CC BY
30
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.24-002-053.21.5-08 DOI: 10.22141/2224-0586.16.2.2020.203138
Нконов В.В.1, Лизогуб K.1.1, Лизогуб М.В.2
1 Харквська медична академ1я пюлядипломно! освти МОЗ Украни, м. Харк1в, Укра'на
2 ДУ «1нститутпатологИхребта та суглоб!в 1м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'ни», м. Харк1в, Укра1на
1нфузмна терашя при пневмонп: що нового?
Резюме. У зв'язку 31 збльшенням захворюваност1 на пневмошю, И тяжким перебком I розвитком ускладнень, змшаною в1русно-бактер1альну етюлог1ею, а також оголошенням Всесвтньою оргашзащ-ею охорони здоров'я С0УШ-19 пандем1ею були розроблен сучасн гайдлайни щодо клтти, перебщ, л1ку-вання, застосування ресшраторно! тдтримки й реабштаци хворих на С0УШ-19. Особливютю перебку тяжких пневмонш е швидкий розвиток гострогорестраторного дистрес-синдрому на фон ¡мунодефщи-ту. Наведено дан огляду лтератури щодо лкування хворих на пневмошю: погляди на потребу в шфузш-нш терапи та и ускладнення, застосування вазопресор1в. Подан в1домост1 щодо лкування хворих ¡з синдромом ендогенног штоксикаци та чтк показання до застосування симпатом1метик1в при септичному шоку. Подан досл1дження, як показали, що застосування Реосорбыакту в комплекснШ терапп дозволяе зменшити частоту розвитку гострого рестраторного дистрес-синдрому, об'ем ¡нфузИ', необх1дний для стабшзаци гемодинамти, сприяе перемщенню р1дини з ттерстищю до кров'яного русла, сприяе виве-денню надлишку р1дини, дозволяе зменшитир1вень основних маркер1в ттоксикаци. Так властивост1 Реосорбыакту св1дчать про позитивний ефект його використання в комплекснш терапи пневмонш I при септичному шоку.
Ключовi слова: огляд; пневмошя; тфузшна тератя; септичний шок
Негосттальна пневмошя е одшею з десяти основних причин смерт в усьому свт. Приблизно 20 % пащентав iз позалшарняною пневмошею потребують госmталiзацii, iз них 25 % надходять у вщдтення ш-тенсивно! терапи, а смертшсть при цьому дорiвнюе 30—50 % [1]. Триваюча пандемiя тяжких гострих рест-раторних синдромiв коронавiрусноl шфекци 2 (8ЛЯ8-СоУ-2) привела до бтьше шж 4 692 797 випадюв захво-рювання i 195 920 смертельних випадюв у свт станом на 25 квггня 2020 року [2]. У 15 % шфтэваних дорослих розвиваеться тяжка пневмошя, що вимагае додатково! шсуфляци кисню, у 5 % хворих переби пневмони про-гресуе до критичного рiвня з розвитком riпоксемiчноl дихально! недостатносп, гострого рестраторного ди-стрес-синдрому (ГРДС) i полюрганно! недостатноста, що вимагають рестраторно! пiдтримки, часто протя-гом деюлькох тижнiв [3].
Вiдомi фундаментальна класичнi ознаки гострого запалення, яю багато столiть тому були описаш Цель-сом i Галеном: почервоншня, жар, набряк, бiль, втрата функци. Гостра пневмонiя, як запалення, мае вс його ознаки! Також добре вщомо, що реакцiя органiзму хворого на кожну з них мае шдивщуальний характер: швидкiсть розвитку запалення, штенсивнють розладiв i здатнiсть оргашзму адаптуватися залежать вiд почат-кового стану хворого.
Негативний вплив шфузшно! терапи на перебiг пневмони показаний ще в експериментi, у якому ви-користовувалася методика В. Менюна, що вiдкрила коефiцiент проникностi. Барвник, який використо-вуеться в розчиш для iнфузiй, забарвлював легеневу тканину навколо зони запалення, щентифшуючи да-лянки, де поширювалася запальна шфтьтращя У всiх тварин iз гострим запаленням легенiв пiсля рщинно!
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Жконов Вадим Володимирович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри медицини невщкладних сташв i медицини катастроф, Харшська медична академiя пiслядипломноí освiти, вул. Амосова, 58, м. Харгав, 61176, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Vadym Nikonov, MD, Professor, Head of the Department of emergency medicine and medicine of disasters, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
ресусцитаци розвивався парапневмонiчний плеврит [4]. Дослтження ангiоархiтектонiки легенiв у пащенпв iз пневмонiею продемонструвало додатковi чинники, що посилюють негативний ефект вщ масивно! шфузшно! терапи: збтьшення запально! iнфiльтрацii спочатку призвело до здавлювання бiльш податливих венозних судин, перешкоджаючи поверненню кровi з уражено! зони, зi збереженим (на початкових етапах процесу) артер1альним припливом, патолопчна трансформацiя судин створила умови «судинного отруення», що при-зводить до збтьшення припливу кровi до зони запа-лення в результатi введення необГрунтованих об'емiв шфузшно! терапи, що сприяе швидкому збiльшенню змiн у зош ураження.
Надзвичайно важливо уникати необГрунтовано! гiдратацii. Як показуе досвщ китайських клiнiк, хворi на СОУГО-19 украй рiдко при госттатзаци перебу-вають у шоковому станi (навпъ т хворi, чий стан при госштатзаци оцiнюють як украй тяжкий). Надмiрне навантаження рiдиною в пащентав iз СОУГО-19 поси-люе гшоксемш. Для зменшення легенево! ексудаци i покращання оксигенаци кiлькiсть рiдини повинна су-воро контролюватися.
Поширенють сепсису у хворих на СОУГО-19 е низь-кою (< 5 %). Припускають, що вiрус не спричиняе ви-никнення септичного шоку, проте е категорiя хворих, у яких вiн розвиваеться на фош нашарування бакте-р1ально! iнфекцii [5]. Одним iз критерив тяжкостi септичного шоку е рiвень лактату. У хворих на СОУГО-19 цей показник зазвичай е нормальним або коливаеть-ся в межах вщ незначного до помiрного пiдвищення, але тяжка бактерiальна пневмошя, що е наслiдком СОУГО-19, мае ознаки iнфекцiйного запалення, вира-жено! дихально! недостатностi, яю мають клшку септичного шоку [6]. Клшчна картина раннього перiоду септичного шоку багато в чому зумовлена вазоплепч-ним синдромом, визначальну роль у лшуванш якого вiдiграють заповнення внутршньосудинного об'ему рiдини й використання вазоконстрикторiв/iнотропiв. Однак порушення проникностi судинно! стшки, що виникае при сепсисi, призводить до зниження ефек-тивностi шфузшно! терапи, а надлишкова iнфузiя сама по собi може завдати серйозно! шкоди пацiентовi [7]. Вазопресорна тератя застосовуеться для корекци п-потензи при неефективностi iнфузiйноi' терапи — не-можливостi пiдтримки середнього артерiального тиску понад 65 мм рт.ст. тсля корекци гiповолемii (стартова iнфузiя в дозi 30 мл/кг протягом перших трьох годин септичного шоку з досягненням центрального венозного тиску (ЦВТ) > 120 мм вод.ст.) [8], це допомагае лшарю бтьш диференцшовано призначати шфузш-ну тератю, запобiгаючи таким чином надлишковш iнфузii. М. Лге1аПа й а1. обГрунтовують бiльш ранне застосування вазопресорiв — ще до заюнчення шфузшно! терапи — з метою зменшення об'ему шфузшно! терапи в першу добу септичного шоку, а також для зниження ризику розвитку полюрганно! недостатност й збтьшення виживаност [9]. Норадреналш е похт-ним допамiну, вiн мае дуже потужний вазопресорний ефект i е препаратом першо! лiнii для корекци гшо-
тензи при септичному шоку [10]. Призначення нора-дреналшу приводить до оптимiзацii судинного об'ему, виникнення помiрного iнотропного ефекту, збтьшуе кiнцевий дiастолiчний об'ем i серцевий шдекс. При цьому не втбуваеться збiльшення частоти серцевих скорочень, а отже, не зростае потреба мюкарда в кис-нi, ризик розвитку аритмш е меншим. Вiдомо, що виникнення некрозу пальщв, обумовленого застосуван-ням норадреналшу, можливе при використанш дози 1 мкг/кг/хв протягом 1 години. При використанш норадреналшу в дозi понад 2 мкг/кг/хв можуть виникати необоротнi порушення мшроциркуляци, що вимагати-ме ампутаци пальцiв. Також е вiдомостi про те, що ви-сокi дози норадреналшу можуть призводити до шеми губ i виникнення пролежнiв [11].
Основною причиною смерт хворих на СОУГО-19 е розвиток гострого рестраторного дистрес-синдрому. Функцюнальш наслiдки цього специфiчного синдрому включають прогресуюче посилення вентиляцш-но-перфузiйного дисбалансу й втрату рефлексу гшок-семiчноi' вазоконстрикци з вираженим компонентом мшросудинного тромбозу легешв, що пiдтверджуеться пiдвищенням рiвня лактатдепдрогенази й Б-димеру [12]. На шзшх стадiях ГРДС прогресування пошко-дження ендотелш при мiкросудинному тромбозi може втбуватися не тiльки локально, в легенях, можливе поширення системно! запально! реакци, що залучае мiкросудинне русло нирок, головного мозку та шших життево важливих органiв [13]. НеобГрунтоване призначення iнфузiйноi' терапи на цьому етат погiршуе перебiг даного синдрому. Перевантаження рiдиною посилюе розвиток гшоксеми в пацiентiв iз СОУГО-19. Для зменшення ексудацп в легенях i покращання оксиге-нацп киьюсть рщини слщ суворо контролювати, забезпе-чуючи при цьому адекватну перфузт тканин [14].
Рестриктивний режим шфузшно! терапи не означае и повно! вiдсутностi, метою iнфузiйноi' терапи в пащен-тiв iз СОУГО-19 е шдтримка ефективного транспорту кисню й нормоволеми. Надал^ визначаючи обсяг ш-фузи, необхiдно орiентуватися на динам^ основного процесу, рiдинний баланс, функцш нирок, поточний волемiчний статус. Важливо обмежувати об'ем шфу-зiйноi' терапи i використовувати максимально рестриктивний режим ресусцитаци. Особливе мiсце в шфузш-нiй терапи посiдае не ттьки обсяг, але i яысний склад iнфузiйних складових: так, наприклад, вагомим недо-лiком iзоосмолярних кристалощв е !х швидкий пере-розподт в iнтерстицiальний простiр, унаслiдок чого до 75—80 % введеного препарату виявляеться в штер-стици, що сприяе розвитку набрякового синдрому й дае нетривалий волемiчний ефект [15]. Частково надлишкова ртина з штерстищального простору поверта-еться в судинне русло через лiмфатичну систему, однак здатност лiмфатичного дренажу обмежеш, i надлишок iнтерстицiальноi' рiдини переходить у третш простiр з виникненням набрякового синдрому. Бтьше того, при застосуванш надмiрного об'ему фiзiологiчного розчину натрш хлориду або iнших незбалансованих кристалощв iснуе високий ризик розвитку гшерхло-ремiчного метаболiчного ацидозу. Свiжозаморожена
плазма й альбумiн мають вузький спектр показань. Ефективнють пiдтримки об'ему плазми альбумшом визначаеться динамiчним перерозподiлом його мiж внутрiшньо- i позасудинним пулами альбумшу. Уна-слiдок швидкого обмшу з позасудинним пулом (понад 50 % альбумшв знаходиться поза судинним руслом) тривалють внутршньосудинно! циркуляци становить приблизно 1,5—4 год. Отже, для створення й тдтрим-ки високого волемiчного ефекту необхтне введення великих об'емiв альбумiну у високих концентрациях. Роль цих особливостей i ризики негативних наслтыв використання альбумшу ще бiльше зростають при син-дромi капiлярного витоку, коли проникнiсть каптяра для молекули альбумiну рiзко зростае. Це призводить до прискорення й збтьшення транскапiлярного вщто-ку альбумшу й зниження його здатност шдтримувати об'ем плазми, зростання вмiсту альбумшу в штерсти-щальному просторi та збтьшення ктькосл рiдини в ньому. 1з цим пов'язаний шкщливий вплив альбумiну на функцiю легенiв у хворих, особливо при таких за-хворюваннях, як пневмонiя (подальший розвиток ГРДС), попршення тканинно! перфузи, системного й репонарного кисневого транспорту [16]. Головною метою при розробщ розчишв гiдроксiетилкрохмалю (ГЕК) був синтез речовини, здатно! значно пдвищу-вати онкотичний тиск плазми й стабшзувати гемоди-намiку. Як i у випадках застосування шших препаратiв, при введенш ГЕК можливий розвиток анафтакто'т-них реакцш, блювання, ознобу, лихоманки. Украй рт-ко в пацiентiв може розвиватися анафтактичний шок
[17]. Тож важливо ретельно пщходити до вибору яюсного складу 1нфуз1йних середовищ i ix комбшацп, щоб препарат давав позитивний волемiчний ефект при застосуванш в малих обсягах, не кумулювався в тканинах, але чинив протишокову, дезагрегантну й дезiнтоксикацiйну д1ю.
На сьогоднi iснуе низка проблем та обмежень при виборi розчишв для шфузшно! терапи при пневмони, тому актуальним i сучасним е пошук нових розчинiв або 1х комбiнацiй. Цiкавим i досить перспективним на-прямком в iнфузiйнiй терапи в пацiентiв iз пневмонiею е застосування гшеросмолярних розчинiв. Бiльшiсть гшеросмолярних розчинiв е плазмоекспандерами, тобто вони сприяють перемiщенню рiдини з шгер-стицiального сектору до внутрiшньосудинного, сти-мулюють дiурез, мають виражену гемодинамiчну дiю. J.C. Duchesne et al. виконували оцiнку рiзних страте-гш шфузшно! терапи при полiтравмi з Damage Control
[18]. У першу групу входили пашенти iз малооб'емною рiдинною ресусцитацiею за рахунок використання ri-перосмолярних розчинiв, у другш групi проводилась базова терапiя на основi збалансованих кристалощв. У результат дослiдження було визначено, що в гру-пi пацiентiв, у яких використовулись гшеросмолярш розчини, порiвняно з базовою терапiею ГРДС розви-вався в 4,0 проти 13,4 % пащентав, сепсис розвивався в 6,6 проти 15,2 % пашеипв, полюрганна дисфунк-цiя — у 2,6 проти 16,1 % пащеипв, а загальна леталь-нiсть становила 5,3 проти 15,2 % пашеипв. При цьому ктьысть випадкiв нирково'1 недостатност не вiдрiзня-лась мiж групами, тобто препарат сприяв зменшенню
^т
частоти розвитку ГРДС [18]. Вiдсутнiсть негативного впливу гшеросмолярних розчишв натрш хлориду на ниркову функцш продемонстрована й у робот T.J. Loftus et al., проте автори щдкреслюють розвиток у цих пащенпв гiпернатрiемi!, гшерхлореми i метабо-лiчного ацидозу [19]. У дослтженнях J.J. DuBose et al. виявлено, що застосування гшертошчного розчину в пашенпв iз геморагiчним шоком унаслщок травми знижуе тривалiсть перебування на штучнш вентиляци легенiв (ШВЛ) [20]. Diego Orbegozo et al. встановили, що застосування гiперосмолярних розчишв у терапи хворих на тяжкий сепсис дозволяе зменшити об'ем шфузи [21]. Таы позитивнi ефекти, як зменшення частоти легеневих ускладнень, тривалост перебування на ШВЛ, об'ему шфузи, е важливими, вагомими й перспективними при застосуванш гшеросмолярних розчишв у хворих на пневмонш, зокрема спричинену COVID-19, коли важливо дотримуватись рестриктив-ного режиму шфузи.
Отже, використання гшеросмолярних розчишв у складi комплексно! терапи е цтком обГрунтованим i перспективним, але недолiком цих розчишв е наяв-нiсть велико1 кiлькостi iонiв хлору, що може викликати гiперхлоремiчний ацидоз. Застосування в л1бераль-ному режимi р!динно! ресусцитаци незбалансованих кристалощв може привести до розвитку гшерхлоре-мiчного метаболiчного ацидозу. Уперше цей ефект був описаний 50 роыв тому. У сво!х роботах C.S. Wilcox (1986) i J.A. Kellum (2005) повiдомляють, що гшерхло-ремiя впливае на вивтьнення ейкозанощв iз нирково! тканини, що призводить до звуження судин i знижен-ня швидкост клубочково! фтьтраци. Пiдвищене ви-втьнення ейкозанощв також може пояснити результата зниження шлунково! перфузи при гшерхлореми. З робiт N.J. Wilkes (2001) i T.J. Morgan (2005) вщомо про розвиток у хворих таких симптомiв, як затримка сеч^ абдомiнальний дискомфорт, нудота й блювання. J.H. Waters i G. Martin повтомляють про розвиток коагулопати на тлi гшерхлореми пiсля шфузи простих кристалощв у хворих, яы були прооперованi з приводу аневризми аорти [22]. Метаболiчний ацидоз часто асоцшеться з поганою перфузiею органiв або поганою функцiею мюкарда [23].
Отже, включення до терапи гшеросмолярних розчишв е перспективним напрямком, але вони мають ютотний недолш — можуть призвести до розвитку гшерхлореми. На фармацевтичному ринку Украши представлений ушкальний гiперосмолярний кристало-!дний розчин, який не мютить надлишку хлору, а отже, позбавлений основного недолшу таких розчинiв — зростання ризику розвитку гшерхлореми. Важливою втмшшстю препарату Реосорбiлакт е поеднання як гшеросмолярних властивостей, так i властивостей зба-лансованих кристалощв (набiр необхiдних iонiв Са2+, К+, Na+, Mg2+ в iзоплазматичнiй концентраци). На вщ мiну вiд iнших гшеросмолярних розчишв юн хлору в складi Реосорбiлакту наявний в iзоплазматичнiй концентраци (112 проти 154 ммоль/л в iзотонiчному розчи-нi). Завдяки гшеросмолярносп Реосорбiлакт спричи-няе перехт рiдини з мiжклiтинного сектора в судинне
русло, що покращуе мiкроциркуляцiю и перфузш тканин, завдяки потужному осмодiуретичному ефекту сорбiтолу, пов'язаному з втсутшстю в людини при-родних механiзмiв реабсорбци багатоатомних спиртiв у проксимальних ниркових канальцях, Реосорбiлакт мае виражену дiуретичну й протинабрякову даю. Таке поеднання компоненпв i !х концентрацiй обумовлюе унiкальнiсть препарату. Загальна осмолярнiсть роз-чину в 3 рази перевищуе осмолярнiсть плазми кровi (0,9 проти 0,29 осм/л). Висока сумарна осмоляршсть забезпечуе в першi хвилини введення препарату над-ходження ртини з мiжклiтинного простору в судинне русло. Вщомо, що осморецептори добре реагують на пiдвищення концентраций осмотично активних речо-вин у плазмi кровi, що впливае на змши концентраций вазопресину. Пiдвищення концентраций останнього активуе гiпоталамо-гiпофiзарно-адреналову систему, збтьшуючи продукування адренокортикотропного гормону i, як наслщок, адреналiну й норадреналiну, що призводить до тдвищення рiвня артерiального тиску за рахунок пiдвищення тонусу судин i значною мiрою впливае на параметри гемодинамiки [25], шд-вищення осмолярностi плазми спричиняе активацш симпатично! нервово! системи i, як наслщок, птви-щення рiвня артерiального тиску, збiльшення об'ему кровi за рахунок викиду з депо, збтьшення викиду адреналiну з мозкового шару надниркових залоз [26]. Збалансований катюнний склад сприяе вiдновленню електролiтного складу кровь Наявнють у складi натрш лактату сприяе iстотному пiдвищенню лужного резерву карбонатного буфера плазми кров^ що надзвичайно важливо для профшактики й усунення ацидозу. Сорбь тол надае Реосорбiлакту такi важливi властивостi, як здатнiсть вiдновлювати енергетичш запаси, покращу-вати мiкроциркуляцiю i перфузiю тканин, стимулю-вати розвиток колатерального кровообiгу, знижувати гiперкоагуляцiю кровь При введенш в судинне русло розчину натрш лактату вивтьняються натрш, вода i вуглекислий газ, яю утворюють бiкарбонат натрiю, що призводить до збтьшення лужного резерву кровц лак-тат е енергетичним субстратом для головного мозку й мюкарда. Завдяки здатност Реосорбiлакту не нако-пичуватися в iнтерстицiйному просторi й властивос-тям гiперосмолярностi вiдбуваеться перехщ рiдини з мiжклiтинного сектора в судинне русло, що покращуе мшроциркуляцш i перфузiю тканин. Отже, з огляду на особливостi патогенезу захворювання, в основi якого лежить ураження легенево! тканини, обГрунтованим е включення Реосорбiлакту до комплексно! терапи, на-приклад, при пневмонiях, тим бшьше що доказова база ефективностi й безпечност Реосорбiлакту на сьогоднi сформована достатньо. При порiвняннi ефективностi застосування неогемодезу й Реосорбтакту в комп-лекснiй дезiнтоксикацiйнiй терапи у хворих iз хрошч-ними неспецифiчними захворюваннями легешв було виявлено, що Реосорбтакт переважае за дезштокси-кацiйним ефектом [27]. Дослтження використання Реосорбiлакту при пневмони виявили скорочення часу перебування хворих у стащонар^ бiльш ранню стабшзацш кислотно-основного стану й коагулогра-
ми [28]. Включення Реосорбiлакту до комплексно! терапи в опiкових хворих сприяе бтьш ефективному вiдновленню ЦВТ, швидкому вiдновленню дiурезу на фош зменшення об'ему iнфузiйно! терапи, необ-хiдного для стабiлiзацi! гемодинамiки. Застосування Реосорбтакту у комплекснш терапи дозволило по-кращити результати лiкування: загальний лiжко-день у постраждалих iз тяжкою ошковою хворобою скоро-тився на 8,5 доби, тривалють перебування у втддлен-нi iнтенсивно! терапи зменшився на 2,7 доби, строки виходу iз опiкового шоку скоротилися на 2,4 доби, строки початку оперативних втручань зменшилися на 3,2 доби, частота розвитку iнфекцiйних ускладнень знизилася в 1,6 раза [29]. Завдяки гемодинамiчним властивостям використання Реосорбiлакту дозволяе знизити потребу в симпатомiметиках i частоту ускладнень, пов'язаних з ними [30]. У дослщженш 50 гншно-септичних хворих було встановлено, що шсля iнфузil' Реосорбiлакту в дозi 10—15 мл/кг вiдбуваеться значне зниження ктькосп молекул середньо! маси й малонового д1альдегту — маркерiв ендогенно! iнтоксика-цi! [31]. Реосорбтакт мае виражену дезштоксикацшну дш i може бути рекомендований як базовий препарат для зниження штоксикаци при гншно-септичних за-хворюваннях, iзольованих черепно-мозкових травмах, пневмонiях [32]. Це е перспективним при застосу-ванш при пневмонiях, особливо у хворих iз корона-вiрусною пневмонiею. Застосування реосорбтакту в комплекснш терапи в разi гострого панкреонекрозу сприяло стабшзаци гемодинамiчних показникiв через 10 годин шсля початку шфузи, втбувалася швид-ка нормалiзацiя лабораторно-бiохiмiчних показниыв, що включ^и гематокрит, глюкозу, бшрубш, амiлазу, креатинiн, Ca2+, протромбiновий шдекс, фiбриноген, норм^iзацiя функцi! зовнiшнього дихання й крово-обiгу вiдбулася протягом 30—48 годин, що дозволило провести пащентам екстубацш i перевести !х на спон-танне дихання без медикаментозно! пiдтримки [33]. Аналiзуючи позитивш ефекти включення Реосорбi-лакту до комплексно! терапи, а саме наявнють гемоди-намiчного, протинабрякового ефекту, дезагрегантно! дi!, сприяння зменшенню ризику розвитку синдрому ендогенно! штоксикаци, вважаемо його застосування корисним i перспективним при лшуванш хворих на коронавiрусну шфекцш.
Висновки
Застосування гiперосмолярних розчинiв дозволяе вести хворих у рестриктивному режимi р]динно1 ресусци-тацГ1", а при септичному шоку — в режимi Goal-Directed Fluid Therapy, що позитивно впливае на подальший клi-шчний перебiг захворювання i в циому — на одужання хворих. Кшшчш дослiдження показали, що препарат Реосорбтакт виробництва ТОВ «Юр1я-Фарм» (Укра-!на) сприяе зменшенню об'ему iнфузi!, необидного для стабшзаци гемодинамiки, що дозволяе зменшити потребу в симпатомiметиках; завдяки перемщенню рi-дини до судинного русла зменшуе набряк тканин й за-побiгае його розвитку; мае дiуретичнi властивостi, що дозволяе вивести надлишок рiдини; сприяе зменшен-
ню концентрацй' MapKepiB iнтоксикацii у хворих; запо-6irae розвитку коагулопатй', що дозволяе застосовувати цей препарат при захворюваннях легенiв. Застосування даного препарату при пневмошях рiзноi етюлоги е також цiлком обГрунтованим. Нещодавно було розпо-чато рандомiзоване дослщження щодо застосування Реосорбiлакту при пневмони, яке входить до складу мультицентрового дослщження РЕОСТАТ — вщкри-того рандомiзованого контрольованого дослщжен-ня ефективност й безпеки застосування препарату Реосорбтакт виробництва ТОВ «Юрiя-Фарм» (Украь на) у складi комплексноi терапй' у хворих iз сепсисом, перитонiтом, негосштальною пневмонieю, опiковою хворобою. Результати дослщження невдовзi будуть до-ступнi для ознайомлення.
Конфл^ iHTepeciB. Статтю подготовлено за шд-тримки фармацевтичноi компани ТОВ «Юрiя-Фарм» (Украша).
Список лператури
1. Klepikov I. Acute Pneumonia and Intravenous Infusion. Ped. Health Res. 2017. 2. 1. doi: 10.2176/2574-2817.100011.
2. Johns Hopkins University and Medicine COVID-19 map. Johns Hopkins Coronavirus Resource Centre. URL: https://coronavi-rus.jhu.edu/map.html. Date accessed: April 25, 2020.
3. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 (published online Feb 24). D0I:10.1001/jama.2020.2648.
4. Rosenstenge A., Lee Y.C.G. Pleural infection-current diagnosis and management. J. Thorac. Dis. 2012. 4. 186-193.
5. Поабник з профыактики та лжування COVID-19. 2020. 35 С. URL: https://healthcenter.od.ua/wp-content/uploads/2020/04/ posibnyk-covid-19-ukraine.pdf.
6. Burgdorff A.-M., Bucher M., Schumann J. Vasoplegia in patients with sepsis and septic shock: path ways and mechanisms. J. Int. Med. Res. 2018. 46(4). 1303-1310. PMID: 29332515. DOI: 10.1177/0300060517743836.
7. Malbrain M.L., Marik P.E., Witters I., Cordemans C., Kirk-patrick A.W., Roberts D.J., Van Regenmortel N. Fluid overload, deresuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthe-siol. Intensive Ther. 2014. 46(5). 361-380. PMID: 25432556, DOI: 10.5603/AIT.2014.0060.
8. Сапичева Ю.Ю., Ливанцев В.В., Петровская Е.Л., Лопатин А.Ф. Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре. Москва, 2015. 35с. ISBN 978-5-98511-299-3.
9. Arslantas M.K., Gul F., Kararmaz A., Sungur F., Ayano-glu H.O., Cinel I. Early administration of low dose norepinephrine for the prevention of organ dysfunctions in patients with sepsis. Intensive Care Med. Exp. 2015. 3(1). A417-418. PMCID: PMC4798466. DOI: 10.1186/2197-425X-3-S1-A417-418.
10. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда. 4-е изд., дополн. и перераб. Москва: Медицинское информационное агентство, 2017. ISBN 978-5-8948-1988-4.
^т
11. Shin J.Y., Roh S.G., Lee K.M., Yang K.M. Ischemic Necrosis of Upper Lip, and All Fingers and Toes After Norepinephrine Use. J. Craniofac. Surg. 2016. 27(2). 453-454. PMID: 26854781. DOI: 10.1097/SCS. 0000000000002463.
12. Gattinoni L., Coppola S., Cressoni M. et al. COVID-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2020. doi: 10.1164/rccm.202003-0817LE.
13. Zangrillo A., Beretta L., Silvani P. et al. Fast reshaping of intensive care unit facilities in a large metropolitan hospital in Milan, Italy: facing the COVID-19 pandemic emergency. Crit. Care Resusc. 2020.
14. National Health Commission of the People's Republic of China. Protocols for Prevention and Control ofCOVID-19 (6h version) [EB/OL]. (2020-03-09) [2020-0315]. URL: http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/20 2003/4856d5b0458141fa9f376853224d41d7.shtml (in Chinese).
15. Jacob M., Chappel D., Hoffman-Kiefer K. et al. The intravascular volume effect of Ringer's lactate is below 20 %: a prospective study in humans. Crit. Care. 2012. Vol. 16. R86.
16. Strunden M.S, Heckel K., Goetz A.E, Reuter D.A. Perioperative fluid and volume management:physiological basis, tools and strategies. Ann. Intensive Care. 2011. 1. 2. Published online 2011 Mar 21. doi: 10.118.
17. Черний В.И., Колесников А.Н., Олейников К.Н. Рациональная инфузионная терапия. Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2012. С. 39.
18. Duchesne J.C., Simms E., Guidry C., Duke M, Beeson E., McSwain N.E. et al. Damage control immunoregulation: is there a role for low-volume hypertonic saline resuscitation in patients managed with damage control surgery? Am. Surg. 2012. 78(9). 962-8.
19. Loftus T.J., Efron P.A., Bala T.M., Rosenthal M.D., Croft C.A., Smith R.S., Moore F.A., Mohr A.M., Braсkenridge S.C. Hypertonic saline resuscitation follow in emergent laparotomy and temporary abdominal closure. J. Trauma Acute Care Surg. 2018 Feb. 84(2). 350-357.
20. DuBose J.J., Kobayashi L., Lozornio A., Teixeira P., Ina-ba K., Lam L. еt al. Clinical experience using 5% hypertonic saline as a safe alternative fluid for use in trauma. J. Trauma. 2010. 68(5). 1172-7.
21. Orbegozo D., Vincent J.-L. Hypertonic Saline in Human Sepsis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. June 2019. Vol. 128.
22. Waters J.H., Gottlieb A., Schoenwald P., Popovich M.J., Sprung J., Nelson D.R. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth. Analg. 2001. 93. 817-822. 10.1097/00000539-200110000-00004.
23. Skellett S., MayerA., Durward A., Tibby S.M., Murdoch I.A. Chasing the base deficit: hyperchloremic acidosis following 0.9% saline fluid resuscitation. Arch. Dis. Child. 2000. 83. 514-516. 10.1136/ adc.83.6.514
24. Gunnerson K.J., Saul M., He S., Kellum J.A. Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients. Crit. Care. 2006. 10. R22. 10.1186/cc3987.
25. Den Ouden D.T., Meinders A.E. Vasopressin:physiology and clinical use in patients with vasodilatory shock: a review. The Netherlands Journal of Medicine. 2005. 63. 4-13.
26. McCorry L.K. Physiology of the Autonomic Nervous System. Am. J. Pharm. Educ. 2007. 15. 71(4). 78.
27. Гуменюк Н.И. Сравнительная эффективность неогемо-деза, сорбилакта и реосорбилакта в комплексной инфузионной дезинтоксикационной терапии. Стейна медицина. 2004. № 2. С. 38-62.
28. Рижко О.О. 1нфузшна тератя реосорбыактом. Укр. пульмонологiчний журнал. 2002. № 1. С. 94-96.
29. Коваленко О.М. Лжування оптового шоку на спещал^ зованому етат. КлШчна хiрургiя. 2019 Серпень. 86(8). С. 13-19.
30. Курудимова А.А., Голынский Г.Ю., Додул А.П. Преимущества применения реосорбилакта в составе инфузионной терапии при проведении реваскуляризирующих операций при острой ишемии нижних конечностей. Укратський журнал гематологи та трансфузюлоги. 2012. № 4. С. 233-234.
31. 1нструкщя до медичного застосування препарату Рео-сорбыакт. URL: https://compendium.com.ua/dec/267128.
32. Аваков В.Е., Сайипов Р.М., Давыдов Д.В. Детоксици-рующие свойства препарата Реосорбилакт и его влияние на гемостаз. Медицина неотложных состояний. 2014. № 2(57). С. 47-51.
33. Капшитарь А.В. Реосорбилакт в программе консервативной терапии у больных с панкреонекрозом. Укратський хшютерапевтичний журнал. 2012. № 3(26). С. 78-80.
Отримано/Received 14.04.2020 Рецензовано/Revised 23.04.2020 Прийнято до друку/Accepted 27.04.2020 ■
Никонов В.В.1, Лизогуб К.И.1, Лизогуб Н.В.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина
2 ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины », г. Харьков, Украина
Инфузионная терапия при пневмонии: что нового?
Резюме. В связи с увеличением заболеваемости пневмонией, ее тяжелым течением и развитием осложнений, смешанной вирусно-бактериальной этиологией, а также объявлением Всемирной организацией здравоохранения С0УГО-19 пандемией были разработаны современные гайдлайны по клинике, течению, лечению, применению респираторной поддержки и реабилитации больных С0УГО-19. Особенностью течения тяжелых пневмоний является быстрое развитие острого респираторного дистресс-синдрома на фоне иммунодефицита. Представлены данные обзора литературы по лечению больных пневмонией: взгляды на потребность в инфузионной терапии и ее осложнения, применение вазопрессоров. Приведены сведения о лечении больных с синдромом эндогенной ин-
токсикации и четкие показания к применению симпато-миметиков при септическом шоке. Представлены исследования, которые показали, что применение Реосорбилакта в комплексной терапии позволяет уменьшить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома, объем инфузии, необходимый для стабилизации гемодинамики, способствует перемещению жидкости из интерстиция в кровяное русло, выведению избытка жидкости, позволяет уменьшить уровень основных маркеров интоксикации. Такие свойства Реосорбилакта свидетельствуют о положительном эффекте его использования в комплексной терапии пневмоний и при септическом шоке. Ключевые слова: обзор; пневмония; инфузионная терапия; септический шок
V.V. Nikonov1, K.I. Lyzohub1, M.V. Lyzohub2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
2 State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
Infusion therapy for pneumonia: what's new?
Abstract. Due to the increasing incidence of pneumonia, its severe course and the development of complications, its mixed viral and bacterial etiology, as well as declaration of COVID-19 a pandemic by the World Health Organisation, modern guidelines have been developed on the clinical picture, course, treatment, respiratory support and rehabilitation of patients with COVID-19. The difference in the course of severe pneumonia is the rapid development of acute respiratory distress syndrome on the background of immunodeficiency. The data of the literature review on the treatment of patients with pneumonia are presented: views on the need for infusion therapy and its complications, the use of vasopressors.
Data on the treatment of patients with endogenous intoxication syndrome and clear indications for the use of sympathomimetics in septic shock are given. These studies have shown that the use of Rheosorbilact in combination therapy reduces the incidence of acute respiratory distress syndrome, the volume of infusion required to stabilize hemodynamics, promotes the movement of fluid from the interstitium to the bloodstream, helps remove excess fluid, reduces the level of major markers of intoxication. Such properties of Rheosorbilact indicate a positive effect of its use in the comprehensive treatment of pneumonia and septic shock. Keywords: review; pneumonia; infusion therapy; septic shock
