CC BY
204
Огляд
Review
актуальна Тнфектологш
УДК 616.986.988-615.28-085 DOI: 10.22141/2312-413x8.1.2020.196168
Гуменюк М.1.1, Гуменюк ГЛ.1,2, OniMax С.Г.1
1 Державна установа «На^ональний iHcmTyr фтизiaтрil i пульмонологи iM. Ф.Г. Яновського НАМН Укра'ни», м. Кив, Укра'на
2 Нацюнальна медична aкaдемiя пiслядипломноl освти iм. П.Л. Шупика, м. Кив, Укра!на
Ефектившсть декаметоксину проти складних BipyciB, незалежно вш Тх антигенноТ будови: перспективи використання при сучасних вipycниx захворюваннях дихальних шляxiв
Резюме. На межi 2019 i 2020 poKie почався спалах eipycmi пневмонИ, спричшено1 новим корона-eipycoM Coronavirus disease 2019 (Covid-19). З ктори сnалахiв тяжкого гострого рестраторного синдрому (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) у 2002—2003 роках i близькoсхiднoгo дихального синдрому (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) у 2012 рощ вiдoмo, що ефективнoi та 6e3ne4mi етioтpoпнoi терапи кopoнавipуснoi Ыфекци не кнуе. Тому актуальним викликом сьогодення постало питання боротьби з кopoнавipуснoю iнфекцiею. Потенцшно ефективними npoтивipусними засобами е антисептики групи поверхнево-активних речовин. Зокрема декаметоксин, що мае виражену бак-терицидну, фунгщидну й протистоцидну дт, мае ще й експериментально доведену пpoтивipусну ак-тивтсть. Удо^дженнях in vitro показано, що препарат проявляе статистично значущу вipулщидну дт, впливаючи на позаклтинний вipус з можливим ушкодженням вipуснoi протеази. Удолдженнях на культуpi тканин i на експериментальних тваринах доведена здаттсть декаметоксину зупиняти репродукцт вipусiв грипу А i В, вipусу простого герпесу через вплив на етат проникнення вipусу до клi-тини й реплжаци вipуснoi нуклеiнoвoi кислоти. 1ншим мехатзмом ди декаметоксину е його вплив на рант етапи взаемоди вipусу з клтиною хазяна, та^як адсорбщя, проникнення й депpoтеiнiзацiя вi-русу. Використання декаметоксину для лкування шфекцтнихуражень дихальних шляхiв е патогене-тично обГрунтованим завдяки лжарськт фopмi стерильного розчину для шгаляцтного застосування за допомогою небулайзера Декасан® oднoдoзoвi контейнери. Декаметоксин успшно застосовуеться в лжувант хворих з шфекцтними загостреннями бpoнхiальнoi астми та хротчного бронхту без негативного впливу на бронх^альну обструкцт. Доведена дiевiсть декаметоксину як ефективного за-собу проти складних вipусiв незалежно вiд iх антигеннoi будови дае тдстави для його практичного застосування при шфекцтнихураженнях дихальних шляхiв, у тому чил при кopoнавipуснш Ыфекци. Ключовi слова: кopoнавipусна шфекщя; пpoтивipуснi властивoстi; декаметоксин; небулайзерна тератя
31 грудня 2019 року Всесвггня оргашзацш охоро-ни здоров'я (ВООЗ) отримала сповщення про кшь-ка випадюв вiруcноI пневмони в MicTi Ухань, китай-ська провiнцiя Хубей. Це викликало занепокоення, адже збудник не вщповщав жодному шшому вщо-мому вiруcу й було невщомо, як вш впливатиме на людей. Через тиждень, 7 ачня 2020 року, влада Ки-
таю пщтвердила, що новим вiруcом виявився коро-навiруc, який отримав назву Coronavirus disease 2019 (Covid-19) [1].
Станом на 10 лютого 2020 року у свт на Covid-19 шфекщю захворто 37 558 оаб (ус випадки тдгвер-джено). Серед них в Кита! захворша 37 251 особа, померло 812, у тяжкому сташ знаходяться 6188 па-
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologia»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Гуменюк Микола 1ванович, доктор медичних наук, провщний науковий спiвробiтник вщдтення технолога л^вання неспещфчних захворювань легень, Державна установа «Нацюнальний шститут фтиатрй i пульмонологи iM. Ф.Г. Яновського НАМН УкраТни», вул. Миколи Амосова, 10, м. КиТв, 03038, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +380442755304.
For correspondence: Mykola Gumeniuk, MD, PhD, Leading Research Fellow at the Department of technologies of treatment of nonspecific lung diseases, State Institution "F.G. Yanovskyi National Institute of Phthisiology and Pulmonology of the NAMS of Ukraine'; Mykola Amosov st., 10, Kyiv, 03038, Ukraine; e-mail: [email protected]; contact phone +380442755304.
щенпв. В шших кра'шах захворiло 307 oci6, помер 1 хворий. Усього за межами Китаю постраждали жи-телi 24 кра'ш (рис. 1) [2].
Коронавiруси (CoV) — це велика родина в1ру-ciB, що викликають низку патолопчних станiв — вiд звичайно! застуди до бiльш тяжких захворю-вань, таких як близькосхiдний дихальний синдром (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) i тяжкий гострий рестраторний синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS). До загальних ознак зараження належать ресшраторт симптоми, лихоманка, кашель, задишка й утруднення дихання. У бшьш тяжких випадках iнфекцiя може спричи-нити пневмонiю, тяжкий гострий рестраторний синдром, ниркову недостаттсть i навiть смерть. Новим коронавiрусом (Covid-19) виявився новий штам, який ратше не був iдентифiкований у лю-дини [3]. Коронавiруси зоонотичт, тобто можуть передаватися м1ж тваринами й людьми. Детальним дослщженням було встановлено, що SARS-CoV пе-редаеться вiд к1шок-цивет людям, а MERS-CoV — вiд верблюдiв-дромедарiв до людини. В1дом1 к1лька коронавiрусiв, що циркулюють серед тварин, i на сьогодт немае фактiв, що ними було шфжовано людину.
Зг1дно з1 зв1том м^жнародного комiтету з таксо-номп в1рус1в (International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV) [4], коронавiруси посщають таке мiсце в класифжацп:
Царство Riboviria Тип Negarnaviricota Порядок Nidovirales Пдряд Cornidovirineae Родина Coronaviridae Пдродина Coronavirinae (рис. 2).
Пщродина Coronavirinae мютить 4 роди BipyciB:
— Alphacoronavirus (у тому чи^ 12 пiдродiв, 34 види);
— Betacoronavirus (у тому чиош 5 пiдродiв, 12 видш);
— Deltacoronavirus (у тому чи^ 4 пiдроди, 7 ввддв);
— Gammacoronavirus (у тому чи^ 2 пiдроди, 2 види).
Вважаеться, що з чотирьох описаних родiв ко-ронавiрyсy альфа- i бета-коронавiрyси походять вiд кажанiв, тодi як гамма- i дельта-коронавiрyси мають пташинне походження [6].
За структурою Bei коронавiрyси — це РНК-вмiснi оболонковi вiрyси сферично! форми дiаметром 120— 160 нм. Геном коронавiрyсiв представлений одно-нитчатою лiнiйною молекулою нефрагментовано! РНК i3 позитивною полярнiстю (РНК+). Щшьна суперкапсидна оболонка мiстить бшок i поверхне-вий глюкопротещ, пщ суперкапсидною оболонкою розташованi трансмембраннi бшки. У серцевинi вь рiонy — нуклеокапсид, один з бiлкiв з'еднаний з ге-номною РНК i входить до складу нуклеокапсиду [7].
Найбшьш тяжкими захворюваннями людини, що були спричинеш коронавiрyсами, е тяжкий гострий рестраторний синдром i близькосхщний ди-хальний синдром.
Першi випадки тяжкого гострого рестратор-ного синдрому, основними проявами якого були пневмонiя i лихоманка, з'явилися у 2002 рот в Кита! (рис. 3). Бшьших масштабiв цей спалах набув в 2003 роцi, коли з березня по липень в усьому свт сталося понад 8000 випадюв захворювання й за-гинуло 774 людини. Загальна смерттсть пщ час спалаху оцшювалася в 9,6 %. Переважною клшч-ною особливiстю SARS була швидюсть, з якою у багатьох патенпв розвивалися симптоми гострого
Distribution of Covid-19 cases as of 09 February 2020
S~c--d£ J«?101
United Kingdom Л ,
Froorn^^uF®
SpaHi'
"vNepal_
Republic
~ -^Chlna -of,^
Number of Confirmed coses
Sil Lanka Viel Nu
Sii>oopore wMolnyslo
>5000
Caunlry, aren er lern lory vvllh CO sei
Data Soorce Wo'W H«cil% O-gac. xobor N'ohorol
H*oIth Commiin'on of th* PecpWr Я«рьЫ>с of Chrrto Mop Production. WHO Hcoith fmcrycnc/c» Programme
Not applicable
О Waid -eathOrytrüaxr M2Ú -Hiráis чэггнк!
•i Ors»iii««i илмч'пу tit i«9o' lío'»« o' «ewiVx-.-•«.«о I»«. .Л4.|<лхча> (." Л (iuUki <v tawnAviM Datn/
Рисунок 1. Поширенсть випадкв Covid-19 у cbítí [2]
pecnipaTopHoro gucTpec-cHHgpoMy. ^ ycKnagHeHHa Tpannanoca npu6nH3HO b 16 % ycix xbophx Ha SARS, y xbophx i3 rocTpHM pecnipaTopHHM gucTpec-cHHgpo-mom cMepTHicTb carana 50 % [8].
Ha aac enigeMil SARS He 6yno BigoMO, akhmh 3a-co6aMH MOXHa e^eKTHBHO niKyBaTH xbophx. OcKinb-kh TepMiHOBicTb cnanaxy He gana aacy Ha HayKOBi gocnigxeHHa, Haönepmux пaцieнтiв niKyBanu BHy-TpimHbOBeHHHM BBegeHHaM pu6aBipHHy 3 oraagy Ha
Horo npoTHBipycHy aKTHBHiCTb mupoKoro cneKrpa gii. KopTHKOcTepolgu h iMyHOMogynroroai 3aco6u aacTO npH3Haaanuca eMnipHHHO. He3a6apoM nicna Toro, aK SARS-CoV 6yB BH3HaneHHM aK 36ygHHK, 6ynu po3no-aari gocnigxeHHa, aKi bhabh^h geKinbKa npoTHBipyc-hhx 3aco6iB, ^o iHri6yBanu penniKa^ro SARS-CoV in vitro. ^ pe3ynbTaTH npHBenu go eKcnepuMernanb-Horo BHKopucTaHHa iHri6iTopiB npoTea3H h irnep^e-poHy anb^a (IFN-a) gna niKyBaHHa пaцieнтiв [8].
dsDNA
Polyomaviridae
Alloherpesviridae Herpesviridae
Asfarviridae
Papillomaviridae
Hepadnaviridae
ssDNA
dsDNA (RT)
Anelloviridae
Circoviridae
Parvoviridae
Parvoviridae
ssRNA (-) i (±)
Deltavirus
Mononegavirales
4000000000000000}' O 0 0 0 0 0 0 o o o o o ojfl
^llinililinillliHll1?
Filoviridae
Bunyaviridae
Orthomyxoviridae
Bornaviridae
Paramyxoviridae
Rhabdoviridae
ssRNA (+)
Nidovirales
Arteriviridae
Coronaviridae
Coronavirinae Torovirinae
*
Astroviridae $
Caliciviridae ®
Flaviviridae
Hepeviridae Nodaviridae
Picornaviridae
Togaviridae
dsRNA
Birnaviridae &
Picobirnaviridae
Reoviridae
® $
Sedoreovirinae Spinareovirinae
ssRNA (RT)
Metaviridae
Retroviridae
_L
100 HM
PucyHOK 2. Bipycu, wo iH<piKyKTb xpeöeTHUx [5]
Проте при aHaai3i тридцяти повщомлень про ш-фжованих SARS пацieнтiв, якi отримували рибавь рин, немае переконливих доказiв того, що це лжу-вання призвело до одужання. У трьох дослщженнях спостерiгали гемолiтичну анемiю, визнану побiч-ною дiею цього лiкування. Учет дшшли висновку, що будь-яке подальше використання рибавiрину для лiкування SARS повинно проводитися в рамках контрольованого дослщження, у якому пильна ува-га повинна придiлятися несприятливим наслщкам. Повiдомлялося про два дослiдження щодо засто-сування комбшовано! терапп IFN-a зi стерощами i/або рибавiрином, проведених у хворих на SARS. У результат не спостерiгалося суттево! рiзницi в результатах м1ж групою лiкування IFN-a i групою, що отримувала iншi схеми лiкування. Результати обох дослщжень були непереконливими через вщсут-нiсть послщовно! схеми лжування або вщповщно! контрольно! групи [8].
Близькосхщний дихальний синдром був упер-ше виявлений у 2012 рощ, i з того часу це захворю-вання викликало широкий м1жнародний iнтерес до вирiшення питань, пов'язаних з епщемюлопею, клiнiчними особливостями й тератею коронавь русно! шфекцп. Станом на 23 червня 2019 року у 27 крашах свiту було зареестровано 2428 випадюв шфекцп MERS-CoV, бiльшiсть випадк1в пов'язанi з Близьким Сходом (рис. 4). Поки були вiдомi три закономiрностi передачi вiрусу MERS-CoV: спо-радичнi випадки, внутршньоЫмейна передача та передача, пов'язана з наданням медично! допомоги (healthcare-associated transmission). Захворювання мае високий рiвень летальносп — 34,5 % [10].
SARS-CoV i MERS-CoV — це бета-коронавь руси, що вiдрiзняються один вщ одного, хоча й ге-нетично пов'язаш м1ж собою. На момент спалаху MERS-CoV у родi бета-коронавiрусу було описано чотири лшп: A, B (що включае SARS-CoV), C i D. MERS-CoV — це бета-коронавiрус роду C, перший
i3 ще'1 лiнГí, який, як вщомо, заразив людей. Геном MERS-CoV кодуе 10 бiлкiв: 2 реплiкацГí полшроте-1ну (ORFs 1a i 1b), включно з РНК-залежною РНК-полГмеразою (RdRp); 4 структурнГ бГлки: оболонка (Е), М (мембрана), N (нуклеокапсид) i S (поверхне-вий шиповий глжопротеш), i 4 неструктурнГ бГлки (ORFs 3, 4a, 4b i 5) [6].
З моменту появи шфекцп MERS-CoV спосте-рiгаеться великий штерес до розробки ефективно1 терапп цього захворювання. Було проведено багато дослщжень in vitro, що виявили противГрусну влас-тивГсть (проти MERS-CoV) рГзних препаратiв, таких як: штерферон (IFN), рибавiрин та шпбггори протеази В1Л (нельфiнавiр, ритонавiр i лопiнавiр), ГнгГ6Гтори злиття (fusion inhibitors) камостат i heptad repeat 2 peptide (hr2p), нiтазоксанiд, тейкопланiн, циклоспорин, торемiфен, хлорпромазин i трифлу-промазин, хлорохш, iматинiбу мезилат i дазатишб, саракатинiб, гемцитабiн, ремдезивiр. Ту чи шшу ефективнiсть як противГрусний засiб в експеримен-тах на тваринах продемонстрували моноклональнi антитiла проти MERS-CoV, штерферон альфа-2а спГльно з рибавiрином, мофетил мiкофенолату, ло-пiнавiр Гз ритонавiром, дипептилпептидаза-4 лю-дини (hDPP4), гуманГзованГ антитГла mAb 4C2h, людський Fc-злитий варГант нейтралГзацГ1 нанотГл (human-Fc-fused version of neutralizing nanobody NbMS10-Fc), антитГла до полГклонального Гмуно-глобулшу людини G (IgG), рекомбГнантний бшок, що зв'язуе тримерний рецептор (RBD-Fd).
Доступний клГнГчний досвГд щодо терапп MERS-CoV у людини покладаеться на обмежеш звГти про клшчш випадки й серГ1 випадк1в спостереження. Найпоширешша комбГнацГя — рибавГрин та IFN, але цГ дослГдження мають неоднорГдний характер, тому не вдалося зробити загального висновку з твердими рекомендацГями щодо використання та-ко1 комбГнацГ1 в звичайнш клГнГчнГй практицГ поза перспективними клшчними дослГдженнями.
КраУни з пщтвердженими летальними випадками КраУни з пщтвердженою iнфекцieю
КраУни без пiдтверджених випадмв [9]
Рисунок 3. Карта кран з епщем'ею SARS MiM 01.11.2002 i 07.08.2003
Так, при намаганнях застосовувати hobî лжар-сью засоби для лжування iнфекцiï MERS-CoV у 5 пащенив у 2013 роцi, яю отримували рибавiрин перорально та штерферон альфа-2Ь пiдшкiрно, на жаль, у^ пацiенти померли через 1—2 мкящ через респiраторну й полiорганну недостатнгсть, а в чоти-рьох пащент1в виникли такi побiчнi реакдiï на медикамента, як тромбоцитопенiя, анемiя i панкреатит. У 2014 роцi було проведено ретроспективне когорт-не дослщження за 24 пщтвердженими випадками MERS у Джидпд, Саудiвська Аравш; лiкування було розпочато в перший день пщтвердження MERS-CoV. Серед дих пацiентiв 13 отримували штерферон а-2а пщшюрно один раз на тиждень, а 11 падiентiв отримували штерферон P-1a пщшюрно тричi на тиждень. Обвдв групи також отримували рибавiрин перорально. Рiвень летальностi становив 85 % у гру-m IFN-a-2a проти 64 % у групi IFN-P-1a (p = 0,24). Рiвень летальностi в падiентiв, яю застосовують IFN iз позитивною RT-PCR MERS-CoV, становив 90 % проти 44 % у пацiентiв iз негативним тестом RT-PCR на MERS-CoV [10].
На жаль, незважаючи на численш дослщження на людях, немае едино! думки щодо оптимально! те-рапiï для MERS-CoV. На сьогодш не було доведено ефективно! терапИ i не було затверджених методiв лiкування шфекци! MERS-CoV м1жнародними або нацюнальними товариствами [10].
У даний час вакцинопрофшактика коронавiрус-них шфекцш не розроблена. Стандартнi рекомендаций щодо запоб1гання поширенню iнфекдiï вклю-чають регулярне миття рук, прикриття рота й носа при кашт й чханнi, ретельне приготування м'яса та яець, уникнення тiсного контакту з будь-ким, хто проявляе симптоми ресшраторних захворювань, такi як кашель i чхання [3].
Щодо лжування коронавiрусноï iнфекдiï трива-ють пошуки ефективно! противiрусноï тераш!. На сьогодш важливим практичним завданням е пере-
гляд потенцалу протимiкробних засобiв широкого спектра дй, особливо з противiрусною активнiстю, для терапй захворювання в таких хворих.
Потенцiйно ефективними противiрусними за-собами е антисептики групи поверхнево-активних речовин. Вони гальмують процес депроте'Мзацй вiрусу в клiтинi шляхом зниження р1вня рН, мають лiзосомотропнi властивостi, завдяки чому можуть втручатися в процес репродукцй вiрусу в клггиш, що призводить до гальмування процесу репродукцй вь русу взагаль Можна розраховувати також, що влас-тивостi цих препарат1в будуть впливати на структуру й взаемодш рецептор1в вiрусу та клiтин хазя'ша, втручаючись у найб1льш раннi етапи взаемодй вь русу з клггиною, що також призведе до гальмування процесу вiрусноl репродукцй [12].
Властивосл одного з представниыв таких засо-б1в добре вивченi. Це декаметоксин, бiс-четвертинна амонiева сполука, нап1всинтетичний препарат, по-верхнево-активний катюнний детергент iз широкою протим1кробною активнiстю. Декаметоксин чинить виражений бактерицидний вплив на стафжококн, стрептококи, дифтер1йну й синьогн1йну палички, капсульн1 бактерй та фунг1цидну дт — на др1ждт, др1жджопод1бн1 гриби, збудники епщермофт!, трихо-ф1тл!, мжроспорй, еритразми, деяк1 види пл1снявих гриб1в (асперпли, пенщили), протистоцидну дт — на трихомонади, лямблй, в1русоцидну дт — на вiруси. Утворення стшких до декаметоксину форм мшро-оргашзм1в при тривалому застосуванн1 вщбуваеться повшьно й не перевищуе ефективних концентрацш препарату. У процес1 л1кування препаратом пщви-щуеться чутливiсть антиб1отикорезистентних мшро-орган1зм1в до антиб1отик1в. Препарат практично не всмоктуеться слизовими оболонками, неушкодженою шкурою i рановою поверхнею [13].
Антимжробний спектр декаметоксину вивче-но на 350 штамах мiкроорганiзмiв (бактерй, вiруси, гриби). На особливу увагу заслуговують результа-
ти експериментального вивчення противГрусно! активностi декаметоксину. У дослщах на культурi тканин i на експериментальних тваринах доведена здатнiсть декаметоксину зупиняти репродукцiю вь русiв грипу А i В, вiрусу простого герпесу. Одержат дат розкривають перспективу профГлактичного використання декаметоксину в перюд епiдемiй грипу, а також з метою запобпання внутрiшньолiкарняним вiрусним iнфекцiям, що передаються з кров'ю (ге-патити, СН1Д тощо) [14].
Протимжробш властивостi декаметоксину доведет в наукових дослщженнях, що засвщчено па-тентними документами, виданими на розробки. На тему застосування декаметоксину як протимжроб-ного засобу проти бактерш роду Bulkholderia видано два охоронних документа — патент на корисну модель [15] i патент на винахщ Укра!ни [16]. Патент на корисну модель видано на предмет застосування декаметоксину як протимжробного засобу проти бактерш виду Pseudomonas aeruginosa [17]. Для лжування шфекцшного загострення бронхГально! астми запатентовано як споаб лiкування [18], так i фармацевтичну композищю декаметоксину [19].
Противiруснi властивостi декаметоксину вивча-лися в межах планових науково-дослщних робiт лабораторий бюх1мй Одеського науково-дослщного гн-ституту вГрусологГ! та епщемюлогГ! Гм. I.I. Мечникова «Дослщження протигрипозно! та протигерпетично! ефективносп деяких офГцинальних препаратГв (ам-бен, унтол, етонГй, декаметоксин) для обГрунтування !х застосування у терапГ! масових вГрусних шфекцш», «ОбГрунтування розширення показань до застосування деяких препаратГв як противГрусних засобГв» i лабораторГ! х1мютерапевтичних та ГмунобГологГчних препаратГв Украшського науково-дослщного проти-чумного гнституту Гм. I.I. Мечникова «Дослщження антивГрусно! дГ! нових перспективних сполук та удо-сконалення деяких ГмунобГологГчних препаратГв», «Розробка Гмунобюлопчних препаратГв та дослщжен-ня антивГрусних властивостей х1мГопрепаратГв» [20].
Декаметоксин гальмуе процес утворення вь рус-специфГчних внутрГшньоядерних включень на культурГ клггин, що свГдчить про можливий вплив препарату на такГ стадГ! репродукцГ! вГрусу, як етап проникнення вГрусу до клГтини й реплГкацГ! вГрус-но! нуклешово! кислоти, що пояснюеться хГмГчною природою декаметоксину, який е поверхнево-ак-тивною речовиною [21].
In vitro показано, що препарат проявляе статис-тично значущу вГрулГцидну дго, впливаючи на по-заклГтинний вГрус. ОтриманГ результати, що чут-ливими до декаметоксину е вГруси грипу людини А (серопщтипи H1N1 i H3N2) i В, вГруси грипу птахГв (серопГдтипи H5N3 i H7N3) незалежно вщ !х анти-генно! структури [21].
В експериментГ на тваринах противГрусну дГю декаметоксину вивчали на моделГ шфекцй, яку отри-мували шляхом Гнтраназального зараження бглих безпородних мишей. Розчин декаметоксину вводили штраназально у дозГ 50 мкг на мишу, яка була в 16
pa3iB нижче за токсичну, за профiлактичною, лжу-вально-профшактичною i лiкувальною схемами. 1н-траназальне введення декаметоксину за лжувально-профшактичною i лiкувальною схемами сгагисгично вiрогiдно захищало мишей, iнфiкованих вiрусом грипу A/PR/8/34 (H1N1), знижуючи кшьюсть загиблих тварин. Застосування препарату за вама схемами су-проводжувалось зниженням активностi лужних про-теаз у легенях iнфiкованих тварин. Титр шфекцшного вiрусу в гомогенатах легешв експериментальних тварин, якi отримували декаметоксин, був нижчим, нiж у контрольних мишей, при всiх схемах введення на 4-5-ту добу тсля iнфiкування. Це збiгаeться з даними лггератури щодо використання препаратiв iз рiзним механiзмом дИ, якi, знижуючи активнють протеолiтичних ферментiв у легенях дослщних тварин, гальмували розвиток шфекцшного процесу [21].
З метою вивчення механiзмiв противiрусноï дИ декаметоксину дослщжено його вплив на протеолгтач-ну активнiсть пщ час вiрус-мембранноï взаeмодïï. Для цього в модельних експериментах визначали проте-олiтичну активнють як окремо в препаратах вiрусу i мембран, так i тсля короткочасноï взаeмодïï вiрiонiв вiрусу грипу з мембранами, пщ час я^ утворювався вiрус-мембранний комплекс. Встановлено, що дека-метоксин чинив регулярний вплив на ензиматичну активнють вiрусу й вiрус-мембранного комплексу i гальмував протеолiтичнi процеси на раннiх етапах репродукцïï вiрусу грипу пщ час взаeмодïï вiрусу з мембранами чутливих клiтин. Мехашзм дïï декаметоксину може бути пов'язаний iз впливом на поза-клiтинний вiрус i можливим ушкодженням вiрусноï протеази. Крiм того, властивосп цього препарату як поверхнево-акгивноï речовини перешкоджали вза-eмодïï вiрусних i клгтанних рецепторiв, що й приводило до шпбування протеолiтичноï активносп вiрус-мембранного комплексу. Тобто шшим механiзмом дïï декаметоксину можна вважати його вплив на ран-m етапи взаeмодïï вiрусу з клгтаною-хазяшом, такi як адсорбцiя, проникнення й депротеïнiзацiя вiрусу грипу. Стан системи протеолiзу мае важливе значен-ня на раннiх етапах вiрусноï репродукцИ, а також для патогенезу й поширення iнфекцïï в органiзмi [21].
У бшьш пiзнiй роботi було дослщжено чутливють вiрусних збудникiв шфекцшного загострення БА до декаметоксину in vitro. Визначення вiрулiцидноï дïï декаметоксину in vitro на моделях простих i складних тест^руав показало, що стосовно складних рест-раторних вiрусiв, зокрема вiрусу грипу, 0,02% розчин декаметоксину е ефективним дезшфжуючим за-собом. Механiзм його вiрулiцидноï дïï як поверхнево активноï речовини може реалiзуватись через руйну-вання лiпiдного шару суперкапсидноï оболонки вь русу, що походить iз клiтинноï оболонки, модифжо-ваноï вiрус-специфiчними бшками [22, 23].
Використання декаметоксину для л^вання ш-фекцiйних уражень дихальних шляхiв е патогене-тично обГрунтованим завдяки лiкарськiй формi стерильного розчину для шгаляцшного застосування за допомогою небулайзера — Декасан® однодозовi
контейнери. Небулайзерна тератя дае можливiсть застосовувати лiкарськi речовини в незмшеному ви-глядi, що дготь при захворюваннях дихальних шля-хiв i легенiв бiльш ефективно. 1нгаляцшна доставка лiкiв дае можливють створити високу концентрацiю безпосередньо в мгсщ ураження й мiнiмiзувати сис-темнi ефекти, що особливо важливо для лiкування захворювань органiв дихання [24, 25].
Декаметоксин устшно застосовуеться в лГку-ваннi хворих з шфекцшними загостреннями брон-хiальноI астми. Природа шфекцшних загострень БА рiзноманiтна. Так, до 85 % загострень астми в дгтей i порiвнянна !х кiлькiсть у дорослих (вщ 76 до 80 %) пов'язаш з вiрусними iнфекцiями. Вiрус-iндукованi загострення БА найчастiше пов'язанi з виявленням риновiрусiв, респiраторно-синцитiальних вiрусiв, вiрусiв парагрипу, вiрусiв грипу, аденовiрусу, пев-них штамiв коронавiрусу. Рщше серед них фжсу-ються метапневмовiруси й бокавiруси [26].
Клiнiчна ефективнiсть 0,02% розчину декаметоксину у виглящ шгаляцш у комплекснiй терапй вивчалася за участю 64 хворих з шфекцшним заго-стренням БА. Додавання декаметоксину сприяло вiрогiднiй позитивнiй динамiцi стосовно штокси-кацiйного синдрому й бшьш швидкому (у середньо-му на 1—2 дш) зникненню субфебрилiтету, рясного потовидшення й головного болю порiвняно з контролем. Поряд з цим мала мюце бшьш швидка позитивна динамiка щодо зменшення симптомiв астми в денний i нiчний час i потреби в бронхолгтиках. Бак-терiальнi ускладнення в пащенпв, якi отримували декаметоксин, спостерйалися у 2,3 раза рщше, н1ж у контрольнiй групi [13].
Досвщ iнгаляцiйного застосування декаметоксину за допомогою небулайзера у хворих iз бронхооб-структивною патологiею е дуже цiнним, адже окре-мим фрагментом роботи було дослщження впливу шгаляцй 0,02% розчину антисептика декаметоксину на показники функцй зовнiшнього дихання у хворих з шфекцшним загостренням БА. Було доведено, що шгаляци 0,02% розчину антисептика декаметоксину (Декасан® небули) не чинять негативного впливу на функщю зовшшнього дихання. Небулайзерна те-рап1я розчином декаметоксину добре переноситься патентами з iнфекцiйним загостренням БА i не су-проводжуеться розвитком побiчних ефектiв [27].
Аналопчне дослщження було проведено з метою пщвищення ефективностi лiкування iнфекцiйних загострень у хворих на хротчний бронхгт (ХБ). Причинами загострень ХБ е шфекцй трахеобронх1ального дерева та вплив екзогенних пошкоджуючих факто-рiв. Вщ 60 до 80 % вах загострень становлять саме шфекцшш загострення ХБ. У випадках загострень ХБ унаслщок iнфекцiй виявлено 3 класи збудникiв. За узагальненими даними, аеробш грампозитивнi й грамнегативнi бактерй становлять близько 45 % ви-падюв загострень ХБ, респiраторнi вiруси — 30 % випадкiв та атиповi бактерй — до 10 % уск випадюв. У середньому в 15 % випадюв причиною шфекцш-них загострень ХБ е множинш патогени [28].
Додаткове шгаляцшне застосування стерильного розчину декаметоксину 0,02% у комплексному лжуганн пащент!в з iнфекцiйним загостренням ХБ дозволило зменшити вираженiсть i тривалiсть (у середньому на 1—2 дш) проявiв iнтоксикацй та ката-ральних явищ i скоротити тривалють iнфекцiйного загострення хронiчного бронхгту в середньому на 1,6 дня, скоротити середню тривалють застосування антибютиюв на 2,1 дня i дае можливють уникнути невиправданого призначення антибактерiальних препарапв при нетяжкому перебiгу шфекцшного загострення хронiчного бронхiту [29].
Важливий аспект противГрусно! терапй — це безпека для пашента, адже низш противiрусних препаратiв притаманнi токсичнi небажаш прояви й незадовiльна переносимiсть [30]. Питання безпе-ки декаметоксину Грунтовно вивчено в дослiдах на тваринах. За допомогою методу обл^ хромосом-них аберацiй шляхом реестрацй видимих струк-турних порушень хромосом у клгтинах кiсткового мозку мишей на стадй метафази встановлено, що декаметоксин не чинить мутагенно! дй. У дослщах на тваринах препарат не спричиняе порушень ре-продуктивно! функцй самцiв i самок, не викликае ембрiолетальноI дй, не чинить негативного впливу на розвиток потомства. Декаметоксин не чинить токсично! дй на гуморальну й клгтинну iмунну вiдповiдь у мишей за результатами теспв реакцй гiперчутливостi сповшьненого типу й за кiлькiс-тю антитшоутворюючих клiтин у селезiнцi, титрiв гемаглютинiнiв у сироватцi кровi. Декаметоксин не е потенцшним алергеном, оскшьки при перо-ральному введеннi не спричиняе сенсибЫзацй органiзму й не викликае анафшактично! реакцй в мурчаюв. Пiдтверджено вiдсутнiсть мiсцево-подразнювально! дй декаметоксину при введенш до кон'юнктивального мшка ока кролiв, а також вщсутшсть подразнення органiв шлунково-киш-кового тракту шсля 28-денного курсу внутршньо-шлункового введення препарату щурам. Суб-станцiя декаметоксину не виявляе здатносп до кумуляцй в дослiдах на щурах [31].
Декаметоксин у концентрацй, що застосовуеться в однодозових контейнерах Декасан®, не мае токсично! дй. Тривале застосування Декасану® не спричиняе жодних токсичних реакцш. У разi медичного застосування декаметоксин не мае мюцевих побiч-них ефектiв, не подразнюе слизовi оболонки, не всмоктуеться з 1х поверхнi, тобто немае ризику його системно! побiчноI дй. Декаметоксину притаманна протизапальна дiя за рахунок пригнiчення продук-цй серотонiну й зменшення ексудацй, десенсибiлi-зацiйний i спазмолгтичний вплив [32].
Декасан® 0,02% розчин в однодозових контейнерах можна застосовувати у дорослих та дгтей з 12 ро-кiв по 2 мл розчину 1—2 рази на день. П^^ван™ препарату до 38 °С перед застосуванням пщвищуе ефективнiсть його дй. При запальних явищах препарат слГд розводити дистильованою водою у сшв-вщношенш 1 : 1 або 1 : 2 [33].
Отже, доведена дГевють декаметоксину як ефек-тивного засобу проти складних вГрусГв незалежно вщ !х антигенно! будови дае тдстави для його практичного застосування при шфекцшних ураженнях дихальних шляхГв, у тому числГ при коронавГруснш шфекцп.
Конфлiкт 1нтерес1в. Не заявлений.
Список лператури
1. Novel Coronavirus (2019-nCoV). Available from: https:// www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (last accessed 29.01.2020).
2. Novel Coronavirus (2019-nCoV). Situation Report — 20. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/ coronaviruse/situation-reports/20200209-sitrep-20-ncov. pdf?sfvrsn=6f80d1b9_4 (last accessed 10.02.2020).
3. Coronaviruses (CoV). Available from: https://www.who. int/health-topics/coronavirus (last accessed 29.01.2020).
4. Virus Taxonomy: 2018b Release. Available from: https:// talk.ictvonline.org/taxonomy/ (last accessed 30.01.2020).
5. Virus Taxa Infecting Vertebrates. Available from: https:// talk.ictvonline.org/ictv-reports/ictv_9th_report/introduction/ w/9th_report_intro/88/virus-taxa-infecting-vertebrates (last accessed 03.02.2020).
6. Dawson P., Malik M.R., Parvez F., Morse S.S. What Have We Learned About Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Emergence in Humans?A Systematic Literature Review. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. 2019. Vol. 19. Issue 3. P. 174-192. doi: 10.1089/vbz.2017.2191.
7. Дзюблик I.B., Обертинська О.В. KopoHaeipycu люди-ни та захворювання оргашв дихання. Здоров'я суспшьства. 2015. № 1-2. С. 39-47.
8. Stockman L.J., Bellamy R., Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006. Vol. 3. Issue 9. P. e343. doi: 10.1371/journal.pmed.0030343.
9. Wuhan virus surpasses 2003 SARS numbers; death toll continues to rise. Available from: https://www.ibtimes.sg/ wuhan-virus-surpasses-2003-sars-numbers-death-toll-contin-ues-rise-38502 (last accessed 03.02.2020).
10. Momattin H., Al-Ali A.Y., Al-Tawfiq J.A. A Systematic Review of therapeutic agents for the treatment of the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). Travel Medicine and Infectious Disease. 2019. Vol. 30. P. 9-18. https://doi. org/10.1016/j.tmaid.2019.06.012.
11. Is China Coronavirus deadlier than SARS and MERS outbreaks? Here's a comparison. Available from: https://www.ib-times.sg/drawing-parallels-sars-mers-wuhan-coronavirus-38517 (last accessed 03.02.2020).
12. Гридта Т.Л., Палш Г.К., Лозицький В.П., Фед-чук А.С. Результати до^дження деяких Mexarn3Mie проти-eipycmi дп декаметоксину та етонж. Biomedical and Bioso-cialAnthropology. 2008. № 11. С. 43-45.
13. Гуменюк M.I., Отмах С.Г., Гуменюк Г.Л., 1гнатье-ва B.I. Декаметоксин: допомога хворим з тфекцшними заго-стреннями бpонхiально'iастми. Укр. пульмонол. журнал. 2019. № 2. С. 25-32. doi: 10.31215/2306-4927-2019-104-2-25-32.
14. Палш В.Г., Мороз В.М., Соболев В.О., Сафро-нов К.М., Желiба М.Д., Гуменюк M.I. Антимкробний лжар-
cbKuü npenapam deKacaH: cmpameгiн i maKmuKa 3acmocyeaHHH dAH npofyinaKmuKu ma AiKyeaHHH гнiüн0-зana^bнux saxeopw-eaHb. BicHUK ВiннuцbKого нaцioнaAbHoгo медmного ymieepcu-memy. 2004. № 8(2). C. 449-452.
15. 3acmocyeaHHH deKaMemoKeuHy hk проmuмiкро6ного 3aco6y npomu 6aKmepiü pody Bulkholderia: nam. 92941 yKpa-ima. № u 2014 03770; saHeA. 10.04.2014; ony6A. 10.09.2014. Ewa. № 17 (kh. 1). 1 c.
16. 3acmocyeaHHH deKaMemoKeuHy hk npomuмiкpo6нoгo 3aco6y npomu 6aKmepiü pody Bulkholderia: nam. 111857 yKpa-ma. № a 2014 04625; saHeA. 29.04.2014; ony6A. 24.06.2016. Ewa. № 12 (kh. 1). 1 c.
17. 3acmocyeaHHH deKaMemoKeuHy hk npomuмiкpo6нoгo 3aco6y npomu 6aKmepiü eudy Pseudomonas aeruginosa: nam. 101964 WcpaiHa. № u 2015 03347; saHeA. 10.04.2015; ony6A. 12.10.2015. Ewa. № 19 (kh. 1). 1 c.
18. Cnoci6 AiKyeaHHH iн$eкцiüнoгo зaгocmpeннн 6pomxi-aAbHoi acmMu: nam. 90979 Mcpaina. № u 2014 02169; saHeA. 03.03.2014; ony6A. 10.06.2014. Ewa. № 11 (kh. 1). 1 c.
19. 0apMa^emmma KoMnosu^H dAH AiKyeaHHH m^eK^ü-нoгo зaгocmpeннн 6pomxiaAbHoi acmMu: nam. 92831 yKpaima. № u 2014 02170; saHeA. 03.03.2014; ony6A. 10.09.2014. Ewa. № 17 (kh. 1). 1 c.
20. Tpudima T.Ä. npomueipycmi eAacmueocmi ofyi^HaAbHux npenapamie deKaMemoKcumy, emomiw ma ymimioAy no eidmo-rnemw do eipycie гpuny i npocmoгo гepnecy: fluc... Kamd. 6ioA. HayK: 03.00.06. 2008.
21. Tpudima T.Ä. npomueipycmi eAacmueocmi ofyi^HaAbHux npenapamie deKaMemoKcumy, emomiw ma ymimioAy no eidmo-rnemw do eipycie гpuny ma npocmoгo гepnecy: aemopefy. duc.... Kamd. 6ioA. HayK: 03.00.06. Kuie. 2008. 14 c.
22. namyK C.I., TyMeHWK M.I, TpoxuMeHKo O.n., flsw-6auk I.B. BipyA^udma diH deKaMemoKcumy no eidmomemmw do ei-pycmux mp^epie iн$eкцiüнoгo зaгocmpeннн 6poHxiaAbHoi acmMu. yKp. nyAbMomoA. xypmaA. 2014. № 2. C. 48-51.
23. TpoxuMeHKo O.n., namyK C.I., TyMeHWK M.I, flsw-6auk I.B. BusHaneHHH in vitro eipyA^udmoi dii deKaMemoKcumy Ha ModeAHx npocmux i cKAadmux eipycie — hk moxaubux mp^e-pie iн$eкцiüwгo зaгocmpeннн 6poHxiaAbHoi acmMu. npofyiaaK-mmrn Medumm. 2013. № 3-4(21). C. 78-84.
24. TyMeHWK M.I, flemucoea O.B., TyMeHWK LA, Oni-Max C.T., kmambeea B.I. fleKaMemoKcum: He6yAaüsepHa mepaniH iн^eкцiüнoгo зaгocmpeннн xpoнiцнoгo 6pomximy. AcmMa ma aAep-гiн. 2019. № 3. C. 17-28. doi: 10.31655/2307-3373-2019-3-17-28.
25. ffo6pH№Kuü JI.B, TyMeHWK T.Ä., JlydKa n.@, ÜAb-Hu^uü P.E., TapneHKo H.n, KysbMeHKo H.M. He6yAaüsepmaH mepanuH: npaKmmecKue acneKmu. AcmMa ma a^epгiн. 2018. № 3. C. 54-62. doi: 10.31655/2307-3373-2018-3-54-62.
26. fl.3w6auk A.S, TyMeHWK H.H., KanumaH T.E., nam-nyK C.H., Hhhuk B.A. PoAb m^eKwomux aгeнmoe epaseumuu u o6ocmpemuu 6pomxuaAbHoü acmMu. AcmMa ma aAepгiн. 2012. № 2. C. 36-41.
27. TyMeHWK M.I., namyK C.I., hmambeea B.I., flemuco-ea O.B. BnAue irnaAH^i posnumy ammucenmuKa deKaMemoK-cumy Ha noKasmuKu fiyHK^i зoeнimHboгo duxaHHH y na^emmie 3 iH^eK^muM зaгocmpeнннм 6poHxiaAbHoi acmMu. AcmMa ma aAepгiн. 2015. № 3. C. 23-27.
28. $3w6auk O.H., HedAimcbKa H.M., Hhhuk B.A. ma im. Xpominmuü 6pomxim i üoгo зaгocmpeннн: noiAHd Ha npo6AeMy. yKp. nyAbMomoA. xypmaA. 2015. № 3. C. 44-48.
29. Дзюблик О.Я., Гуменюк М.1., Каттан Г.Б., Недлт-ська Н.М., Денисова О.В. Ефективтсть та безпека тга-ляцшного застосування декаметоксину в лжуванш хворих з шфекцшним загостренням хрошчного бронхту. Астма та алергiя. 2015. № 4. С. 22-27.
30. De Clercq E, Li G. Approved Antiviral Drugs over the Past 50 Years. Clinical Microbiology Reviews. 2016. Vol. 29. Issue 3. P. 695-747. doi: 10.U28/CMR.00102-15.
31. Деркач Н.М., Штриголь С.Ю., Лар'яновська Ю.Б., Кошова О.Ю., Ковальова 6.О. Специфiчна токсичшсть препарату «Декасан». КлМчна та експериментальна пато-лог1я. 2016. Т. 15. № 2(56). Ч. 1. С. 59-66.
32. Трохименко О.П., Панчук С.1. Характеристики ци-тотоксичног дп декаметоксину в рiзних культурах клтин. Туберкульоз, легеневi хвороби, ВЫ-тфекщя. 2014. № 2(17). С. 69-73.
33. 1нструкщя для медичного застосування препарату ДЕКАСАН® (DECASANUM): затв. наказом МОЗ eid 22.12.2016 р. № 1391. URL: http://mozdocs.kiev.ua/likiview. php?id=41615(дата звернення 03.02.2020).
Отримано/Received 28.01.2020 Рецензовано/Revised 04.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 10.02.2020 ■
Гуменюк Н.И.1, Г/менюкГ.Л.1,2, Опимах С.Г.1
1 ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев, Украина
2 Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Эффективность декаметоксина против сложных вирусов, незвисимо от их антигенного строения: перспективы использования при современных вирусных заболеваниях дыхальных путей
Резюме. На рубеже 2019 и 2020 годов началась вспышка вирусной пневмонии, вызванной новым коронавирусом Coronavirus disease 2019 (Covid-19). Из истории вспышек тяжелого острого респираторного синдрома (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) в 2002—2003 годах и ближневосточного дыхательного синдрома (Middle East Respiratory Syndrome, MERS) в 2012 году известно, что эффективной и безопасной этиотропной терапии коронавирусной инфекции не существует. Поэтому сегодня борьба с коронавиру-сной инфекцией является актуальным вызовом. Потенциально эффективными противовирусными средствами являются антисептики группы поверхностно-активных веществ. В частности, декаметоксин, который имеет выраженное бактерицидное, фунгицидное и протистоцидное действие, обладает еще и экспериментально доказанной противовирусной активностью. В исследованиях in vitro показано, что препарат проявляет статистически значимое вирулицид-ное действие, влияя на внеклеточный вирус с возможным повреждением вирусной протеазы. В опытах на культурах тканей и на экспериментальных животных доказана способность декаметоксина угнетать репликацию вирусов
гриппа А и В, вируса простого герпеса путем влияния на этапе проникновения вируса в клетку и репликации вирусной нуклеиновой кислоты. Другим механизмом действия декаметоксина является его влияние на ранние этапы взаимодействия вируса с клеткой хозяина, такие как адсорбция, проникновение и депротеинизация вируса. Использование декаметоксина для лечения инфекционных поражений дыхательных путей является патогенетически обоснованным благодаря лекарственной форме стерильного раствора для ингаляционного применения с помощью небулайзера Декасан® однодозовые контейнеры. Декаметоксин успешно применяется в лечении больных с инфекционными обострениями бронхиальной астмы и хронического бронхита без негативного влияния на бронхиальную обструкцию. Доказанная действенность декаметоксина в качестве эффективного средства против сложных вирусов независимо от их антигенной структуры дает основания для его практического применения при инфекционных поражениях дыхательных путей, в том числе при коронавирусной инфекции. Ключевые слова: коронавирусная инфекция; противовирусные свойства; декаметоксин; небулайзерная терапия
M.I. Gumeniuk1, G.L. Gumeniuk12, S.G. Opimakh1
1 State Institution "F.G. Yanovskyi National Institute of Phthisiology and Pulmonology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
2 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Efficacy of decamethoxin against complex viruses regardless of their antigenic structure: prospects for use in modern viral diseases of the respiratory tract
Abstract. At the end of the 2019 and the beginning of 2020, an outbreak of viral pneumonia caused by the new coronavirus Coronavirus disease 2019 (Covid-19) began. From the history of outbreaks of severe acute respiratory syndrome in 2002—2003 and the Middle East respiratory syndrome in 2012, it is known that an effective and safe etiotropic treatment of coronavirus infection does not exist. Therefore, the actual challenge today is the fight against coronavirus infection. Potentially effective antiviral agents are antiseptics from the group of surfactants. In particular, decamethoxin, which has a pronounced bactericidal, fungicidal and antiprotistal effect, also has experimentally proven antiviral activity. In vitro, it was shown that decamethoxin exhibits a statistically significant virucidal effect influencing the extracellular virus with possible damage to the viral protease. In experiments on the tissue cultures and experimental animals, the ability of decamethoxin to inhibit the replication of influenza A and B viruses, herpes simplex virus
by affecting the stage of virus penetration into the cell and viral nucleic acid replication has been proved. Another mechanism of decamethoxin action can be considered its effect on the early stages of the interaction of the virus with the host cell such as adsorption, penetration and deproteinization of the virus. The use of decamethoxin for the treatment of respiratory tract infections is pathogenetically justified due to the dosage form of a sterile solution for inhalation using a nebulizer — Decasan® single-dose containers. Decamethoxin is successfully used in the treatment of patients with infectious exacerbations of bronchial asthma and chronic bronchitis without negative impact on bronchial obstruction. The proven efficacy of decamethoxin as an effective agent against complex viruses regardless of their antigenic structure gives grounds for its practical use in respiratory tract infections, including coronavirus infection. Keywords: coronavirus infection; antiviral properties; deca-methoxin; nebulizer therapy
