям здоровых. В контрольной группе эти показатели оставались повышенными, как и до лечения.
Клиническое исследование показателей крови с признаками иммунного воспаления (СРБ и ИЛ-6) в послеоперационном периоде не проводится, так как они всегда будут повышенными и
= ^^
Научные статьи
Т а б л и ц а 4
Гемостазиологические и реологические показатели крови у больных полипозным риносинуситом (с гиперагрегацией тромбоцитов) до и после комплексного лечения лечебным плазмаферезом, теотардом, бифиформом, Р < 0,05,МЕ
Показатель Группа больных ПР (с гиперагрегацией тромбоцитов ) Контрольная группа (п = 20 ) после лечения
До лечения После лечения
Фибриноген, г/л, 2-4 4,94 (4,1; 5,8) 3,28 (1,67; 4,72) 4,21 (3,82; 5,34)
РФК, мг/100 мл, 0-4 6,0 (3,57; 9,23) 3,65 (2,11; 4,78) 5,34 (3,11; 6,52)
ОРЭ (с 0,9% № С1; 0-2%) 4,19 (3,02; 9,62) 3,41 (2,17; 4,94) 3,71 (1,86; 5,07)
ОРЭ (с 0,45% № С1; 0-45%) 78,8 (72,3; 81,4) 37,21 (30,15; 41,38) 64,75 (49,32; 72,42)
ССЭ (1,0-2,5%) 2,78 (0,99; 2,79) 1,92 (0,54; 2,68) 2,84 (1,64; 3,48)
Спонтанная агрегация тромбоцитов,0^ 1,31(0,91; 1,34) -здоровые 1,49 (1,46; 1,57) 1,42 (0,98; 1,87) 1,53 (1,52; 1,64)
Агрегация тромбоцитов с 0,5 мкмоль АДФ (%) [2,21 (1,93; 2,79) - здоровые] 4,36 (3,89; 4,68) 2,56 (1,22; 3,74) 3,28 (2,66; 4,38)
Агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ, % [8,76 (6,89; 9,12) - здоровые] 12,32 (10,67; 13,52) 8,23 (5,79; 10,26) 10,72 (9,14; 11,96)
Агрегация тромбоцитов с коллагеном, % [51,32 (38,02; 63,54) - здоровые] 81,67 (75,80; 95,50) 64,21 (53,68; 71,11) 78,45 (69,71; 87,49)
Агрегация тромбоцитов с эпинефрином, % [58,24 (31,45; 64,78) - здоровые] 82,53 (67,31; 84,20) 46,12 (32,67; 51,38) 69,41 (59,53; 81,29)
Б - димер (менее 250 мг/мл) 397 (260; 420) 270 (250; 320) 350 (310; 390)
клинического значения иметь не будут. Эти показатели будут значимыми в период ремиссии ПР при клиническом наблюдении в отдаленных сроках как контроль лечения.
Всем больным ПР проводили этот разработанный способ противорецидивного лечения 2 раза в год с обязательным контролем активности воспалительного процесса по показателям гемостаза и реологии крови, признакам иммунного воспаления, состояния микрофлоры кишечника. После комплексного противорецидивного лечения у больных основной группы с ПР наступало значительное клиническое улучшение, которое выражалось в улучшении носового дыхания, уменьшении слизисто-сукровичного отделяемого из носа, уменьшении отека слизистой полости носа при эндоскопическом исследовании. В контрольной группе сохранялась заложенность носа в более длительные сроки послеоперационного периода, в полости носа сохранялся отек и серозно-гемор-рагические корки при эндоскопии.
При сроке наблюдения 5 лет в основной группе рецидив отмечен у 3 больных ПР с сопутствующей патологией дыхательных путей - бронхиальной астмой (7,5% случаев), которым проведен повторный курс противорецидивного лечения. В контрольной группе при сроке наблюдения 5 лет рецидив отмечен у 6 больных (30% случаев).
Клинический пример. Больной Д., 44 года, обратился с жалобами на снижение носового дыхания, периодические слизистые выделения из носа. Из анамнеза заболевания - полипоз-ный риносинусит в течение 7 лет, дважды была полипотомия носа. В анамнезе хронический бронхит.
Больному проведено исследование показателей гемостаза и реологии крови, которое показало изменения : фибриноген - 4,89 г/л, РФК -5,7 мг/100 мл, ОРЭ с 0,9% № С1 - 5,26%, ОРЭ с 0,45% №С1 - 73,5%, ССЭ - 2,64%, спонтанная агрегация тромбоцитов - 1,53%, агрегация тромбоцитов с 0,5 мкмоль АДФ - 4,18%, агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ - 12,92%, агрегация тромбоцитов с коллагеном - 84,21%, агрегация тромбоцитов с эпинефрином - 81,18%, Б - димер 350 мг/мл, СРБ - 14 мг/л, ИЛ-6 - 11,3 пг/мл.
Больному в послеоперационном периоде эндоскопической двусторонней полипоэтмоидо-томии проведен курс лечебного плазмафереза в количестве 4 процедур с одновременным назначением теотарда в дозе 200 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней, пробиотика бифифор-ма по 1 капсуле 2 раза в день в течение 14 дней.
После лечения у больного наступило значительное клиническое улучшение, которое выражалось в улучшении носового дыхания, умень-
шении слизисто-сукровичного отделяемого из носа, уменьшении отека слизистой полости носа при эндоскопии, что было подтверждено повторным исследованием показателей гемостаза и реологии крови с тенденцией к нормализации.
Фибриноген после лечения - 3,31 г/л, РФК после лечения - 3,61 мг/100 мл, ОРЭ с 0,9% №С1 -после лечении 3,21%, ОРЭ с 0,45% №С1 после лечения - 38,22%, ССЭ после лечения - 1,82%, спонтанная агрегация тромбоцитов после лечения - 1,32%, агрегация тромбоцитов с 0,5 мкмоль АДФ после лечения - 2,27%, агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль АДФ после лечения - 8,54%, агре-
гация тромбоцитов с коллагеном после лечения -58,12%, агрегация тромбоцитов с эпинефрином после лечения - 48,26%, D - димер - 250 мг/мл. Предложенный способ противорецидивного лечения ПР проводили 2 раза в год с контрольным клиническим исследованием показателей гемостаза и реологии крови, показателей крови по признакам иммунного воспаления, состояния микрофлоры кишечника.
При сроках наблюдения в 3 года рецидивов полипов носа не отмечено, носовое дыхание свободное, приступов удушья, требующего базисного медикаментозного лечения, не было. Побочных явлений не отмечено.
Выводы
По выявленным изменениям показателей гемостаза и реологии крови у больных по-липозным риносинуситом (повышение показателей фибриногена, фибринмономерных комплексов, D - димера, спонтанной гиперагрегации, гиперагрегации тромбоцитов с 0,5 и 5 мкмоль АДФ, гиперагрегации с коллагеном, гиперагрегации с эпинефрином, осмотической резистентности эритроцитов и сорбционной способности эритроцитов), изменениям состояния микрофлоры кишечника (ДК в 91% случаев), признакам иммунного воспаления (повышение референтных значений СРБ и ИЛ-6) показана обоснованность применения дезагрегантов (теотард), эфферентных методов лечения (лечебный плазмаферез), пробио-тиков (бифиформ) в разработанном нами способе комплексного противорецидивного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рязанцев С. В., Марковский А. А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения: метод. рек. СПб.: Политехника, 2006. 32 с.
2. Портенко Г. М. Полипозные риносинуситы (эпидемиология, клинико-иммунологические, генетические аспекты, методы лечения и профилактики). М., 2002. 158 с.
3. Epidimiological study in patients with nasal polyposis / Munoz A. Toledano [et al.] // Acta Otorrinolaringal Esp. 2008. Nov. N 59 (9). P. 438-443.
4. Мирокян Р. Г. Дифференциация полипозных риносинуситов и их лечение // Рос. ринология. 2006. № 2. С. 1213.
5. Пухлик С. М. Полипозный риносинусит // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2010. № 3. С. 5-10.
6. Europen Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis // Rhinology, Supplement 23. 2012.
7. Добрынин К. Б., Портенко Г. М., Вашневская Н. А. Дисбиотические изменения состояния микрофлоры кишечника при полипозном риносинусите // Рос. оториноларингология. 2016. № 5 (86). С. 26-28.
8. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2006. 305 с.
9. Бондаренко В. М., Грачева Н. М. Пробиотики, пребиотики и симбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов // Фарматека. 2003. № 7. С. 56-63.
10. Червинец В. М. Дисбактериоз кишечника: учеб.-метод. пособие для врачей. Тверь, 2004. 47 с.
11. Берковский А. Л., Васильев С. А., Жердева Л. В., Козлов А. А., Мазуров А. В., Сергеева Е. В. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной фунции тромбоцитов. М., 2007. 29 с.
REFERENCES
1. Ryazantsev S. V., Markovskii A. A. Polipoznye rinosinusity: etiologiya, patogenez, klinika i sovremennye metody lecheniya: metodicheskie rekomendatsii [Polypous rhinosinusitis: etiology, pathogenesis, clinical picture and modern treatment methods]. SPb.: Politekhnika, 2006. 32 (in Russ.).
2. Portenko G. M. Polipoznye rinosinusity (epidemiologiya, kliniko-immunologicheskie, geneticheskie aspekty, metody lecheniya i profilaktiki) [Polypous rhinosinusitis (epidemiology, clinical-immunological, genetic aspects, methods of treatment and prevention]. M., 2002, 158 (in Russ.).
3. Epidimiological study in patients with nasal polyposis; Munoz A. Toledano [et al.]. Acta Otorrinolaringal Esp. 2008. Nov;59(9):438-443.
4. Mirokyan R. G. Differentsiatsiya polipoznykh rinosinusitov i ikh lechenie [Differention polypous rhinosinusitis and its treatment]. Rossiiskaya rinologiya. 2006;2:12-13 (in Russ.).
Научные статьи
5. Pukhlik S. M. Polipoznyi rinosinusit. Klinicheskaya immunologiya [Polypous rhinosinusitis]. Allergologiya. Infektologiya. 2010;3:5-10 (in Russ.).
6. Europen Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Rhinology. Supplement 23. 2012.
7. Dobrynin K. B., Portenko G. M., Vashnevskaya N. A. Disbioticheskie izmeneniya sostoyaniya mikroflory kishechnika pri polipoznom rinosinusite [Disbiotic state changes of intesninal microflora in polypous rhinosinusitis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;5(86):26-28 (in Russ.).
8. Rebrova O. Yu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. Application package programm STATISTICA]. M.: Media Sfera, 2006:305 (in Russ.).
9. Bondarenko V. M., Gracheva N. M. Probiotiki, prebiotiki i simbiotiki v terapii i profilaktike kishechnykh disbakteriozov [Probiotics, prebiotics and symbiotics in the treatment and prevention of intestinal dysbiosis]. Farmateka. 2003. № 7. S. 56-63 (in Russ.).
10. Chervinets V. M. Disbakterioz kishechnika: ucheb.-metod. posobie dlya vrachei [Intestinal dysbiosis. Teaching aid for doctors]. Tver', 2004:47 (in Russ.).
11. Berkovskii A. L., Vasil'ev S. A., Zherdeva L. V., Kozlov A. A., Mazurov A. V., Sergeeva E. V. Posobie po izucheniyu adgezivno-agregatsionnoi funtsii trombotsitov [Benefit study of the adhesively-agregation of platelets]. M., 2007. 29 (in Russ.).
Добрынин Кирилл Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, Тверской государственный медицинский университет Минздрава России (Россия, 170100, г. Тверь, Советская ул., д. 4); тел. 8-910-649-80-36, e-mail: [email protected]
Портенко Геннадий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, Тверской государственный медицинский университет Минздрава России (Россия, 170100, г. Тверь, Советская ул., д. 4); тел. (4822) 77-54-40, e-mail: [email protected]
Kirill B. Dobrynin - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology, Tver State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 170100, Tver, 4, Sovetskaia str.); tel.: 8-910-649-80-36, e-mail: [email protected]
Gennadii M. Portenko - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology, Tver State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 170100, Tver, 4, Sovetskaia str.); tel.: 8 (4822) 77-54-40, e-mail: [email protected]
