CC BY
215
Лекщя
Lecture
_Г- \ • ГJL'V y^Ul-b-rlsl-jl
Додае цшшсть д1агнозу
ЕКСПЕРТ У ЯАБОРАТОРН1Й Д1АГНОСТИЦ1
УДК:616.98:616.2-036-02(5-15) ДУДА О.К., КОЦЮБАЙЛОЛ.П.
Нацюнальна медична академя пслядипломноÏ освпи ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив
KOPOHABiPyCHi ШФЕКЦМ: ЗАГРОЗА ЛЮДСТВУ З БЛИЗЬКОГО СХОДУ СПРИЧИНЕНА MERS-CoV?
Резюме. У статт описан епiдемiчнi ситуацпщодо захворювань, зумовлених коронав'русами, патогенни-ми для людини. Наведенi клiнiчнi прояви та принципи лабораторное ^агностики коронавiрусiв. Проаналi-зовано епщемюлопчну ситуащю у свт щодо близькосх'щного ресшраторного синдрому, спричиненого МБИЗ-СоУ, яка змусила спе^алю~пв суттево пдвищити рiвень епщемюлопчноí небезпеки з боку коро-наврус'ш.
Ключовiслова: коронавiруснi iнфекцií, близькосхдний респраторний синдром (МБИЗ-СоУ), ЗЛИЗ-СоУ, дiагностика.
Мiжнародна класифкащя хвороб 10-го перегляду
B 34.2 KopoHaBipycHa шфекщя неуточнена
U 04.9 SARS
Виступаючи на 66-й сеси асамбле! Всесвггаьо! оргашзаци охорони здоров'я (ВООЗ), що проходила в Женев^ глава ВООЗ Маргарет Чен нагадала, що «новий коронавiрус MERS-CoV являе собою глобальну загрозу людству. Це тривожний дзвiнок, i ми повинш на нього вiдповiсти. Ми знаемо занадто мало про цей вiрус. Кожна нова хвороба, що поширюеться швидше, нiж нашi знання про не!, виходить з-шд контролю».
Хоча глава ВООЗ поскаржилася на брак знань про новий вiрус, вчеш ударними темпами дослiджують MERS-CoV, що викликае насампред близькосхщний ресшраторний синдром (БСРС-СоУ, MERS-CoV). Так, фахiвцi з Боннського медичного центру стверджують, що коронавiрус MERS-CoV мае родинш зв'язки з вiру-сом SARS, збудником атипово! пневмонй', i викликае захворювання з подiбною клiнiчною картиною.
Актуальшсть
Коронав1русн1 шфекцп (КВ1) — це група гострих шфекцшних хвороб, що спричинеш патогенними для людини i тварин коронавiрусами. Клiнiчно у хворого спостертаються прояви гостро! ресшратор-но! вiрусноi' iнфекцii' (ГРВ1) вщ безсимптомного пе-ребiгу до розвитку тяжкого гострого ресшраторного синдрому (ТГРС). У частини хворих можливi проя-
ви за типом гострого шфекцшного гастроентериту (до 30 %).
Крiм того, КВ1 — хвороби переважно новонародже-них i молодих сшьськогосподарських i домашнiх тварин. Вони викликаш коронавiрусами, що мають пере-важну тропнiсть до кпiтин ештелш кишкового тракту i дихальних шляхов. Основною ознакою хвороби у тварин е дiарейний синдром.
Близькосхщний респ1раторний синдром (MERS-CoV) — це гостра респiраторна вiрусна iнфекцiя, спричине-на новим бета-коронавiрусом, iдентифiкованим як MERS-CoV. Клiнiчнi прояви характеризуються висо-кою лихоманкою, ураженням як верхшх, так i нижнiх вiддiлiв дихально! системи з проявами пневмони та розвитком гострого ресшраторного дистрес-синдро-му (ГРДС). Досить часто спостертаеться загострення хрошчно! соматично! патологи. Останнi двi характеристики е основними причинами летальних наслiдкiв.
На сучасному етат людство зустрiчаеться з новими хворобами переважно вiрусноí етiологií, що характеризуються непередбачуваним виникненням i тяжким перебиом. У науковому планi часто це загоняе меди-кiв-дослiдникiв у глухий кут. Згадаемо, наприклад, хворобу, спричинену вiрусом Ебола. Виникнення таких захворювань зумовлене непрогнозованою антигенною
© Дуда О.К., Коцюбайло Л.П., 2015 © «Актуальна шфектолопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
мшливютю BipyciB, яка пов'язана 31 спонтанними зм1-нами чи яысними зм1нами !х антигенних детермшант, що виникають п1д д1ею популяцшного 1мун1тету.
Яскравим п1дтвердженням вищенаведеного стали випадки захворювань i3 летальними наслщками, зу-мовлен1 коронавiрусом близькосxiдного ресшраторно-го синдрому.
Актуальнiсть iнфекцiйниx захворювань пов'язана i3 зростанням трудовоi мiграцii, кiлькостi туристичних i бiзнесовиx подорожей, зокрема у та регiони, що ранiше були недоступними.
За перюд вересень 2012 — червень 2015 р. ВООЗ офщшно прошформована про 1289 лабораторно пщтвер-джених випадюв близькосхщного респiраторного синдрому, спричиненого MERS-CoV, у свiтi, iз яких 455 випадюв були смертельними. Летальшсть становить 35,3 %.
Найбтьший спалах MERS-CoV зафiксовано за межами Аравшського пiвострова в Швденнш Кореi'. Перше повщомлення до ВООЗ надiйшло 21 травня 2015 року. Станом на 15.06.2015 зареестровано 150 випадыв, з яких 17 заюнчилися летально (11,3 %). Медичне спо-стереження проводиться бтьше шж за 5 тис. ошб, яю перебували в контактi з особами, у яких лабораторно тдтверджено наявнють MERS-CoV.
На IX нарадi Комiтету з надзвичайних ситуацiй ВООЗ, зпдно з Мiжнародними медико-санiтарними правилами (ММСП, 2005), генеральним директором було наголошено, що БСРС-СоV зареестровано у 25 крашах свiту.
Етюлопя
Коронавiруси (CoV) — велика i рiзноманiт-на група позитивно-полярних РНК вiрусiв у родинi Coronaviridae, що також охоплюе групу Torovirus. Разом iз родинами Arteriviridae та Roniviridae вiруси Coronaviridae згрупованi в порядку Nidovirales, базую-чись на оргашзаци консервативного генома та мехашз-му рещткаци.
Назва Nidovirus (лат. nidus) походить вщ ушкально1 стратеги зчитування генетично! шформаци, включа-ючи формування родинних мРНК молекул з щентич-ними 3'-кшцями ланцюга пiд час шфекцй. Часточки коронавiрусу сягають вщ 120 до 160 нм у дiаметрi, ма-ють лiнiйний, одиничний та позитивно-полярний РНК-геном iз середньою довжиною вiд 27 до 31 т.п.н. (рис. 1).
Вiрусна РНК сполучаеться з багатьма котями нук-леокапсидного протешу (NP), щоб утворити гнучке ядро в середиш вiрусноl мембрани, яка складаеться з «шитв» (S), оболонки (E) та мембранних протеМв (М). В окремих штамiв на вiрiонi присутнш додатко-вий структурний протеш — гемаглютинш естерази (HE). Високоглiкозованi S-протеши мають виршаль-не значення для коронавiрусiв, щоб встановити та шд-тримати цикл шфекци при взаемоди зi специфiчним клiтинним проникненням молекул для злиття вiрусу з клгганними мембранами (рис. 2).
Ще у 30-х роках XX столптя стало вщомо про першу iзоляцiю коронавiрусу — вiрус пташиного бронхпу.
Вiдтодi було виявлено багато KopoHaBipyciB у широкому дiапазонi носй'в, включаючи ссавцiв i nTaxiB. Ко-ронавiруси передаються респiраторно аерозольним i фекально-оральним шляхом. У першу чергу уражають слизову оболонку респiраторного i кишкового трактiв. Зараження певними коронавiрусами спричиняе прояви неврологiчних, печшкових, ниркових i системних порушень.
Коронавiруси людини (HCoV) спочатку асоцшвали з помiрними, локальними iнфекцiями верхнiх дихаль-них шляхiв (ВДШ), як прояви ГРВ1/ГРЗ. З 2003 року вiдновився науковий iнтерес до коронавiрусiв. Було
Рисунок 1. Схема будови коронав1русу
Рисунок 2. Вигляд коронав'русу при електроннй м'кроскопн
Таблиця 1. Таксоном1чне положення коронав1рус1в людини
Родина Рщ Пiдрiд Bipyc OCHOBHi симптоми
0) > о -C KopoHaBipyc людини NL63 (HCoV NL63) Ураження ВДШ та шлунко-во-кишкового тракту (ШКТ)
те ,с ,С Ü те ö KopoHaBipyc людини 229Е (HCoV 229E) Ураження ВДШ та ШКТ
А KopoHaBipyc людини HKU1 (HCoV HKU1) Ураження дихальних шляхiв
с S ß-CoV Бета-KopoHaBipyc 1 (BetaCoVI — betacoronavirus)
<s В ТГРС-асоцшований KopoHaBipyc (SARS-CoV) Летальна пневмонiя
С БСРС-acoцiйoвaний KopoHaBipyc (MERS-CoV) Летальна пневмонiя
Torovirinae Torovirus TopoBipyc людини (HToV) Ураження ВДШ та ШКТ
доведено, що етюлопчним агентом тяжкого гострого рестраторного синдрому (SARS), що викликав етде-мш по всьому свiту, е коронавiрус людини. Зараження коронавiрусом ТГРС призводило до пошкодження ни-жнiх дихальних шляхiв, а результатом стали висока за-хворюванiсть i смертнiсть протягом короткого перюду часу. Було виявлено численш новi коронавiруси, у тому числ! два види, якими може шфшуватися людина, — HCoV-NL63 та HCoV-HKU1.
У квiтнi 2013 року було щентифтэвано та доведено, що збудником БСРС е абсолютно новий штам коро-навiрусу, мутацiя якого вщбулася вiд тваринних коро-навiрусiв.
КВ розподiленi на III антигенш групи:
— I група — людський коронавiрус 229Е та вiруси, що уражують свиней, собак, котав;
— II група — людський вiрус ОС-43 та вiруси мишей, крис, велико! рогато! худоби, шдитв;
— III група — кишковi коронавiруси людини i в!ру-си кур та iндикiв.
Некласифшоваш ранiше — кишковi КВ людини (HECoV), збудники ТГРС (SARS) i БСРС (MERS-CoV).
Основними клiтинами-мiшенями для коронав!ру-сiв е епiтелiальнi клггини та макрофаги, як! мають на сво!й поверхнi рецептори, що взаемодшть з поверхне-вим S-бiлком в!русу.
Ешдемюлопя
Коронавiрусна iнфекцiя поширена на вшх континентах та рееструеться протягом цшого року. Найви-щ! показники захворюваностi — зима та рання весна, коли ешдемюлопчна значимють KBI коливаеться в межах в!д 15 до 33,7 %.
Шляхи передач! KBI: повггряно-крапельний, фе-кально-оральний i контактний. Джерело шфекци — хвор! з кшшчно вираженими чи стертими формами захворювання. Як правило, коронав!руси — лщери серед шших в!рушв в етюлоги внутршньолшарняних шфекцш.
У листопад! 2002 р. у провшци Гуандун (КНР) впер-ше зафшсований ТГРС, асоцшований !з коронав!ру-сом (SARS-CoV). До серпня 2003 р. ВООЗ повщоми-ла про 8422 випадки в 30 державах свггу з 916 (10,9 %) смертельними наслщками. До 60 % в!д ушх летальних
випадыв припадае на медичних пращвниыв. Найбть-шу кшьысть хворих було зареестровано в Кита!, Сшга-пур!, Канадь
Природним резервуаром (SARS-CoV) е кажани (Chiroptera: Microchiroptera). Вщ кажашв у природ! заражаються в!веров! (Viverridae), яких жител! Швден-но-Схщно! Ази доглядають як домашшх тварин i часто використовують в !жу. Найбтьш в!ропдний шлях про-никнення SARS-CoV у популяцш людини: кажани ^ др!бш дик! ссавщ (пмалайсьт, енотопод!бш собаки, б!рманськ! борсуки) ^ м'ясо неяысно! терм!чно! об-робки в ресторанах ^ людина.
З вересня 2012 р. ВООЗ проводить регулярний мониторинг випадыв БСРС вщповщно до ММСП. У травш 2013 р. на спещальному зашданш групи ек-спертав М!жнародного комггету з таксоном!! в!рушв збудник БСРС отримав свою сучасну назву — Middle East respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) — ко-ронав!рус близькосхщного рестраторного синдрому (БСРС-КоВ) i мюце в таксоном!чнш систем! царства Virae (табл. 1).
Природним резервуаром цього коронав!русу, як показали результати молекулярно-генетичного вивчення, е кажани. Дослщження, проведен! в бврош, Африщ та Ази, у тому числ! на Близькому Сход!, показали, що ко-ронав!рус з под!бною РНК-послщовнютю часто зустрь чаеться в зразках калу кажашв i що деяы з цих посль довностей тюно пов'язаш з послщовнютю MERS-CoV [3, 4]. Кажани можуть бути резервуаром MERS-CoV, але малоймов!рно, що вони е безпосередшм джерелом для бтьшосп випадыв захворювання людини, адже людський контакт з кажанами е рщыстю [20].
Можливi джерела i шляхи передача Цтком !мов!р-но, що верблюди (дромадери) — основний господар MERS-CoV серед тварин. Переконливий доказ передач! MERS-CoV вщ верблюда до людини дослщжений у Сауд!всьый Арави. У процеш повного секвенування генома виявлено, що в!руси, видтеш вщ людини та !! верблюда, були щентичними [21]. Результати проведе-них дослщжень показують, що MERS-CoV може пе-редаватися вщ верблюда до верблюда, а також вщ них людиш при тюному контакт!.
Наявнють тематичних кластер!в, етдемюлопчно тдтверджених, передбачае, що вщбуваеться передача в!русу вщ людини до людини при тюних контактах,
особливо при наданш медично! допомоги таким хво-рим [12, 14, 19].
Передача вiрусу реал1зуеться повпряно-крапель-ним i контактним шляхами [26].
Географiчний розподш. З китня 2012 року зафiксовано понад 1289 лабораторно пщтверджених випадюв шфку-вання людей МЕЯ8-СоУ на Близькому Сход!, що сталися в низцi кра!н Аравiйського пiвострова, у тому числ1 Йор-дани, Кувейтi, Лiванi, Омаш, Катарi, Саудiвськiй Арави, Об'еднаних Арабських Емiратах та бмеш Бiльшiсть ви-падк1в — у Саудiвськiй Арави, у тому числi деяких тема-тичних кластерiв [8, 9]. Обмежене число випадюв було також зареестровано в Австри, Алжирi, Кита!, бгипп, Франци, Шмеччиш, Греци, 1ран1, Ггали, Малайзи, Н1дер-ландах, на Фшпшнах, у Швденнш Коре!, Та!ланд1, Тушш, Туреччиш, Великобритании, Сполучених Штатах Америки. В европейських та аз1атських кранах, а також в Алжир!, бгипл, Тушш та США ознаки хвороби розвинулися шсля повернення з Аравшського п1вострова.
Спалах у Швденнш Коре! (травень — червень 2015 р.) тдтверджуе передачу в1русу в1д людини до лю-дини [5, 7, 12, 14, 23], заф1ксован1 вторинш 1 третинш випадки передач! [17, 18]. Вторинш випадки, як правило, б1льш м'яю за первинш, нав1ть заф1ксован1 без-симптомш вторинш випадки [15, 25]. Б1льше половини вс1х лабораторно пщтверджених вторинних випадюв були пов'язаш 1з закладами охорони здоров'я [27].
Найбтьш легко в1рус виявляеться з нижшх дихаль-них шлях1в у зразках харкотиння або бронхоальвеоляр-ного лаважу (БАЛ) пащенпв. Вид1лятися в1рус може бтьше як два тижш [19].
У юнш червня 2013 року проведене досл1дження, що ощнювало заразшсть та еп1дем1чний потеншал МЕЯ8-СоУ на основ1 55 лабораторно п1дтверджених випадюв. Число в!дтворення — Я0; визначаеться як середне число шфекцш, що виникнуть в!д одного зара-женого пащента в повн1стю сприйнятливш популяци. За ощнками, Я0 становить в!д 0,60 до 0,69 [28, 29]. Ви-сновок: при Я0 < 1 припускаеться, що МЕЯ8-СоУ на момент досл1дження не мае потенщалу пандеми. 1нш1 в1дзначають, що Я0 може бути вищий за в1дсутност1 за-ход1в шфекцшного контролю [6].
Основы клЫчш симптоми
1нкубац1йний перюд КВ1 з ураженням ВДШ становить у середньому 2—3 доби. Початок захворювання го-стрий, 1з пом1рно вираженим синдромом штоксикаци, з ознаками ураження верхшх в1дд1л1в ресшраторного тракту. Найчаст1шим симптомом е рингг 1з значними серозними видтеннями. 1нод1 хвор1 скаржаться на слабюсть, м1алги, першшня в горл1, сухий кашель.
При об'ективному огляд1 спостер1гаються помпта гшерем1я та набряк слизово! носоглотки. У бтьшосп пащенпв температура т1ла нормальна або субфебриль-на. Тривал1сть хвороби становить 5—7 д1б. У 9—24 % випадюв спостер1гаються лихоманка, виражена 1н-токсикащя, сухий кашель 1з незначною к1льк1стю харкотиння. При аускультаци — над легенями дихання жорстке з сухими хрипами.
У 3—8 % випадюв КВ1 переб1гае з ураженням нижшх дихальних шлях1в 1з розвитком пневмони, що мае тяжкий переб1г, особливо у д1тей раннього в1ку та людей 1з тяжкою супутньою патолопею.
Тяжкий гострий ресшраторний синдром. 1нкубац1й-ний перюд тривае в1д 2 до 10 д1б, у середньому 7 д1б. Початок гострий, з ознобом (97 %), лихоманкою 38— 39 °С (100 %).
На початку хвороби переважають таю симптоми 1н-токсикаци:
— ришт (23 %);
— бол1 в горл1 (23 %);
— сухий кашель (39 %);
— б1ль у м'язах (81 %);
— слабюсть (100%);
— головокружения (61 %);
— головний б1ль (84 %).
Через 3—7 д1б розвиваеться респ1раторна фаза з вира-женими ознаками ураження нижн1х дихальних шлях1в: посилюеться кашель, з'являеться задишка з в1дчуттям нестач1 пов1тря. При об'ективному обстеженш пащен-та в задньонижшх в1дд1лах грудно! кл1тки в1дм1чаеться притуплення перкуторного тону. При аускультаци — над легенями дихання ослаблене з вологими др1бно-пухирцевими хрипами. Тах1кард1я. Наростають ознаки гшокси та гшоксеми. На рентгенограм1 в легенях в!д-м1чаються мультифокальш шфтьтрати з тенденщею до злиття, особливо в периферичних вщдтах. За даними р1зних автор1в, до 30 % випадк1в зустр1чаються симптоми ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, д1арея).
При прогресуванш хвороби у 10—20 % випадках на 5-ту — 7-му добу в1дм1чаеться розвиток гострого ресшраторного дистрес-синдрому. При лабораторному обстежеш у гемограм1 в1дм1чаються л1мфопен1я, лейко-пен1я (2,6 • 109/л), тромбоцитопен1я (50—150 • 109/л). На рентгенограм1 одно- та двоб1чн1 щтьш шфтьтрати за типом «сниово! бур1».
У 80—90 % випадюв хвороба заюнчуеться одужан-ням. Летальшсть становить в1д 4 до 19,7 % випадюв, а в груш хворих, як! перебувають на штучнш вентиляци легень, — 57,7 %.
Супутш захворювання та похилий в1к п1двищують ризик тяжкого переб1гу з несприятливими насл1дками.
Близькосхiдний ресшраторний синдром. 1нкубацш-ний перюд МЕЯ8-СоУ у середньому становив 5,2 дня (95% дов1рчий штервал 1,9—14,7 дня) [13]. В одному випадку вторинно! передач!, що в1дбулася в пащента у Франци, ощнюеться в 9—12 дшв [14].
Серед 47 хворих 1з МЕКЗ-СоУ-шфекщею у Са-уд1вськ1й Арави спостер1гали таю кшшчш прояви [32]:
— патолопчш змши на рентгенограм1 (100 %);
— б1ль у живот1 (17 %);
— блювота (21 %);
— д1арея (26 %);
— м1алги (32 %);
— кровохаркання (17 %);
— задишка (72 %);
— кашель (83 %);
— лихоманка з ознобом (87 %);
— лихоманка > 38 °С (98 %).
Ь цих 47 пащенпв 42 (89 %) був потрГбний штен-сивний догляд та 34 (72 %) — мехашчна вентилящя [32].
Легы та безсимптомш форми не потребували го-стталГзаци [30, 32]. 6 дан!, що в одного пащента роз-винувся сухий кашель на 10-й день хвороби з подаль-шим розвитком задухи i ггпокси на 11-й день хвороби, до цього вш мав тгльки неспецифГчт симптоми (незду-жання, мГалги, субфебрильна лихоманка) [17].
!снуе тгльки один опублГкований опис MERS-CoV-шфекци у дггей. З 11 дггей 9 мали безсимптомний перебит Щ дан! виявлеш пгд час розслгдування контакпв лигах пащенпв. Два клшГчно явних випадки були у дггей Гз супутшми хворобами (ыстозний фГброз i синдром Дауна) [33].
Серед 47 обстежених Гз MERS-CoV-шфекщею в СаудГвськгй Арави лабораторш вгдхилення включали в себе такГ показники [32]:
— лейкопешя — 14 %;
— лГмфопешя — 34 %;
— лГмфоцитоз — 11 %;
— тромбоцитопешя — 36 %;
— пгдвищення аспартатамГнотрансферази — 15 %;
— пгдвищення аланшамшотрансферази — 11 %;
— пгдвищення лактатдегГдрогенази — 49 %.
У деяких пацГентГв вГдмГчалася прогресуюча нирко-ва недостатнГсть Гз зростанням азоту сечовини в кро-вГ та креатиншу [2, 11, 14, 24]. Про розвиток у хворих ДВС i гемолГзу повГдомляли ряд авторГв [12, 31].
Дiагностика
ВООЗ розробила та запропонувала анкету, що буде використовуватися для початкового розслгду-вання випадыв MERS-CoV. При встановленш дГагнозу особливо актуальнГ лабораторнГ методи до-слГдження. Зразки бГологГчних рГдин Гз нижшх дихальних шляхГв повинш бути прГоритетом для збору та дослгдження в режимГ реального часу зворотно! транскриптази з подальшою полiмеразною ланцюговою реакцieю (РЗТ-ПЛР).
РЗТ-ПЛР-тестування нижшх дихальних зразыв бГльш чутливе для виявлення коронавГрусу близько-схгдного рестраторного синдрому, нгж тестування зразкГв верхшх дихальних шляхГв [30, 34, 35].
Враховуючи потенцГйну серйознГсть MERS-CoV-шфекцш, ризик передач! вГд людини до людини та об-маль даних щодо чутливостГ кожного дГагностичного тесту, необхгдно збирати кглька екземплярГв зразыв Гз рГзних мГсць i в рГзний час, щоб збГльшити ймовГршсть виявлення MERS-CoV [34]. В гдеалГ — з нижнГх i верхшх дихальних шляхГв, а також дослгджувати зразки сироватки.
ПрГоритет належить респГраторним зразкам Гз нижнГх вгддшв дихально! системи. Зразок сироватки повинен бути отриманий для серолопчного тестування [35].
Центр США з контролю i профглактики шфекцш-них захворювань (CDC) та ВООЗ рекомендують такий дiагностичний пiдхiд, що був адаптований [34, 35]:
- зразки нижшх дихальних шляхов — мокротиння, астрат ендотрахеальний або бронхоальвеолярного ла-важу слiд отримати для тестування РЗТ-ПЛР вгд усiх пацieнтiв i3 тяжким перебiгом хвороби;
- зразки верхшх дихальних шляхГв повинш бути отриман для тестування РЗТ-ПЛР та об'еднаш (носоглотки i ротоглотки) в одному контейнерГ для збору або у 2—3 мл асшрату з носоглотки. Отримання зразыв особливо важливе, якщо пацГент не мае симптомГв захворювання нижнГх дихальних шляхГв або якщо колек-Шя зразкГв нижнГх дихальних шляхГв неможлива.
Полiмеразна ланцюгова реакцiя i секвенування. ДанГ з вгдгбраних випадкгв на сьогодш показують, що зразки з нижн1х дихальних шляхГв (харкотиння, астрат трахег, БАЛ) е бгльш чутливими для виявлення MERS-CoV за до-помогою РЗТ-ПЛР-тестування, н1ж тГ, що зГбран з верхн1х дихальних шляхГв (у поеднанш Гз зразками носоглотки i ротоглотки, асшрату носоглотки) [12, 14, 31, 34, 36].
Серолопчш методи — розроблеш для виявлення ан-титгл до MERS-CoV, у тому числГ реакцй' Гмунофлюо-ресценцгг' та бГлок-мГкрочГпГв [37, 39, 40]. CDC розробила двохетапний пгдхгд за допомогою використання Гмуноферментного аналГзу (ELISA) для скринГнгу у поеднанш з непрямим тестом Гмунофлюоресценцй' або тесту мГкронейтралГзацгг' для пГдтвердження [35]. Будь-який позитивний серологГчний аналГз на одному тестГ повинен бути пгдтверджений Гз використанням аналГзу нейтралГзащг. 6 обмеженГ данГ щодо чутливостГ i спе-цифГчностГ тестГв на антитгла до MERS-CoV.
За даними ВООЗ, за вгдсутностГ тестування з використанням РЗТ-ПЛР випадки з позитивним сероло-пчним тестом вважаються ймовГрним випадком у су-купност з Гншими елементами, що мютять визначення можливого випадку [30, 32]:
- пгдтверджений випадок — людина з лаборатор-ним пгдтвердженням шфекцгг' MERS-CoV незалежно вГд клГнГчних ознак i симптомГв;
- можливий випадок — визначаеться за такими критерГями:
- гостре респГраторне захворювання з клшГчними, радГографГчними або гГстологГчними доказами захворювання пареними легенГв (пневмошя, гострий ре-спГраторний дистрес-синдром);
- прямий епгдемюлопчний зв'язок Гз пгдтвердже-ним випадком MERS-CoV;
- тестування на MERS-CoV недоступне або нега-тивне на одному зразку чи недоведене.
Також:
- гостре респГраторне захворювання з клшГчними, радГографГчними або гГстологГчними доказами захворювання пареними легенГв (пневмошя, гострий ре-страторнийого дистрес-синдром);
- особа проживае або перебувала на Близькому СходГ чи в крагнах, де рееструвалися випадки MERS-CoV серед тварин i людей;
- тестування на MERS-CoV непереконливе;
Або:
- госщ гарячковi хвороби дихально1 системи будь-якого ступеня тяжкостц
- прямий епщемюлопчний зв'язок iз питвердже-ним випадком MERS-CoV;
- тестування на MERS-CoV непереконливе.
За критерiями ВООЗ, для лабораторного пдтвер-дження MERS-CoV необхщно виявити геном вiрусу (РНК) або серолопчними методами у хворих, яю перенесли ГРВ1 з наростанням ти^в iмуноглобулiнiв G не менше нiж в 4 рази в динамщ (14 днiв один в!д одного), або з використанням щонайменше одного скринiнгу (iмуноферментний аналiз, iмунофлюоресценцiя) та аналiзу нейтралiзацil.
Акування
Противiруснi препарати не рекомендуються для л^вання близькосxiдного респiраторного синдрому. ВООЗ випустила рекомендаций з управлiння тяжкими рестраторними iнфекцiями, що можуть бути викли-канi MERS-CoV [41].
У культурi клiтин i в експериментах на тваринах комбшована терапiя iнтерфероном альфа-2Ь та ри-бавiрином — це перспектива [42, 43]. У дослщженнях, де MERS-CoV був вирощений у двох рiзниx клiтинниx культурах, висок! концентраций iнтерферону альфа-2Ь та рибавiрину необxiднi для iнгiбування рещткаци вiру-су [42]. Тим не менше при використанш в бiльш низь-ких концентрацiяx iнтерферону альфа-2Ь i рибавiрину вiдмiчаеться помiрне зниження вiрусноl реплшаци. Тяжко iнтерпретувати результати ретроспективних до-слiджень, необxiдна подальша оцшка дано1 комбшаци препаратiв у рандомiзованиx плацебо-контрольованих випробуваннях, перш нiж будуть сформульованi рекомендаций з лшування.
Глюкокортикостеро1ди були введенi спорадично MERS-шфтэваним пацiентам без будь-яких чiткиx критерив для використання та без чгтких висновкiв щодо i'x корисного впливу [24, 44]. Данi препарати були запропоноваш для широкого використання в пащен-тiв iз тяжким гострим рестраторним синдромом, але в оглядi цього досвiду вiдзначена загальна шкода, а не користь [45]. 1х використання не рекомендуеться при MERS-CoV-шфекщях.
Iншi експериментальш методи лiкування, таю як використання моноклональних антитiл, шпбгтори вiрусноl протеази, що нацiленi на S-бток MERS-CoV, що розглядаються [46, 47].
npo0iAaKmKa
ВООЗ та центри США CDC опублкували рекомендаций щодо запобiгання MERS-CoV-iнфекцil i контролю li в медичних установах [48]. Пдвищений рь вень заxодiв iнфекцiйного контролю рекомендуеться при доглядi за пацiентами з передбачуваною або тд-твердженою MERS-CoV-iнфекцiею. ВООЗ стверджуе, що стандартнi запобiжнi заходи щодо профтактики крапельних iнфекцiй можна використовувати при до-глядi за пащентами з гострими iнфекцiями дихальних
шляxiв [37]. Засоби захисту очей повинш бути доданi при доглядi за передбачуваними або пiдтвердженими випадками MERS-CoV-шфекци. Бар'ернi запобiжнi заходи повинш бути використаш при виконаннi медичних процедур.
ТИмчасовий догляд на дому та iзоляцiя. CDC ре-комендуе: хворий, який на даний час оцшюеться як можливий носш MERS-CoV-шфекци i не вимагае го-спiталiзацil, може перебувати в iзоляцil у своему будин-ку [39].
ВООЗ рекомендуе людям з високим ризиком тяжких захворювань, таких як iмунодефiцитнi стани, цукровий дiабет, xронiчнi хвороби легень, рашше вi-домi ознаки нирково1 недостатностi, з обережнiстю вщвщувати ферми, сара1, ринки, де присутш верблюди [49]. Цi заходи включають в себе: уникнення контакту з верблюдами, гшену рук, не слщ пити сире верблюже молоко, не споживати сире та погано термiчно оброб-лене м'ясо.
РекомендацГ1" для мандрiвникiв. ВООЗ рекомендуе крашам за межами постраждалих районiв пiдтри-мувати високий рiвень пильностi, особливо кра1нам iз великою ктькютю туристiв або гастарбайтерiв, яю повертаються з кра1н Близького Сходу [37]. Miнiстер-ство охорони здоров'я Саудiвськоl АравГх' рекомендуе у 2015 рош таким особам вiдкласти по1здки в Mекку, Саудiвську Аравiю для хаджу. Найбшьш вразливими групами населення вщносно можливостi заxворiти та небажаних ускладнень е такi:
— лиш особи (вiком > 65 роив);
— особи з хрошчними захворюваннями (серцево-судинно1 системи, нирок, дихальних шляxiв, нервово1 системи, цукровим дiабетом та iн.);
— особи з iмунодефiцитом (вродженим чи набутим);
— пащенти iз злоякiсними пухлинами;
— пащенти з термшальною стадiею захворювання;
— ваптш ж^нки;
— дгти вiком < 5 рок^в.
CDC рекомендуе, щоб уа мандрiвники, яю по-дорожують до кра1н поблизу Аравшського пiвостро-ва, часто мили руки й уникали контакту з особами, яю xворi [39]. Якщо у мандрiвникiв з'явилася лихоманка з кашлем або задишкою шд час по1здки чи протягом 14 дшв з моменту повернення у свою крашу, вони повинш звернутися по медичну допо-могу, попередньо зателефонувавши лшарю для подготовки iзоляцil.
Список Aiтерaтyри
1. Pro.Med Mail: Novel coronavirus — Saudi Arabia: human isolate; Archive Number: 20120920.1302733. — http://www. promedmail.org/direct.php ?id=20120920.1302733 (Accessed on April 22, 2013).
2. Zaki A.M., van Boheemen S., Bestebroer T.M. et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia // N. Engl. J. Med. 2012; 367:1814.
3. Annan A., Baldwin H.J., Corman V.M. et al. Human be-tacoronavirus 2c EMC/2012-related viruses in bats, Ghana and Europe // Emerg. Infect. Dis. 2013; 19: 456.
4. Memish Z.A, Mishra N, Olival K.J. et al. Middle East respiratory syndrome Coronavirus in bats, Saudi Arabia // Emerg. Infect. Dis. 2013; 19:1819.
5. Drosten C, Muth D, Corman V.M. et al. An observational, laboratory-based study of outbreaks of middle East respiratory syndrome Coronavirus in Jeddah and Riyadh, kingdom of Saudi Arabia, 2014// Clin. Infect. Dis. 2015; 60:369.
6. Cauchemez S., Fraser C, Van Kerkhove M.D. et al. Middle East respiratory syndrome Coronavirus: quantification of the extent of the epidemic, surveillance biases, and transmissibility // Lancet Infect. Dis 2014; 14: 50.
7. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): Summary of current situation, literature update and risk assessment-as of 5 February 2015. — http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-5-february-2015.pdf?ua=1 (Accessed on March 04, 2015).
8. Rha B, Rudd J., Feikin D. et al. Update on the epidemiology of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection, and guidance for the public, clinicians, and public health authorities — January 2015// MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2015; 64: 61.
9. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) — Republic of Korea. — http:// www.who.int/csr/don/16-june-2015-mers-korea/en/ (Accessed on June 17, 2015).
10. Corman V.M., Eckerle I., Bleicker T. et al. Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction //Euro Surveill. 2012; 17.
11. Memish Z.A., Zumla A.I., Al-Hakeem R.F. et al. Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections // N. Engl. J. Med. 2013; 368: 2487.
12. World Health Organization. Global alert and response. Novel coronavirus summary and literature update — as of 17 May 2013. — http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/ update_20130517/en/index.html# (Accessed on May 17, 2013).
13. Assiri A. McGeer A., Perl T.M. et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus // N. Engl. J. Med. 2013; 369: 407.
14. Guery B., Poissy J., el Mansouf L. et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East Respiratory Syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission // Lancet. 2013; 381: 2265.
15. World Health Organization. WHO risk assessment. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). — http:// www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS_CoV_ RA_20140424.pdf?ua=1 (Accessed on April 24, 2014).
16. Kapoor M., Pringle K., Kumar A. et al. Clinical and laboratory findings of the first imported case of Middle East respiratory syndrome coronavirus to the United States// Clin. Infect. Dis. 2014; 59: 1511.
17. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) — Republic of Korea. — http:// www.who.int/csr/don/24-may-2015-mers-korea/en/ (Accessed on May 26, 2015).
18. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS) in the Republic of Korea — situation assessment. — http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infec-tions/situation-assessment/update-15-06-2015/en/ (Accessed on June 16, 2015).
19. Gulland A. Two cases of novel coronavirus are confirmed in France // BMJ. 2013; 346: f3114.
20. The Lancet Infectious Diseases. Need for global cooperation in control of MERS-CoV// Lancet Infect. Dis. 2013; 13: 639.
21. Azhar E.I., El-Kafrawy S.A., Farraj S.A. et al. Evidence for camel-to-human transmission of MERS coronavirus // N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2499.
22. Abroug F., Slim A., Ouanes-Besbes L. et al. Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections, Tunisia, 2013// Emerg. Infect. Dis. 2014; 20:1527.
23. Hui D.S., Perlman S., Zumla A. Spread of MERS to South Korea and China // Lancet Respir. Med. 2015.
24. Arabi Y.M., Arifi A.A., Balkhy H.H. et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection // Ann. Intern. Med. 2014; 160: 389.
25. Drosten C., Meyer B., Muller M.A. et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts // N. Engl. J. Med. 2014; 371: 828.
26. Centers for Disease Control and Prevention. Health Alert Network. Notice to health care providers: updated Guidelines for Evaluation of Severe Respiratory Illness Associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). — http:// emergency.cdc.gov/HAN/han00348.asp (Accessed on June 13, 2013).
27. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) summary and literature update — as of 20 January 2014. — http://www.who.int/csr/disease/ coronavirus_infections/MERS_CoV_Update_20_Jan_2014.pdf (Accessed on January 29, 2014).
28. Breban R., Riou J., Fontanet A. Interhuman transmissibi-lity of Middle East respiratory syndrome coronavirus: estimation of pandemic risk // Lancet. 2013; 382: 694.
29. Bauch C.T., Oraby T. Assessing the pandemic potential of MERS-CoV//Lancet. 2013; 382: 662.
30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Severe respiratory illness associated with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)-worldwide, 2012—2013 // MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2013; 62: 480.
31. Drosten C., Seilmaier M., Corman V.M. et al. Clinical features and virological analysis of a case of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection // Lancet Infect. Dis. 2013; 13: 745.
32. Assiri A., Al-Tawfiq J.A., Al-Rabeeah A.A. et al. Epide-miological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study // Lancet Infect. Dis. 2013; 13: 752.
33. Memish Z.A., Zumla A.I., Assiri A. Middle East respiratory syndrome coronavirus infections in health care workers // N. Engl. J. Med. 2013; 369: 884.
34. Memish Z.A., Al-Tawfiq J.A., Assiri A. et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus disease in children//Pediatr. Infect. Dis. J. 2014; 33: 904.
35. World Health Organization. Interim surveillance recommendations for human infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus. — http://www.who.int/csr/disease/coro-navirusinfections/InterimRevisedSurveillanceRecommenda-tions_nCoVinfection_14July2014.pdf?ua=1 (Accessed on March 23, 2015).
36. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens from patients under investigation (PUIs) for Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) — Version 2.1. — http://www. cdc.gov/coronavirus/mers/guidelines-clinical-specimens.html (Accessed on June 17, 2015).
37. Memish Z.A., Al-Tawflq J.A., Makhdoom H.Q et al. Respiratory tract samples, viral load, and genome fraction yield in patients with Middle East respiratory syndrome// J. Infect. Dis. 2014; 210:1590.
38. Corman V.M., Muller M.A., Costabel U. et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections // Euro Surveill. 2012; 17.
39. US Food and Drug Administration. Letter of authorization: CDC novel coronavirus 2012 real-time RT-PCR assay. — http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/EmergencySituations/ ucm355529.htm (Accessedon June 13, 2013).
40. Chan K.H., Chan J.F., Tse H. et al. Cross-reactive antibodies in convalescent SARS patients' sera against the emerging novel human coronavirus EMC (2012) by both immunofluorescent and neutralizing antibody tests// J. Infect. 2013; 67:130.
41. Reusken C., Mou H., Godeke G.J et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray // Euro Surveill. 2013; 18: 20441.
42. World Health Organization. Interim guidance document. Clinical managementofsevere acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. — http:// www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/InterimGuid-ance_ClinicalManagement_NovelCoronavirus_11Feb13.pdf (Accessed on April 09, 2013).
43. Falz,arano D., de Wit E, Martellaro C. et al. Inhibition of novelp coronavirus replication by a combination of interferon-<x2b and ribavirin // Sci. Rep. 2013; 3:1686.
44. Falz,arano D., de Wit E., Rasmussen A.L. et al. Treatment with interferon-a2b and ribavirin improves outcome in MERS-CoV-infected rhesus macaques // Nat. Med. 2013; 19:1313.
45. Al-Tawfiq J.A., Momattin H., Dib J., Memish Z.A. Ribavi-rin and interferon therapy in patients infected with the Middle East respiratory syndrome coronavirus: an observational study // Int. J. Infect. Dis. 2014; 20: 42.
46. Stockman L.J., Bellamy R., Garner P. SARS: systematic review of treatment effects//PLoS Med. 2006; 3: e343.
47. Guery B., van der Werf S. Coronavirus: need for a therapeutic approach // Lancet Infect. Dis. 2013; 13: 726.
48. Zhao J., Perera R.A., Kayali G. et al. Passive immunotherapy with dromedary immune serum in an experimental animal model for middle East respiratory syndrome coronavirus infection // J. Virol. 2015; 89: 6117.
49. Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for hospitalized patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) — http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/infection-prevention-control.html.
50. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) — 13 June 2014. Update on MERS-CoV transmission from animals to humans, and interim recommendations for at-risk groups. — http://www.who.int/csr/ disease/coronavirus_infections/MERS_CoV_RA_20140613. pdf?ua=1 (Accessed on June 17, 2014).
OmpuMaHO 27.08.15 M
Дуда О.К., Коцюбайло Л.П.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
КОРОНАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: УГРОЗА ЧЕЛОВЕЧЕСТВУ С БЛИЖНЕГО ВОСТОКА ВЫЗВАНА MERS-CoV?
Резюме. В статье описаны эпидемические ситуации по заболеваниям, обусловленным коронавирусами, патогенными для человека. Представлены клинические проявления и принципы лабораторной диагностики коронавирусов. Проанализирована эпидемиологическая ситуация в мире по ближневосточному респираторному синдрому, вызванному MERS-CoV, которая заставила специалистов существенно повысить уровень эпидемиологической опасности со стороны коронавирусов.
Ключевые слова: коронавирусные инфекции, ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV), SARS-CoV, диагностика.
Duda O.K., Kotsiubailo L.P.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
CORONAVIRUS INFECTIONS: A THREAT TO HUMANITY FROM THE MIDDLE EAST CAUSED BY MERS-CoV?
Summary. This article describes epidemic situation in terms of diseases caused by coronaviruses, pathogenic for humans. Clinical features and principles of laboratory diagnostics of coronaviruses are presented. Epidemiological situation in the world in terms of Middle East respiratory syndrome caused by MERS-CoV, which forced the professionals to significantly increase the levels of epidemiological risk of coronaviruses, is analyzed.
Key words: coronavirus infections, Middle East respiratory syndrome (MERS-CoV), SARS-CoV, diagnosis.
