CC BY
54
УДК 616.24-002:616.98:578.834]-074-037
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2020.3.214807
Т. О. Перцева 1, К. О. Белослудцева 1, Т. В. Kipeeea1, Л.1. Коноптна 1, М.А. Крихтта 1, Б. О. Баста 1,
НЕГОСШТАЛЬНА ПНЕВМОН1Я НА ТЛ1 KOPOHABIPyCHOÏ ХВОРОБИ (COVID-19): ПРИНЦИПИ Д1АГНОСТИКИ Й ВИЗНАЧЕННЯ ФАКТОР1В РИЗИКУ ОБТЯЖЕННЯ ПАТОЛОГ1ЧНОГО ПРОЦЕСУ
2
Н.Н. Матикта , М.О. Турчин 3
ДЗ «Дмпропетровсъка медична академiя МОЗ Украши» 1 вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49084, Украша КНП «Micbrn клШчна лтарня № 6» ДМР 2 вул. Батумсъка, 13, Днтро, 49000, Украша
КНП «Мюъка Kniмчна лтарня № 21 iM. проф. С.Г. Попково'1» ДМР 3 вул. Канатна, 17, Днтро, 49006, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»1 V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine MNI"City Clinical Hospital No. 6" DCC 2 Batumska str., 13, Dnipro, 49000, Ukraine
MNI "City Clinical Hospital No. 21 named after Prof. EG Popkova" DCC3 Kanatna, 17, Dnipro, 49006, Ukraine e-mail: [email protected]
Цитування: Медичт перспективы. 2020. Т. 25, № 3. С. 50-61 Cited: Medicniperspektivi. 2020;25(3):50-61
Ключовi слова: негосптальна пневмотя, eipycHa nневмонiя, Koponaeipycua хвороба, COVID-19, дiагностика, фактори ризику обтяження
Ключевые слова: внебольничная пневмония, вирусная пневмония, коронавирусная болезнь, COVID-19, диагностика, факторы риска утяжеления
Key words: community-acquired pneumonia, viral pneumonia, Coronavirus disease, COVID-19, diagnosis, risk factors of aggravation
Реферат. Внебольничная пневмония на фоне коронавирусной болезни (COVID-19): принципы диагностики и определения факторов риска утяжеления патологического процесса. Перцева Т.А., Белослудцева К.О., Киреева Т.В., Конопкина Л.И., Крыхтина М.А., Басина Б.А., Матыкина Н.Н., Турчин Н.А. Вопросы диагностики внебольничной пневмонии (ВП) на фоне COVID-19 приобретают особую актуальность в связи с распространенностью этой патологии и возможным утяжелением патологического процесса. Целью нашего исследования было усовершенствование принципов диагностики ВП на фоне COVID-19 и определение факторов риска утяжеления патологического процесса. Обследованы больные, которые были госпитализированы с подозрением на COVID-19. Проведены общеклинические методы исследования, определение РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР, проведена компьютерная томография (КТ) для идентификации особенностей поражения легочной ткани. Основную группу наблюдения составили 37 больных (мужчин - 19 (51,4%), средний возраст - 61 (57; 69) год с пневмонией на фоне подтверждённой COVID-19. Согласно тяжести коронавирусной болезни больные основной группы были разделены на 3 подгруппы: в подгруппу 1 вошли 17 человек с COVID-19 средней степени тяжести, в подгруппу 2 - 13 человек с COVID-19 тяжелого течения, в подгруппу 3 - 7 человек с COVID-19 критического течения. Также были определены уровни маркеров системного воспаления (С-реактивного протеина (С-РП) и фибриногена). Поскольку больные COVID-19 средней степени тяжести (для которой характерно наличие внебольничной вирусной пневмонии) относятся к группе риска тяжелого и критического течения, предлагается факторами риска утяжеления патологического процесса считать: температуру выше 38,5°С, частоту сердечных сокращений более 90 в 1 минуту, ЧДД более 20 в 1 минуту, SpO2 <93%; абсолютную лимфопению (менее 0,9 Г/л) и повышение сывороточных уровней С-РП (более 50 мг/л) и фибриногена (более 5 г/л).
Abstract. Community-aquired pneumonia on the background of coronaviral disease (COVID-19): principles of diagnostics and determination of risk factors of pathological process aggravation. Pertseva T.A., Bielosludtseva K.O., Kirieieva T.V., Konopkina L.I., Krykhtina M.A., Basina B.A., Matykina N.N., Turchin N.A.
The diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP) on the background of COVID-19 is especially actual due to the prevalence of this pathology and the possible aggravation of the pathological process. The aim of our study was to improve the principles of CAP diagnostics on the background of COVID-19 and to determine risk factors for aggravating of the pathological process. Patients with respiratory symptoms who were hospitalized with suspected COVID-19 were examined. General clinical research methods were carried out, determination of SARS-CoV-2 virus RNA by PCR method, computer tomography (CT) to identify the features of lung tissue damage was performed. The main observation group consisted of 37patients (men - 19 (51.4%), average age - 61 (57; 69) years) with pneumonia on the background of confirmed COVID-19. According to the severity of coronavirus disease, all patients of the main group were divided into 3 subgroups: subgroup 1 included 17 people with moderate COVID-19, subgroup 2 - 13 people with severe COVID-19, subgroup 3 - 7 people with critical COVID- 19 course. The levels of markers of systemic inflammation (C-reactive protein (C-RP) and fibrinogen) were also determined. Since patients with COVID-19 of moderate severity (which is characterized by the presence of community-acquired viral pneumonia) belong to the risk group of severe and critical course, it is suggested to consider the following risk factors for aggravating the pathological process as: temperature over 38.5°C, heart rate over 90 per minute, respiratory rate over 20 per minute, SpO2 < 93%; absolute lymphopenia (less than 0.9 G/L) and an increase in serum levels of C-RP more than 50 mg/L and fibrinogen more than 5 g/L.
Менше шж piK тому (наприкшщ 2019 року) усе людство планети стикнулося з надзвичайним викликом - з'явилось i поширюсться св^ом нове захворювання, яке за назвою етюлопчного чинника (SARS-CoV-2 (вщ англ. severe acute respiratory Syndrome coronavirus-2) - «тяжкий гострий ресшраторний синдром, спричинений коpонавipусом-2») отримало назву «коронавь русна хвороба» (англ. Coronavirus disease (COVID-19)). На сьогодш цей вipус перетнув кордони майже вшх кра1н св^у. Захворши мшьйони людей, тисячi з них померли [9, 17]. На щастя, бшьшють шфшованих одужала [8, 9, 17].
Спостертаючи за особливостями переб^у коpонавipусноl хвороби, лiкаpi звернули увагу на те, що клшчш симптоми в пащеипв досить piзняться, а найсуттевшою проблемою при COVID-19 е формування ускладнень, розвиток яких призводить до передчасно! смерт шфшованих.
У хворих piзних регюшв св^у найчастшим ускладненням коpонавipусноl хвороби визнане ураження легенево! тканини, яке сьогодш трактуеться як «негосштальна пневмошя» [14, 16, 18]. Термш «негосштальна» застосовуеться у зв'язку з тим, що пеpшi прояви патологи з'яв-ляються саме в домашшх умовах, ще до того, як хворий потрапляе до стащонару. Стосовно ж термшу «пневмошя», юнують piзнi думки: одш автори схиляються саме до такого теpмiну, оскшьки вважають, що ураження легень вщ-буваеться внаслщок дп шфекцшного агента -вipусу SARS-CoV-2 [14, 16, 18], ж
вважають, що ураження легенево! тканини на rai COVID-19 можна трактувати як «пневмонгг», тобто патолопю нешфекцшного характеру [19].
Впм, питання, пов'язаш як з тлумаченням патолопчних змш, так i з термшолопею, на сьогодш ще обговорюються, а клшчш данi стрiмко накопичуються.
Оскшьки шформаци про неiнфекцiйнi чин-ники, як могли б впливати на формування патолопчних змш у легеневш тканиш при COVID-19, поки що недостатньо, а етюлопчний чинник розвитку коронавiрусно! хвороби, на тлi яко! i розвиваеться пневмонiя, усiм добре вщомий, у представленiй статтi нами використо-вуеться термiн «негоспiтальна пневмошя».
Якщо розглядати проблему саме з ще! точки зору, то слщ зазначити, що негоспiтальна пнев-мошя (НП) залишаеться надзвичайно актуальною проблемою свггово! медицини в цшому. Летальнiсть при нiй досить висока i майже не змiнюеться протягом останнiх рокiв [1, 11, 14].
Доведено юнування бiльше нiж 100 вцщв збудникiв пневмонil [15], хоча лише декшька з них спричиняють бiльшiсть випадкiв. Най-частiше причиною НП е бактери: пневмокок (у деяких регюнах - майже в 50% випадюв), гемофiльна паличка (майже в 20% випадюв), внутрiшньоклiтиннi збудники (хламдая, мiко-плазма, легiонела) (близько 20% випадюв), золотистий стафiлокок (до 5% випадюв), грам-негативнi бактери (до 5% випадюв) [1, 11, 15]. Приблизно в 15% хворих НП викликають рiзнi вiруси: вiрус грипу, парагрипу, риносинци-тiальний вiрус, коронавiруси, метапневмовiруси тощо [10]. Ще рщше (не бiльше нiж у 5 % випадюв) етiологiчними чинниками НП можуть бути гриби (кандиди, пневмоциста) та най-простiшi мiкроорганiзми [15].
Слщ зазначити, що бактерiальнi пневмони за симптомами, анамнезом хвороби, особливостями перебiгу, об'ективними даними, результатами лабораторних та шструментальних методiв до-слiджень у цiлому вiдрiзняються вiд аналогiчних проявiв вiрусних пневмонш [10, 15]. Так, для бактерiальних НП зазвичай характерними е гострий початок захворювання (часто - тсля переохолодження) з температурою тiла вище 38°С та продуктивним кашлем, перкуторно -притуплений або тупий звук, аускультативно -жорстке або ослаблене везикулярне дихання, дзвшю дрiбнопухирчастi хрипи, при ущшьненш частки легенi - бронхiальне дихання, крепiтацiя; у периферичнш кровi практично завжди спо-стершаеться лейкоцитоз (понад 10х109/л), палич-коядерний зсув (бшьше 10%) та тдвищення ШОЕ [13], а рентгенологiчно - шфшьтращя легенево! тканини в межах частки легеш або сегмента [1, 13]. Для вiрусно! НП бшьш ха-рактерними е сухий кашель, швидке наростання задишки, виражена слабкiсть, головний бшь та бiль у м'язах [11, 15]; в анамнезi - контакт з хворим на гостру рестраторну вiрусну iнфекцiю (ГРВ1), аускультативш данi менш виразнi, нiж при бактерiальнiй НП, i характеризуються зазвичай розшяними хрипами; лабораторно - нейтро-пенiя, лiмфопенiя, а рентгенолопчно - двобiчнi ретикулонодулярнi дiлянки непрозоросп з або без вогнищевих ущшьнень [10].
Слiд наголосити, що залежно вiд конкретного збудника (чи то бактерiального, чи то вiрусного) можуть спостершатись i певнi особливостi кль нiчного перебiгу [5]. Так, при бактерiальнiй НП, викликанiй пневмококом i описанiй ще Ппо-кратом, мокротиння часто мае «аржавий» колiр, у хворого спостершаеться лихоманка, бiль у грудях або шд лопаткою, перкуторно - тупий звук над часткою (або декшькома частками) легеш, аускультативно - крештащя, яка е проявом внутршньоальвеолярно! ексудацi! [13]; часто ускладненням тако! пневмонi! е ексудативний плеврит. Легюнельозна пневмонiя, яка най-часпше виникае пiсля перебування в конди-цiонованому примiщеннi або купання в закритих водоймах, може супроводжуватись болем у живот^ дiареею, маренням [12]. При пневмони, спричиненш клебсiелою, спостершаеться кро-в'янисте мокротиння, яке називають «смороди-новим желе»; така пневмошя часто розвиваеться у хворих з порушенням свщомосп та/або асш-ращею [15]. Для стафiлококово! пневмонi! характерним е формування абсцесу легеш (одна велика порожнина) або абсцедування (багато маленьких порожнин) [15]. Мiкоплазмена
пневмошя може супроводжуватись збшьшенням лiмфатичних вузлiв ши!, болем у суглобах, шфшуванням тканин середнього вуха [12].
Щодо вiрусних пневмонiй, вони пов'язанi з епiдемiями або спалахами ГРВ1. У ктшчнш картинi переважають ознаки штоксикаци: ппер-термiя, головний бiль, ломота в тш, нудота, блювота, а рентгенолопчш змiни найчастiше характеризуються ураженням штерстищально! тканини легень. Типовими ознаками вiрусноï пневмони на КТ зазвичай е двобiчне ураження, що характеризуемся змiнами вузликового характеру або невеликими донками ущiльнення легеневоï тканини переважно в задньобазальних сегментах [3, 4, 10].
На жаль, незважаючи на юнування найсу-часнiших методiв щентифшацп рiзних патогенiв (як бактерiальних, так i вiрусних), приблизно в половиш випадкiв збудник НП не виявляеться [1, 11], тому клiнiцисту часто доводиться орiенту-ватись на клшчш й анамнестичнi данi, результати лабораторних методiв дослiдження, рентгенологiчнi ознаки. Питання ж дiагностики НП на rai COVID-19 набувають особливоï актуаль-носп у зв'язку як з поширенютю цiеï патологiï, так i з можливим обтяженням патологiчного процесу та, на жаль, невтiшними результатами.
У зв'язку з вищезазначеним метою нашого дослiдження було удосконалення принципiв дiагностики НП на тлi коронавiрусноï хвороби (COVID-19) та визначення факторiв ризику обтяження патолопчного процесу шляхом встановлення дiагностичноï значущостi клiнiч-них, анамнестичних даних, показникiв маркерiв системного запалення й рентгенологiчних ознак на госштальному етапi ведення пацiентiв.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами було обстежено 50 пащенпв, якi звер-нулись за медичною допомогою до приймальних вщдшень Комунальних некомерцiйних пiд-приемств «Мюька клiнiчна лiкарня № 6» та «Мюька клiнiчна лiкарня № 16» Дшпровсько1' мiськоï ради з кв^ня по червень 2020 року у зв'язку з шдозрою на коронавiрусну хворобу та пов'язану з нею НП. При ктшчному оглядi пащенпв проводився аналiз скарг, даних анамнезу й об'ективного статусу.
Критерiями включення пацiентiв до скриншгу були:
1) скарги, анамнестичнi дат та кшшчт ознаки гострого шф^вання верхнiх дихальних шлях1в;
2) скарги та клшчш ознаки iнфiкування ниж-нiх дихальних шляхiв, якi могли б вказувати на розвиток НП;
3) надання згоди на проведення тестування щодо коронавiрусно! хвороби;
4) bík - понад 18 рокiв.
Критерiями виключення пацieнтiв 3Í скри-ншгу були:
1) наявнiсть пiдтвердженого альтернативного дiагнозу (туберкульоз легень, хронiчна тромбо-емболiя легенево! артери тощо), при якому клшчш ознаки могли б iмiтувати прояви НП;
2) наявнють ранiше пiдтверджено! В1Л-шфекцл;
3) декомпенсащя хронiчних супутнiх захворювань, яка могла б впливати на результати дослiджень;
4) наявнють рашше дiагностовано! онколопч-но! патологи.
На скринiнговому етапi в умовах приймаль-них вiддiлень обох лшувально-профшактичних закладiв (ЛПЗ) кожному пащенту проводилось тестування на наявнiсть коронавiрусу SARS-CoV-2 (за «швидким» експрес-тестом, який грун-туеться на реакци iмуногiстохiмi! з визначенням антитiл до вiрусу в кровi за 15 хвилин), вико-нувались загальний аналiз кровi й рентгенограма органiв грудно1 клики у 2-х проекцiях, а також визначався В1Л-статус (шляхом експрес-тесту-вання кровi за допомогою «CITO TEST HIV /» («Фармаско», Укра1на)).
По завершенню скринiнгового етапу в 10 пащенпв був виявлений позитивний результат «швидкого» експрес-тесту на наявнiсть SARS-CoV-2, у зв'язку з чим вони одразу були направлен на подальше лшування до шфекцш-но! лiкарнi (згiдно з розпорядженням Департаменту охорони здоров'я Дшпропетровсько1 обласно1 державно1 адмшютрацп вщ 15.04.2020 р.); в одного хворого була виявлена В1Л-шфекщя; у двох ошб - ознаки туберкульозного ураження легень за даними рентгенограми оргашв грудно1 клики, у зв'язку з чим вони були направлеш до фтизiатра. 37 хворих, у яких на скриншговому етапi були отриманi негативнi результати «швидкого» експрес-тесту на наявнють SARS-CoV-2, але все ж таки залишалась пiдозра на COVID-19 (за наявнютю респiраторних симпто-мiв та з огляду на пандемда коронавiрусно! хвороби), були госпiталiзованi i склали основну групу спостереження (чоловiкiв - 19 (51,4%), середнш вiк - 61 (57; 69) рш)).
На стащонарному етапi усiм хворим основно1 групи були проведенi загальноклiнiчнi методи дослщжень, а також виконанi ПЛР-тести для верифшаци коронавiрусно! хвороби (визначення РНК вiрусу SARS-CoV-2 при заборi слизу з дихальних шляхiв) та проведена комп'ютерна
томографiя (КТ) задля щентифшацп особли-востей ураження легенево! тканини. Також були визначеш рiвнi маркерiв системного запалення -сироватковi рiвнi С-реактивного проте!ну (С-РП) й фiбриногену [7], для чого проводився забiр венозно! кровi в першу добу лшування (до призначення антибактерiально! терапи або пiсля призначення одше! дози потенцiйно ефективного антибiотика), а результати показниюв ощню-вались порiвняно з референтними лаборатор-ними значеннями [4].
Формулювання клiнiчних дiагнозiв корона-вiрусно! хвороби та НП на И тлi проводились зпдно з нацiональними рекомендацiями [1, 2].
Ус хворi надали згоду на проведення необхщних методiв дослiджень.
Статистична обробка отриманих результатiв була виконана з використанням методiв бюмет-ричного аналiзу, що реалiзованi в пакетах про-грами «^ТАТКТТСА 6.0» (№ 31415926535897) [5].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
За даними ПЛР-тесту, проведеного на госш-тальному етапi, у вшх хворих основно! групи була тдтверджена коронавiрусна хвороба.
Ознаки ураження легенево! тканини за даними рентгенографи оргашв грудно! клiтки, яка проводилась ще на скринiнговому етат, потребували !х верифiкацi!, оскiльки в жодного пащента не було отримано достовiрних рентге-нологiчних ознак НП. За результатами КТ оргашв грудно! порожнини у вшх хворих була дiагностована НП, що дало змогу виключити в них легкий стушнь тяжкостi COVID-19 (саме для цього ступеня тяжкостi характерною ознакою е вщсутнють НП). У подальшому для уточнення ступеня тяжкостi коронавiрусно! хвороби були використаш критерi!, наведенi в Протоколi «Надання медично! допомоги для лшування коро-навiрусно! хвороби (COVID-19)» [2] (табл. 1).
Таким чином, за тяжкютю коронавiрусно! хвороби ус хворi основно! групи були роз-подiленi на 3 тдгрупи: до пiдгрупи 1 увiйшло 17 ошб з COVID-19 середнього ступеня тяжкосп, до пiдгрупи 2 - 13 осiб з COVID-19 тяжкого пере-бiгу, до пiдгрупи 3 - 7 оаб з COVID-19 критичного перебiгу.
Стосовно розподшу хворих на пiдгрупи, слiд зазначити, що в реальнш медичнiй практищ вiдстежити динамiку iнфiльтративних змiн на КТ оргашв грудно! порожнини досить проблематично у зв'язку з техшчними труднощами (зазвичай - унаслщок вiдсутностi можливостi виконання цього вартюного дослiдження). Саме тому найчастiше доводилось орiентуватись на iншi критерi! визначення тяжкосп хвороби
(табл. 1). Так, до тдгрупи 1 потрапили хвор^ в яких при госпiталiзацiï ЧДР була нижчою за 30 (i становила 18 (16; 21)), рiвень SpO2 був вищим за 93% (i становив 96 (94; 98)%), а ктшчна симптоматика залишалась стабшьною, що, найбiльш вiрогiдно, вказувало на вщсутшсть пролонгацiï патологiчного процесу в легенях. До пiдгрупи 2 були вщнесеш хворi, в яких при госпiталiзацiï ЧДР також була нижчою за 30 (i становила 20 (20; 21)), в^м рiвень SpO2 був нижчим за 94% (i становив 93 (92; 93)%), що потребувало про-ведення неiнвазивноï оксигенотерапи (показiв до проведення штучно1' вентиляци легень (ШВЛ) не вiдмiчалось), а клшчний перебiг супроводжу-
вався високою лихоманкою (38,8 (38,7; 39,0)°С) й вираженою слабюстю. До пiдгрупи 3 увшшло 7 осiб, у яких на етат госпiталiзацi! ЧДР була найвищою i становила 24 (23; 27), рiвень SpO2 був найнижчим i становив 78 (74; 89)% (тобто у клшчнш симптоматицi превалювали ознаки дихально! недостатностi); у 5 з них у подаль-шому розвинувся ГРДС, з приводу чого проводилась ШВЛ, в 1 особи виникла септицемiя, шдтверджена бактерюлопчним дослiдженням кровi (хвора померла на 10-у добу тсля гост-талiзацi!), а ще в 1 особи розвинулась полюр-ганна недостатнють (хвора померла на 6-у добу тсля госпiталiзацi!).
Таблиця 1
Критерн визначення ступен1в тяжкост1 коронав1русно1 хвороби [2]
Ступ1нь тяжкост1 коронав1русно!' хвороби
КритерН
Захворювання середнього ступеня тяжкост1 (за наявност1 ycix частота дихальних рухш (ЧДР) < 30 за 1 хвилину;
трьох зазначених критерцв). Пащснти належать до групи ризику тяжкого i критичного перебну
насичення кров1 киснем за даними пульсоксиметрй (SpO2) > 93% або стввздношення PaO2/FiO2 > 300; площа 1нф1льтративних уражень легень не збшьшусться б1льше н1ж на 50% протягом 24-48 годин.
Захворювання тяжкого перебну (за наявност1 одного й бшьше 1з зазначених критернв)
ЧДР > 30 за 1 хвилину;
SpO2 < 93% або сп1вв1дношення PaO2/FiO2 < 300;
площа 1нф1льтративних уражень легень протягом 24-48 годин
збшьшусться бшьше н1ж на 50%.
Захворювання критичного перебну (за наявност1 одного й бшьше 1з зазначених критернв)
гострий респ1раторний дистрес-синдром (ГРДС); сепсис;
зм1нена сввдомкть; пол1органна недостатн1сть.
Аналiз демографiчних показниюв показав, що майже 90% хворих були особами вшом понад 50 роюв (табл. 2). Найбiльшу частину хворих у цшому по груш складали особи 60-70 рокiв, бшьшють з них мали коронавiрусну хворобу середнього ступеня тяжкосп. Серед ошб 50-59 рокiв найчастiше зустрiчався тяжкий перебт хвороби, а в оаб понад 70 рокiв однаково часто спостер^ався i перебiг середнього ступеня тяж-костi, i тяжкий, i критичний перебiг (табл. 2).
Стосовно стал, у пiдгрупi 1 переважали ж1нки, тодi як у шдгрупах 2 i 3 - чоловiки (табл. 2).
В анамнезi в бшьшосп обстежених (31 (83,8%)) були виявлеш епiдемiчнi ознаки
розвитку COVID-19. Так, 18 (48,6%) хворих кон-тактували на роботi або вдома з особами, що мали ознаки рестраторно1' шфекци, 5 (13,5%) осiб напередоднi вiдвiдували рiзнi релшйш заходи, де збиралась велика кшьюсть людей, 3 (8,1%) особи незадовго повернулись iз-за кордону чи прикордонних територш, а 2 (5,4%) були медичними пращвниками.
Бiльшiсть обстежених нами хворих зверну-лись за медичною допомогою та, вщповщно, були госпiталiзованi на 6-10 добу захворювання. Причому, чим шзшше пацiент звертався за допомогою, тим тяжчий перебш коронавiрусноï хвороби в нього дiагностувався (табл. 2).
Таблиця 2
Дeмoгpафiчнi та загальш показники xeopiix на коронав1русну xвopoбу, Me (25%;75%)
Показник Основна група Шдгрупи \вори\ р
1 2 з
Сepeднiй вш, роки 61 (57; 69) 61 (59; 66) 57 (51; 70) 65 (58; 70) р1-2=0,966 р1-з=0,996 р2-з=0,721
Розподл за вiкoм: абс. (% у грут чи пiдгpупi) до 50 рокш 5(1з,5) з (17,6) 1 (зз,з) 1 (14,з) р1-2-з=0,071
50—59 рокш 10 (27,0) 2 (11,8) 6 (46,2) 2 (28,6)
60—69 рокш 1з (з5,1) 9 (52,9) з (2з,1) 1 (14,з)
70 рокш i бiльшe 9 (24,з) з (17,6) з (2з,1) з (42,8)
Розподл за статтю, абс. (% у гpупi чи пiдгpупi):
чоловМв 19 (51,4) 4 (2з,5) 10 (76,9) 5 (71,4) р1-2-з=0,007
жток 18 (48,6) 1з (76,5) з (2з,0) 2 (28,6)
Дeнь xвopoби при гoсmталiзацiï 8 (7; 10) 7 (6; 8) 8 (7; 10) 9 (7; 10) р1-2=0,526 р1-з=0,400 р2-з=0,572
Пpимiтки: p - дocтoвipнicть piзницi мiж пiдгpyпaми, 1, 2, 3 - вiдпoвiднi пiдгpyпи xßopnx
Пеpевaжнa бiльшicть xвopиx нa COVID-19 (25 oci6 (67,6%)) мaли cy^rai зaxвopювaння й кoмopбiднi cтaни. ^и цьoмy в 17 пaцieнтiв бyлo дiaгнocтoвaнo двa й бiльше зaxвopювaнь i cтaнiв, cеpед якиx пpевaлювaли кapдiaльнa пaтoлoгiя без oзнaк декoмпенcaцiï (гiпеpтoнiчнa xвopoбa 1
cтaдiï, cеpцевa недocтaтнicть I cтyпеня, iшемiчнa xeopo6a cеpця (IXC)), oжиpiння тa цyкpoвий дiaбет 2 типу; y 8 oci6 cпocтеpiгaлocь пo oднoмy кoмopбiднoмy зaxвopювaнню. Мaкcимaльнa кшь-кicть cy^raix зaxвopювaнь i cтaнiв бyлa y xeop^ пiдгpyп 2 i 3 ^бл. 3).
Таблиця 3
Наявшсть супутнix заxвopювань i кoмopбiдниx сташв в oбстeжeниx xeopnx на коронав1русну xвopoбу
Супутиi xвopoби i стани Основна група Шдгрупи
1 2 з
Хвороби сepцeвo-судиииoï систeми, абс. (% у грут чи 27 10 10 7
пiдгpупi) (7з,0) (58,8) (76,9) (100)
Ожиpiиия, 9 2 з 4
абс. (% у грут чи пвдгрут) (24,з) (11,7) (2з,1) (57,1)
Цукровий дiабeт, 6 1 2 з
абс. (% у грут чи пвдгрут) (16,2) (5,8) (15,4) (42,8)
ХОЗЛ, 1 1 0 0
абс. (% у гpупi чи пвдгрут) (2,7) (5,8) (0,0) (0,0)
Зловживання алкoгoлeм, 1 1 0 0
абс. (% у грут чи пвдгрут) (2,7) (5,8) (0,0) (0,0)
При ретельному iндивiдуальному аналiзi клшчних, анамнестичних та лабораторних даних хворих на COVID-19, у яких розвинулась НП, нами були визначеш певш особливостi.
Гострий початок з лихоманкою був ха-рактерним для вшх госпiталiзованих на корона-вiрусну хворобу, втiм вiн мав сво1' особливостi. Так, у 30 хворих (81,1%) йому передував про-дромальний перюд, який визнаний характерним проявом будь-яко1' вiрусноï пневмонiï [10], впм майже в 20% обстежених нами хворих (а це кожен п'ятий пащент) таких ознак виявлено не було - ктшчна симптоматика НП розвивалась гостро й с^мко. Та все ж таки найчаспше за 12 днi до тдйому температури хворих починали турбувати бшь у суглобах i м'язах (у 10 (27%) випадках), першiння або бшь у горлi (у 19 (51,3%) випадках), закладенiсть носа (у 8 (21,6%) випадках), загальна слабюсть (у 30 (81,1%) випадках).
Температура тша при госпiталiзацiï в оаб основно1' групи в цшому перевищувала 38оС. Максимально високi показники мали хворi шд-груп 2 i 3 (табл. 4). Найбшьш iмовiрно, вираже-
нiсть температурно1' реакци (понад 38,5оС) можна вважати фактором, який пов'язаний з бiльш тяжким перебшом COVID-19. Слiд також додати, що вщповщь на дiю жарознижувальних засобiв у хворих була несуттевою (на 0,5-1°С) i короткочасною (зазвичай ефект тривав не бшьше 2-3 годин).
Кашель спостершався в 29 (78,4%) хворих. Його особливютю була вщсутнють продукцiï мокротиння (у 20 (69%) осiб) або вщходження незначно1' його кiлькостi (у 9 (31%) оаб). Найчастiше вш характеризувався нападоподiб-ним перебiгом, посилювався при глибокому вдиху, смiху, плач^ при змiнi температури навко-лишнього середовища. У 5 (13,5 %) ошб кашель супроводжувався дискомфортом або легким болем за грудиною.
Провщним синдромом у клiнiчнiй симпто-матицi хворих пiдгруп 2 i 3 була дихальна не-достатнють, яка проявлялась досить вираженою задишкою з пiдвищеною ЧДР i зниженим (у пiдгрупi 2) або надзвичайно низьким (у тд-групi 3) рiвнем SpO2 (табл. 4).
Таблиця 4
Деякч кл1н1чн1 показники хворих на коронав1русну хворобу при госштал1зацп, Me (25%;75%)
Показники
Основна група Щдгрупи
1 2 3
р
Температура тша, °С 38,5 38,0 38,8 38,9 р1-2=0,007
(38,1; 38,9) (37,9; 38,6) (38,7; 39,0) (38,5; 40,0) р1-3=0,017 р2-3=0,700
ЧСС за 1 хвилину 90 88 90 110 р1-2=0,248
(85; 100) (80; 94) (86; 100) (100; 125) р1-3=0,004 р2-3=0,012
ЧДР за 1 хвилину 20 18 20 24 р1-2=0,001
(18; 21) (16; 21) (20; 21) (23; 27) р1-3=0,000 р2-3=0,000
SpO2, % 93 96 93 78 р1-2=0,000
(92; 96) (94; 98) (92; 93) (74; 89) р1-3=0,000
_р2-3=0,001
Прим1тки: аналогiчнi табл. 1.
Нашу увагу привернуло те, що у хворих на COVID-19 при зниженш рiвня SpO2 не вщ-мiчалось вiдповiдного пiдвищення ЧДР, особливо це стосувалось хворих тдгрупи 3, у яких рiвень SpO2 не перевищував 90%, а при цьому в жодного пащента ЧДР не перевищувала 30 за 1 хвилину. Не виключено, що цей феномен е пато-генетичною особливютю коронавiрусного ураження легень i може використовуватись у якосп диференцшно^агностичного показника при визначент тяжкосп перебну хвороби або в якостi маркера обтяження патологiчного процесу.
Стосовно сатураци, ïï рiвень у пiдгрупi 3 був значно нижчим за показники у шдгрупах 1 i 2 та основним проявом ГРДС.
Аускультативно над легенями хворих основно1' групи найчаспше вислуховувалось жорстке дихання (у 33 (89,2%) випадках) i невелика кшьюсть незвучних хришв з обох бокiв (у 15 (40,5%) випадках). Крештащя у хворих на COVID-19 не вислуховувалась.
У бшьшосп обстежених хворих спосте-ршалась нормальна загальна тльтсть лейкоци-тiв без паличкоядерного зсуву (табл. 5).
Незначний лейкоцитоз спостер^ався лише у двох пащенпв шдгрупи 2. Бшьше шж у половини хворих пiдгрупи 3 (4 (57,1%)) спостер>
галась лейкопешя з вiдносною лiмфопенieю, що, зазвичай, i е характерною ознакою тяжко! вiрус-но! iнфекцi! [4, 10].
Таблиця 5
Деякч показники загального запалення у хворих на коронавiрусну хворобу при госшталiзацiT, Ме (25 %; 75 %)
Показники Основна Шдгрупи хворих р
група 1 2 3
Загальна кшьшсть лейкоцит1в, Г/л 5,0 (4,0; 6,0) 5,6 (4,1; 6,7) 5,1 (4,3; 7,8) 3,9 (2,3;4,2) р1-2=0,278 р1-3=0,001 р2-3=0,004
Розподл за юльюстю лейкоцит1в, абс. (% у груп чи п1дгруп1) < 4,0 Г/л 8 (21,6) 3 (17,6) 1 (7,7) 4 (57,1)
4-9 Г/л 27 (73,0) 14 (82,4) 10 (76,9) 3 (42,9) р1-2-3=0,038
> 9 Г/л 2 (5,4) 0 (0) 2 (15,4) 0 (0)
Ввдносна к1льк1сть паличкоядерних нейтрофШв, % 4 (2; 5) 4 (2; 6) 3 (1; 6) 4 (2; 5) р1-2=0,697 р1-3=0,710 р2-3=0,999
В1дносна к1льк1сть л ммфоцитш, % 19,0 (18; 21) 18,0 (18; 20) 22,0 (20; 26) 15,0 (11; 20) р1-2=0,031 р1-3=0,089 р2-3=0,011
Абсолютна юльюсть л1мфоцит1в, Г/л 0,86 (0,69; 1,17) 0,99 (0,59; 1,14) 0,92 (0,80; 1,16) 0,45 (0,34; 0,80) р1-2=0,506 р1-3=0,002 р2-3=0,009
ШОЕ, мм/г 9,0 (8; 16) 8,5 (7; 10) 9,0 (7; 10) 10,0 (9; 12) р1-2=0,681 р1-3=0,118 р2-3=0,159
С-РП, мг/л 39,1 (5,4; 94,0) 11,2 (4,7; 27,8) 82,0 (19,25;97,5) 85,3 (16,9; 101,3) р1-2=0,222 р1-3=0,318 р2-3=0,999
Розподал за С-РП, абс. (% у грут чи тдгруш) < 5 м/л 8 (21,6) 6 (35,3) 1 (7,7) 1 (14,3) р1-2-3=0,021
5-49 мг/л 14 (37,8) 9 (52,9) 4 (30,8) 1 (14,3)
50-99 мг/л 10 (27,0) 1 (5,9) 6 (46,2) 3 (42,9)
> 100 мг/л 5 (13,5) 1 (5,9) 2 (15,4) 2 (28,6)
Ф1бриноген, г/л Розподал за ф1бриногеном, абс. (% у груп1 чи и1дгруп1) < 2 г/л 4,7 (3,84; 6,80) 1 (2,7) 4,4 (3,84; 4,84) 0 (0) 5,4 (3,91; 6,80) 0 (0) 6,1 (3,37; 7,50) 1 (14,3) р1-2=0,768 р1-3=0,599 р2_3=0,660 р1-2-3=0,103
2-4 г/л 11 (29,7) 7 (41,2) 3 (23,1) 1 (14,3)
4-7,4 г/л 20 (54,1) 9 (52,9) 9 (69,2) 2 (28,6)
> 7,5 г/л 5 (13,5) 1 (5,9) 1 (7,7) 3 (42,9)
Прим1тки: аналопчш табл. 1.
1нформативними були результати шдрахунку абсолютно! кшькосп лiмфоцитiв. Лабораторна норма цього показника повинна становити вщ 1,2 до 3,0 Г/л, тодi як у всiх обстежених нами хворих була виявлена абсолютна лшфопетя. Найнижчi показники були в оаб шдгрупи 3, що вказуе на порушення захисних механiзмiв i може викорис-товуватись у якостi диференцшно^агностичного показника обтяженого перебiгу COVID-19.
Рiвень ШОЕ не перевищував референтних значень навт у хворих тяжкого й критичного переб^у хвороби, що також вказуе на особли-востi системно! вщповщ при COVID-19.
Особливий штерес викликае оцiнка сироват-кового рiвня С-РП у хворих на коронавiрусну хворобу. Загальновизнано, що показник е ви-сокочутливим i неспецифiчним маркером гостро! фази запального процесу й вщображае ступiнь пошкодження тканин [7]. Рiвень його в об-стежених хворих перевищував загальноприйняту норму, яка становить <5 мг/л, у 31 (83,8%) випадку. При цьому, якщо медiана рiвня С-РП у шдгруш 1 перевищувала референтнi значення лише у 2 рази, то в шдгруш 2 i 3 - у 16 i 17 разiв вщповщно (табл. 5). Крiм того, iндивiдуальний аналiз показав, що в дещо бшьшо! кiлькостi хворих на COVID-19 середньотяжкого перебiгу рiвень С-РП знаходився в межах вщ 5 до 50 мг/л, тодi як у хворих з тяжим i критичним перебiгом вiн найчаспше був вищим за 50 мг/л, що свщ-чить про дiагностичну значущiсть маркера.
Рiвень фiбриногену в обстежених хворих перевищив референтш значення (2-4 г/л) бшьше нiж у половини ошб (25 (67,6%)). При цьому в шдгрупах 1 i 2 показник, в основному, знаходився в межах 2-7,4 мг/л, тодi як у трьох хворих (40%) шдгрупи 3 вш перевищив дiагностичний максимум (7,5 г/л), i визначити його рiвень було техшчно неможливо (табл. 5).
Рентгенологiчнi змiни за даними КТ були вияв-ленi у всiх обстежених нами хворих. Вони здебшь-шого мали двобiчний дрiбновогнищевий характер.
Так, у хворого П., 51 року, який при госшта-лiзацi! був вщнесений до пiдгрупи 2 (тобто COVID-19 тяжкого перебiгу, оскiльки на тлi респiраторно! симптоматики (непродуктивний кашель, задишка) та пiдвищення температури тiла до 38,7оС протягом 7 днiв), рiвень SpO2 становив 92%, а ЧДР - 24 за хвилину. При цьому аускультативно над легенями вислуховувалась лише невелика кшьюсть розшяних сухих хрипiв, а на рентгенограмi органiв грудно! клiтки ознак пневмони виявлено не було (рис. А). Проведення ж КТ дозволило верифшувати клшчний дiагноз i виявити ознаки пневмони (рис. В), а отриманий через 4 дш позитивний результат ПЛР на COVID-19 шдтвердив шдозрювану етiологiю хвороби. Таким чином, ктшчний дiагноз па-цiента звучав таким чином: шдтверджена коро-навiрусна хвороба (COVID-19) тяжкого перебiгу, негоспiтальна двобiчна вiрусна пневмонiя, дихальна недостатнiсть II ступеня.
А В
Рентгенолопчш даш хворого на COVID-19 тяжкого переб^у (чоловiк П., 51 року) при госmталiзащl: А - рентгенограма оргашв грудноТ клiтки у фронтальнш проекщ'к двобiчне посилення судинного
рисунка в прикореневих дшянках, розширення к'орен1в легень, неч^ккть 1х контурiв; В - комп'ютерна томографiя: у паренхiмi обох легень визначаються дiлянки ущiльнення легеневоТ тканини за типом «матового скла», дрiбновузликовi ураження, у нижнiх ввддшах - дiлянки консолiдацil
легеневоТ паренхiми (в основному - субплеврально)
Наведений кшшчний випадок демонструе, що у хворих з Bipor^^M або тдтвердженим COVID-19 е нагальна неoбхiднiсть проведення КТ opганiв грудно! порожнини навггь за вiдсутнoстi перекон-ливих аускультативних та pентгенoлoгiчних ознак пневмони. Цей метод е бшьш точним, високо-чутливим i висoкoспецифiчним для дiагнoстики саме вipуснo! пневмонй". Наявнiсть на КТ ознак, характерних для кopoнавipуснoгo ураження легень, не лише допомагае у верифшацп дiагнoзу, але й вказуе на необхщнють госпиатзацл пащента та допомагае у визначеннi мюця лiкування.
ВИСНОВКИ 1. При первинному огщщ всiх пацiентiв з тдозрою на кopoнавipусну хворобу слiд обо-в'язково звертати увагу на сукупшсть клiнiчних симптoмiв i лабораторних показниюв, якi най-бiльш вipoгiднo можуть вказувати на ймoвipнiсть обтяження патолопчного процесу з розвитком негосштально! вipуснo! пневмонй'. Найбiльш значущими в цьому вщношенш е скарги на лихоманку вище 38°С i сухий кашель; анемнестич-но - епiдемiчнi данi та продромальний пеpioд; об'ективно - превалювання синдрому дихально! недостатносп та мiнiмальнo виpаженi аускуль-тативш змiни над легенями; зниження сатурацп, яка не супроводжуеться вiдпoвiдним шдви-щенням ЧДР; лабораторно - лейкопешя, вщ-сутнiсть паличкоядерного зсуву, нормальна або знижена ШОЕ, а також шдвищеш piвнi маpкеpiв
системного запалення (С-РП i фiбриногену) в сироватщ кровi.
2. За наявностi в пащента з тдозрою на COVID-19 високо! лихоманки та/або ознак дихально! недостатносп при вiдсутностi пере-конливих аускультативних i рентгенологiчних ознак пневмони рекомендуеться проведення КТ оргашв грудно! порожнини, яка е високо-чутливим i високоспецифiчним методом вери-фшацн негоспiтально! вiрусно! пневмонi!, що, зрештою, дае можливють лiкарю визначитись щодо необхщносн госпiталiзацi! пацiента. Ха-рактерними КТ-ознаками негосштально! вiрусно! пневмонi! на тлi COVID-19 е дрiбновузликовi ураження, д^нки ущiльнення легенево! тканини за типом «матового скла», у нижшх вiддiлах (в основному - субплеврально) - д^нки консоль дацi! легенево! паренхiми.
3. Оскiльки хворi на COVID-19 середнього ступеня тяжкостi (для яко! характерна наявнiсть негоспiтально! вiрусно! пневмонi!) належать до групи ризику тяжкого й критичного перебшу [2], пропонуеться факторами ризику обтяження пато-лопчного процесу вважати: температуру понад 38,5 С, ЧСС - понад 90 за 1 хвилину, ЧДР - по-над 20 за 1 хвилину, SpO2 <93%; абсолютну лiм-фопешю (менше за 0,9 Г/л) та шдвищення сиро-ваткового рiвня С-РП (понад 50 мг/л).
Конфлшт iнтересiв. Автори заявляють про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Адаптована клiнiчна настанова, заснована на доказах «Негоспггальна пневмонiя у дорослих oci6: етiологiя, патогенез, класифжащя, дiагностика, антимiкробна терапiя та профшактика». Вид. офiц. Ю. I. Фещенко та iн. Нац. академiя медичних наук, Ки!в. 2019. 94 с.
URL: http://www.iip.kiev.ua/ftp1/metoddoc/Pneumonia_ guidelines_2019_[rev29].pdf
2. Змiни до Стандартiв медично! допомоги «Коронавiрусна хвороба (COVID19): затв. Наказом МОЗ Укра!ни вiд 28.03.2020 р. № 722. Наказ МОЗ Украши вщ 23.04.2020 р. № 953. URL: https://moz.gov.ua/uploads/4Z20303-dn_20200423_953_dod.pdf
3. Перцева Т. О., Юреева Т. В., Белослудце-ва К. О. Етюлопчш, клшчш та патологоанатомiчнi особливостi негоспiтальноi пневмонii в епiдемiчний перiод. Укр. пульмонол. журнал. 2016. № 3. С. 15-20. URL: http://www.ifp.kiev.ua/doc/journals/upj/16/pdf16-3/15.pdf
4. Перцева Т. О., Юреева Т. В., Белослуд-цева К. О. Кттчт та iмунологiчнi особливостi патологй' нижшх дихальних шляхiв в епiдемiчний
перюд. Медичт перспективи. 2010. Т. 15, № 2. С. 410. URL: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Mp_2010_15_2_3
5. Перцева Т. О., Конопкша Л. I. Анамнестичш та клшжо-функцюнальш oсoбливoстi пеpебiгу хрошчного обструктивного захворювання легень у залежносп вiд характеру й ступеня мжробного навантаження нижнiх дихальних шляхiв. Укр. пульмонол. журн. 2009. № 2. С. 26-30. URL: http://www.ifp.kiev.ua/doc/journals/upj/12/pdf12-3/31.pdf
6. Фепсов В. С. Пакет статистичного аналiзу даних STATISTICA: навч. поаб. Нiжин: НДУ 1м. М. Гоголя, 2018. 114 с. URL: chrome-exten-sion://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://lib.nd u.edu.ua:8080/dspace/bitstream/123456789/32/1/%D0%9 F%D0%B0%D0%BA%D0%B5%D1%82%20%D1%81 %D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%81%D1%8 2%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0 %BE%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1 %96%D0%B7%D1%83%20%D0%B4%D0%B0%D0%B D%D0%B8%D1%85%20STATISTICA.pdf
7. Bikash R. Sahu, Raj Kishor Kampa, Archana Padhi, Aditya K. Pandad. C-reactive protein: A promising
biomarker for poor prognosis in COVID-19 infection. Clin Chim Acta. 2020. Vol. 509. P. 91-94. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.06.013
8. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives / Heng Li et al. Inter. Journal of Antimicrobial Agents. 2020. Vol. 55, No. 5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105951
9. Coronavirus disease (COVID-19) Weekly Epidemiological Update of World Health Organization: URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronavi-ruse/situation-reports/20200817-weekly-epi-update-1.pdf?sfvrsn=b6d49a76_4 (дата звернення 21.08.2020)
10. Dandachi D. Rodriguez-Barradas M. C. Viral pneumonia: etiologies and treatment. Journal of Investigative Medicine. 2018. Vol. 66. P. 957-965. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/jim-2018-000712
11. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia: An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America / Joshua P. Metlay et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019. Vol. 200, No. 7. P. e45-e67. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
12. Dustin R. Stamm; Holly A. Stankewicz. Atypical Bacterial Pneumonia. StatPearls. 2020. URL: https://www.ncbi.nlm. nih. gov/books/NBK532239/
13. Goldblatt D., Miller E. Pneumococcal pneumonia. Thorax. 2020. Vol.75, No. 1. P. 6-7. DOI: https://doi.org/10.1136/thoraxjnI-2019-214135
14. Joshua P. Metlay, Grant W. Waterer. Treatment of Community-Acquired Pneumonia During the Coro-navirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Ideas and Opinions. 2020. Vol. 7.
DOI: https://doi.org/10.7326/M20-2189
15. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns / C. Cilloniz et al. Int J Mol. Sci. 2016. Vol. 17, No. 12. P. 2120. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms17122120
16. Nazario B. Coronavirus and Pneumonia. WebMD Medical Reference. 2020.
URL: https://www.webmd.com/lung/covid-and-pneumonia#1 (дата звернення 21.08.2020)
17. Official Statistic in Coronavirus: Reported Cases and Deaths by Country, Territory, or Conveyance. URL: https://www.worldometers.info/coronavirus/ (дата звернення 21.08.2020)
18. Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-CoV-2: a prospective cohort study / Rong-Hui Du et al. Eur Respir J. 2020. Vol. 55, No. 5. P. 2000524.
DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.00524-2020
19. Raghu G., Wilson K. COVID-19 interstitial pneumonia: monitoring the clinical course in survivors. The Lancet. 2020.
DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30349-0
REFERENCES
1. Feschenko YuI, Belosludtseva KO, Golubovs-ka OA, Gumenyuk MI, et al. [Adapted evidence-based clinical guideline "Nosocomial pneumonia in adults: etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, antimicrobial therapy and prevention"]. Vidannya ofitsiine. Kyiv: Na-tsionalna akademiya medichnih nauk. 2019;94. Ukrainian.
2. [Order of the Ministry of Health of Ukraine dated 23.04.2020 No. 953 "Amendments to the Standards of Medical Care" Coronavirus Disease (COVID19)", approved by the order of the Ministry of Health of Ukraine dated March 28, 2020 No. 722]. (2020). Ukrainian.
3. Pertseva TO, Kireeva TV, Belosludtseva KO. [Etiological, clinical and pathological features of community-acquired pneumonia in the epidemic period]. Ukrainskyi pulmonologichnyi zhurnal. 2016;3:15-20. Ukrainian.
4. Pertseva TO, Kireeeva TV, Belosludtseva KO. [Clinical and immunological features of lower respiratory tract pathology in the epidemic period]. Medicni perspektivi. 2010;15(2):4-10. Ukrainian.
5. Pertseva TO, Konopkina LI. [Anamnestic and clinical-functional features of the course of chronic obstructive pulmonary disease depending on the nature and degree of microbial load of the lower respiratory tract]. Ukr. pulmonol. zhurn. 2009;2:26-30. Ukrainian.
6. Fetisov VS. [STATISTICA statistical data analysis package]. Nizhyn: NDU im. M. Gogolya; 2018. p. 114. Ukrainian.
7. Bikash R. Sahu, Raj Kishor Kampa, Archana Padhi, Aditya K. Pandad. C-reactive protein: A promising biomarker for poor prognosis in COVID-19 infection. Clin Chim Acta. 2020;509:91-94.
doi: https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.06.013
8. Heng Li, Shang-Ming Liua, Xiao-Hua Yub, Shi-Lin Tanga, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020;55(5). doi: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105951
9. Coronavirus disease (COVID-19) Weekly Epide-miological Update of World Health Organization. [Internet]; 2020 [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200817-weekly-epi-update-1.pdf?sfvrsn=b6d49a76_4
10. Dandachi D, Rodriguez-Barradas MC. Viral pneumonia: etiologies and treatment. Journal of Investigative Medicine. 2018;66:957-65. doi: http://dx.doi.org/10.1136/jim-2018-000712
11. Joshua P. Metlay, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia: An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-67. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
12. Dustin R Stamm, Holly A Stankewicz. Atypical Bacterial Pneumonia. StatPearls. [Internet]. 2020. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532239/
13. Goldblatt D, Miller E. Pneumococcal pneumonia. Thorax. 2020;75(1):6-7.
doi: https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-214135
14. Joshua P Metlay, Grant W Waterer. Treatment of Community-Acquired Pneumonia During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Ideas and Opinions. 2020;7. doi: https://doi.org/10.7326/M20-2189
15. Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A, Torres A. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns. Int J Mol Sci. 2016;17(12):2120.
doi: https://doi.org/10.3390/ijms17122120
16. Nazario B. Coronavirus and Pneumonia. WebMD Medical Reference. [Internet]; 2020 [cited 2020 Aug 21].
Available from: https://www.webmd.com/lung/covid-and-pneumonia#1
17. Official Statistic in Coronavirus: Reported Cases and Deaths by Country, Territory, or Conveyance; 2020 [cited 2020 Aug 21].
Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/
18. Rong-Hui Du, Li-Rong Liang, Cheng-Qing Yang, Wen Wang, et al. Predictors of mortality for patients with COVID-19 pneumonia caused by SARS-CoV-2: a prospective cohort study. Eur Respir J. 2020;55(5):2000524. doi: https://doi.org/10.1183/13993003.00524-2020
19. Raghu G, Wilson K. COVID-19 interstitial pneumonia: monitoring the clinical course in survivors. The Lancet. [Internet]. 2020.
doi: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30349-0
CraTra Hagiumga go pegaKmi' 25.08.2020
♦
