CC BY
22
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005-036.11-08-039.35 КРАМАРЕВА О.Г., ЗГРЖЕБЛОВСЬКА A.B., МААИШ I.P.
Нацюнальна медична академ'т пюлядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'/на
ВПЛИВ BOAEMÍ4HOÍ ТДТРИМКИ ЗБАЛАНСОВАНИМИ КРИСТАЛОТДНИМИ РОЗЧИНАМИ НА ДИНАМкУ ПЕРИФЕРМНИХ НАБРЯЮВ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ТЯЖКОЮ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ
Резюме. Актуальтсть теми. 1нфузшна тератя е невiд'eмною частиною ттенсивно1 терапп постраж-далих з тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ), однак ефективтсть тфузшно-трансфузшно'1 терапп багато в чому залежить eid цлеспрямованого обГрунтування ii програми, характеристик íh-фузшнихрозчишв, ix фармакологiчних властивостей i фармакоктетики. На даному етат ттенсивно'1 терапП вибiр розчину для проведения волемiчноi тдтримки у постраждалих Ь тяжкою черепно-мозко-вою травмою залишаеться дискутабельним. Мета до^дження: оптимiзувати методику проведения волемiчноi тдтримки у постраждалих Ь тяжкою черепно-мозковою травмою з метою зменшення вира-женостi набрякового синдрому. Матерiали та методи. Обстежено 60 постраждалих Ь тяжкою ЧМТ вком вгд 18до 65 ротв, зрiвнем свiдомостi 5—11 балiв за шкалою коми Глазго при надходжент та через 12 годин тсля проведения первинно'1 ресусцитацп та тяжкстю стану за шкалою APACHE II21,0 ± 2,7 бала, як були подлет на двi групи: контроль та до^дження. Постраждалиму груп контролю волемiч-на тдтримка проводиласьрозчином NaCl 0,9% за загальноприйнятою методикою. Угруп доЫдження волемiчна тдтримка проводилась збалансованим кристалогднимрозчином. В обох групахмотторувались показники збльшення товщини масиву тканин у фронтальтй длянщ, на тилi стопи та окружностi над променево-зап'ястковим суглобом. Результати. За даними нашого до^дження, у постраждалих, волемiчна тдтримка яким здшснювалась збалансованим кристалогдним розчином, набряковий синдром був менш вираженим, також у груп до^дження спостерШеться регресування набрякового синдрому на 8-9-й добi лкування, на той час як у груп контролю набряки зберШються впродовж уах 10 дiб лi-кування. Висновки. Встановлено, що застосування для волемiчноi тдтримки збалансованого кристало-гдногорозчину суттево зменшило виражетсть набрякового синдрому у постраждалих iз тяжкою череп-но-мозковою травмою впродовж перших 10 дiблжування, дозволило лiквiдувати набряковий синдром до 9-10-iдоби лкування, що, у свою чергу, дозволяе покращити параметри зовншнього дихання, зменшити киьтстьускладнень з боку дихально'1 системи, тривалкть проведения штучно'1 вентиляцп легень, а вгд-повiдно i перебування у вiддiленнi ттенсивно'1 терапп та термiнiв лкування.
Ключовi слова: черепно-мозкова травма, волемiчна тдтримка, набряк, синдром каплярного витоку, збалансований кристалоiдний розчин.
Вступ
1нфузшна терапiя е невщ'емною частиною ш-тенсивно! терапп постраждалих i3 тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) i розв'язуе таю важливi питання, як поповнення дефщиту об'ему цирку-люючо! кровi (ОЦК) в першу добу л^вання, тим самим забезпечуючи гемодинамiчну стабшьнють i, як результат, адекватну перфузш пошкодженого мозку, що вкрай важливо для уникнення вторин-них iшемiчних пошкоджень (Bentsen G., Breivik H., Lundar T.). При проведенш подальшо! штенсивно! терапп у дано! категорий хворих волемiчна тдтримка необхщна для компенсащ! втрат рщини, що вини-кають в процес лiкування (Harutjunyan L., Holz C., Rieger A.).
За визнанням бшьшосп дослвдниюв i клшщис-tíb, «нормальний судинний об'ем — наржний ка-мшь життезабезпечення». Водночас ефектившсть шфузшно-трансфузшно1 терапп багато в чому залежить вщ щлеспрямованого обГрунтування ii
Адреси для листування з авторами: Крамарева Ольга Геннадивна E-mail: doctorolchi@e-mail.ua Згржебловська Леся Володимирiвна E-mail: lesyavz@ukr.net
© Крамарева О.Г., Згржебловська Л.В., Малиш 1.Р., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
програми, характеристик шфузшних розчинiв, !х фармакологiчних властивостей i фармакокшети-ки. На даному еташ для лжування постраждалих Í3 тяжкою черепно-мозковою травмою загально-прийнято застосування iзоосмолярних кристало-!дних розчинiв для волемiчно! тдтримки та гше-росмолярних — для корекцп набряку головного мозку (Царенко С.В., Крылов В.В., Тюрин Д.Н.). Найбшьш широко застосовуеться на даний час як базовий розчин для проведення волемiчно! тдтримки у постраждалих iз тяжкою ЧМТ розчин натрш хлориду 0,9% (Segal J.B., Blasco-Colmenares E., Norris E.J.). Основш переваги кри-стало!дних розчишв — низька реактогеннiсть, вiдсутнiсть впливу на функцш нирок та iмунну систему, а також вiдсутнiсть значущого впливу на систему гемостазу. Головним недолжом кри-стало'щв е !х швидкий перерозподiл iз судинного русла в м1жклггинний простiр: 75—80 % введено-го препарату через одну-двi години пiсля шфузп виявляеться в штерстицп. У зв'язку з настшьки нетривалим волемiчним ефектом для шдтримки ОЦК при iзольованому застосуваннi сольових розчишв потрiбне введення великого об'ему розчишв, що загрожуе ризиком розвитку пперпдратацп та набрякового синдрому. Розвитку набрякового синдрому у постраждалих iз тяжкою ЧМТ сприяе також синдром катлярного витоку. Синдром ка-пiлярного витоку тiею чи шшою мiрою присутнiй у переважнш бiльшостi критичних станiв оргашз-му людини та тварин. Пiд синдромом катлярного витоку на сучасному етат найчастше розумiють синдром, що спостерпаеться в умовах критичних станiв i характеризуеться прогресуючим патоло-гiчним наростанням капшярно! проникностi, що веде до втрати рвдко! частини кровi в штерстищ-альний сектор позаклiтинного водного простору, з подальшим розвитком гшоволемп, гшоперфузп органiв i тканин, попршенням транспорту кисню та швидким формуванням полюрганно! дисфунк-цп (Беляев А.В.). Обмш рiдини м1ж внутршньосу-динним та штерстищальним сектором шдпоряд-кований закону Ернста Генр! Старлiнга. Зпдно з цим законом, рiдина перемщуеться в1дпов1дно до градiенту тиску, що створюеться, з одного боку, пдростатичним внутр1шньосудинним тиском та коло!дно-осмотичним тиском штерстищально! р1дини, з 1ншого — пдростатичним штерстищальним тиском i коло!дно-осмотичним тиском плаз-ми кровь За класично! концепцп Старлiнга, в се-рединi капiляра, приблизно в 2/3 довжини в1д його початку е точка р!вноваги вс1х вищеописаних сил, проксимальнiше яко! переважае екстравазац!я рь дини, а дистальнiше — резорбц!я. В iдеальнiй точц1 р!вноваги о6м1ну р1дини немае. Реальнi вим!ри по-казують, що певна зона катляра перебувае у по-ложент, що близьке до рiвноважного, але i в нш вих1д рвдини все ж переважае над резорбщею. Цей надлишок транссудату повертаеться в кров по л1м-фатичних судинах. При збшьшенш пдростатично-го тиску в мжроциркуляторних о6м1нних судинах
зона piBHOBara зсуваеться в 6iK посткапшярних ве-нул, збiльшуючи поверхню фшьтрацп та зменшу-ючи площу резорбцп. Зменшення гiдpостaтичного тиску веде до зворотного зрушення бiляpiвновaж-но! зони (Battison С., Andrews P.J.D., Graham С.).
Набряк — це типовий патолопчний процес, що полягае у створенш надлишку piдини в штерсти-цiaльному сектоpi позaклiтинного водного простору. Термш «набряк» не застосовуеться щодо внутршньоклггинно! пперпдратацп (для ц ви-значення бiльш прийнятний термш «набухання клггини»). При набряку завжди не тiльки присут-нiй надлишок позаклггинно! тканинно! води, але й тдвищуеться вмiст нaтpiю в тканиннш piдинi. Набряк — це прояв недосконалого пристосуван-ня. Пристосувальна роль набряюв може полягати в тому, що вони захищають оpгaнiзм вiд розвитку гшерволемп, яка може мати небезпечш для жит-тя нaслiдки. У той же час у набряклих тканинах здавлюються судини, додатково порушуеться мь кpоциpкуляцiя, утруднюеться дифузiя ну^енпв, тaкi тканини легше iнфiкуються, та процеси ре-парацп в них вщбуваються повiльнiше (Wallis J.P., Wells A.W., Matthews J.N.).
Найбшьш очевидними мехашзмами втрати внутршньосудинно! рвдини в iнтеpстицiй е: збiльшення гpaдiентa гiдpостaтичного тиску в ар-теpiaльнiй чaстинi кaпiляpa; зниження гpaдiентa коло!дно-осмотичного тиску у венозному кiнцi катляра; порушення лiмфaтичного дренування. З перерахованих мехaнiзмiв у фоpмувaннi набрякового синдрому у постраждалих iз тяжкою ЧМТ найбшьш серйозне значення мають перший та другий мехашзми (Stummer W.).
Таким чином, суттево вплинути на стутнь розвитку набрякового синдрому у дано! категорп хворих можливо шляхом впливу на осмотичний тиск, а також шляхом проведення волемiчноi тдтримки шфузшними розчинами, якi максимально наближеш за сво!м юнним складом до плазми кpовi. Будь-яка шфузшна piдинa, що не мютить фiзiологiчноi буферно! основи HCO3-, буде не-змiнно створювати дилюцiйний ацидоз, оскшьки iнфузiя такого розчину зменшуе концентращю HCO3- у всьому позаклггинно му пpостоpi, тодi як пapцiaльний тиск CO2 (буферно! кислоти) за-лишаеться постшним. Коли позaклiтинний pi-динний об'ем розширюеться за допомогою розчину без бжарбонату, виникае гшерпдратацш (Lang W., Zander R).
Тому, на нашу думку, виникае необхвдшсть у застосуванш кристалощного розчину, збалансова-ного за вмiстом електpолiтiв та оргашчних aнiонiв, який, з одного боку, не призводив би до погли-блення метaболiчного ацидозу, а з шшого — об-межував ефекти шфузшно! терапп на виражешсть трансвазацп.
Матер1али та методи
Обстежено 60 постраждалих iз тяжкою ЧМТ, яю знаходились на лiкувaннi у вщдшенш штен-
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
сивно! терапп Кшвсько! мюько! клжчно! лiкaрнi швидко! медично! допомоги, bíkom вiд 18 до 65 ро-kíb, з piBHeM свщомосп 5—11 балiв за шкалою коми Глазго при надходженш та через 12 годин тсля проведення первинно! ресусцитацп та тяжкiстю стану за шкалою APACHE II 21,0 ± 2,7 бала. У по-страждалих обох груп проводилась штучна венти-ляцiя легешв (ШВЛ), аналогоседацiя, iнфузiйна тератя. Середнiй артерiальний тиск тдтримував-ся на рiвнi вище 90 мм рт.ст. впродовж усього перь оду штенсивно! терапп.
Постраждалим у грут контролю (30 хворих) проводилась волемiчна пiдтримка розчином на-трiю хлориду 0,9% за загальноприйнятою методикою в дозi 24,1—65,4 мл/кг/добу залежно вщ темпу дiурезу, вираженостi гiпертермiчного синдрому, втрат по орогастральному зонду, наявност дiареi, втрат на персшращю та пiд контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Щльовим рiвнем центрального венозного тиску у постраждалих iз тяжкою черепно-мозковою травмою було 120 мм водного стовпа. При досягненш щльового рiвня ЦВД та неможливост утримання середнього арте-рiального тиску на рiвнi 90 мм рт.ст. хворим вво-дився норадреналш у дозi 0,05—3 мкг/кг/хв. При збереженш у пацieнта гшотензп, рiвня венозно! сатурацп нижче 65 % та серцевого шдексу меньше 3,5 л/хв/м2 вводився добутамiн в дозах 1—20 мкг/ кг/хв. Трансфузш еритроцитарно! маси проводили при рiвнi Hb < 70 г/л; трансфузш плазми — за наявностi клжчних ознак коагулопатп та рiвнi ак-
тивованого часткового тромбопластинового часу бшьше 45 секунд, протромбiнового часу — бшьше 25 секунд, фiбриногену — менше 2 г/л.
Постраждалим у грут дослщження (30 хворих) волемiчна пiдтримка проводилась збалансованими кристало1дними розчинами, схема трансфузшно'1 терапп, адреномiметичноI та шотропно'1 корекцп з метою тдтримання необхiдного рiвня САТ були аналопчними таким у групi контролю. Корекцiя набряку мозку в обох групах проводилась розчином натрш хлориду 3% у дозi 3—12 мл/кг/добу.
В обох групах упродовж 10 дiб л^вання мош-торувались наступш показники: товщина тканин у фронтальнш дiлянцi (мм) у динамiцi соногра-фiчним методом за допомогою лшшного датчика, товщина тканин на rnni стопи (мм) обох ниж-нiх кiнцiвок у динамiцi сонографiчним методом за допомогою лiнiйного датчика, окружнють над променево-зап'ястковим суглобом на обох кшщв-ках (см).
Результати та Тх обговорення
Як показало наше дослвдження, результати якого наведенi у табл. 1, в обох групах постраждалих iз тяжкою черепно-мозковою травмою мав мюце набряковий синдром, що проявлявся збшь-шенням товщини масиву тканин вщ окiстя до лшп шкiри, вимiряних сонографiчним методом у ста-лiй точцi, на rnni стопи та у фронтальнiй дшянщ, а також збiльшенням у динамвд окружностi над променево-зап'ястковим суглобом.
Таблиця 1. Показники збльшення товщини масиву тканин у фронтальн1й д 'лянц!, на тил'1 стопи та окружност над променево-зап'ястковим суглобом у постраждалих iз тяжкою ЧМТ в р1зних групах
Доба лжування 1-ша 2-га 3-тя 4-та 5-та 6-та 7-ма 8-ма 9-та 10-та
Товщина тканин у фронтальнш дтян-Ц (контроль) + 5,7 % р > 0,05 + 17 % р < 0,05 + 18,9 % р < 0,05 + 18,9 % p < 0,05 + 11,3 % p > 0,05 + 15,1 % p < 0,05 + 15,1 % p < 0,05 + 37,7 % р < 0,05 + 34 % р < 0,05
Товщина тканин у фронтальнш дтян-Ц (дослщження) + 6,4 % p > 0,05 + 17,5 % p < 0,05 + 9,8 % P > 0,05 + 7,3 % p > 0,05 + 7,3 % p > 0,05 + 7,3 % p > 0,05 + 4,9 % p > 0,05 + 9,8 % p > 0,05 0 p > 0,05
Товщина тканин на тилi стопи, лiва шнщвка (контроль) + 6,8 % p > 0,05 + 12,3 % p > 0,05 + 12,3 % p > 0,05 + 13,7 % p > 0,05 + 16,4 % p < 0,05 + 21,9 % р < 0,05 + 21,9 % р < 0,05 + 23,3 % р < 0,05 + 23,3 % р < 0,05
Товщина тканин на тилi стопи, лiва шнщвка (досль дження) + 6,9 % p > 0,05 + 11,3 % p > 0,05 + 10,2 % p > 0,05 + 10,2 % p > 0,05 + 11,3 % p > 0,05 + 2,3 % p > 0,05 0 p > 0,05 0 p > 0,05 0 p > 0,05
Окружнють променево-зап'ясткового суглоба, права шнщвка (контроль) + 6,33 % p > 0,05 + 6,8 % p > 0,05 + 9,5 % p > 0,05 + 12,6 % p > 0,05 + 10 % p > 0,05 + 10,5 % p > 0,05 + 11,1 % p > 0,05 + 11,6 % p > 0,05 + 11,6 % p > 0,05
Окружнють проме-нево-зап'ясткового суглоба, права шн-цiвка (дослiдження) + 5,7 % p > 0,05 + 5,7 % p > 0,05 + 8,6 % p > 0,05 + 11,4 % p > 0,05 + 6,3 % p > 0,05 + 2,9 % p > 0,05 + 2,8 % p > 0,05 + 2,9 % p > 0,05 0 p > 0,05
Примтка: р < 0,05 — прирст в1рогщний пор1вняно з вихдним значенням.
Однак у rpyni постраждалих i3 тяжкою ЧМТ, де волемiчна пiдтримка проводилась розчином на-трш хлориду 0,9%, прирiст збiльшення товщини масиву тканин у дослiджyваних дшянках значно перевищуе цей показник у груш, де волемiчна пiдтримка проводилась збалансованим кристало-вдним розчином. У контрольнш грyпi набряковий синдром спостерпаеться впродовж yсiх десяти дiб л^вання, у той час як у грут дослiдження спо-стерiгаеться регресування набрякового синдрому починаючи з 8-ï доби лiкyвання.
У цiломy максимальний прирют збiльшення товщини масиву тканин контрольноï групи спо-стерiгався у фронтальнш дiлянцi на 10-ту добу лжування i становив 34 %, тодi як у грyпi досль дження цей показник повертаеться до вихвдного рiвня, тобто дорiвнюе нулю. Виходячи з отрима-них нами даних у грут постраждалих iз тяжкою ЧМТ, де волемiчна тдтримка здiйснювалась збалансованим кристаловдним розчином, вира-женiсть набрякового синдрому значно зменшу-еться до 9-ï доби лжування та повнiстю регре-суе на 10-ту добу лiкyвання, у той час як у грут контролю показники приросту товщини масиву тканин, тобто вираженост набрякового синдрому, на 9—10-ту добу лжування досягають свого максимуму. Дев'ята, десята доба л^вання вщ-повiдае термiнам розвитку септичних ускладнень у постраждалих iз тяжкою ЧМТ та закономiрно потребуе збшьшення об'емiв волемiчноï тдтрим-ки (Царенко С.В.). Розвиток вираженого набрякового синдрому на фот септичних ускладнень замикае порочне коло. Оскшьки пад дiею таких прозапальних медiаторiв, як брадиютн, пста-мiн, цитоютв (фактор некрозу пухлини альфа, ттерлейкш-2 i -6), фактора судинно! проник-ностi (судинний ендотелiальний фактор росту А), активних протеаз, вшьних радикалiв, бак-терiальних токсинiв та тших вiдбyваеться пщ-вищення патолопчно! проникност ендотелiю, що на фонi вже наявного набрякового синдрому може зумовити розвиток значно! гшоволемИ, аж до розвитку гiповолемiчного шоку. У свою чергу, сам стан шоку, який характеризуеться системною гiпоперфyзiею тканин, гiпоксiею ендотелш, ви-вiльненням велико! кiлькостi агресивних медiа-торiв, тяжкими порушеннями обмшних процесiв, обов'язково сприяе формуванню та поглибленню синдрому капiлярного витоку. Також важливий негативний вплив у даному випадку чинить по-рушення мжроциркуляцГ! у набряклих тканинах, що утруднюе дифyзiю нyтрiентiв, внаслiдок чого набряк тканини легше iнфiкyються та про-цеси репарацп в них вщбуваються повiльнiше (Wallis J.P., Wells A.W., Matthews J.N.).
Також варто вщмггити, що виражений набряковий синдром попршуе параметри зовтшнього дихання, збшьшуе вiрогiднiсть утворення випоту в плевральних порожнинах при переведеннi хворого зi штучно! вентиляцГ! легень на спонтанне дихання, чим подовжуе тривалють проведення ШВЛ,
перебування у вщщленш штенсивно! терапп та термiнiв лжування (Беляев А.В.).
Висновки
1. Встановлено, що застосування для волемiч-но! пiдтримки збалансованого кристало!дного розчину суттево зменшило виражетсть набрякового синдрому у постраждалих iз тяжкою черепно-мозковою травмою впродовж перших 10 дiб лiку-вання.
2. Показано, що застосування збалансованого кристало!дного розчину дозволяе лжввдувати набряковий синдром до 9—10-i доби лжування, що, в свою чергу, дозволяе уникнути критично! гшо-волемп в перюд розвитку септичних ускладнень у постраждалих iз тяжкою черепно-мозковою травмою.
3. Незначна виражетсть набрякового синдрому при застосувант для волемiчноi тдтримки збалансованого кристало!дного розчину дозволяе покращити параметри зовнiшнього дихання, що зменшуе кшьюсть ускладнень з боку дихально! системи, тривалiсть проведення ШВЛ, а вщповщ-но i перебування у ввддшент штенсивно! терапп та термшв лiкування.
Список л1тератури
1. Bentsen G, Breivik H., Lundar T. // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2004. — Vol. 48, № 9. — P. 732-747.
2. Bentsen G., Breivik H., Lundar T. // Crit. Care Med. —
2006. — Vol. 34, № 12. — P. 2912-2917.
3. Harutjunyan L., Holz, C., Rieger A. // Crit. Care. — 2005. — Vol. 9. — P. R530-R540.
4. Segal J.B., Blasco-Colmenares E., Norris E.J. et al. // Transfusion. — 2004. — Vol. 44. — P. 632-644.
5. Stummer W. //Neurosurg. Focus. — 2007. — Vol. 22, № 5. — P. E8.
6. Wallis J.P., Wells A.W., Matthews J.N. et al. // Transfusion. — 2004. — Vol. 44, № 7. — P. 1025-1032.
7. Zander R., Adams H.A., Boldt J., Hiesmayr M.J., MeierHellmann A., Spahn D.R., Standl T. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz. // Anästhesiol Intensivmed Not-fallmed Schmerzther — 2005. — Vol. 40.
8. Lang W., Zander R. Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate// J. Appl. Physiol. — 2005. — Vol. 98. — P. 62-71.
9. Battison С, Andrews P.J.D., Graham С. // Critical care journals. — 2005.
10. Mehta D., Malik A.B. Signaling mechanisms regulating endothelial permeability // Physiological Reviews — 2006. — Vol. 86. — P. 279-367.
11. Беляев А.В. Синдром капыярно1 витоку // Мистецтво лкування. — 2005. — № 24. — С. 92-101.
12. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы//Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2006. — № 1. — С. 3-8.
13. Царенко С.В. Современные подходы к интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы// Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 2. — С. 45-49.
14. Царенко С.В., Крылов В.В., Тюрин Д.Н. и др. Коррекция артериальной гипертензии в практике интенсивной терапии у больных с черепно-мозговой травмой и сосудистыми заболеваниями головного мозга // Медицина неотложных состояний. —
2007. — № 3(10). — С. 71-74.
Отримано 04.01.16 ■
Крамарева О.Г., Згржебловская A.B., Малыш И.Р. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.А. Шупика, г. Киев, Украина
ВЛИЯНИЕ ВОЛЕМИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ СБАЛАНСИРОВАННЫМИ КРИСТАЛЛОИДНЫМИ РАСТВОРАМИ НА ДИНАМИКУ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТЕКОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Резюме. Актуальность темы. Инфузионная терапия является неотъемлемой частью интенсивной терапии пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), однако эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики. На данном этапе интенсивной терапии выбор раствора для проведения волемической поддержки у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой остается дискута-бельным. Цель исследования: оптимизировать методику проведения волемический поддержки у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с целью уменьшения выраженности отечного синдрома.
Материалы и методы. Обследовано 60 пострадавших с тяжелой ЧМТ в возрасте от 18 до 65 лет, с уровнем сознания 5—11 баллов по шкале комы Глазго при поступлении и через 12 часов после проведения первичной ресусцита-ции и тяжестью состояния по шкале APACHE II 21,0 ± 2,7 балла, которые были разделены на две группы: контроль и исследования. Пострадавшим в группе контроля волеми-ческая поддержка проводилась раствором NaCl 0,9% по общепринятой методике. В группе исследования волеми-ческая поддержка проводилась сбалансированным кри-сталлоидным раствором. В обеих группах мониторирова-лись показатели увеличения толщины массива тканей во фронтальной области, на тыле стопы и окружности над лучезапястным суставом. Результаты. По данным нашего исследования, у пострадавших, волемическая поддержка которым осуществлялась сбалансированным кристалло-идным раствором, отечный синдром был менее выраженным, также в группе исследования наблюдается регрессирование отечного синдрома на 9-10-е сутки лечения, в то время как в группе контроля отеки сохраняются на протяжении всех 10 дней лечения.
Выводы. Установлено, что применение для волемиче-ской поддержки сбалансированного кристаллоидного раствора существенно уменьшило выраженность отечного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в течение первых 10 дней лечения, позволило ликвидировать отечный синдром до 9—10-х суток лечения, что, в свою очередь, позволяет улучшить параметры внешнего дыхания, уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы, длительность проведения искусственной вентиляции легких, а соответственно и пребывания в отделении интенсивной терапии и сроков лечения.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, волемиче-ская поддержка, отек, синдром капиллярной утечки, сбалансированный кристаллоидный раствор.
Kramareva O.H., Zgrzheblovska L.V., Malysh I.R. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
THE INFLUENCE OF VOLEMIC SUPPORT WITH BALANCED CRYSTALLOID SOLUTIONS ON THE DYNAMICS
OF PERIPHERAL EDEMA IN PATIENTS WITH SEVERE BRAIN INJURY
Summary. Background. Infusion therapy is an integral part of intensive care of patients with severe brain injury, but the effectiveness of infusion-transfusion therapy largely depends on the targeted grounding of its application, characteristics of infusion solutions, their pharmacological properties and pharmacokinetics. At this stage of intensive care choice of solution for volemic support in patients with severe brain injury is not resolved. Objective. To optimize the method of volemic support in patients with severe brain injury to reduce the severity of edema syndrome.
Materials and methods. The study involved 60 patients with severe brain injury, aged from 18 to 65 years old, with the level of consciousness 5—11 scores by the Glasgow Coma Scale at admission and 12 hours after the initial resussitation and severity 21 ± 2,7 scores by APACHE II scale. The patients were divided into two groups: control and research. The patients in the control group received volemic support solution NaCl 0.9% by the standard method. The research group received volemic support with balanced crystalloid solution. In both groups indicators of increasing of tissue thickness in the frontal area, the rear foot and the circumference over radiocarpal joint were monitored. Results. According to data of our study of the victims, who carried volemic support with balanced crystalloid solution severity of edema syndrome was less pronounced, as in the study group regression of edema syndrome was observed in 9—10 days of treatment. While in the control group edema remains for 10 days of treatment.
Conclusions. The application of volemic support with balanced crystalloid solution was found to significantly reduce the severity of edema syndrome in patients with severe brain injury during the first 10 days of treatment, to eliminate edema syndrome to the 9th— 10th days of treatment, which in turns improves parameters of external respiration, reduces complications in the respiratory system, the duration of artificial pulmonary ventilation, and therefore staying in the emergency unit and duration of treatment.
Key words: brain injury, volemic support, edema, capillary leak syndrome, balanced crystalloid solution.
