CC BY
87
K^fvlребёнка
¡нфекцп в д1тей / Infections in Children
УДК 616.34-008.11-053.2-022.7-036.12:578
КРАМАРЬОВ С.О.1, ВИГОВСЬКА О.В.1, ПАЛАТНА Л.О.1, ЕВТУШЕНКО В.В.1, МАРКОВ А.1.1, ЕВТУШЕНКО ОМ.2, ДЗЮБА О.Л.2
1Нацюнальний медичний унверситет¡мен/ О.О. Богомольца, м. Ки!в 2Ки!вська мська дитяча кл1нмна лккарня № 2
BiPYCHi AiAPEI У ДГГЕЙ: KAiHiHHi ПРОЯВИ, iHHOBAUil B AiKYBAHHi
Резюме. Проведений лтературний пошук i3 вивчення Kaiтчних особливостей eipycHUx diapeü у дтей за-лежно вiд збудника. Обстежено 1484 дитини з гострою кишковою тфекщею (ГК1), як знаходились на стацонарному лшувант в тфекцшному вiддiленнi КшвськоХмкько'1 дитячо'1 клжчно'1 лтарт № 2у 2013р. Встановлено, що серед nацiентiв iз ГК1 iз ротавiрyсною тфекщею було 25,9 % хворих, ГК1 нез'ясовано'1 етшлогп — 56 %, сальмонельозом — 8 %, шигельозом — 0,1 %, ГК1 ЫшоН етюлогп — 10 %. Проведений лтературний пошук показав ефективтсть використання пробшти^в, що мктять рiзноманiтнi шта-ми, для лкування ГК1, яка проявилася скороченням штоксикацтного синдрому, дiареi, лихоманки на 2—3 дт. Показано, що використання проботика Субалш, що мктить культуру Bacillus subtilis 2335/105, у лжувант вiрyсних дiарей у дтей у сучасних умовах як етiопатогенетичноi терапп е перспективним. Ключовi слова: дти, вiрyснi дiаре'i, проботики, Субалш, Bacillus subtilis.
За даними ВООЗ та Дитячого фонду ООН (ЮН1СЕФ), у свт щорiчно рееструеться вщ 68,4 до 275 млн дiарейних захворювань, близько 1,5 млн дней вжом до 5 роюв помирають у результата зневоднення, пов'язаного з гострою шфекцшною дiареею [1]. Дiа-рейш захворювання — третя найбшьш часта причина смертносп серед дггей молодше 5 роюв у свт тсля перинатальних захворювань i захворювань респра-торного тракту [2]. Частота захворюваносп та ризик смертносп вщ дiареl найвищi серед дггей вжом до 1 року. В Укра!ш щорiчно рееструеться 50—60 тисяч ви-падов гострих шфекцшних даарей у дггей, яю у 20—30 з них закшчуються летально [3].
Найчаспшими збудниками гострих кишкових ш-фекцiй (ГК1) у дiтей е вiруси [1, 2]. Вiрусна дiарея — група гострих кишкових iнфекцiй, що спричинюеться рiзними вiрусами, характеризуеться симптомами ш-токсикаци, ураженням шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у вигляд гастроентериту, ентериту, рщше гастриту, ентероколiту та в рядi випадк1в також перебь гае з ураженням дихальних шлях1в [1, 3].
Основними етюлопчними факторами вiрусних дiарей е ротавiруси, калiцивiруси (норовiруси i сапо-вiруси), аденовiруси, астровiруси, коронавiруси, то-ровiруси, ентеровiруси, цитомегаловiруси, реовiруси, бокавiруси, пестивiруси, пiкорнавiруси, агент Лиги, пареховiруси та iн. [1, 2].
BipycHi дiаpеI характеризуються гшерсекрещею клiтин слизово! оболонки кишечника чи зменшенням !х здатноcтi до абсорбци без iнвазивного пошкоджен-ня збудниками слизових оболонок. В оcновi патогенезу Bipy^m гаcтpоентеpитiв лежить запальний про-цес, у який залучаються оболонки шлунка, тонкого кишечника, ушкоджуеться епiтелiй вiйок кишечника, на поверхш якого вщбуваеться синтез дисахаридаз (лактази, мальтази, сукрази), недоcтатнiй 1х синтез призводить до накопичення диcахаpидiв у порожниш кишечника, пщвищення осмотичного тиску в кишечнику, що перешкоджае всмоктуванню води. Окpiм цього, при вipycних дiаpеях в ентероцитах знижуеться акгивнicть К-№-АТФази, унаслщок чого знижуеться транспортування натpiю i глюкози в середину клиин кишечника, якi, у свою чергу, е провщниками води [1, 3—5]. За рахунок запального процесу в подальшо-му розвиваеться порушення дисбалансу про- i про-
Адреса для листування з авторами:
Крамарьов Сергш Олександрович E-mail: skramarev@ukr.net
© Крамарьов С.О., Виговська О.В., Палатна Л.О., бвтушенко В.В., Марков А.1., бвтушенко О.М., Дзюба О.Л., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
тизапальних цитокiнiв, функщ! макрофапв, синтезу iнтерферонiв, клiтинних i гуморальних реакцiй Гмун-ного захисту [4]. Запальш процеси у слизовiй оболонщ кишечника, що виникають у процесГ вiрyсних дiарей, створюють передумови для зниження мiсцевого про-тиiнфекцiйного Гмунного захисту [4].
Клiнiко-епiдемiологiчними особливостями вГрус-них дiарей е: гострий початок 3i швидкопрогресуючим токсико-ексикозом, швидке поширення у вогнищах, висока стiйкiсть до факторГв зовнiшнього середовища, висока контагГозшсть, безсимптомне вiрyсоносiйство i тривале видГлення вiрyсiв пiсля клiнiчного одужання, можливють повiтряно-краплинного механiзмy пере-дачi шфекцц, з водянистим характером випорожнень, вiдсyтнiсть запальних зсyвiв iз боку аналiзy кровi i в ко-процитограмi [1, 3].
Дiагностика вiрyсних дiарей базуеться на клшжо-епiдемiологiчних даних. Для пГдтвердження дiагнозy використовують вiрyсологiчнi, серологiчнi, молеку-лярно-генетичнi методи. Для експрес-диагностики можна використовувати реакцiю Гмунофлюоресценщ! та метод Гмунно! електронно! мжроскош!. Матерiалом для дослГдження е фекалй, блювотнi маси, сироватка кровi, носоглотковий слиз. Виявлення сироваткових антит1л проводять за допомогою групоспецифГчноГ реакщ! зв'язування комплементу i типоспецифiчних реакцiй гальмування гемаглютинащ! i нейтралГзащ!. При постановщ цих реакцiй Гз парними сироватками, взятими в гострий перюд захворювання i в перГод ре-конвалесценцГ!, дГагностичне значення мае наростан-ня титрГв антитГл не менше нгж у 4 рази. Також засто-совують 1ФА з груповим антигеном [3].
Лгкування вГрусних дГарей е комплексним i включае регГдратацшну, етютропну, патогенетичну, симптома-тичну та дГетотерашю [1, 2, 4, 6]. У цей час етютропне лГкування вГрусних дГарей залишаеться ще не до кгнця виргшеною проблемою. СвГтова практика i власний до-свгд показують, що використання адекватно! регщрата-цшно! терапй, дГетотерапй, а за необхщносп — антибак-терГально! терапГ! майже завжди забезпечуе одужання хворого [2, 3]. Разом Гз цим юнуе ряд препаратгв, що можуть позитивно впливати на органГзм дитини пГд час хвороби, сприяти скороченню тривалосп симптомгв ГК1, полегшенню стану хворого. Такими препаратами е пробютики, яю при вГрусних дГареях можуть виступати як самостшш засоби лгкування [1, 4, 7].
Метою нашою роботи було: провести лГтературний пошук та видГлити основнГ клГнГчнГ особливостГ вГрусних дГарей залежно вГд етюлопчного фактора, згГдно з лГтературними даними дослГдити вплив пробГотика, що мютить культури Bacillus subtilis 2335/105 (Субаль ну) на органГзм дГтей.
MorepiaA i методи
ПГд нашим спостереженням упродовж 2013 року перебували 1484 дитини, хворГ на ГК1. Серед гостта-лГзованих дГтей у 56 % етюлопю ГК1 не вдалося уточ-нити, у 25,9 % рееструвалася ротавГрусна гнфекцгя, у 8 % — сальмонельоз, в 0,1 % — шигельоз та в 10 % — ГК1 шшо! етюлогц (рис. 1).
Результати та Тх обговорення
Проведений лiтературний пошук вказуе на те, що найчаспшим збудником вiрусних дiарей е ротавГру-си. Характерною для даного збудника е висока контагГозшсть, тропнють Bipycy до ентеpoцитiв тонкого кишечника. Рoтaвipyси людини були вiдкpитi в 1973 рощ австралшськими вченими R. Bishop, G. Barnes пГд час електронно-мжроскошчних дoслiджень ультратонких зpiзiв бioптaтiв дванадцятипало! кишки, отриманих вГд дiтей, хворих на гострий гастроенте-рит. Родову назву poтaвipyс отримав через схожГсть вГ6рГонГв i3 маленькими колесами (rota — «колесо»). За антигенними властивостями poтaвipyси розподГля-ють на 9 сеpoтипiв. 1ншГ серотипи видГляють у тварин, вони е непатогенними для людини. Bti poтaвipyси за нaявнoстi типoспедифiчнoгo антигену подГляються на 7 груп: А, B, C, D, E, F, G. НайбГльш численна — група А, до не! належать бгльшють poтaвipyсiв людини. Зара-ження людини може вГдбуватися також poтaвipyсaми груп В та С. У людини захворювання викликають серотипи 1—4, 8, 9. Хворготь переважно дГти вжом вгд 3 мГсядГв до 2 роюв. Нaявнiсть тpiaди симптомГв (дГарея, лихоманка, блювота) дозволила H. Champsaur et al. (1984) видглити DFV-синдром (diarrhea, febrile, vomit) як найбшьш характерний прояв гостро! ротавГрусно! шфекцц. Рoтaвipyснa дiapея пеpебiгaе з синдромом ентериту, гастроентериту. У низдГ випадюв у продес може залучатися товстий кишечник. Для ротавГрусно! дГаре! характерними е гострий початок захворювання, лихоманка, прояви загально! iнтoксикaдГ!, часте поед-нання катаральних проявГв зГ сторони верхнГх дихаль-них шляхгв та змш зГ сторони ШКТ у виглядГ гострого гастроентериту, ентериту (повторна блювота, метеоризм, бГль у живой, чaстi водянистГ випорожнення) [1—3]. У частини дГтей розвиваються симптоми дегГ-дpaтaдi! легкого чи середнього ступеня виpaженoстi. Важливою дифеpендiйнo-дiaгнoстичнoю ознакою е наявнють у частини хворих катаральних змш Гз боку верхнк дихальних шляхгв: гiпеpемiя i зернистГсть за-дньо! стшки глотки, пирхота i бГль у горлГ, нежить, кашель. Ураження кишечника здатнГ викликати лише
Ö ГК1 HeyT04HeHi Ж ГК1 yT04HeHi
□ Сальмонельоз □ Дизентерiя
I PoTaBipycHa iнфекцiя
Рисунок 1. Розподл д 'ией, хворих на ГК1, залежно вд етюлопчного фактора
ентеральт аденовiруси. Зустрiчаються аденовiруси з винятковою тропнiстю до ештелго ШКТ — пщряду F, серотитв 40 i 41, що викликають кишковi форми захворювання. Кишкова форма зустрiчаeться переваж-но в дггей перших 3 рок1в життя i е причиною дiарей у 7—8 % госпiталiзованих дггей [1—3]. Для аденовiрусноï iнфекцïï характернi поступовий початок захворювання з симптом1в ураження носоглотки, ексудативний характер запалення, слабка або помiрна iнтоксикацiя та полГморфГзм клГтчних прояв1в у динамщ захворювання: симптоми ураження дихальних шляхгв (ритт, ринофарингiт, тонзишт, фаринпт, ларингiт, трахе!т, бронхи), очей (кон'юнктивгг), лiмфаденопатiя, шодГ екзантема, порушення з боку ШКТ, гепатолiенальний синдром, мезадетт, хвилеподiбний перебiг захворювання. Дiарейний синдром проявляеться нерiзко ви-раженим i нетривалим ентеритом. У дггей старшого вжу аденовiрусна iнфекцiя часто перебцае з мезадеш-том, ïï викликають аденовiруси серотипв 12, 18, 31 Гз пщроду А [3]. РеовГруси можуть мати переважну тропнють до еттелго слизових оболонок дихальних шляхгв або ШКТ. Унаслщок цього видгляють респратор-ш i кишковГ форми шфекцИ. За клтчною картиною реовГрусний гастроентерит щентичний ротавГрусно-му, але з бгльш вираженими катаральними проявами (серозт видглення з носа, герпетична анпна, гшере-м1я та зернистють задньо! стшки глотки) [1—3]. Назва родини коронавГрусГв походить вщ латинського слова corona — «корона». Це пов'язано з тим, що навколо оболонки вГрусу наявне виражене обрамлення, що нагадуе зубщ корони. До родини належать два роди — коронавГрус та торовГрус. КоронавГрус уперше був ви-дглений у 1965 р. На пщставГ генетичних i антигенних властивостей коронавГруси розподглет на три групи: 1-ша група — коронавГрус людини 229Е i деяких тва-рин, 2-га група — коронавГрус людини OG43, гепатиту гризутв, 3-тя група — кишковГ коронавГруси людини й вГруси бронхгту курей. G коронавГруси з переважною тропнютю як до еттелда верхнгх дихальних шляхгв, так i до епиелго ШКТ. Описан спалахи коронавГрусно! шфекцИ, що виявлялась лише симптомами ураження ШКТ, хвороба перебрала за типом гострого гастроен-териту. З випорожнень хворих були видглеш корона-вГруси штамГв НЕСо^24 i HECоV-25. ПГд час спалаху SARS у 2003 р. у 21 % хворих вщзначалися симптоми гострого гастроентериту. У дней раннього вжу осно-вним симптомом захворювання е дгарея з видгленням значно! клькосп води, прозорого слизу. У половини хворих паралельно з дгареею спостерцаеться блювота. У новонароджених i дгтей перших 3 мюящв життя ко-ронавГрусний гастроентерит може супроводжуватися явищами токсико-ексикозу, а в деяких випадках за-хворювання може ускладнюватися некротичним ен-тероколггом i закгнчитися летально [1, 2]. Назва «то-ровГрус» походить вщ латинського слова torus — «тор», форму якого мае нуклеокапсид представникв цього роду. Вони були виявлеш у 1994 р. та вщцрають роль у розвитку дари в дгтей зГ зниженим Гмуттетом при нозокомГальнш iнфекцïï. Всього описано 7 морфоло-пчних i 4 серолопчних типи. ТоровГруси були видгле-
нГ у 27—35 % падГентГв Гз гострою дГареею, за даними шших авторГв, — у 3 % випадюв дГарей [1]. НайбГльш часто парвовГрусна шфекд1я проявляеться як шфек-дГйна еритема («п'ята хвороба»). В основному хворь ють дГти шкГльного вГку (70 %). Контагюзний шдекс становить 50 %. Збудником цього шфекдшного захворювання е парвовГрус В19 Гз родини Parvoviridae. Початок захворювання гострий. Лихоманка зустрГча-еться в 30 % хворих. Скарги на слабкють, адинамГю, нудоту, блювоту, у 50 % хворих зустрГчаються рГдкГ випорожнення. ХарактернГ переймоподГбний бГль у животГ, гучне бурчання кишечника. Тривалють захворювання — до 3 дГб [1].
Як причина розвитку вГрусних дГарей стали вже вГдомими калщивГруси. Назва родини походить вщ латинського calix — «кубок», що нагадуе заглиблення на поверхнГ вГбрюна, помГтнГ пГд електронним мжро-скопом. Родина включае норовГруси й саповГруси. НоровГруснГ й саповГруснГ дГаре! за частотою пось дають 2-ге мюде (14—17 %) пГсля ротавГрусних серед збудниюв ГК1 у людей. НоровГрусна шфекд1я уражае всГ вжовГ групи. У США причиною 1/3 випадов вГрусних гастроентерипв у дГтей вГком вГд 6 до 24 мюядГв е норовГруси. У бврош за перГод з 1995 по 2000 рж норо-вГрус став причиною бГльше шж 85 % небактерГальних гастроентеритГв [1]. Спочатку норовГрус називався на честь мГсдевостГ Норфолк (штат Огайо, США), де в листопадГ 1968 року був зареестрований спалах гострого гастроентериту серед школярГв одше! початко-во! школи. У 1972 родГ в результата Гмуноелектронно! мжроскопи консервованих проб фекалш був виявле-ний вГрус, що отримав назву «вГрус Норфолк». Кло-нування й секвенування його геному показало, що дГ вГруси мають таку ж оргашзадда геному, як i вГруси родини Caliciviridae. Назва «норовГрус» була затвер-джена МГжнародним комГтетом Гз таксономц вГрус1в у 2002 родГ. НоровГруси мають 5 геногруп (GI, GII, GIII, GIV i GV). Геногрупи I, II i IV викликають захворювання в людини, а геногрупа III — у велико! рогато! ху-доби. Геногрупа V нещодавно була виявлена у мишей. НайбГльш небезпечний норовГрус для фГзично осла-блених та лггагх осГб, дГтей раннього вжу. СаповГрус уражае також yd вжовГ групи, але частГше немовлят i дГтей раннього вжу. На його частку припадае близь-ко 9 % вГд усГх вГрусних дГарей у дГтей молодшого вжу. Для норовГрусного та саповГрусного гастроентериту характерний гострий початок захворювання, клшжа гастроентериту з переважанням повторно! блювоти та меншою мГрою водянисто! дГаре! при нормальнш або субфебрильнГй температурГ [1, 2].
АстровГруси людини асодГйованГ з 2—8 % гострих небактерГальних гастроентеритГв у дГтей. Свою назву вони отримали вГд гредького слова astro — «зГрка», яку нагадують вГбрюни при електроннГй мжроскопи. Близько 65 % дГтей вГком 3—4 роки i 87 % дГтей 5—10 роив мають антитша до астровГрусГв. У клГнГчнГй картинГ характерш нечастГ водянистГ випорожнення, помГрна блювота, бшь у животГ, лихоманка. Часто астровГруси зустрГчаються в мжст-шфекд1ях Гз рота- й норовГрусами [1].
Пiкорнавiруси отримали свою назву вщ пашй-ських слiв piccolo — «маленький», rna — «РНК». Це дрiбнi РНК-вмiснi вiруси, що можуть викликати ура-ження ШКТ у людини. У розвитку вiрусних даарей мають значення кобувiруси (вщ японського слова kobu — «горб», назва виникла у зв'язку з жосаедрич-ною симетрieю вiбрiона), ентеровiруси. Рщ кобувь руси (прототипний представник — вiрус Auru) може бути причиною гастроентериту в людей. Серолопчт дослщження, проведенi в Яионй, показали, що у 80 % обстежених вжом до 35 рокiв виявляють антитша до цього вiрусу [2].
Назва роду «ентеров1рус» вщображае важливе значення оргатв ШКТ у патогенез! захворювань, як1 спричиняють щ в1руси. У людини прояви хвороби спричиняють три пщгрупи ентеров1рус1в — полюв1ру-си, в1руси Коксак1 й ECHO. Назва в1русу Коксак1 походить вщ назви району Нью-Йорка, де цей збудник уперше було вщкрито. Назва ECHO — це абрев1атура з англ1йських сл1в Enteric Cytopathic Human Orphan Viruses. Протягом остантх рокiв у свiтi спостерпаеться чiтка тенденцiя до зб1льшення кшькосп випадкiв захворювань, що зумовлет ентеровiрусами, епiдемiологiчно значимi пщвищення захворюваносп спостерiгаються як у розвинутих крашах, так i у кра!нах, що розвива-ються. Висока захворюванiсть обумовлена як значним прошарком у популящ! неiмунного до ентеровiрусiв контингенту населення, так i тривалим вiрусоносiй-ством ^рус може видшятися з оргашзму людини до 5 мiсяцiв), що сприяе поширенню збудника серед оаб рiзних вiкових груп. Ентеровiруснi шфекцц поширенi в усх регiонах планети. У крашах iз помiрним темпера-турним клiматом щорiчно пiк захворюваносп припадае на лiто й початок осень Ентеровiруси спричиняють до 33—65 % усгх захворювань iз лихоманкою. До факгсрв ризику захворюваностi та тяжкого перебпу шфекцц зараховують раннш вiк дитини, чоловiчу стать, пору-шення правил гiгiени, перенаселення житла, низький соцiально-економiчний статус. Ентеровiруснi захво-рювання об'еднують велику групу гострих вiрусних захворювань, що мають ждабш патогенетичнi механiзми розвитку й характеризуются широким спектром кль тчних проявiв вщ безсимптомного перебiгу до тяжких уражень нервово! системи, внутрштх органiв. Спектр клiнiчних проявiв ентеровiрусно! шфекщ! широкий: неспецифiчна гарячка, екзантема, герпетична ангiна, полiнейропатiя, серозний меншпт, мiокардити, менш-гоенцефалiти, сепсис, дiарея та ш. В етiологii гастроен-теритiв мають значення ентеровiруси 68-71-го типiв, вiруси ECHO 5, 7, 9, 11, 17, 18 та Коксаю 1, 2, 5. В основному на ентеровiрусну дiарею хворготь дiти раннього вiку. Ентеровiрусна дiарея характеризуеться груповою захворюванiстю, клтчно проявляеться нерiзко вира-женими синдромами штоксикащ! та гастроентериту чи ентериту. Типове поеднання з гiперемiею i зернистiстю м'якого пiднебiкня й задньо! стiнки глотки, можливi герпетична анпна та iкшi симптоми ураження верхтх дихальних шляхiв. Нерщко рееструеться лшфаденопа-тiя, у частини хворих спостерпаеться коре-, чи красну-хоподiбна екзантема. Захворювання розпочинаеться
гостро, з пщвищення температури т1ла, блювоти, по-яви частих рщких випорожнень. Частота випорожнень може досягати 10—15 разiв на добу, випорожнення рiдкi, жовтi чи жовто-зелеш, з домiшками слизу, шо-дi пiнистi. Живiт здутий, бурчить, iнодi рiзко болючий при пальпаци. Окрiм гастроентериту, в бiльшостi дь тей спостерiгаються запальнi змiни верхшх дихальних шляхiв — гiперемiя слизово! оболонки ротоглотки, п-перемiя мигдалиюв [2, 3].
Проведений аналiз етюлопчно! структури ГК1 у д1-тей, яю були госпiталiзованi до щфекцшного вiддiлення Кшвсько! мюько! дитячо! клтчно! лiкарнi (КМДКЛ), упродовж останнiх 5 роюв (iз 2009 по 2013 рж) показав, що щороку зростае питома вага рот^русно! шфекщ! у структурi ГК1, на високих цифрах залишаеться захво-рюванiсть на ГК1 неуточнено! етюлоги, зменшуеться в1дсоток дней 1з бактерiальною дiареею (рис. 2).
ГК1 неуточнено! етюлоги у 38,3 % випадов рее-стрували у датей в1ком 1—3 роки, у 37,5 % — 3—15 ро-юв, 22,9 % — 0-12 мюящв, 1,3 % — 15-18 роюв. Серед дiтей 1з ротавiрусною iнфекцiею майже половина (49,5 %) були вжом 1-3 роки, 28,4 % — вжом 3-15 роюв, 21,9 % — дти першого року життя ! лише 0,2 % становили пщлптси.
Враховуючи те, що на в1дм1ну вщ ГК1 бага^ально! етюлоги для кишкових iнфекцiй, викликаних вiруса-ми, у даний час не юнуе остаточно розробленого етю-тропного лiкування, багатьох лжар!в хвилюе питания пошуку альтернативних схем терапи вищезазначено! патологи. Проведений лиературний пошук свщчить про позитивний результат в1д застосування при в!рус-них дiареях препаратiв рекомбiиантного штерферону альфа-2, специфiчних 1муногло6ул1н1в, 1ндуктор1в штерферошв. Все бiльше уваги у схемах лжування гострих кишкових шфекцш, у тому числ й в!русних даа-рей, придiляеться груп1 пробютиюв.
Вщповщно до визначення робочо! групи ВООЗ, про61отики — це жив1 мiкроорганiзми, що при вико-ристанш в адекватних кшькостях викликають покра-щення стану здоров'я органiзму-господаря [12]. Вони сприяють нормалiзацií бiоценозу кишечника, можуть виступати як антагонiсти патогенних в1рус1в, бактерiй за рахунок !х конкурентно! дц [13-15].
Останнiм часом усе бшьше уваги придiляеться та-кож 1муномодулюючим властивостям деяких пробю-тиюв [4, 13, 15].
80
60 40 20 0
П
1
1
а
2009
2010
2011
2012
2013
□ ГК1 yroHHeHi EU Сальмонельоз I PoTaBipycHa iнфекцiя
В ГК1 HeyTOHHeHi EU Дизентеpiя
Рисунок 2. Розподл дтей ¡з ГК1 залежно вщ етюлогП' з 2009 по 2013 piK
%
Бшьшють проб1отик1в належить до роду б!фщобак-тер1й, лактобацил, деяю м1стять аеробн1 види — енте-ро-, стрептококи, кишков1 палички [7, 10]. Часто ви-користовують небакгер1альш проб1отики, що м1стять др1жджов1 грибки S.boulardii [7, 10].
На кафедр1 дитячих 1нфекц1йних хвороб НМУ iM. О.О. Богомольця впродовж останшх десяти роюв накопичено великий досвщ застосування проб1отик1в у пед1атрИ та дитячш шфектолог1! при р1зноман1тн1й патолог!! (ГК1, антиб1отикасоц1йован1 дааре!, шфек-ц1йний мононуклеоз, хрон1чна Епштейна — Барр вь русна шфекц!я, л1кування та профшактика гострих респ1раторно-в1русних шфекцш (ГРВ1)) [7—11]. У 2011 рощ в Ктвсьюй мюькш дитячш кл1н1чн1й лжар-т № 2 на баз1 кафедри дитячих шфекцшних хвороб НМУ iM. О.О. Богомольця проведене дослщження, що включало 63 дитини вжом вщ 5 м1сяц1в до 6 роюв i3 ротав1русним гастроентеритом. Одн1й i3 груп окр1м традицшно! терап!! призначались проб1отики, що дозволило прискорити нормал!защю випорожнень на 16—23 години [16].
З урахуванням попереднього досвщу, нашу осо-бливу увагу привернув принципово новий пробютик Субал1н, що являе собою м1кробну масу живо! анта-гон1стично активно! культури Bacillus subtilis 2335/105 (виробник ПрАТ «Бюфарма», Укра!на) [17]. Специ-ф1чна активнють Субал1ну визначаеться к1льк1стю життездатних бактерш в одн1й доз1 препарату та ан-тагон1стичною акгивнiстю. Одна доза препарату мю-тить 1—8 • 109 живих м1кробних кл1тин штаму B.subtilis 2335/105 [17, 18]. Препарат мае високу антагон1стичну активн1сть щодо тест-штам1в патогенних та умовно-патогенних мжрооргашзм!в (Shigella sonnei, S.flexneri, Salmonella typhimurium, S.derby, S.greis, S.reading, S.stenly, S.weslaco, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae), ентеропатогенних мжрооргашзм!в (Escherichia coli, Candida albicans), C.tropicalis та сприяе нормал1зац!! якюного та юлькю-ного складу кишково! м1крофлори [17, 19]. Кр1м того, унжальною здатн1стю цього штаму е властивють са-мост1йно виробляти альфа-штерферон (а-1ФН), що особливо ц1каво з точки зору перспективи л1кування саме в1русних д1арей. Здатн1сть Субал1ну до шдукц!! 1ФН вивчали в дослщах in vivo, in vitro та в дослщжен-нях на добровольцях i отримали дан1, що Субалш при пероральному введенн1 продукуе а2-1ФН людини [17, 19]. Проведен! дослщження продемонстрували спро-можн!сть Субалшу позитивно впливати на показники неспециф!чно! резистентност орган!зму [18—20]. Це свщчить про перспективнють застосування препарату для лжування !нфекц!й ШКТ та шфекцш, що локаль зуються поза ШКТ [19].
Проведет результата клшчних дослщжень застосування препарату Субалш при р1зних захворюваннях (мешнгоенцефалгтах, в1русних гепатитах, ГК1, дисбюз1 кишечника, синдром1 ендотоксикозу, ГРВ1 в пащенпв, яю часто i тривало хвор1ють, в1русних i бактер1альних 1нфекц1ях), в офтальмологй, в отоларингологи, дат бак-тер1олог1чних i клшчних анал1з1в св1дчать про достатню ефектившсть препарату при вищезазначен1й патологй,
а також про вщсутнють поб1чних явищ та ускладнень, пов'язаних 1з прийомом препарату, у тому числ1 в оаб з обтяженим алерголог1чним анамнезом [4, 21-24].
Встановлено, що культура, яка входить до складу препарату, не персистуе тривалий час в оргашзм!, i, ймов!рно, з цим пов'язане швидке зниження р!вня 1ФН у кров! п!сля закшчення прийому препарату, що е важливим, оскхльки можна регулювати к1льк1сть штерферону в орган!зм! призначенням певних доз i курс!в введення Субал!ну [18]. При цьому застосування препарату при р!зних патологиях та у здорових до-бровольц!в не призводить до вироблення антитгл до штерферону, що додатково свщчить про безпечнють препарату [4, 18, 20].
Пробютик Субалш належить до групи антагоню-пв, що здатн! до самоел!мшащ!. Дан! антагон!стичн! бактерй е стшкими до л!тичних i травних ферменпв, збер!гають життездатн!сть уздовж усього ШКТ. Завдя-ки антиб!отикорезистентност! проб!отичного штаму B.subtilis 2335/105 Субалш може устшно комбшува-тися з антиб!отиками в раз! виникнення вторинних бактер!альних ускладнень на фон! в!русних !нфекц!й та при бактер!альних !нфекц!ях !з першого дня анти-б!отикотерап1! [18].
Пщ час узагальнення проведених кл!н!чних до-сл!джень !з вивчення ефективност! i безпечност! Су-бал1ну при р!зних захворюваннях встановлено його переваги: здатнють самост!йно синтезувати а2-1ФН, виробляти понад 70 антиб!отикопод!бних речовин та ферменпв, що викликають загибель патогенних мь кроорган!зм!в, закислювати середовище i тим самим створювати несприятлив! умови для життя патогенних м!кроорган!зм!в, стшюсть до впливу антиб!отик1в i шлункового соку, здатн!сть п!дсилювати кл!тинний i гуморальний !мун!тет, п!двищувати ст!йк1сть оргашз-му до захворювань р!зно! етюлоп! [18, 21-24].
З огляду на все вищезазначене, на кафедр! дитячих шфекцшних хвороб НМУ !м. О.О. Богомольця проводиться робота з вивчення ефективност! й безпечност! Субалшу при в!русних д!ареях у дгтей (зокрема, при ротав!руснш !нфекц!!). У зв'язку з незавершен!стю ро-боти, в цш статт! ми не викладаемо отриман! резуль-тати. Але попередш дан! св!дчать про перспективнють застосування Субалшу при в!русних д!ареях. Для отри-мання ефекту при лжуванш в!русних д!арей у дгтей Су-бал!н рекомендовано приймати по 1 доз! 2-3 рази на добу впродовж 5-10 дшв. Цжаво, що препарат не мае вжових обмежень та протипоказань для призначення.
Кштчний приклад. Хворий С., 1 року, був госшта-л!зований 10.04.2014 р. до КМДКЛ з! скаргами матер! хворого на високу температуру тша — до 39,6 °C, нежить !з незначними серозними видшеннями, утрудне-не носове дихання, водянист! випорожнення, збгль-шення л!мфатичних вузл!в у дглянц! ши!, гшеремго кон'юнктив. Анамнез хвороби: захвор1в гостро вноч! з 09.04 на 10.04 2014 року, коли вперше пщвищилася температура тша до 38,7 °C. Була викликана швидка медична допомога (ШМД). Л1кар ШМД установив д!агноз ГРВ1, зробив 1н'екц!ю л!тично! сумшг Вдома мати самост!йно давала дитиш генферон, панадол, ну-
рофен. Температура знизилася до 37,2 °С. 10.04.2014 р. температура знову шдвищилася до 39,6 °С, з'явилися нежить, ко^юнктиви", частi водяниста випорожнен-ня, у зв'язку з чим мати повторно викликала ШМД. Дитину разом 1з матiр'ю госпи^зували в КМДКЛ. П1д час надходження до стацiонару був установлений д!агноз: ГРВ1: гострий ринофарингiт, дво61чний фо-л1кулярний кон'юнктив1т, синдром д!аре1 середнього ступеня тяжкоста, аденовiрусна iифекцiя? Призначено лкування: смекта, регiдрон, Субалiн по 1 доз1 2 рази на день упродовж 7 дн1в, шфузшна терапiя глюкозо-со-льовими розчинами, жарознижуюч!, обробка слизово! ротоглотки хлороф1л1птом, в оч1 — софрадекс, у тс — сольовий розчин. Епiдемiологiчний анамнез: виявити джерело шфекци не вдалося. Анамнез життя: народив-ся вщ 2-! вагiтностi, 2-х полог1в. Антенатальний перiод без особливостей. Вагiтнiсть перебрала благополучно. Розродження в термiн 38 тижшв (плановий кесарiв розтин). При народженш: зр1ст 45 см, вага 3600 г. Пологи без ускладнень. На грудному вигодовуванш зна-ходився близько 2 м1сяц1в, з причини розвитку маститу в матер! з 3 мюящв — штучне харчування. У даний час дитина вживае фрукти, овочевi страви, крупи. Вага ди-тини 9600 г. Прорiзалося 4 зуби. Добре тримав голову в 3 м1с., навчився сидгга в 6 м1с., повзати — у 8 мю, стоя-ти — у 10 мю., у 12 мю. — ходити. З! сшв матерi, у родин! хроычних захворювань немае. Побутов! умови хорош!. Живуть у квартирi. З перенесених захворювань — ГРВ1 у 8 мю., лiкувався амбулаторно. Щеплений за в1ком. Ллергiчний анамнез не обтяжений. Стан хворого на момент огляду: загальний стан середньо! тяжкоста. Свщомють ясна. Статура правильна, харчування хо-роше, вщхилень у роста та ф1зичному розвитку немае. Пщшюрна клiтковина розвинена пом1рно. Л!мфовуз-ли доступш пальпаци, збiльшенi з двох сторш паховi, пiдщелепнi, передньошийнi в дiаметрi до 1,5 см, щшь-н1, 6ол1сн1, не спаянi один з одним i з оточуючими тканинами. Шкiра чиста, блща. Температура тiла 37,6 °С. Слизова оболонка порожнини рота волога, з1в гшере-мований. Пiднебiннi мигдалини гшеремоваш, без на-льот1в. Задня станка глотки гiперемована, набрякла. Тургор тканин i волог1сть задовiльнi. Кон'юнктиви з двох сторш гшеремоваш, набрякл^ збшьшенш фоль кули, видiлення вщсутш. Патологи з боку кютково-м'язово-суглобового апарату не виявлено. Дихання через ню утруднене внаслiдок його закладеностi. У ной — невелика юлькють безбарвного слизового ви-дiлення. Задишка вщсутня. Грудна клiтка нормосте-н1чного типу, активно бере участь в акта дихання. Частота дихальних рух!в — 30 за 1 хв. Дихання ршмчне. При аускультаци дихання везикулярне, патологiчних хрип1в та шуму тертя плеври немае. Верхiвковий по-штовх визначаеться у 4-му мiжребер'l на 1 см всере-дину вщ л1во1 середньоключично! лши. Пульс 140 уд. за 1 хв, ршмчний, задовшьного наповнення i напру-ження. Тони серця ясн1, ритмчш. Жив1т звичайно! форми, о6идв1 його половини однаково беруть участь в акта дихання. При пальпаци живи" здутий, болючий у правiй здухвиннш д1лянц1. Нижн1й край печiики визначаеться по правш середньоключичнiй лши на 3 см
нижче вщ краю реберно! дуги. При пальпаци край пе-ч1нки еластичний, гладкий, безболюний. Селезiика на
I,5 см виступае з-пщ краю реберно! дуги. Напружен-ня передньо! черевно! станки вщсутне. Перитонеальнi симптоми вщсутш. Випорожнення 5-7 разiв на день, ¡з невеликою к1льк1стю слизу, жовто-зеленого кольо-ру, водянист!. Сечовипускання безболiсне, 6 разiв на добу. Сеча свило-жовтого кольору. Бол! в поперековш дшянщ вщсутш. Менiнгеальнi симптоми й вогнищева невролопчна симптоматика вщсутш.
Дан! лабораторних, iнструментальних та спещаль-них метод!в дослiдження: загальний анал!з кров! в!д
II.04.2014 р.: еритроцити — 3,94 • 1012/л, гемоглобш — 124 г/л, кол!рний показник — 0,91, швидкють осiдання еритроцитав — 3 мм/год, лейкоцити — 2,8 • 109/л, мо-ноцити — 8 %, л!мфоцити — 62 %, сегментоядерш — 25 %, паличкоядерш — 5 %. У змив! з носоглотки в!д 11.04.2014 р. видшений антиген аденов!русу.
Динам!чне спостереження за хворим: 17.04.2014 р. температура тала — 37,6 °С, пульс — 140 уд. за 1 хв, скарги вщсутш. Загальний стан задовшьний, свь домють ясна. Дитина активна. Шюра рожева, чиста, нормально! вологоста. Л!мфовузли не збшьшеш. Слизова порожнини рота волога, з1в рожевий, миг-далики не збшьшеш, звичайного кольору. Язик не обкладений. Задня станка глотки звичайного кольору. Кон'юнктива з двох сторш звичайного кольору. Видлень з очей немае. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця ртшчш, звучш. Живи" м'який, безболюний у вск вщдшах. Печшка на 1 см виступае з-пщ краю реберно! дуги. Селезшка не пальпуеться. Симптоми подразнення очеревини негативна Випорожнення 2 рази на добу, звичайно! консистенци ! звичайного кольору, без патолопчних домшок. Сечовипускання безболюне, 5 раз!в на день. Менiнгеальнi й загальномозков! симптоми вщсутш. У задовiльному стан! був виписаний додому пщ нагляд лжаря.
Висновки
1. На в,русш даре! на даний час припадае велика частка у структур! етюлопчних факторiв ГК1 у дпей. При цьому серед збудниюв домiнуе ротав!русна iнфекцiя.
2. Особливостями в!русних д!арей у 61льшост1 ви-падюв е поеднання водянисто! д!аре1 ¡з симптомами ураження верхиiх дихальних шлях!в.
3. Доведена ефективнють пробютиюв у комплексному лжуванш ГК1: вiдмiчено зниження тривалоста лихоманки, iнтоксикацiйного синдрому та даре! на 2-3 дш.
4. Застосування пробютика Субалш для лжування в!русних д!арей у дтей е перспективним напрямком сучасно! етютропно! ! патогенетично! терапи в!русних д!арей у дтей.
Список л1тератури
1. Малий В.П., Романцов М.Г. Вiруснi дiареi / В.П. Малий, М.Г. Романцов// 1нфекцшт хвороби. — 2013. — № 4. — С. 5-16.
2. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины, диагностика, современные подходы к терапии/ С.А. Кра-марев, О.В. Выговская, Л.А. Большакова [и др.] // Дитячий лкар. — 2014. — № 3-4 (32-33). — С. 3-10.
3.1нфекцШт хвороби в дтей: Шдручник / С.О. Крамарьова, О.Б. Надрага, Л.В. Пипа [та iH.] / За ред. проф. С.О. Крамарьова, О.Б. Надраги. — К.: ВСВ «Медицина», 2010. — 392 с.
4. Патогенетичне обТрунтування оптимгзаци лгкування в1-русних д1арей у дтей за допомогою спороутворювальних бацил, здатних до самоел1мтаци / О.К. Колоскова, Т.М. Быоус, М.Н. Га-рас //Актуальна тфектологш. — 2014. — № 3 (4). — С. 185-188.
5. Mucosal flora in inflammatory bowel disease / А. Swidsinski, А. Ladhoff, А. Pemthaler [et al.] // Gastroenterology. — 2002. — 122. — 44-54.
6. Тихомирова О.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О.В. Тихомирова // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 7-10.
7. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования по изучению эффективности мультипробиотика Симбитер в профилактике ОРВИу детей, проживающих в доме ребенка / С.А. Крамарев, В.В. Бережной, О.В. Выговская [и др.]// Здоровье женщины. — 2010. — № 6. — С. 149-154.
8. Крамарев С.О, Виговська О.В, Палатна Л.А. Ефектив-тсть застосування мультипробютитв групи Симбтер у комплексному лгкувант хротчног активноi форми Епштейна — Барр вгрусног шфекциу дтей /С.О. Крамарев, О.В. Виговська, Л.А. Палатна //Современная педиатрия. — 2008. — № 1. — С. 140-145.
9. Крамарев С.О., Янковский Д.С., Дымент Г.С. Антибио-тико-ассоциированные диареи у детей с инфекционными заболеваниями и возможности их профилактики / С.А. Крамарев, Д.С. Янковский, Г.С. Дымент // Современная педиатрия. — 2007. — № 4. — С. 157-161.
10. Современные подходы к лечению острой кишечной инфекции у детей / Л.В. Закордонец, С.А. Крамарев, Т.В. Береговая [и др.]// Здоровье ребенка. — 2013. — № 5(48). — С. 107-111.
11. Крамарев С.А., Выговская О.В., Тарадий Н.Н. Влияние мультипробиотика на показатели иммунитета при Эп-штейна — Барр вирусной инфекции у детей / С.А. Крамарев, О.В. Выговская, Н.Н. Тарадий // Здоровье ребенка. — 2014. — № 1(52). — С. 164-169.
12. Пробиотики и пребиотики. Всемирная гастроэнтерологическая организация (практические рекомендации). — 2008. — 24 с.
13. Clinicalevidence of immunomodulatory effects of probiotic-bacteria/F.M. Ruemmelle, D. Bier, P. Marteau [et al.]// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2009. — 48(2). — 126-41.
Крамарев С.А.1, Выговская О.В.1, Палатная A.A.1, Евтушенко В.В.1, Марков А.И.1, Евтушенко Е.М.2, Дзюба O.A.2
1Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца, г. Киев
2Киевская городская детская клиническая больница № 2
ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ИННОВАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ
Резюме. Проведен литературный поиск по изучению клинических особенностей вирусных диарей у детей в зависимости от возбудителя. Обследовано 1484 ребенка с острой кишечной инфекцией (ОКИ), которые находились на стационарном лечении в инфекционном отделении Киевской городской детской клинической больницы № 2 в 2013 г. Установлено, что среди пациентов с ОКИ с ротави-русной инфекцией было 25,9 % больных, ОКИ невыясненной этиологии — 56 %, сальмонеллезом — 8 %, шигелле-зом — 0,1 %, ОКИ другой этиологии — 10 %. Проведенный литературный поиск показал эффективность использования пробиотиков, содержащих различные штаммы, для лечения ОКИ, которая проявилась сокращением интоксикационного синдрома, диареи, лихорадки на 2—3 дня. Показано, что использование пробиотика Субалина, содержащего культуру Bacillus subtilis 2335/105, в лечении вирусных диарей у детей в современных условиях в качестве этиопа-тогенетической терапии является перспективным.
Ключевые слова: дети, вирусные диареи, пробиотики, Субалин, Bacillus subtilis.
14. Resta-Lenert S, Barrett K.E. Liveprobioticsprotect intestinal epithelial cells from the effects of infection with enteroinvasive Escherichia coli (EIEC)/ S. Resta-Lenert, K.E. Barrett// Gut. — 2003. — 52. — 988-97.
15. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Микрофлора и здоровье человека. — К.: ТОВ «Червона Рута-Турс», 2008. — 552с.
16. Ефективтсть проботичних препаратiв при лжуван-Hi ротавiрусного гастроентериту у дтей / С.О. Крамарев,
B.В. Евтушенко, О.В. Корбут [та т.] // Проблеми вйськовог охорони здоров 'я: збiрник наукових праць Украгнськог вшськово-медичног академй'. — 2014. — Вип. 42, Т. 2. — С. 187-194.
17. Теоретичне обТрунтування i практика застосування бак-терш роду Bacillus для конструювання нових пробттитв: Автореф. дис... д-ра бол. наук: 03.00.07/1.Б. Сорокулова;НАН Украгни. 1н-т мжробтлогйi вiрусологiг iм. Д.К. Заболотного. — К., 1999. — 36с.
18. Субалин: принципиально новыш поход к лечению бактериальных и вирусных инфекций / И.Б. Сорокулова, С.Л. Рыбалко, А.А Руденко [и др.]. — К, 2013. — 36 с.
19. Пробиотик субалин — принципиально новый поход к лечению бактериальных и вирусных инфекций / И.Б. Сорокулова,
C.Л. Рыбалко, A.A. Руденко [и др.]. — К.: ДИА, 2007. — 36с.
20. Соцька Я.А. Вплив комбшаци лаферобону та субалну на фагоцитарну активтсть моноцитiв у хворих на хротчний вiрусний гепатит С низького ступеня активностi / Я.А. Соцька // Укр. мед. альманах. — 2010. — Т. 13, № 6. — С. 143-146.
21. Ершова 1.Б. Особливостi кишкового мжробтценозу при вiрусних гепатитах i можливостi його корекцй'/ 1.Б. Ершова // Актуальна iнфектологiя. — 2014. — № 2 (3) — С. 97-103.
22. Лупырь А.В. Возможности применения бактериальных иммуномодуляторов при полипозном риносинусите / А.В. Лупырь // Международный медицинский журнал. — 2011. — № 1. — С. 63-68.
23. Псахис И.Б. Современные возможности и перспективы использования прбиотиков группы самоэлиминирующихся антагонистов в терапии инфекционных заболеваний/И.Б. Псахис, Т.Е. Маковская //Здоровье ребенка. — 2014. — № 4 (55). — С. 132-136.
24. Сакович В.Н., Аль-Кайяли Фади З.И. Изучение эффективности применения пробиотика Субалина в комплексном лечении больных передними увеитами / В.Н. Сакович, З.И. Аль-Кайяли Фади // Офтальмология. Восточная Европа. — 2013. — № 2 (17). — С. 137-143.
Отримано 10.09.14 ■
KramariovS.O.1, Vyhovska O.V.1, Palatna L.O.1, Yevtushenko V.V.1, Markov A.I.1, Yevtushenko O.M.2, Dziuba O.L.2
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv
2Kyiv City Children's Clinical Hospital №2, Kyiv, Ukraine
VIRAL DIARRHEA IN CHILDREN: CLINICAL MANIFESTATIONS, INNOVATIONS IN THE TREATMENT
Summary. A literature search on the study of the clinical features of viral diarrhea in children has been carried out depending on the pathogen. 1,484 children with acute enteric infections (AEI) were examined, they underwent inpatient treatment in infectious disease department of Kyiv city children's clinical hospital № 2 in 2013. It was found that among patients with AEI, 25.9 % had rotavirus infection, 56 % — AEI of uncertain aetiology, 8 % — salmonellosis, 0.1 % — shigellosis, 10 % — AEI with other origin. A literature search showed the effectiveness of the use of probiotics, containing different strains, for AEI treatment, which manifested with reduction of intoxication syndrome, diarrhea, fever by 2—3 days. It is shown that the use of probiotic Subalin, containing Bacillus subtilis strain 2335/105, is promising as etiopathogenetic therapy in the treatment of viral diarrhea in children under current conditions.
Key words: children, viral diarrhea, probiotics, Subalin, Bacillus subtilis.
