CC BY
19
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
29.09.2011 г.
Зинчук Ю.Ю.
Влияние способа оплаты труда и хозрасчётных отношений на показатели деятельности муниципального лечебнопрофилактического учреждения
ГУЗ «Костромская областная больница», г. Кострома
Zinchuk Yu.Yu.
Mode of remuneration and the system of operation on selfsupporting basis: their influence on indicators of operation activities of municipal medical establishments for treatment and prevention
Kostroma Regional Hospital, the town of Kostroma
Резюме. Оплата труда считается одним из основных инструментов, стимулирующих интерес работников к максимальной отдаче трудовых усилий. В условиях недофинансирования здравоохранения остро стоит вопрос о необходимости внедрения новых способов оплаты труда, ориентированных на конечный его результат.
Представляет интерес опыт МУЗ «Сходненская городская больница» по внедрению организационно-экономической модели управления ЛПУ, основанной на принципах хозяйственного расчета и фондодержания, реализованных через оплату труда «по конечному результату» и управление эффективностью и качеством медицинской помощи (КМП) с разработкой критериев и индикаторов КМП (включая экономические), в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Принципы фондодержания и хозяйственного расчёта применены для отделений в стационаре и отдельных специалистов в поликлинике. Оплата труда сотрудников диагностических, вспомогательных и обслуживающих кабинетов, отделений складывается из фактической суммы перечислений лечебных подразделений за параклинические исследования и процедуры исходя из внутренних цен на эти услуги.
Механизм оплаты труда «по конечному результату» обеспечивает достоверную оценку экономической эффективности деятельности конкретных отделений и сотрудников с учетом качества исполнения ими своих обязанностей. При этом показатель интенсивности труда становится в один ряд с другими индикаторами, определяющими эффективность и КМП.
В статье изложена методика расчёта оплаты труда «по конечному результату».
Эффективность полученных в МУЗ «Сходненская городская больница» результатов (медико-экономических, статистических, экспертизы КМП) подтверждена при сравнении их с показателями работы МУЗ «Химкинская центральная городская больница» того же городского округа Химки, но осуществляющего расчёт и начисление заработной платы в «ставках».
Предложенная модель организационно-экономического управления ЛПУ обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждений здравоохранения, их готовность к введению одноканального финансирования и способность оказывать качественную медицинскую помощь.
Ключевые слова. Качество медицинской помощи, оплата труда по конечному результату, экономическая эффективность, хозрасчётные отношения, фондодержание, ресурсосбережение.
Summary. Working remuneration is considered to be one of the major tools to stimulate inclination of the employed staff for maximal labor efforts. Current underfunding of public health makes quite topical the development and introduction of novel modes of remuneration concentrating around certain endpoints of the whole job activities of METP.
The experience of municipal establishment of Skhodnya-locality hospital is of interest, as concerns new organizational economic model of operating METP on self-supporting basis, implying own holding of material funds. This model has been realized through the system of working remuneration along end-results of the whole job activity of the establishment. These endpoints were evaluated upon certain criteria and indicators for the efficiency and quality of medical care (EQMC). This was made with specifically taking into account the existing conditions of underfunding of METP operating under the developing system of obligatory medical insurance.
Principles of fund-holding and operation on a self-supporting basis are quite practical for separate hospital departments and even for certain individual practitioners in outpatient facilities. In particular, remuneration - in accordance with the intrinsic costs - for para-clinical investigations and procedures provided by the staff of diagnostic, auxiliary, and maintenance units arises here from actually received general fares by therapeutic units.
The pathway of remuneration on the basis of obtained end-results of the whole job activity of an METP provides for verified evaluation of economic efficiency of operation of individual departments or practitioners in accordance with quality of the efforts applied.
The indicator of intensity of work only ranks with other indicators determining efficiency and quality of medical care (EQMC). The method of estimating remuneration on the basis of end-results of job activity is also highlighted in this Paper.
Medical economic and statistical results, as well as expert assessment of EQMC in the municipal establishment of Skhodnya-locality hospital have been compared to those of the municipal establishment of Khimki-town hospital. Both municipal establishments have been of the same locality, only with Khimki-town hospital making the estimation and charging of the staff wages upon the system of wage rating. This comparison has proved the efficiency of operation of the municipal establishment of Skhodnya-locality hospital.
The hence proposed model of organizational economic model of a METP could provide for stable finance position any METP, inspire readiness to introduce single-channel funding, support the capacity to deliver high-grade medical care.
Key words: quality grade of medical care, medical establishment, treatment and prevention, whole job activity, end-result, remuneration mode, economic efficiency, operation on selfsupporting basis, fund-holding, saving of resources.
Оплата труда является одним из основных инструментов, стимулирующих интерес работников к максимальной отдаче своих трудовых усилий (умственных, гностических, физических, моральных). До недавнего времени в пашей стране оплата труда медицинских работников осуществлялась за счет универсальной для всех бюджетных организаций Единой тарифной сетки (ETC), но в настоящее время произошел переход на отраслевую систему
оплаты труда. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.12.2007 г. № 818 определена универсальная система базовой ставки медицинских работников разных специальностей, изначально учитывающая все повышения, надбавки, что существенно упрощает систему расчета заработной платы, за исключением муниципальных надбавок к заработной плате и выплат стимулирующего характера. К выплатам стимулирующего характера отнесены выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ.
В условиях недофинансирования здравоохранения остро стоит вопрос о необходимости перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные методы развития, экономические методы управления, а также новые способы оплаты труда, как на уровне учреждения, так и его подразделений и даже конкретного врача. В условиях дефицита финансирования ЛПУ и необходимости введения механизмов ресурсосбережения руководители учреждений здравоохранения должны изменить позицию иждивенческого безразличия на позицию менеджера [3].
Экономическая эффективность медицинской помощи обычно достигается административными мерами, но значительно более устойчивый результат может быть получен при реализации экономических механизмов управления: принципа «хозяйственного расчета» и установления взаиморасчетов между специалистами и отделениями ЛПУ (на основе «принципа фондодержания»).
В связи с вышесказанным представляет интерес опыт решения проблемы экономической эффективности лечебного процесса, управления качеством медицинской помощи через внедрение организационно-экономической модели управления ЛПУ в МУЗ «Сходненская городская больница» (СГБ) городского округа Химки с января 2007 года. Это ЛПУ является городским муниципальным учреждением здравоохранения со стационаром на 220 коек и поликлиникой на 750 посещений в смену. Стационар имеет неполный набор специализированных отделений и работает с МУЗ «Химкинская ЦГБ» (ХЦГБ) по принципу разделённых потоков.
Модель организационно-экономического управления лечебным учреждением,
основана на принципах фондодержания и «хозяйственного расчета», реализованных через «оплату труда по конечному результату», управление эффективностью и качеством медицинской помощи с разработкой «критериев» и «индикаторов» качества медицинской помощи (включая экономические), в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ, работающих в системе «обязательного медицинского страхования».
При реорганизации экономических отношений в МУЗ «Сходненская городская больница» ставилась задача ввести принципы хозяйственного расчёта не только в целом для учреждения, но и для отделений в стационаре и работников поликлиники (как участковой службы, так и специалистов).
Кроме этого был реализован принцип фондодержания для этого же структурного уровня больницы. Оплата труда сотрудников диагностических, вспомогательных и обслуживающих кабинетов, отделений складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры исходя из внутренних цен на эти услуги. Руководители отделений стационаров, участковые-терапевты (педиатры) и специалисты поликлиники выступают в роли фондодержателей. При назначении ими тех или иных диагностических или лечебных процедур в других подразделениях больницы фондодержатели «оплачивают» их из своего фонда - из собственных заработанных средств.
В условиях отсутствия экономической самостоятельности муниципальных ЛПУ не возможно применение ни одной из моделей хозяйственного расчёта. Реализация принципов «хозяйственного расчёта» и фондодержания осуществлена через механизм оплаты труда «по конечному результату», обеспечившему достоверную оценку экономической эффективности деятельности конкретных сотрудников, отделений с учётом качества исполнения ими своих обязанностей и привязавшему величину заработной платы к конкретному экономическому результату. При этом показатель интенсивности труда становится в один ряд с другими индикаторами, определяющими эффективность и качество медицинской помощи (КМП).
Для осуществления этих принципов экономистами больницы был выполнен большой объём работы по определению внутренней стоимости оказываемых услуг (анализов, физиотерапевтических процедур, рентгеновских исследований и т.д.), разработки методики расчета экономической эффективности отделений и врачей поликлиники.
Реформа системы оплаты труда в СГБ была проведена на основе требований 129, 132, 135, 143 статей новой редакции Трудового Кодекса РФ, с применением рекомендаций по формированию фонда оплаты труда и расходованию средств стимулирующего характера в ЛПУ Московской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом МЗ МО и МОФОМС от 03.04.2007 г. N 87/68. «Об утверждении рекомендаций по формированию фонда оплаты труда и расходованию средств стимулирующего характера».
Фонд оплаты труда больницы состоит преимущественно из средств ОМС и стал формироваться из двух частей: базовой ставки по занимаемой должности и оплаты за интенсивность труда. Расчет оплаты за интенсивность труда для работников поликлиники и отделений стационара проводится по следующей схеме:
1. Определение суммы заработанных отделением или специалистом средств по данным статистики, отчетов подразделений и врачей с учетом штрафных санкций за дефекты оказания медицинской помощи.
2. Учет средств на закупку медикаментов, продуктов питания, мягкого инвентаря. Причем доля затрат на питание, мягкий инвентарь, медикаменты и расходные материалы в сумме средств ОМС, поступивших в ЛПУ за каждый календарный месяц текущего года, не должна быть меньше 90% от третьей части расчетного значения по статьям затрат, установленных в квартальном Протоколе стоимости.
3. Определение суммы средств, заработанных отделением или врачом.
4. Расчет суммы и исключение из оплаты ЕСН (26,2%).
5. Исключение из оставшейся суммы затрат на параклинические процедуры по конкретному числу заказанных анализов, сделанных рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур и т.д. (через внутреннюю стоимость этих услуг).
6. Исключение из оплаты административно-хозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы.
7. Размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной основной заработной платы.
Данный путь достижения более качественной и ответственной работы сотрудников учреждения был выбран как наиболее эффективный по влиянию на сознание персонала, повышение его ответственности за выполнение своих обязанностей и слом старых стереотипов, существовавших в работе структурных подразделений больницы. Переход на оплату труда по конечному результату позволил активизировать процесс ресурсосбережения (решить проблему дублирования или назначения ненужных анализов, оптимизировать число физиотерапевтических процедур и т.д.), улучшить ведение медицинской документации, сократить до минимума число дефектов и начисление штрафных санкций, снизить
количество жалоб и конфликтов, Исчезла проблема совмещения и учета нагрузки по свободным, разрабатываемым ставкам.
В данной ситуации значительно возрастает роль заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями в плане контроля за выполнением стандартов с целью поддержания адекватного уровня обследования и лечения.
Полученные в МУЗ «Сходненская городская больница» результаты внедрения «оплаты труда по конечному результату» лучше всего сравнить с показателями МУЗ «Химкинская центральная городская больница» того же городского округа Химки, но осуществляющую расчет и начисление заработной платы в «ставках».
Медико-экономические показатели:
Процент прироста финансирования обеих больниц до 2007 года обеспечивался приростом стоимости балла - условной, рассчитываемой величины, выражающей объём выполненной учреждением работы по оказанию медицинской помощи населению. . В 2006 году обе больницы могли обеспечить прирост финансирования до 35,9 %, но обеспечили только 4,5 % (СГБ) и 4,2 % (Хим.ЦГБ). С момента внедрения «оплаты труда по конечному результату» в 2007 году при росте стоимости балла + 47,6%, в СГБ получен результат + 64,1 %, в то время как в Хим.ЦГБ прирост составил только + 40,0 %, что меньше чем обеспечило государство через прирост стоимости балла (таблица 1).
Таблица 1
Объём средств ОМС поступивших из СМО в год ( тыс. руб.)
ЛПУ 2003 2004 2005 2006 2007
1. МУЗ «Сходненская ГБ» 22 855,3 24 471,9 28 654,2 29 938,7 49 142,3
Процент прироста финансирования - + 7,1 + 17,1 + 4,5 + 64,1
2. МУЗ «Химкинская ЦГБ» 59 957,1 68 774,3 78 146,5 81 439,4 113 987,3
Процент прироста финансирования - + 14,7 + 13,6 + 4,2 + 40,0
3. Стоимость балла: 26,64 26,71 30,91 42,0 62,0
Процент прироста финансирования + 0,3 + 15,7 + 35,9 + 47,6
• Реформа соответствует интересам сотрудников СГБ:
средняя заработная плата в 2007 году врачей выросла до 24,2 тыс. руб., а среднего медицинского персонала - до 16,6 тыс.руб., в то же время в Химкинской ЦГБ: 21,3 и 20,2 тыс. руб. соответственно. В декабре 2007 года средняя заработная плата врачей СГБ достигла 33,9 тыс. руб., среднего медперсонала - 22 тыс. руб.
• Сходненская городская больница стала более привлекательной для трудоустройства, произошло заполнению имевшихся должностных вакансий: число физических лиц основных работников на занятых должностях в целом по учреждению в 2006 году составляло 195 человек, по ставкам функционирующим в системе ОМС - 189 сотрудников, в 2007 году -соответственно 224 и 219 человек, т.е. прирост составил 29 и 30 работников. В больницу пришли работать более квалифицированные специалисты, владеющие современными методиками диагностики и лечения.
В то же время в Химкинской ЦГБ соответственно: в 2006 году - 637 и 441 человек, в 2007 - 632 и 444 сотрудника, т.е. имеется уменьшение общего количества работающих на 5 человек и увеличение числа работающих на ставках функционирующим в системе ОМС всего на 3 сотрудника.
• Изменение системы оплаты труда стимулировало амбулаторно-поликлиническое звено и стационар замещающие технологии (таблица 2). Прирост заработанных средств в СГБ в поликлинике составил + 78,9 %, средней стоимости одного посещения + 41,5 %, в то время как в Химкинской ЦГБ соответственно: + 30,0 и + 36,1%. В дневном стационаре при круглосуточном стационаре в СГБ прирост заработанных средств составил + 70,1%, при приросте средней стоимости:
• - одного дня лечения + 35,6%,
• - оказания медицинской помощи на одного больного + 45%,
• - оказания медицинской помощи на одно койко-место + 68,8%.
В то же время в Химкинской ЦГБ аналогичные показатели составляют: + 6,7%, + 31,8%, +35,2% и + 2,0% - т.е. значительно ниже показателей СГБ.
Стоимость оказанной медицинской помощи в стационаре на дому в 2007 году (уже в первый год его открытия) в СГБ составила 512,5 тыс. руб, в Химкинской ЦГБ только 113,3 тыс. руб. Средняя стоимость одного дня лечения составила соответственно: 402,3 и 373,8 руб., средняя стоимость оказания медицинской помощи на одного пациента: 5959,4 и 3331,0 руб.
Сравнить показатели лечения больных в дневных стационарах при амбулаторнополиклиническом учреждениях не представляется возможным, так как в Сходненской городской больнице он появился в 2008 году.
Таблица 2
Экономические показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена и дневных стационаров различной локализации.
№ ПОКАЗАТЕЛИ ЛПУ 2006 2007 Прирост(%)
Программа ОМС в амбулаторно- поликлиническом звене.
Стоимость оказанной мед.помощи (тыс.руб) СГБ 6 423,9 11 491,0 + 78,9
ХимЦГБ 7 904,6 10 273,4 + 30,0
Средняя стоимость одного посещения (руб). СГБ 97,2 137,5 + 41,5
ХимЦГБ 88,4 120,3 + 36,1
Дневной стационар при круглосуточном стационаре
Стоимость оказанной мед.помощи. (тыс.руб) СГБ 2 030,1 5 483,2 + 70,1
ХимЦГБ 3 543,9 3 781,4 + 6,7
Сред.стоимость одного дня лечения (руб). СГБ 308,9 418,8 + 35,6
ХимЦГБ 282 371,6 + 31,8
Сред.стоимость оказания мед. помощи на одного больного (руб). СГБ 3142,6 4557,9 + 45,0
ХимЦГБ 2931,2 3963,8 + 35,2
Сред.стоимость оказания мед.помощи на одно место (руб). СГБ 81 205,4 137 078,9 + 68,8
ХимЦГБ 82 415,5 84 031,9 + 2,0
Стационар на дому
Стоимость оказанной мед.помощи. (тыс.руб) СГБ 0 512,5
ХимЦГБ 7,4 113,3
Сред.стоимость одного дня лечения (руб). СГБ - 402,3
ХимЦГБ 151,9 373,8
Сред.стоимость оказания мед.помощи на одно пациенто-место (руб). СГБ - 5959,4
ХимЦГБ 1489 3331,0
• Больница стала рентабельной (если в предыдущие годы ей ежегодно перечислялось для покрытия затрат дополнительно до 2 млн. рублей бюджетных средств, то в настоящее время больница имеет постоянно положительный баланс на своих счетах средств ОМС), в то же время долги Химкинской ЦГБ ежегодно погашались администрацией городского округа.
• Плановое распределение финансовых средств СГБ на питание больных, медикаменты, административно-хозяйственный аппарат, параклинические затраты делает расходы больницы предсказуемыми. Величина расходов по пяти фиксированным статьям (заработная плата с начислениями, медикаменты, питание больных, мягкий инвентарь) зависит от рекомендаций по расходованию средств ОМС МОФОМС. Доли использования средств ОМС по статьям расходования в Сходненской городской больнице и Химкинской ЦГБ практически не отличаются (таблица 3).
Таблица 3
Распределение средств ОМС по статьям расходования ( в % от общего объёма израсходованных средств ОМС)
Показатели: ЛПУ 2003 2004 2005 2006 2007
1. Израсходовано всего средств ОМС (тыс. руб): СГБ 23 600,5 25 249,7 27 942,7 32 033,3 54 854,6
ХимЦГБ 57 656,2 76 849,6 74 512,4 94 773,0 141 681,1
2. Заработная платы (ст. 211) СГБ 44,5 52,8 60,4 64,7 63,7
ХимЦГБ 45,5 50,1 56,0 63,3 64,1
3. Заработная плата с начис-лениями. (ст.210) СГБ 60,2 70,8 76,2 81,1 79,0
ХимЦГБ 60,1 68,2 70,8 80,4 81,0
4. Увеличение стоимости материальных запасов (ст. 340) СГБ 32,6 28,1 22,3 18,9 21,0
ХимЦГБ 34,1 30,0 28,1 19,6 19,0
• Проведенная реформа не изменила взаимоотношений Сходненской городской больницы со страховыми компаниями, финансирование больницы осуществляется в рамках ранее утвержденных правил и ограничений.
Таким образом, изменение системы оплаты труда в СГБ стимулировало:
1. - прирост заработанных средств на величину больше чем обеспечивало государство через повышение стоимости балла (на 16,5%) при общем проценте прироста 64,1% в первую очередь за счёт амбулаторно-поликлинического звена учреждения, применения стационар замещающих технологий и перераспределения потока больных на койко-места дневных стационаров.
2. - заполнение имевшихся должностных вакансий, число физических лиц основных работников по ставкам функционирующим в системе ОМС увеличилось на 30 человек за год.
Распределение средств ОМС в обеих ЛПУ по статьям расходования обусловлено рекомендациями по расходованию средств ОМС МОФОМС.
Статистические показатели:
• Показатели работы стационара СГБ говорят о эффективности стационар замещающих технологий и снижении нагрузки на суточные койки: число лечившихся в дневном стационаре при круглосуточном стационаре увеличилось на 81,2 %, занятость этих койко-мест возросла до 336, оборот - до 30,7. Аналогичные показатели Химкинской ЦГБ значительно скромнее, соответственно: + 0,2 %, занятость -316 дней в году и оборот - 28,3. По круглосуточным койкам в СГБ занятость койки уменьшилась с 345 до 321, но остаётся
выше чем в Химкинской ЦГБ (соответственно: 281 и 290 дней в году). Таким образом даже увеличение количества лечившихся больных в Химкинской ЦГБ на круглосуточных койках на 9,4 %, увеличение оборота этих коек с 25,3 до 27,1 при сокращении длительности лечения с 11.1 до 10,7 не позволило загрузить имеющиеся койки. Снижение числа лечившихся больных в СГБ на круглосуточных койках ( -4,3 %), снижение их оборота ( с 27,6 до 26,5) обусловлено приоритетом стационар замещающих технологий, ресурсосбережением (таблица 4).
Таблица 4
Показатели работы стационара больниц в 2006 - 2007 гг.
Показатели: СГБ Хим.ЦГБ
2006 2007 % изменений 2006 2007 % изменений
Число лечившихся больных: ВСЕГО: на круглосут-й койке дневн.стационар 5 652 4 975 677 5 990 4 763 1227 + 6,0 - 4,3 + 81,2 16 874 15 605 1 269 18 337 17 065 1272 + 8,7 + 9,4 + 0,2
Занятость койки: круглосуточной дневн.стационар 345 282 321 336 281312 290 316
Средняя длительность пребывания: круглосуточной дневн.стационар 12,5 10,4 12,1 10,9 11.1 10.6 10.7 11.2
Оборот койки: круглосуточной дневн.стационар 27,6 27,1 26,5 30,7 25.3 29.5 27.1 28.3
• Показатели работы поликлиники (таблица 5) говорят об увеличении нагрузки на участковую службу: производительность участковых терапевтов (количество посещений приходящихся на одного участкового терапевта в год) в СГБ достигла 3769 посещений в 2007 году, в Химкинской ЦГБ - 3154. Прирост общей посещаемости к врачам ведущим прием в СГБ составил 21,9%, в то же время в Химкинской ЦГБ - 4,4%. Обслуживание вызовов на дому в СГБ выросло на 15,4%, в Химкинской ЦГБ снизилось на 1,6%.
Ещё более контрастны показатели числа посещений к врачам в системе ОМС: в СГБ прирост составил 27,5%, в Химкинской ЦГБ - снижение на 4,7%, в том числе показатели посещений профилактического характера: соответственно: +46,7% и -9,9%. Число посещений к среднему медицинскому персоналу достигло 107 234, т.е прирост за 2007 год составил 721,2%. В Химкинской ЦГБ это направление деятельности не развивается, учет посещений не проводится.
Хирургическая работа в амбулаторно-поликлиническом звене Химкинской ЦГБ находится на высоком уровне: 3120 и 2859 операций за
Таблица 5
Показатели работы поликлиник ЛПУ в 2006 - 2007 гг.
Показатели: СГБ П м и X ГБ
2006 2007 % изменений 2006 2007 % изменений
Общая посещае-мость к врачам, ведущим прием 68 245 83 214 + 21,9% 124 733 130 283 +4,4%
Обслуживание вызовов на дому 6 807 7 852 + 15,4% 4 546 4 475 - 1,6%
Число участковых терапевтов 6 7 5 6
Производительность участ. терапевтов 3 994 3 769 3 908 3 154
Число посещений врачей в системе ОМС, всего: в т.ч. профилактического характера в % 59 408 75 738 + 27,5 85 194 81 205 - 4,7%
19,7 % 28,9% + 46,7% 34,5% 31,1% - 9,9%
Число помещений к среднему медицин-скому персоналу 13 058 107 234 + 721,2% 0 0
Хирургическая работа: - всего операций: -оперировано бол-х 73 522 + 615,1% 3120 2859 - 8,4%
73 497 + 580,8% 2761 2725 - 1,3%
2006 и 2007 годы соответственно. В СГБ - 73 и 522 операции, что объясняется тем, что СГБ преимущественно терапевтического профиля (в стационаре имеется только два хирургических отделения: офтальмологическое и оторинолярингологическое). Но обращает на себя внимание динамика изменения количества операций: их прирост в СГБ за 2007 год 615,1 %, в Химкинской ЦГБ снижение на 8,4%.
• Введение нового способа оплаты труда в СГБ стимулировало профилактическую работу: несмотря на вакансии всех должностей врачей и медицинских сестер школ и дошкольных учреждений, осмотры детей проводятся регулярно, в необходимом объеме. Регулярно по графикам проводятся осмотры работников с вредными условиями труда, ветеранов и инвалидов ВОВ, диспансеризация работающего населения.
• Показатели работы физиотерапевтических отделений и кабинетов лечебной физкультуры в 2006 - 2007 гг. в СГБ и Химкинской ЦГБ значительно разнятся (таблица 6). Если в СГБ число пролеченных больных и количество отпущенных физиотерапевтических процедур уменьшилось соответственно на 50,8 и 49,5%, то в Химкинской ЦГБ имеется прирост этих показателей на 6,3 и 13,2%. Доля указанных показателей в поликлинике соответственно составила в СГБ: -60,0 и 50,9%, в Химкинской ЦГБ - -29,6 и - 16,9%. Т.е. в Химкинской ЦГБ в стационаре имеется прирост, а в поликлинике снижение числа лиц пролеченных в ФТО и отпущенных ФТ-процедур. При этом в поликлинике СГБ в 2007 году число лиц пролеченных в ФТО составляет 56,9%, а в Химкинской ЦГБ только 16,5% от общего числа пролеченных. Обращает на себя внимание число физиотерапевтических процедур приходящихся на 1-го больного отпущенных в поликлинике: в СГБ - 18,2 процедуры, в Химкинской ЦГБ - 12,2.
Аналогичная картина складывается при оценке работы кабинетов ЛФК: уменьшение количества закончивших лечение и отпущенных процедур в СГБ ( -67,6 и - 47,9%) и увеличение этих показателей в Химкинской ЦГБ (+18,9 и + 12,4%). При этом в амбулаторнополиклиническом звене СГБ снижение указанных показателей составило 69 и 49%, в Химкинской ЦГБ также снижение: на 65,8 и 65,9%. Такое снижение числа пролеченных и числа отпущенных процедур в кабинете ЛФК в поликлинике Химкинской ЦГБ привело к резкому уменьшению количества лечившихся - всего 75 человек за год (4,1% от общего числа пролеченных) или 998 процедур (5,7% от общего количества процедур). В СГБ эти показатели соответственно равны: 57,7 и 61%.
Таблица 6
Показатели работы физиотерапевтических отделений и кабинетов лечебной физкультуры в 2006 - 2007 гг.
Показатели: СГБ Хим.ЦГБ
2006 2007 % изменений 2006 2007 % изменений
Число лиц проле-ченных в ФТО - всего: - в том числе в поликлинике : (абс / %) 7 115 3 502 - 50,8 3 614 3 843 + 6,3
4 985 70,1% 1 994 56,9% - 60,0 904 25% 636 16,5% - 29,6
Число отпущен-х ФТ-процедур: -всего: - в том числе в поликлинике : (абс / %) 108 474 54 812 - 49,5 56 771 64 245 + 13,2
73 959 68,2% 36 293 66,2% - 50,9 9 316 16,4% 7 745 12,1% - 16,9
Число ФТ-процедур на одного больного. - всего: - в поликлинике (абс / %) 15,2 15,7 15,7 16,7
14,8 18,2 10,3 12,2
Число лиц, закончивших лечение в кабинете ЛФК - всего: - в том числе в поликлинике : (абс / %) 1 649 534 - 67,6 1 537 1 828 + 18,9
992 60,2% 308 57,7% - 69,0 219 14,2% 75 4,1% - 65,8
Число процедур, отпущенных в кабинете ЛФК -всего: - в том числе в поликлинике (абс / %) 17 759 9 251 - 47,9 15 669 17 611 + 12,4
11 053 62,2% 5 641 61% - 49,0 2 928 18,7% 998 5,7% - 65,9
Число ЛФК-процедур на 1-го бол-го. - всего: - в поликлинке 10,8 17,3 10,2 9,6
11,1 18,3 13,4 13,3
Число ЛФК-процедур отпущенных одному больному в 2007 году в СГБ составило 17,3 (в поликлинике 18,3), в Химкинской ЦГБ - 9,6 ( и 13,3 процедуры). Таким образом в амбулаторно-поликлиническом звене Химкинской ЦГБ проводится практическое свертывание оказания физиотерапевтической помощи и работы кабинета ЛФК.
• Расходы на параклинические затраты в СГБ сократились практически вдвое. Если на одного стационарного больного в 2006 году приходилось в среднем 24,5 исследования, то в
2007 - 16,1 , т.е. общее количество проведенных исследований за последний год сократилось в 1,5 раза (таблица 7).
Общее количество рентгенологических исследований, в т.ч. амбулаторным больным, количество профилактических R-исследований в СГБ снизилось соответственно на 16,4% , 4,7% и 21,7%. В то же время в Химкинской ЦГБ произошел рост этих показаелей:+ 13,7%, + 16,2% и + 24,4%. Доля профилактических исследований в СГБ при этом сохраняется на уровне 76,4 - 71,5%, в Химкинской ЦГБ на уровне - 33,2 - 36,3%. Уровень амбулаторных исследований в СГБ вырос за год с 45,5 до 51,8%, в то время как в Химкинской ЦГБ он сохранился на цифрах 52,6 - 53,8%.
Количество выполненных анализов, в т.ч. амбулаторных в СГБ снизилось на 23,8 и 14,9% соответственно. В Химкинской ЦГБ произошло увеличение этих показателей: + 0,8 и + 4,3 %. Доля анализов выполненных амбулаторным больным в СГБ выросла за год с 37,2 до 41,6%. В Химкинской ЦГБ этот показатель сохранился на уровне 27,5 - 28,5%.
Таблица 7
Динамика выполнения диагностических исследований в период с 2006 - 2007 гг.
Показатели: СГБ Хим.ЦГБ
2006 2007 % изменений 2006 2007 % изменений
Рентгенологических исследований - всего: 5617 4698 - 16,4% 26 552 30 184 + 13,7%
- в т.ч. амбулаторным больным, (абс / %) 2554 45,5% 2435 51,8% - 4,7% 13 978 52,6% 16 237 53,8% + 16,2%
- профилактических исследований (абс / %) 4293 76,4% 3361 71,5% - 21,7% 8 812 33,2% 10 962 36,3% + 24,4%
Клинические и биохимические анализы: - всего : - в т.ч. амб.больным (абс / %) 217 283 165 622 - 23,8% 641 213 646 328 + 0,8%
80 935 37,2% 68 905 41,6% - 14,9% 176 634 27,5% 184 273 28,5% + 4,3%
Число лиц, обсле-дованных в кабинете функц-й диагностики. - всего: - в т.ч. в поликлинике (абс / %) 12 999 7 374 - 43,3% 16 459 17 147 + 4,2%
3 755 28,9% 2 973 40,3% - 20,8% 5 508 33,5% 4 210 24,6% - 23,6%
Число исследова-ний, проведенных в кабинете функц-й диагностики. - всего: - в т.ч. в поликлинике (абс / %) 19 168 12 450 - 35,0% 19 394 22 429 + 15,6%
4 633 24,2% 3 265 26,2% - 29,5% 6 764 34,9% 4 680 20,9% - 30,8%
Число функц-х исслед-й на 1-го больного. -всего: - в поликлинке: 1,5 1,7 1,2 1,3
1,2 1,1 1,2 1,1
В работе кабинетов функциональной диагностики прослеживаются те же тенденции: число обследованных лиц и проведенных исследований в СГБ снизилось на 43,3 и 35% соответственно. В Химкинской ЦГБ произошло увеличение этих показателей на 4,2 и 15,6%. Доля исследований, выполненных в поликлинике, в обеих больницах снизилась: в СГБ на: 20,8 и 29,5%, в Химкинской ЦГБ - на 23,6 и 30,8%. При этом число лиц обследованных в поликлинике в СГБ составила 40,3% от общего числа обследованных, а в Химкинской ЦГБ -только 24,6%. Число функциональных исследований на 1-го больного в условиях поликлиники в обеих больницах составляет 1,2 - 1,1 исследование, но за счет объёма стационарных исследований общий показатель в СГБ составляет 1,7 исследования, в Химкинской ЦГБ - 1,3.
Таким образом статистические показатели работы СГБ в условиях «оплаты труда по конечному результату» подтверждают положительные изменения в организации работы больницы:
1. - произошло перераспределение потока больных из круглосуточного стационара на койко-места дневных стационаров.
2. - снижение расходов больницы (ресурсосбережение) за счёт снижения общего количества диагностических исследований (клинических и биохимических анализов, рентгенологических и функциональных исследований), уменьшения нагрузки на ФТО и кабинет лечебной физкультуры одновременно с увеличением их доли в амбулаторнополиклиническом звене.
3. - интенсификация труда возникла во всех подразделениях СГБ, но наиболее выражено это в амбулаторно-поликлиническом звене: рост общей посещаемости к врачам ведущим прием, в значительной степени к врачам работающим в системе ОМС, значительное увеличение нагрузки на участковую службу, рост числа амбулаторных операций и т.д..
4. - в 2007 году появился выраженный акцент профилактической направленности в деятельности СГБ.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи:
Учитывая такое значительное снижение выполнения общего количества диагностических исследований (клинических и биохимических анализов, рентгенологических и функциональных исследований), уменьшения нагрузки на ФТО и кабинет лечебной физкультуры можно было бы предположить снижение качества оказываемой в Сходненской городской больнице медицинской помощи. Чтобы провести сравнительный анализ СГБ и Химкинской ЦГБ по этому вопросу необходимо использовать наиболее достоверные в данной ситуации показатели не ведомственного (внутреннего) контроля КМП, а ЭКМП проводимой страховыми организациями и МОФОМС. Это сведения таблиц ПГ («права граждан») ежегодно отражающие показатели КМП: наличие дефектов, их характер, количество, финансовые санкции наложенные на ЛПУ и т.д.
Были получены следующие результаты ЭКМП:
• Частота дефектов оказания медицинской помощи по вине ЛПУ, включая необоснованное ограничение доступности медицинской помощи и действия препятствующие проведению оценки КМП от общего числа проведенных ЭКМП составила в СГБ 3%. в Химкинской ЦГБ - 47,3% при среднем показателе по Московской области - 17,6% (таблица 8).
• Количество благодарностей пациентов за добросовестное отношение персонала к своим обязанностям и оказание качественной медицинской помощи в СГБ за 2007 год возросло в 1,6 раз (персонал отделений предварительно о сборе сведений не предупреждался).
Таблица 8
Частота дефектов оказания медицинской помощи по вине ЛПУ, включая необоснованное ограничение доступности медицинской помощи и действия препятствующие проведению оценки КМП от общего числа проведенных ЭКМП (в %)
Годы: 2003 2004 2005 2006 2007
По МУЗ «Сходненская городская больница» 7,2 8,3 22,6 27,0 3,0
По МУЗ «Химкинская центральная городская больница» 1,7 1,9 28,7 38,0 47,3
В среднем по Московской области 15,1 23,2 24,0 14,1 17,6
• Удержание средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации уменьшилось в СГБ с 239,1 до 114,9 тыс. рублей, в Химкинской ЦГБ - выросло с 1417,4 до 2031,4 тыс.руб. за 2006 и 2007 годы соответственно (диаграмма 1).
Таким образом, показатели ЭКМП подтверждают, что экономически эффективная организация работы медицинского учреждения, ведет к улучшению КМП при одновременном снижении финансовых затрат (цепная реакция Э.Деминга) [1, 2, 4].
Другими словами, анализируя эффективность можно выбрать наиболее экономичный метод повышения КМП.
Система оплаты труда в «ставка» способствует ухудшению показателей КМП, финансовым потерям как для учреждения, так и сотрудников.
Удержание средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП
2006
2007
Диаграмма 1
Заключение:
1. Необходимость реформирования системы оплаты труда, механизмов оценки индивидуального вклада сотрудника в общий результат, организации и стимулирования труда в ЛПУ, адаптации их к современным требованиям товарноденежных отношений является объективной потребностью здравоохранения.
2. Сохранение уравнительной системы оплаты труда (расчет её в ставках), без оценки и учета конечных результатов, способствует ухудшению КМП, финансовым потерям как для учреждения, так и сотрудников.
3. С внедрением организационно-экономической модели управления больницей затраты учреждения не превышают объём заработанных средств, потребности отделений и специалистов - их доходы, т.е. обеспечивается рентабельность экономики ЛПУ В этом случае можно говорить об основах экономики учреждения, как системы направленной на эффективное функционирование, достижение рентабельности ЛПУ, а не «экономики» - отражающей потребительское отношение к выделяемым финансовым средствам и не обеспечивающей эффективное функционирование структурных подразделений и специалистов ЛПУ.
4. Механизм влияния на медицинский персонал, поддерживающий высокую ответственность сотрудников за выполнение своих обязанностей, должен быть непрерывным и эффективным. Только экономический фактор позволяет в кратчайшие сроки справиться с инертностью отрицательных организационных и человеческих стереотипов, сложившихся за многие годы.
5. Эффективность внедрения способа оплаты труда по конечному результату подтверждается медико-экономическими, статистическими показателями работы СГБ, результатами экспертизы качества медицинской помощи со стороны СМО и МОФОМС.
6. Значительный прирост зарабатываемых средств, эффективное использование имеющихся ресурсов, учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике - вот путь к экономической эффективности любого учреждения здравоохранения.
7. Интенсификация труда и в первую очередь в амбулаторно-поликлиническом звене учреждения, развитие профилактического направления и стационарзамещающих технологий, улучшение показателей КМП - это результат оплаты труда по конечному результату.
8. Личная заинтересованность сотрудников больницы как в конечном результате своей работы, так и подразделения (отделения), а в конечном итоге и всего учреждения, забота о росте его имиджа и привлекательности для пациентов также является следствием оплаты труда по конечному результату.
Выводы
1. СГБ с введением организационно-экономической модели управления ЛПУ получила быстрый положительный эффект, проявившийся в повышении производительности труда, росте эффективности использования средств, улучшении качества медицинской помощи, сокращении количества жалоб, повышении заработной платы врачей и медицинских сестер, улучшении медико-экономических показателей учреждения.
2. Данная, апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность методика, обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения, его готовность к моменту начала реформы здравоохранения (перехода ЛПУ в категорию «автономных» учреждений, к одноканальному финансированию), а следовательно, и их способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.
3. Предлагаемая система оплаты труда по конечному результату может быть тиражирована и применена во всех ЛПУ муниципального звена здравоохранения.
4. Сотрудники больницы стали активными участниками проведённой реформы экономики учреждения и введения системы оплаты труда по конечному результату, что и обусловило её успех.
Список литературы
1. Вялков А. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи //Фармацевтический вестник. 2001. №32 С. 10-11
2. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. Методы менеджмента качества //Врачебная газета. 2001. №3-4.
3. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения //Здравоохранение. 2006. №4. С. 37-42.
4. Федорова Л. А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М. ИСО 9000:2000 - золотой стандарт качества медицинской помощи //Медицинская газета. 2001. № 91 (6219)
References
1. Vyalkov A. Standartizatsiya kak osnova sozdaniya gosudarstvennoy programmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi [Standardization as the basis of creating state program of safeguarding high-grade medical care]. Farmatsevticheskiy vestnik 2001;32.
2. Mikhaylova N.V., Komarov Yu.M., Fedorova L.A. MS ISO serii 9000:2000 kak metodologiya obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi. Metody menedzhmenta kachestva [MC ISO pattern 9000:2000 as methodology guidelines for safeguarding high-grade medical care. Certain techniques in managing quality of services]. Vrachebnaya gazeta 2001;(3-4).
3. Tikhomirov A.V Otpravnyye nachala ideologii reformirovaniya zdravookhraneniya [Rudiments of ideology of reforming of public health]. //Zdravookhraneniye 2006;(4):37-42.
4. Fedorova L. A., Mikhaylova N.V., Komarov Yu.M. ISO 9000:2000 zolotoy standart kachestva meditsinskoy pomoshchi [ISO pattern 9000:2000 as a golden standard of quality of medical care]. Meditsinskaya gazeta 2001;6219(91).
