CC BY
19
Орипнальш AOOAiAKeHHq . JT—1'I'Jl JslJIJullsl
Original Researches 1нфектологш
УДК 616.921.5-053.8-076/.078 DOI: 10.22141/2312-413Х.5.5.2017.121637
Дуда О.К., Бойко В.О., Коцюбайло Л.П., Вега А.Р.
Национальна медична академя п1слядипломноi осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/в, Укра/на
Сучасн клшко-лабораторш особливост nepe6iry грипу в дорослих
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2017;5(5):239-242. doi: 10.22141/2312-413x.5.5.2017.121637
Резюме. Обстежеш та пролтоват 472 xeopi на грип, з них у 72 пащентгв рентгенологгчно дгагносто-вано пневмошю, 69 з яких були гостталзоват у вгддыення реашмаци та штенсивног терапи кшвськог MicbKoi клтгчно1 лтарт № 4. Проведений аналгз клтто-лабораторних даних хворих на грип, спричинений вгрусом грипу А (H1N1). Пневмотя — одне з найчастших ускладнень грипу, що суттево впливае на прогноз. Показано, що прогностично несприятливими критергями е: пзне звернення за медичною допомогою (5-6-та доба захворювання), розвиток гострого рестраторного дистрес-синдрому, тдвищення чи зни-ження лейкоцитгву кровг та наявтсть тяжко'1 супутньог патологи.
слова: грип А (H1N1); клшчний аналгз; пневмошя; гострий рестраторний дистрес-синдром; дорослг; дгагностика; лкування; летальтсть
Актуальнгсть
Поява у XXI столгт BipycH^ шфекцш рестраторного тракту, що набули ознак емерджентних (SARS, грип А (H5N1, H1N1), MERS-CoV), обумовлюе до-статньо високий показник смертност [3]. Непередба-чувашсть еволюцй' вiрусiв грипу А викликае неспокш у спещалюпв всього свггу [5].
Першi повщомлення щодо шфшування людини вь русом грипу А (H1N1) зафксоваш у квита 2009 року. Поява вiрусу грипу А, що мав новi антигенш власти-востi, та масове iнфiкування ним людей на всш земнiй куш змусили Всесвiтню органiзацiю охорони здоров'я 11 червня 2009 року оголосити про початок першо' пандемй' грипу у XXI столгт [2].
Найважлившою особливютю нового штаму вь русу грипу А (H1N1) стала здаттасть уражувати нижн1 дихальта шляхи (НДШ), що призводить до швидкого розвитку пневмонй' з тяжким перебiгом та гострого ресшраторного дистрес-синдрому (ГРДС) [6]. Бак-терiальm коiнфекцii при грит суттево погiршують перебiг захворювання та призводять до летальностi. Вибiр антибактер1альних препаратiв при негосшталь-нiй пневмонй' в дорослих базуеться на рекомендащях нацюнальних клiнiчних протоколiв [7]. У 2012 рощ в
Укршш був опублшований проект наказу, де враховаш особливостi ураження рестраторно! системи при гри-пi [8, 9]. Роль вiрусiв грипу в розвитку тяжко! гостро! рестраторно! iнфекцií з подальшими госпiталiзацieю та лiкуванням у вщдтенш реанiмацií та iнтенсивноí терапи (ВР1Т) недостатньо обговорена [1]. За даними лиератури, у 49—72 % хворих на грип А (ШШ), яы пе-ребували у ВР1Т, було дiагностовано ГРДС, летальнiсть при якому становила вщ 17 до 46 % [4].
Мета дослщження — порiвняльний аналiз клшшэ-лабораторних особливостей грипу А (ШШ) у дорослих iз розвитком ускладнень, а також оцшка ефективносп призначено! стартово! терапи при пневмошях.
Матерiали та методи
Обстежеш 472 хворi з дiагнозом грипу середньотяж-кого та тяжкого ступеня, яю перебували на л^ванш в киí'вськiй мiськiй клiнiчнiй лшарш (КМКЛ) № 4, iз них 351 — в шфекцшному вщдтеш в перiод iз 09.2015 по 03.2016 р. Розподт хворих за втэм подано в табл. 1.
У 132 хворих (28 %) дiагноз «грип А (ШШ)» був ве-рифшований при життi методом полiмеразно-ланцю-гово! реакци (ПЛР) у реальному чаш у змивах iз носоглотки. Ушм пацieнтам проводилися загальноклiнiчнi
© «Актуальна шфектолопя», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Дуда О.К., Нацiональна медична академия пклядипломно''' освiти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Кшв, 04112, Укра'на; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: О.К. Duda, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
лабораторш та iнструментальнi дослiдження: загаль-ний аналiз KpoBi та ce4i, бакпошв i3 ротоглотки та хар-котиння на мшрофлору, бiохiмiчнi дослiдження кровг За наявностi кашлю та/або лихоманки хворим прово-дилися рентгенологiчнi дослщження органiв грудно! клiтки або комп'ютерна томографiя.
yci хворi перебували на стащонарному лiкуваннi й отримували етютропну та патогенетичну терапiю. Згiдно з «Ушфтэваним клiнiчним протоколом пер-винно! медично! допомоги дорослим. Гострi ресш-раторнi шфекци (ГР1). Наказ Мшютерства охорони здоров'я (МОЗ) Укра!ни вщ 16 липня 2014 р. № 499» [10] хвор^ якi надшшли до стацiонару в епiдсезон 2015—2016 рр. i3 клiнiчною картиною грипу середньо! тяжкостi, отримували одну i3 схем противiрусно!' те-рапи (монотератя озельтамiвiром (тамiфлю), зана-мiвiром (реленза), ремантадином) чи комбшовану терапiю при тяжкому ступеш захворювання (противь русш препарати прямо! дй' в поеднанш з iндукторами iнтерферону (нуклекс, новiрин, iнгавiрин)) з ураху-ванням шструкци щодо !х застосування, а також дво-компонентну aнтибaктерiaльну терапiю (переважно з ß-лактамазною активнiстю + макролщ/ресшраторш фторхiнолони III—IV поколшня). Усiм пацiентам ia тяжкими пневмошями проводилися iнсуфляцiя зво-ложеним киснем (головним чином через маску Вен-турО, респiраторна пiдтримка: неiнвазивна вентиля-цiя легень у режимах BiPAP (вентиляцiя дворiвневим позитивним тиском) та СРАР (постшний позитивний тиск у дихальних шляхах); за потреби — штубащя тра-хе! зi штучною вентиляцiею легень.
Статистична обробка даних здшснювалася за допо-могою пакета програм Statistica 6.0.
Результати та обговорення
Дiaгноз «грип А (H1N1)» методом ПЛР було шд-тверджено у 28 % випaдкiв. Серед пащенпв перева-жала частка чоловiкiв — 57 %, жшки становили 43 %. За вшэвим розпод1лом переважали хворi вiком 21—50 рокiв (молода, прaцюючi). Пaцiенти надходили в ста-цiонaр в середньому на 5,6 ± 0,5 добу захворювання (з 1-! по 10-ту), при цьому надходження до 3-! доби захворювання вiдмiчaлося у 22,3 % випадив. Проведе-них лiжко-днiв на одного пащента було в середньому 9,7 ± 1,3. У BPIT хворi надходили з 1-! по 10-ту добу хвороби. Здебтьшого (84,5 %) було тзне призначення етютропно! терапи (з 4-! доби хвороби i пiзнiше).
Таким чином, хворi з рiзним ступенем тяжкостi захворювання та летальними нaслiдкaми за вшовими та статевими ознаками, термiнaми надходження до стащ-онару та призначенням противiрусно!' терапи вiрогiдно не вiдрiзнялися мiж собою.
Рисунок 1. Частота поеднання бактер'шльних збудникв у хворих на грип
Загалом серед хворих iз тяжким переб^ом грипу по-рiвняно з пацieнтами iз середньотяжкою формою кош-фекцiя з шшими збудниками ГР1 вiдмiчалася вiрогiдно частше (47,2 та 6,72 % вщповщно, р < 0,05).
Отже, можна вважати, що наявнiсть мшст-шфекци з шшими збудниками ГР1 е фактором ризику тяжкого переб^у грипу А (ШШ) у дорослих (рис. 1).
Супутш захворювання рееструвалися в бтьшо! кiлькостi хворих на грип А (ШШ) iз тяжким ступенем — 87,5 % випадыв. При цьому захворювання серцево-судинно! (гiпертонiчна хвороба, iшемiчна хвороба серця, порушення серцево! провiдностi), ен-докринно! системи (цукровий дiабет 1-го та 2-го титв, метаболiчний синдром, недостатнiсть наднирниыв, захворювання щитоподiбно! залози) та хвороби кров1 з неопластичними процесами зустрiчалися частше у хворих iз тяжким переб^ом та летальними наслiдками.
Результати анал1зу супутньо! патологи рiзних систем та оргашв у хворих на грип А (ШШ) показують, що захворювання серцево-судинно!, ендокринно! системи та системи кровi е фактором ризику не лише тяжкого перебиу, але й летального наслщку захворювання в молодому вiцi.
Безпосередньою причиною смертi хворих на грип А (ШШ) у 25 % випадыв була гостра дихальна недостатнють (ДН), у 15 % — набряк-набухання головного мозку, а в 60 % пащенпв — декомпенсащя супутньо! патологи, серед яко! переважали захворювання серцево-судинно! системи та метаболiчний синдром.
Таблиця 1. Розподл хворих на грип за вком, як перебували на лкуванн в КМКЛ № 4
BiKOBa група, роки < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 60
Кшьмсть хворих Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
29 6 139 29 99 21 102 22 41 9 62 13
240
Aktual'naa Infektologia, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
Том 5, № 5, 2017
З 472 хворих у 72 (15,6 %) була дiагностована та рентгенолопчно шдтверджена пневмонiя. У 25 пащ-ентiв (34,7 %) вона тдтверджена з 3-! доби хвороби, а в 47 хворих (65,3 %) — в перюд з 6-! по 10-ту добу хвороби. Шшими частими ускладненнями при гриш А (H1N1) серед пащенпв групи дослщження були: гострий синусит (18 %), гострий бронхи (10 %), ш-фекщя сечовивiдних шляхiв (5,7 % випадыв). Отже, тяжысть стану хворих на грип А (H1N1) в основному була обумовлена шзньою госппатзащею, швидким розвитком та тяжкiстю пневмони з проявами ДН II— III ступеня.
Було проанал1зовано прогностичне значення осно-вних клшчних симптомiв грипу А (H1N1). У клшчшй кaртинi у хворих iз рiзним ступенем тяжкостi хвороби переважали ознаки зaгaльноiнтоксикaцiйного (лихоманка, слабысть, мiaлгü, артралги, головний бшь) та респiрaторного синдрому (кашель, задишка). Ознаки катарального синдрому (першшня та б1ль у горлi, нежить, закладенють носового дихання, б1ль в очних яблуках, свгтлобоязнь, склерит, гiперемiя обличчя та слизово! ротоглотки) вщшчалися лише в 45,8 % випадыв. Симптоми ураження легень рееструвалися частше у хворих зi сприятливими наслщками на вiдмiну вiд хворих iз тяжким перебiгом та летальними наслщками. Результати отриманих даних ще раз пiдтверджують, що лiкaр далеко не завжди може оцiнити вiрогiднiсть тяжкого перебiгу хвороби та передбачити розвиток ускладнень, опираючись лише на клшчш симптоми, та не може використовувати !х як прогностичнi i даа-гностичнi критери.
Проaнaлiзовaно показники основних лабораторних дослщжень у хворих на грип А (H1N1), як ускладне-ний, так i не ускладнений пневмонiею. Середнi показники загального aнaлiзу кровi в рiзних вiкових групах знаходилися в межах норми, у 24 % хворих iз пневмо-нiею рееструвався лейкоцитоз (вщ 9,3 до 32 • 109/мл); лейкопенiя (вщ 2,7 до 3,8 • 109/мл) — 44 % хворих; тромбоцитопенiя (вщ 95 до 178 • 109/мл) — 35 % паць ентiв. Лiмфоцитоз як основна ознака вiрусноí' iнфекцií не вiдмiчaвся в жодного пaцiентa при госпiтaлiзaцií, а при признaченнi хворим рибонукле!ново! кислоти (ну-клекс) по 500 мг 3 рази на добу на 3-тю добу хвороби ознаки лейкопени та лiмфопенií вже не рееструвалися. Анaлiз лабораторних показниыв свiдчить, що перебiг грипу А (H1N1) практично неможливо вiдрiзнити вщ захворювань, спричинених iншими респiрaторними вiрусaми, а особливо коронaвiрусaми, як теж первин-но уражують нижнi дихальш шляхи. Крiм того, такий важливий симптом пневмони, як кашель, поступо-во втрачае свою дiaгностичну цшнють при грипi А (H1N1), оскльки вiдмiчaвся в 100 % хворих незалежно вiд нaявностi чи вщсутносп пневмони в поеднaннi з температурною реакщею оргaнiзму
Висновки
1. Грип А (H1N1) в умовах сьогодення обумовлюе тяжкий переби захворювання з розвитком фатального пошкодження респiрaторноí' системи у хворих.
2. Дiагноз «грип А (H1N1)» методом ПЛР було шдтверджено у 28 % випадыв. За вшовим розподь лом переважали хворi вiком 21—50 роыв (молодi, працюючi).
3. На основi кпiнiчних даних пiдтверджено, що наявнють мiкст-iнфекцii з iншими збудниками ГР1 е фактором ризику тяжкого nepe6iry грипу А (H1N1) у дорослих.
4. Результати аналiзy супутньо]' патологи рiзних систем та органiв у хворих iз грипом А (H1N1) показу-ють, що захворювання серцево-судинно'].', ендокринноi системи та системи кровi е фактором ризику не лише тяжкого перебиу, але й летального наслщку захворювання в молодому вщ.
5. Критерiями високого ризику летального насл]д-ку при гриш А (H1N1) е наявнiсть ГРДС, лейкоцитозу та/або лейкопени, декомпенсащя супутньо']' патологи та тзня госпiталiзацiя.
6. 1з лiкарських засобiв на прогноз та стyпiнь тяж-костi перебиу суттево впливае ранне призначення етютропно] терапи, а призначення нуклексу в реко-мендованих дозах значно зменшуе розвиток iнших ускладнень та скорочуе термши перебування в стащ-онарг
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про в]дсут-нiсть конфлiктy iнтересiв при шдготовщ дано] статтi.
References
1. Pérez-Carrasco M, Lagunes L, Antón A, et al. Influenza infection in the intensive care unit: Four years after the 2009 pandemic. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016 Mar;34(3):177-83. doi: 10.1016/j.eimc.2015.04.004.
2. Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from a school associated outbreak in Kobe, Japan, May 2009. Wkly Epidemiol Rec. 2009 Jun 12;84(24):237-44. PMID: 19522091.
3. Piralla A, Moreno A, Orlandi M, et al. Swine Influenza A(H3N2) Virus Infection in Immunocompromised Man, Italy, 2014. Emerg Infect Dis. 2015 Jul;21(7):1189-91. doi: 10.3201/ eid2107.140981.
4. Smith JR, Ariano RE, Toovey S. The use of antiviral agents for the management of severe influenza. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4 Suppl):e43-51. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181c85229.
5. Taubenberger JK, Morens DM. Influenza viruses: breaking all the rules. MBio. 2013 Jul 16;4(4). pii: e00365-13. doi: 10.1128/ mBio.00365-13.
6. Duda OK, Bojko VO, Kocjubajlo LP. Clinical and laboratory features of influenza in adult patients in the epidemic season 20152016. Zdorov'a suspil'stva. 2016;5(3-4):20-24. (in Ukrainian).
7. Kramariov SO, Yevtushenko VV. Approaches to Antibiotic Therapy of Acute Respiratory Infections in Children. Aktual'naya In-fektologiya. 2015;1(6):7-12. (in Ukrainian).
8. Feshchenko YuI, Golubovska OA, Goncharov KA, et al. Community-acquired pneumonia in adults: etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, antibiotic therapy (draft clinical guidelines). Part I. Ukrai'nskyj pul'monologichnyj zhurnal Укратський пульмонологiчний журн. 2012;4:5-17. (in Ukrainian). Аналогично п.6
9. Ministry of health of Ukraine. Order № 128 dated March 19, 2007. On the approval of clinical protocols for the provision of medical care in the specialty "Pulmonology". Available from: http://www. moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html. Accessed: March 19, 2007. (in Ukrainian).
10. Unified clinical protocol ofprimary health care for adults and children. Acute respiratory infections (ARVI). In: Ministry of health of
Ukraine. Order № 499 dated July 16, 2014. On the approval and implementation of medical and technological documents on the standardization of medical care for influenza and acute respiratory infections. Available from: http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140716_0499. html. Accessed: July 16, 2014. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 02.11.2017 ■
Дуда А.К., Бойко В.А., Коцюбайло Л.П., Вега А.Р.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Современные клинико-лабораторные особенности течения гриппа у взрослых
Резюме. Обследованы и пролечены 472 больных гриппом, из них у 72 пациентов рентгенологически диагностирована пневмония, 69 из которых были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии киевской городской клинической больницы № 4. Проведен анализ клини-ко-лабораторных данных больных гриппом, вызванным вирусом гриппа А (НШ1). Пневмония — одно из самых частых осложнений гриппа, которое существенно влияет на прогноз.
Показано, что прогностически неблагоприятными критериями являются: позднее обращение за медицинской помощью (5-6-е сутки заболевания), развитие острого респираторного дистресс-синдрома, повышение или снижение лейкоцитов в крови и наличие тяжелой сопутствующей патологии. Ключевые слова: грипп А (ШШ); клинический анализ; пневмония; острый респираторный дистресс-синдром; взрослые; диагностика; лечение; летальность
O.K. Duda, V.O. Boyko, L.P. Kotsyubaylo, A.R. Vega
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Modern clinical and laboratory features of influenza in adults
Abstract. We examined and treated 472 patients with influenza, 72 of them had radiologically confirmed pneumonia, and 69 were hospitalized in the intensive care unit of Kyiv Municipal Clinical Hospital N 4. We analyzed clinical and laboratory pattern of flu in adults caused by influenza A virus (H1N1). Pneumonia is one of the most frequent complications of influenza, which significantly affects the prognosis. It was shown that un-
favorable prognostic criteria are: late medical help (day 5—6 of the disease), the development of acute respiratory distress syndrome, increased white blood cell count and the presence of severe comorbidity.
Keywords: influenza A (H1N1); clinical analysis; pneumonia; acute respiratory distress syndrome; adults; diagnosis; treatment, mortality
242
Aktual'naâ Infektologiâ, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
Том 5, № 5, 2017
